ارتفاع ضغط الدم كلوي المنشأ: مراجعة للمعلومات

ارتفاع ضغط الدم الكلوي (الكلوي) ارتفاع ضغط الدم الكلوي هو حالة مرضية تتميز بارتفاع مستمر في ضغط الدم.

من عدد كبير من المرضى الذين يعانون من ارتفاع ضغط الدم ، في الثلث له شخصية كلوية ، أي هو سبب مرض الكلى وأوعية الدم.

[1], [2], [3], [4], [5],

علم الأوبئة

يشغل ارتفاع ضغط الدم الكلوي أحد الأماكن الأولى بين ارتفاع ضغط الدم الشرياني الثانوي ، أو الأعراض ، ويوجد في 5-16 ٪ من المرضى. يؤدي إلى مضاعفات هي سبب انخفاض أو فقدان القدرة على العمل وموت المرضى.

يحدث ارتفاع ضغط الدم Vasorenal في 1-7 ٪ من المرضى الذين يعانون من ارتفاع ضغط الدم الشرياني.

[6], [7], [8], [9], [10], [11]

الأسباب ارتفاع ضغط الدم الكلوي (الكلوي)

يتم الحصول على أسباب ارتفاع ضغط الدم كلوي والأمراض الخلقية أو الحالات المرضية.

[12], [13], [14], [15]

الأسباب الخلقية لارتفاع ضغط الدم الكلوي (الكلوي)

• خلل التنسج العضلي الليفي من الشريان الكلوي (السبب الخلقية الأكثر شيوعا)، الشرايين والأوردة تكلس الناسور الكلى، تمدد الأوعية الدموية، تجلط الدم أو انسداد، تنسج الشريان الشذوذ الشريان الكلوي الكلى من الشريان الأورطي والشريان الكلوي (رتق والشرايين الكلوية مصبغ)، تضيق، تخثر الأوردة، إصابة الأوعية الدموية الكلى ، حدوة الحصان ، الكامنة والمرحلة المرضية تتحرك بشكل مرضي.
• الشذوذات في المثانة ، مجرى البول والحالب.

[16], [17], [18]

الأسباب المكتسبة من ارتفاع ضغط الدم كلوي (الكلوي)

تصلب الشرايين الشريان الكلوي (السبب الأكثر شيوعا لارتفاع ضغط الدم وعائي كلوي)، تدلي الكلية والجلطة في الشريان الكلوي أو فروع كبيرة لها، aortoarteriit غير محددة (مرض انعدام النبض، مرض تاكاياسو) مع آفات الشريان الكلوي، التهاب حوائط الشريان العقدي، تمدد الأوعية الدموية للشريان الكلوي، ناسور شرياني وريدي (في معظم الأحيان نتيجة ل إصابة)، وضغط الشريان الكلوي من الخارج (الورم، والخراجات الكلى، التصاقات، ورم دموي).

يتم تحديد ارتفاع ضغط الدم Vasorenal في 99 ٪ من الحالات من قبل اثنين من الأمراض: آفة تصلب الشرايين في الشريان الكلوي (60-70 ٪) وخلل التنسج الليفي العضلي (30-40 ٪). الأسباب الباقية نادرة للغاية ولا تشكل في المجموع أكثر من 1٪ من الحالات.

التخثر والانصمام ، كونه أشكال الإطباق من آفات الشرايين الكلوية ، وغالبا ما يؤدي إلى ارتفاع ضغط الدم الشرياني. أخيرا ، يمكن أن يحدث ارتفاع ضغط الدم الوعائي نتيجة لضغط الشرايين الكلوية الرئيسية مع الورم ، الكيس ، المسامير ، ورم دموي منظم ، الخ.

شكل متني قد يحدث ارتفاع ضغط الدم الكلوي على خلفية التهاب كبيبات الكلى الحاد والمزمن، التهاب الحويضة والكلية المزمن، اعتلال الكلية الانسدادي، وأمراض الكلى المتعدد الكيسات، الكيسات الكلوية بسيطة، بما في ذلك متعددة، واعتلال الكلية السكري، موه الكلية، تنسج الكلوي خلقي أو إصابة الكلى، وأورام reninsekretiruyuschih الدول حرمان الوظائف الكلوية، الأساسي احتباس الصوديوم (ليدل متلازمة غوردون)، أمراض النسيج الضام الجهازية (الذئبة الحمامية الجهازية، تصلب الجلد الجهازي) والسل الكلى. أقل بكثير (حوالي 20٪) كشفت ارتفاع ضغط الدم الكلوي في أمراض الكلى مع الأنابيب الآفات والخلالي (الداء النشواني الكلوي، المخدرات التهاب الكلية الخلالي، tubulopathy).

[19], [20], [21], [22], [23]

طريقة تطور المرض

في نهاية القرن التاسع عشر. اكتشف Tigerstedt و Bergman (1898) ، بتجربة مع مقتطفات من الطبقة القشرية في الكلى ، الرينين - وهو هرمون ، والذي لعب دورا كبيرا في عقيدة ارتفاع ضغط الدم الشرياني.

وقد أظهرت الدراسات أن أي تضييق الشرايين الكلوية، مما يؤدي إلى نقص التروية حمة الكلوي، والنتائج في زيادة إنتاج الرينين في الجهاز المجاور للكبيبات (SOUTH) الكلى. تشكيل الرينين هو عملية معقدة. العنصر الأول من هذه العملية هو preprorenina التوليف، وهو بروتين يتألف من الببتيد إشارة وهيكل proreninovoy. هو المشقوق الببتيد إشارة في الشبكة الإندوبلازمية، الغليكوزيلاتي وprorenin يمر عبر جهاز جولجي، حيث يتم تحويلها إلى االمنفحة النشط. تشكل جزيئات رينين حبيبات ، يتم دفعها بعد ذلك إلى الفضاء بين الخلايا. تخليق خلايا الرينين SOUTH يعتمد على لهجة الضغط وارد شرين أو جماعية. وينظم إفراز رينين عن طريق تنظيم البارو الكلوي. تضيق الشريان الكلوي، مما أدى إلى انخفاض في ضغط الدم في القاصي فيما يتعلق به والحد من الأوعية الدموية الشرايين لهجة وارد يحفز مستقبل الضغط البقع الكثيفة (البقعة الكثيفة) - يرتبط بشكل وثيق مع هيكل أنبوبي الجنوبية، مما أدى إلى تعزيز توليف الرينين.

يؤثر تخليق رئة الكلى الخدمية على عدد من العوامل. يؤدي تحفيز النشاط العصبي الودي إلى زيادة إنتاج الرينين بشكل مستقل عن تدفق الدم الكلوي والترشيح الكبيبي. يتم توسط هذا التأثير من خلال التعرض لمستقبلات بيتا الأدرينالية. بالإضافة إلى ذلك ، هناك مستقبلات ألفا الأدرينالية المثبطة في الكليتين. تعتمد الاستجابة لتحفيز كلا النوعين من المستقبلات على التأثير المشترك للتغيرات في ضغط التروية ، وتدفق الدم الكلوي والترشيح الكبيبي ، وكلها يمكن أن تختلف تحت تأثير النشاط المتعاطف. يمنع حمل الصوديوم ، ونضوب مخزوناتها يحفز تعبير جين الرينين وإفراز الرينين. يقلل من ضغط التروية ، ويزيد من الزيادة في إفراز الرينين. في الوقت نفسه ، العديد من العوامل الأخرى تؤثر على إفراز الرينين ، على وجه الخصوص ، أنجيوتنسين الثاني ، المنتج النشط لعملية استقلاب الرينين ، وهو إنزيم مع تأثير ارتفاع ضغط الدم قوي. يقوم الأنجيوتنسين الثاني بقمع إفراز الرينين من خلال آلية التغذية الراجعة.

في الوقت الحاضر ، من المعروف أن الرينين توليف في الكلى تحت تأثير انزيم الكبد أنجيوتنسين يدمج مع a1-globulin من الدم ، وتشكيل عديد ببتيد أنجيوتنسين ، والذي له تأثير تضيق الأوعية. يوجد الأنجيوتنسين في شكلين: الأنجيوتنسين غير النشط الأول وله تأثير فاعلية ضغط قوية للأنجيوتنسين II. يتم تحويل النموذج الأول إلى الثاني تحت تأثير الإنزيم المحول للأنجيوتنسين (ACE). يشير إلى metalloproteases التي تحتوي على الزنك. يرتبط معظم ACE بأغشية الخلايا. يوجد في شكلين: البطانية و الخصية. يتم توزيع ACE على نطاق واسع في معظم أنسجة الجسم. على خلاف الرينين ، ليس لدى ACE خصوصية ويمكنها التأثير على العديد من المواد. واحد من هذه الركائز هو bradykinin ، وهي مادة لديها خصائص depressor وينتمي إلى نظام kallikrenne-kinin. انخفاض نشاط ACE ، يسبب انخفاض في إنتاج الأنجيوتنسين II ويزيد في الوقت نفسه من حساسية الأوعية إلى براديكينين ، مما يؤدي إلى انخفاض في ضغط الدم.

الأنجيوتنسين الثاني له تأثير ارتفاع ضغط الدم سواء بشكل مباشر ، مما يؤثر على نغمة الشرايين ، ومن خلال تحفيز إفراز الألدوستيرون. ويرتبط عمل ارتفاع ضغط الدم من الألدوستيرون مع تأثيره على إعادة امتصاص الصوديوم. ونتيجة لذلك ، يزداد حجم السوائل والبلازما خارج الخلوي ، ويزداد محتوى الصوديوم في جدران الشرايين ، مما يؤدي إلى تورمها وتزايد نبرتها وزيادة حساسيتها لتأثيرات الضغط. وتعرف تفاعلات الرينين والأنجيوتنسين والألدوستيرون ، التي تتميز بالتغذية الراجعة الإيجابية والسلبية ، بنظام رينين أنجيوتنسين-ألدوستيرون.

ثبت أن نسيج الكلى قادر على إنتاج المواد التي لها خصائص اكتئاب مباشرة أو غير مباشرة. تم العثور على تأثير depressor لنظام kallikrein-kinin ، وعمل توسع الأوعية من prostacyclin ، في وقت واحد تحفيز إفراز الرينين. بين المكابس والمواد المخففة التي تنتجها الكلى ، هناك علاقة وثيقة.

وبالتالي، التسبب في ارتفاع ضغط الدم الكلوي معقدة جدا ومرتبطة بعدة عوامل رئيسية هي: الصوديوم واحتباس الماء، disregulation من رافع للضغط وخافضة الهرمونات (زيادة نشاط الكلى وnonrenal هرمون رافع للضغط وفشل خافضة ظيفة الكلى)، وتحفيز إفراز فاسوبريسين، وتثبيط إطلاق سراح عامل natriuretic زيادة تكوين الجذور الحرة ، نقص تروية الكلى ، اضطرابات الجينات.

يمكن أن تكون وظيفة الكُلية طبيعية ، ولكنها في كثير من الأحيان تتناقص ببطء ولكن بشكل تدريجي ، لتصل إلى 85-90٪ من العجز في تطور الفشل الكلوي المزمن.

[24], [25], [26], [27], [28], [29], [30]

الأعراض ارتفاع ضغط الدم الكلوي (الكلوي)

ترجع أعراض فرط ضغط الدم الكلوي إلى إرواء الأنسجة الكلوية بسبب مرض أو حالة مرضية تؤدي إلى تقييد حاد لتدفق الدم الكلوي. في هذه الحالة ، يمكن للكلية في وقت واحد يسبب ارتفاع ضغط الدم الشرياني والأعضاء المستهدفة لهذه الحالة المرضية ، مما يؤدي إلى تفاقم الدورة وأعراض ارتفاع ضغط الدم كلوي (الكلوي). السبب الأكثر شيوعا لارتفاع ضغط الدم كلوي (الكلوي) هو تضيق تصلب الشرايين الكلوية الرئيسية. عادة ما يكون ارتفاع ضغط الدم الفاسوري مع داء الكلى مصابًا بالطبيعة الانتصابية وينتج عن انعطاف أو توتر الشريان الكلوي.

إذا كنت تشك في وجود كلوي (الكلى) ارتفاع ضغط الدم خوارزمية التشخيص معقدة وتتكون من عدة مراحل أن يتم الانتهاء من تحديد أسبابها (وعائي كلوي ومتني)، وتحديد أهمية وظيفية للآفات التي تم تحديدها من الشريان الكلوي وارتفاع ضغط الدم وعائي كلوي، كما أنه يؤثر بشكل كبير على اختيار استراتيجية العلاج . لالمسالك البولية في واقع الامر انه يأتي لتأكيد أو استبعاد أسباب ارتفاع ضغط الدم وعائي كلوي. عندما المريض الطابع مرض وعائي كلوي تحت المسالك البولية المراقبة (جراح الأوعية الدموية) جنبا إلى جنب مع المعالج (القلب)، وخلالها حل مشكلة إمكانية عملية جراحية من أجل الحد من استقرار المرض أو ضغط الدم. في حالة عدم وجود بيانات لارتفاع ضغط الدم وعائي كلوي، أو في حالة عدم حالة المريض تسمح لأداء العلاج الجراحي جذرية لارتفاع ضغط الدم وعائي كلوي، يتم تمرير تحت الملاحظة والعلاج من قبل الطبيب (طبيب القلب).

في المرحلة الأولى ، من المتوخى إجراء فحص طبي شامل شامل ، بما في ذلك دراسة مستهدفة لشكاوى المريض وجمع سوائيات المريض ، وقياس ضغط الدم على الذراعين والساقين ، وتسمع القلب والأوعية الكبيرة. لسوء الحظ ، فإن تاريخ وطبقة ارتفاع ضغط الدم الوعائي ليس لديهم حساسية ونوعية لتحديد التشخيص. تشير بعض البيانات والأعراض الأنامينية فقط إلى وجود ارتفاع ضغط الدم الوعائي. 

بيانات الفحص البدني لها قيمة أولية كبيرة في الكشف عن ارتفاع ضغط الدم عن طريق الأوعية الدموية مقارنة مع بيانات anamnestic ، ولكن غياب مثل هذه العلامات الموضوعية لا يستبعد تشخيص ارتفاع ضغط الدم الوعائي. الكشف عن الضوضاء الوعائية أو غيرها من مظاهر الآفات الوعائية الجهازية يفترض وجود ارتفاع ضغط الدم الوعائي ، ولكن لا يخدم كأساس لتحديد التشخيص. الأعراض النموذجية لفرط ضغط الدم الكلوي هي زيادة مفاجئة وسريعة في ضغط الدم ، مقاومة ارتفاع ضغط الدم للعلاج المركب الفعال ، أو فقدان "لا سبب له" للسيطرة على ضغط الدم. تضيق الشرايين الكلوية هو أكثر شيوعا بين المرضى الذين يعانون من الجهازية ، وعلى وجه الخصوص تصلب الشرايين ، آفات الشرايين. بالإضافة إلى ذلك ، من خلال الإيقاع ، من الممكن الكشف عن تضخم واضح في البطين الأيسر ، الناتج عن ارتفاع ضغط الدم الشديد لفترات طويلة.

بالنسبة لارتفاع ضغط الدم الوعائي ليس ضروريًا ، ولكن الأعراض مميزة جدًا عندما يكون لدى المريض ضغط دم مرتفع جدًا على خلفية معدل ضربات القلب الطبيعي ، أو حتى بطء القلب.

إجراء التحاليل السريرية والكيميائية الحيوية من الدم (تقدم هذا الأخير لتحديد المحتوى في الدم واليوريا، والكرياتينين والشوارد)، تحليل البول، وفقا Zimnitskiy تحليل البول اختبار Kakovskogo ابابا وتحليل البول الجرثومية. الفحص الإلزامي للقاع. يتم تنفيذ عينة مع جرعة واحدة من كابتوبريل.

الأساليب المستخدمة في هذه المرحلة تشمل الموجات فوق الصوتية والكلى ، و nephroscintnography مع I-hippuran. في المرحلة الثانية ، يتم إجراء تصوير الأوعية (الشريان الأورطي التقليدي ، تصوير الأوعية الانتقائي للشرايين الكلوية أو تصوير الأوعية الدموية الطرح) لتحديد آفات الشرايين الكلوية.

في الخطوة الثالثة لتحديد طبيعة وارتفاع ضغط الدم، وتحديد أهمية وظيفية من آفات الشريان الكلوي والأمثل أثناء العملية تكتيكات فحص ديناميكا الدم المركزية، وتعمل مستوى الرينين المقايسة المناعية في الدم التي تم الحصول عليها من الأوردة الكلوية والوريد الأجوف السفلي، وعينة farmakoradiologicheskuyu مع كابتوبريل.

إستمارات

ينقسم ارتفاع ضغط الدم الشرياني اليرقان إلى شكلين: vasorenal ومتني.

ارتفاع ضغط الدم وعائي كلوي - هو ارتفاع ضغط الدم الثانوي، والتي نشأت نتيجة لنقص تروية الكلى على آفات حمة خلفية الشرايين الكلوية الرئيسية. أقل شيوعا، ويسمى ارتفاع ضغط الدم وعائي كلوي التنسج العضلي الليفي الشرايين الكلوية وتشوه شرياني، وينقسم ارتفاع ضغط الدم وعائي كلوي في شكلين: الخلقية والمكتسبة.

منذ الكلى متني ارتفاع ضغط الدم يمكن أن يحدث تقريبا أي مرض منتشر في الكلى، والذي يرتبط ارتفاع ضغط الدم مع آفة الكبيبي والأوعية الشريانية الصغيرة intraorgan لها.

[31], [32]

التشخيص ارتفاع ضغط الدم الكلوي (الكلوي)

تشخيص ارتفاع ضغط الدم كلوي يتضمن المراحل التالية:

[33], [34], [35]

تحديد مستوى الرينين في الدم المحيطي

وجد أن انخفاض في تناول وإفراز الصوديوم يؤدي إلى زيادة في مستوى الرينين. في البشر ، يتقلب مستوى الرينين البلازمي بشكل حاد خلال النهار ، وبالتالي قياسه المفرد ليس بالمعلومات. بالإضافة إلى ذلك ، فإن جميع الأدوية الخافضة للضغط تقريبا لها تأثير كبير على مستويات الرينين في الدم. لذلك ، يجب إلغاؤها ، على الأقل 2 أسابيع. قبل الدراسة ، وهو أمر خطير بالنسبة للمرضى الذين يعانون من ارتفاع ضغط الدم الشديد.

[36], [37], [38], [39]

اختبار كابتوبريل المتاح

بعد المانع التجريبية الأولى من أنجيوتنسين II، ثم غيرها من مثبطات الأنجيوتنسين II وACE، وقد أظهرت الدراسات أن تحت تأثير أنجيوتنسين II مثبطات، وزيادة تضيق الشريان الكلوي الرينين إفراز الكلى نقص تروية تم إنشاؤه. والنتيجة الإيجابية لاختبار لمرة واحدة مع كابتوبريل تشير طبيعة reninzavisimyi من ارتفاع ضغط الدم، ولكن لا تضع تشخيص ارتفاع ضغط الدم وعائي كلوي. هذا هو السبب في أن استخدام اختبار جرعة واحدة فقط كابتوبريل لفحص ارتفاع ضغط الدم الوعائي لا يكفي.

[40], [41],

العد الكامل للدم

يمكن أن تكون الكريات الحمر نادرة بسبب الإفراط في إنتاج الإريثروبويتين عن طريق الكلى المصابة.

وتجدر الإشارة إلى التحفيز معزولة من نخاع العظام الأحمر: كثرة الشبكيات، عدد كبير من خلايا الدم الحمراء، مرتفعة للغاية، ولكن مستوى الهيموجلوبين كثرة الحمر المقابلة، على الرغم من كل كرات الدم الحمراء الفردية أو الخلايا الشبكية طبيعية تماما.

التحليل العام للبول

ممكن بروتينية صغيرة (تصل إلى 1 غرام / يوم) ، وخلايا الدم الحمراء ، أقل في كثير من الأحيان - بيلة دموية خفيفة.

اختبار الدم البيوكيميائي. في غياب التغيير لا يمكن أن يتم الكشف عن وفي المرضى الذين يعانون من أمراض مصاحبة الكشف عن التغييرات نموذجية من هذه الأمراض (مشتركة في المرضى الذين يعانون من تصلب الشرايين - مستوى عال من LDL ومنخفضة جدا كثافة، والكولسترول، الخ) التي أعرب عنها الفشل الكلوي المزمن.

اختبار Reberg هو لجميع المرضى الذين يعانون من ارتفاع ضغط الدم لفترات طويلة وشديدة من أي أصل ، بما في ذلك كلوي المشتبه فيه ، للكشف عن الفشل الكلوي المزمن.

يتم فحص إفراز البروتين اليومي عندما يكون التشخيص التفريقي مطلوبًا مع الآفات الكبيبية الأساسية.

يتم إجراء تحديد الألدوستيرون في الدم المحيطي لاستبعاد أو تأكيد فرط الألدوستيرونية الثانوية في وقت واحد مع دراسة مستوى الرينين.

يشار إلى مراقبة هولتر للضغط الشرياني وتخطيط كهربية القلب للتشخيص التفريقي في الحالات المعقدة والغامضة.

طرق مفيدة لتشخيص ارتفاع ضغط الدم كلوي

مهمة أساليب التحقيق مفيدة في العثور على آفة الأوعية الكلوية وإثبات الطبيعة غير المتماثلة لاعتلال الكلية. إذا كانت المشاركة الكلوية متماثلة ، فهذا يشير عادة إلى ارتفاع ضغط الدم الكلوي المتني بسبب اعتلال الكلية المختلفة ومرض الكلور المتناظر الأساسي.

تهدف طرق البحث هذه إلى دراسة بنية الكلى ، وخاصةً الأوعية الدموية الخاصة بها ، والسماح لنا بالحكم على وظيفة الكليتين. وتشمل الدراسات الهيكلية والوظيفية urography. طرق الفحص بالموجات فوق الصوتية ، التصوير المقطعي بالرنين المغناطيسي والتصوير بالرنين المغناطيسي للجهاز البولي.

المسح الباطني والتصوير السطحي لديها العديد من الميزات لتنفيذها. تصوير الجهاز البولي الإخراجي عادة ما تعمل أثناء الدراسة المبجلة لتقييم الوضع الهيكلي والوظيفي للكلى ضد المعاوضة صريح الكلوي المزمن PKB فشل بالإدارة بطلان بسبب nefrotoksichnosgi من (خطر تفاقم المفاجئ للفشل الكلوي المزمن). بالإضافة إلى ذلك ، فإن البحث في هذه الخلفية قليل بالمعلومات.

ومن الضروري الامتناع عن تصوير الجهاز البولي الإخراجي وفي ارتفاع ضغط الدم مرتفعة للغاية والاحتفاظ بها حتى بعد تخفيض مؤقت على الأقل من أي قصيرة للأدوية ضغط الدم (على سبيل المثال، الكلونيدين).

يتم أخذ الصورة الأولى مباشرة بعد إدخال التباين ، والثاني - بعد 3-5 دقائق ، ثم يتم اتخاذ القرارات وفقا للنتائج التي تم الحصول عليها في الصور الأولى.

مميز تأخير النقيض الكلى مع الجانب المصاب، وعدم التوازن في الكلى، وتأخر الافراج عن عامل تباين في الجانب المصاب إلى الصور الشعاعية في وقت سابق، في وقت مبكر والمستمرة صورة الكلية، giperkontsentratsiya النقيض عامل في urograms في وقت لاحق من الآفة، وتصلب الكلية شديدة فاجأ عن طريق الكلى لا يمكن أن يتناقض بشكل عام.

التصوير بالموجات فوق الصوتية للكليتين والشرايين الكلوية

التقييم بالموجات فوق الصوتية لحجم الكلى ليست حساسة بما فيه الكفاية. حتى مع وجود تضيق شديد في الشريان الكلوي ، يبقى حجم الكليتين طبيعيًا. بالإضافة إلى ذلك ، يعتمد التحديد فوق الصوتي لحجم الكليتين إلى حد كبير على طريقة الفحص المستخدمة. لذلك ، كان الحجم المقارن للكلى غير مجدية لفحص تضيق الشرايين الكلوية مع ارتفاع ضغط الدم الوعائي.

UZDG والمسح الضوئي على الوجهين (مجموعة من المسح بالموجات فوق الصوتية والأشعة فوق الصوتية Doppler) هي أساليب أكثر فعالية لتقييم الشرايين الكلوية. تضيق الشريان يؤثر على طبيعة تدفق الدم داخل الأوعية الدموية ، وزيادة سرعته في مجال الإصابة وخلق الاضطراب في مجال التوسع بعد التمدد. بما أن الموجات فوق الصوتية المزدوجة يمكنها توفير معلومات عن تدفق الدم ، فإن لها أهمية أكبر في الكشف عن اضطرابات الدورة الدموية في الشرايين الكلوية منها في الكشف عن تضيق الشرايين الكلوية.

وهكذا، الموجات فوق الصوتية ودوبلر بالموجات فوق الصوتية يمكن أن تكشف عن علامات ضعف تدفق الدم في الشريان الكلوي علامات المتضررة تصلب الكلية مع اليد المصابة واحتمال تضخم الكلى التعويضي المعاكس.

يشير التصوير بالموجات فوق الصوتية داخل الأوعية الدموية للشرايين الكلوية إلى الطرق القياسية لدراسة خصائصها التشريحية في العيادة. في معظم الحالات ، فإنه يجعل من الممكن تحديد ارتفاع ضغط الدم الوعائي وإجراء التشخيص التفريقي بين سببين رئيسيين - تصلب الشرايين وعسر تصنع ليفي العضلي. ومع ذلك ، بسبب الطبيعة الغازية للطريقة ، لا يمكن اعتبارها مناسبة لأغراض الفحص.

النظائر المشعة الكلوية

طرق التشخيص بالنظائر المشعة من الكلوي (الكلى)، وظيفة إفرازية تحدد ارتفاع ضغط الدم الأنابيب القريبة ديناميكا البول VMP، فضلا عن تشريحية الطوبوغرافية، وميزات وظيفية وهيكلية في الكلى. لهذا الغرض، استخدم يتحقق nefrostsintigrafiyu ديناميكية مع نقل المخدرات أساسا من إفراز في القريب أنبوب صغير الكلى -131 I-gippuranom.

يمكن أن تكشف عملية إعادة التشكيل أو الديناميكية الحيوية عن عدم التماثل في منحنيات أو صور الكليتين. ومع ذلك ، فمن الممكن أن يتم تعويض الانخفاض في قطر الشريان الكلوي بالكامل من خلال زيادة الضغط الشرياني. في هذه الحالة ، لا يمكن أن يكون هناك عدم تناسق كبير. ثم لا يمكنك الاستغناء عن اختبار مع كابتوبريل. للقيام بذلك ، يتم تخفيض المريض عن طريق الضغط الشرياني مع كابتوبريل (عادة 25-50 مجم في وقت واحد) ، ثم يتم تكرار اختبار النظائر. يجب أن يظهر عدم التماثل في المنحنيات أو الصور أو تكثيفها (يكون الانخفاض في الترشيح من الجانب المصاب أكثر من 10٪ من المستوى الأصلي). هذا الحدث يثبت حقيقتين:

• ارتفاع ضغط الدم هو الوعائي ، لأن هناك انخفاض كبير في الترشيح من الجانب المصاب استجابة لانخفاض في ضغط الدم النظامية.
• ارتفاع ضغط الدم هو prenitive للغاية ، وهو أمر معتاد للمتلازمة الموصوفة وسيساعد في وقت لاحق في وصف نظام العلاج.

ومع ذلك ، لا يكون ارتفاع ضغط الدم الوعائي دائمًا عالي الجودة ، وفي بعض الأحيان يحدث عند مستوى طبيعي من الرينين.

منذ المهمة الرئيسية لطرق البحث النظائر - تأكيد أو دحض اعتلال الكلية التماثل، لا طائل وغير عملي من الناحية الاقتصادية على أدائها في الكلى واحد، حيث كل القضايا المتعلقة ظائف الكلى حل عينات المختبر nephrological.

التصوير المقطعي المحوسب والتصوير المقطعي بالرنين المغناطيسي يسمح لك بتقييم حالة الأوعية الدموية في تجويف البطن ، في المقام الأول الشريان الأورطى وفروعه ، ويكشف عن أمراض الأوعية الدموية. استخدام الحقن في الوريد من RKV في كميات ضئيلة تصور جدران السفن. ترتبط البيانات المقطعية بشكل جيد بنتائج تصوير الأوعية. الأكثر موثوقية من حيث تحديد أسباب ارتفاع ضغط الدم vasorenal MSCT ، والتي هي الآن محل تقريبا من قبل الشرايين الكلوية التي يؤدونها لنفس الغرض. في بعض الحالات ، قد يكون بديل التصوير بالأشعة هو التصوير بالرنين المغناطيسي.

تصوير الأوعية في تشخيص آفات الشرايين الكلوية

الطريقة الأكثر موثوقية لدراسة الشرايين الكلوية لتشخيص ارتفاع ضغط الدم الوعائي هي دراسة الإشعاع الراديوي. يحدد تصوير الأوعية طبيعة ومدى وتوطين السفن الكلوية.

في دراسة الأشعة السينية مدى الحياة من السفن البشرية مع إدخال وسائل الإعلام النقيض ، قدم سيكارد و Forestier في عام 1923 لأول مرة. في أواخر 20 - في وقت مبكر من 30 المنشأ من القرن الماضي ، Aortoarteriography بسبب عمل دوس سانتوس وآخرون. يدخل تدريجيا في الممارسة السريرية ، ولكن لا يحصل على توزيع واسع في تشخيص أمراض النظام الشرياني. كان موقف حذر تجاه علم الأورغن في ذلك الوقت بسبب ارتفاع سمية عوامل التباين المستخدمة وردود فعل شديدة على إدارتها ، وكذلك خطر حدوث مضاعفات بسبب ثقب الشريان الأبهري والشرياني. وبالإضافة إلى ذلك، فإن تشخيص العديد من أمراض الجهاز الشرياني، بما في ذلك الآفات من نظام الشرايين للكلى، في وقت اهتمام أكاديمي بحت، منذ أن تم إجراء معظم المرضى الذين يعانون من ارتفاع ضغط الدم استئصال الكلية وعائي كلوي.

تشير مرحلة جديدة في تطوير تصوير الأوعية إلى النصف الثاني من الثلاثينيات. تم تسهيل ذلك من خلال توليف RKV منخفض السمية نسبياً وأول جراحة جذرية ناجحة على الشريان الأورطي والشرايين الرئيسية. في أواخر الأربعينيات وبداية الخمسينات ، أصبح علم الأورغن أكثر شعبية كطريقة غنية بالمعلومات لتشخيص أمراض الجهاز الشرياني والكلى وفضاء خلف الصفاق والقلب والدماغ. في عام 1953 ، ذكرت SJ Seldinger على الطريقة التي طورها للقسطرة عن طريق الجلد من الشريان الأورطي. هذه التقنية ، باستخدام موصل خاص ، تحل محل الإبرة في الشريان الأورطي باستخدام قسطرة البولي إيثيلين. NA Lopatkin - أول الباحثين المحليين - يؤدي تصوير الأوعية الكلوية في عام 1955.

يلعب دور هام في تطور طريقة تخطيط الأورغن عن طريق إنشاء أجهزة الأشعة السينية القوية لتصوير الأوعية مع تضخيم الإلكترون البصري ونظام مراقبة التلفزيون ، فضلا عن استخدام RCBs العضوية triiodic. يؤدي تقدم الإلكترونيات وتكنولوجيا الكمبيوتر في أواخر السبعينيات إلى إنشاء طريقة جديدة جذريًا لدراسة الأوعية الدموية عن طريق الأشعة الراديوية - تصوير الأوعية الرقمية (أو الرقمية).

من الممكن زيادة تحسين الطريقة بسبب الجمع بين الأشعة السينية وأجهزة الكمبيوتر الإلكترونية ، والتي تستخدم في وقت واحد مبدأ تعزيز صورة الأوعية والطرح (الطرح) لصور الأنسجة الرخوة والعظام. جوهر هذه الطريقة هو أن معالجة الكمبيوتر لصورة الأشعة السينية تقلل من الخلفية ، أي يزيل صورة الأنسجة الرخوة والعظام وفي الوقت نفسه يعزز من تباين الأوعية الدموية. انها تصور جيد الشرايين والأوردة. ومع ذلك ، ينبغي أن يكون الطبيب على بينة من احتمال وجود خطأ فني في تحديد بعض أشكال مرض الشريان الكلوي وفي وجود حجج قوية أخرى لصالح تشخيص ارتفاع ضغط الدم الفيروسي ، لمواصلة البحث.

[42], [43], [44], [45], [46]

مؤشرات تصوير الأوعية:

• ارتفاع ضغط الدم مستقرة أو خبيثة ، ومقاومة للعلاج المشترك الخافضة للضغط.
• زيادة الضغط الشرياني بسبب أمراض أخرى ؛
• أمراض متني في الكليتين (التهاب كبيبات الكلى المنتشر أو التهاب الحويضة والكلية المزمن) ؛
• الأورام المنتجة للهرمون من الغدد الكظرية.
• تضيق في الشريان الأورطي ، وخاصة في المرضى الصغار ؛
• الأمراض المعممة في الشرايين (تصلب الشرايين ، خلل التنسج العضلي الليفي ، التهاب الأعصاب المحيطة بالحيض ، التهاب الشرايين في الأبهر وفروعه) ؛
• الأمراض التي تتميز بتطور الجلطة وانسداد الشرايين ؛
• انخفاض في وظيفة إفرازية من الكلى وفقا ل nephroscintigraphy ديناميكية.

وجود علامات تضيق في الشرايين الكلوية ، وكشفت في مراحل المسح السابق ، بمثابة معيار إضافي لنفع الأوعية. يشار إلى تصوير الأوعية للمرضى الذين يحتمل أن يكون لديهم عملية إعادة بناء على أوعية الكلى ، ويسمح لتأسيس شكل وحجم وتوطين الأوعية الكلوية. في هذه الدراسة ، يمكن أخذ الدم بشكل منفصل عن كل كلية من أجل التحديد اللاحق لمستوى الرينين ، مما يزيد من موثوقية التحليل.

عدم وجود المريض مع ارتفاع مستقر الحرارية ارتفاع ضغط الدم الشرياني إلى الجمع بين العلاج، وأي شكاوى لا يدعو فقط إلى التساؤل عن مدى ملاءمة الأوعية الشرايين الكلوية، بل على العكس من ذلك، يوفر حجة إضافية لصالحه.

موانع الاستعمال لتصوير الأوعية الكلوية قليلة وفي الغالب ليست مطلقة. وبالتالي ، مع عدم تحمل المرضى الذين لديهم مستحضرات اليود ، يمكن استخدام عوامل التباين النيوري. المرضى الذين يعانون من قصور كلوي ، في وجود مؤشرات واضحة للفحص التصوير الوعائي ، بدلا من تصوير الأوعية التقليدية ، القيام تصوير الأوعية الدموية الشرايين الرقمية. المرضى الذين يعانون من أمراض مصحوبة بنزيف متزايد ، في فترة التحضير للدراسة ، إجراء علاج مرقئ معين. لا ينبغي أيضا إجراء تصوير الأوعية على خلفية ارتفاع ضغط الدم المرتفع ، لأن احتمال وجود ورم دموي في موقع ثقب الشريان الفخذي يزيد عدة مرات.

موانع مطلقة هي المعاوضة من الفشل الكلوي المزمن (إمكانية تطوير الفشل الكلوي الحاد). المرحلة النهائية من الفشل الكلوي والحالة العامة شديدة للغاية للمريض.

مضاعفات تصوير الأوعية. هناك مضاعفات سهلة وشديدة من تصوير الأوعية. وتشمل المضاعفات البسيطة حدوث ورم دموي صغير في منطقة البزل الشرياني ، والصداع ، والغثيان ، والتقيؤ ، والحمى قصيرة المدى ، وقشعريرة ، وتقلص قصير في الشرايين ، وما إلى ذلك. تحدث معظم هذه المضاعفات نتيجة عمل مركبات اليود المستخدمة كمركب RVB. مع إدخال RVC أقل سمية في الممارسة السريرية ، انخفض وتيرة هذه المضاعفات بشكل ملحوظ.

مضاعفات شديدة من تصوير الأوعية:

• انتهاك حاد للدورة الدموية الدماغية أو التاجية:
• الفشل الكلوي الحاد.
• ارتفاع ضغط الدم الشرياني الشديد.
• الجلطات الدموية الضخمة ؛
• أضرار في باطن الشريان المؤدي إلى تشريح جداره ؛
• ثقب الجدار الشرياني ، يرافقه نزيف ، وتشكيل ورم دموي نابض ومفاغرة شريانية.
• فصل القسطرة أو موصل.

المضاعفات الخطيرة يمكن أن تكون سبب وفاة المريض.

إن العيب العام للطرق الموصوفة لفحص المريض هو الطبيعة غير المباشرة للمعلومات حول آفات الشرايين الكلوية مع ارتفاع ضغط الدم الوعائي. الطريقة الوحيدة التي تحدد التغييرات الهيكلية في الكليتين في الجسم الحي هي الفحص المورفولوجي لخزعة الكلى. ومع ذلك ، خزعة الكلى غير آمنة بسبب خطر النزيف الداخلي. بالإضافة إلى ذلك ، في بعض الحالات هناك موانع طبية لسلوكها.

مؤشرات للتشاور من قبل المتخصصين الآخرين

وينصح جميع الأشخاص الذين يعانون من شبهة طبيعة vasorenal من ارتفاع ضغط الدم من أخصائي أمراض الكلى ، وفي غيابه - طبيب قلب. يشار بشكل خاص التشاور مع أخصائي أمراض الكلى للمرضى الذين يعانون من آفات ثنائية مشتبهة من الشرايين الكلوية ، وأمراض الشريان الكلوي من الكلى واحدة أو تعمل فقط ، والفشل الكلوي المزمن. ينصح جميع المرضى من قبل طبيب عيون لتحديد حالة قاع العين وتحديد علامات طب العيون من خباثة ارتفاع ضغط الدم. في مرحلة تحديد أساليب العلاج - استشارة من طبيب المسالك البولية أو جراح الأوعية الدموية وطبيب التخدير.

تشخيص متباين

ارتفاع ضغط الدم Vasorenal للتمييز مع جميع ارتفاع ضغط الدم المزمن أعراض أخرى ، أقل في كثير من الأحيان مع مرض ارتفاع ضغط الدم.

ارتفاع ضغط الدم الشرياني renoparenchymatous. إجراء دراسة النظائر المشعة التي تؤكد تناظر تلف الكلى يسمح بحزم باستبعاد فرط ضغط الدم الوعائي. مزيد من هزيمة السفن الكلوية يتم تحديدها أو رفضها بواسطة الموجات فوق الصوتية دوبلر. المراحل الأخيرة من التشخيص التفريقي هي دراسات النظائر مع كابتوبريل والأوعية.

فرط ألدوستيرونية أولي. عادة يتم تحديد حالة هؤلاء المرضى ليس كثيرا عن طريق ارتفاع ضغط الدم كما من نقص بوتاسيوم الدم ، ولا تعتمد شدة الحالة على كمية التدخل الكظري. عادة ما تكون الشكاوى من الضعف العضلي ، وغير مستقرة في الوقت المناسب وأحيانا الشدة الشديدة ، قد يكون هناك تورم ، ومن مدرات البول (حلقة وثيازيد) تزداد حالتهم سوءًا. العلاج Hypotensive يصعب تحديده. عدم انتظام ضربات القلب المحتملة (مع التغييرات المناسبة في الكهربائي) والتبول مما يؤدي اعتلال الكلية نقص بوتاسيوم الدم. المستوى المرتفع من الرينين ، كشف ضد إلغاء العلاج ، يسمح باستبعاد فرط الألدوستيرونية الأولية بشكل لا لبس فيه.

متلازمة ومرض Ithenko-Cushing. مع هذه الأمراض ، يكون لدى المرضى مظهر مميز وضمور الجلد وتلف العظام وسكري الستيرويد. يمكن الكشف عن تأخير في الصوديوم وانخفاض الرينين. يتم تأكيد التشخيص من خلال تعريف مستوى مرتفع من الكورتيكوستيرويدات في الدم.

الورم الكلوي الذي ينتج الرينين. أصل ارتفاع ضغط الدم في هؤلاء المرضى هو نفسه كما هو الحال مع شكل vasorenal ، ولكن لا توجد تغييرات في الشرايين الكلوية الرئيسية.

ورم القواتم و الأورام الأخرى التي تنتج الكاتيكولامينات. في حوالي نصف الحالات ، يظهر المرض على أنه أزمات الكاتيكولامينية النموذجية مع الشكاوى المقابلة ولا توجد علامات على تلف الكلى. يمكن إيقاف الأزمة عن طريق الحقن الوريدي لحاصن ألفا الفينولولامين ، ولكن في ضوء ندرة هؤلاء المرضى وطيف ضيق للغاية من استخدام الفينتالامين ، وعادة ما يستخدم نتروبروسيد الصوديوم. لا ينبغي أن يستند التشخيص من قبل pheochromocytoma على معلومات حول فعالية أي أدوية.

في نصف الحالات المتبقية ، يكون ارتفاع ضغط الدم مرتفعاً نسبياً مع بعض المكونات الخضرية. التباين الشديد من الصورة السريرية للمرض يملي عندما تشمل فحص المرضى الذين يعانون من ارتفاع ضغط الدم الثانوي يشتبه تحليل المنتجات الكاتيكولامين إفراز الأيض في البول، التي يمكن القيام بها أثناء العلاج.

تضيق الأبهر. عادة المرضى الصغار، على الرغم من أنك kuyu ارتفاع ضغط الدم، مع صحة جيدة وأسباب عدم الثقة التحمل البدني الممتاز، لديها عضلات متطورة في الأطراف العلوية، وتلف العضلات (خاصة في ربلة الساق) قدم. يتم الكشف عن ارتفاع ضغط الدم فقط في شرايين الأطراف العلوية. يسمع أيضا نفخة انقباضية خشنة ، والتي تتحدد أثناء التسمع الطبيعي للقلب والأوعية الكبيرة ، بين الكتفين.

مرض ارتفاع ضغط الدم هو المرض الذي يبدأ ببطء في سن مبكرة ، وكقاعدة عامة ، يتقدم بشكل طبيعي. اعتماد واضح بشكل واضح من ارتفاع ضغط الدم على الأحمال الجسدية والعاطفية ، وتناول السوائل ، وتتميز بأزمات ارتفاع ضغط الدم. الكشف عن عدم تناسق اعتلال الكلية بشكل حاسم يتناقض حتى مع أكثر السرطانات الخبيثة.

الانسمام الدرقي. ظاهريا ، يبدو أن هؤلاء المرضى هم على العكس تماما من المرضى الذين يعانون من ارتفاع ضغط الدم الوعائي. إذا وعائي كلوي المريض بارتفاع ضغط الدم، بغض النظر عن العمر وليس مثل بمرض خطير، فمن المناسب، وأحيانا متخلف بعض الشيء، قد يكون ضعف الذاكرة نتيجة لفترة طويلة من ارتفاع ضغط الدم اعتلال الدماغ الحاد. في حالة التسمم الدرقي الحاد ، يعطي المرضى (ومعظمهم من النساء الشابات) انطباعًا عن أشخاص بدنيًا أو عقليًا غير صحيين جدًا. إن تصرفاتهم وأحكامهم وخطاباتهم سريعة للغاية وغير منتجة ، فالأفكار يصعب صياغتها. في دراسة بالذكر وليس ذلك بكثير ارتفاع ضغط الدم قوي، وشيء لا يمكن تفسيره، حتى أثناء الراحة، والميل إلى اضطراب ضربات القلب عدم انتظام دقات القلب (قد تحدث الرجفان الأذيني الدائم في الحالات الشديدة). بالنسبة لارتفاع ضغط الدم في الأوعية الدموية ، فإن اضطرابات ضربات القلب تكون غير معماة للغاية ، وتضخم البطين الأيسر هو سمة مميزة. يتم تأكيد تشخيص الانسمام الدرقي الأساسي من خلال الكشف عن مستوى مرتفع من هرمون الغدة الدرقية ومستوى منخفض للغاية من هرمون الغدة الدرقية.

كثرة الكريات الحمر الحقيقية. كبار السن عادة ما يعانون من الشرايين. بشرتهم حمراء ، ولكن لا يوجد أي وذمة ، وغالبا ما يكون ارتفاع ضغط الدم ، والتي يعانون أسوأ من الناس في سنهم مع ارتفاع ضغط الدم. تتميز شكاوى توطين مختلفة من الألم (في اليدين والقدمين والرأس والقلب، وأحيانا حتى في العظام والطحال)، حكة في الجلد، بسبب الذي المرضى ينامون بشكل سيئ في الليل. في فحص الدم العام الكشف عن النشاط المفرط للكل ثلاثة من نخاع العظام، والذي يحدث أبدا مع كثرة الكريات الحمر الأعراض. وعائي كلوي ارتفاع ضغط الدم خلافا للآلام العظام، وخاصة التي تفاقمت من جراء قرع (علامة على انتشار نخاع العظام)، وزيادة في الطحال، وآلام في ذلك. الكشف عن التغيرات في دراسة الكلى النظائر يرفض اختياريا التشخيص eritremii بسبب عدم كفاية السلوك الفاضح تحدث الجرثومية الصفائح الدموية وبالتالي مرض كثرة الصفيحات يمكن أن يكون معقدا من تجلط الدم من أي سفينة، بما في ذلك الكلى.

علاج او معاملة ارتفاع ضغط الدم الكلوي (الكلوي)

يتكون علاج ارتفاع ضغط الدم الكلوي مما يلي: تحسين الرفاه ، التحكم الكافي في الضغط الشرياني ، تباطؤ تطور الفشل الكلوي المزمن ، إطالة الحياة ، بما في ذلك بدون غسيل الكلى.

مؤشرات لدخول المستشفى مع ارتفاع ضغط الدم كلوي

إن ارتفاع ضغط الدم المكتشف حديثا أو أي اشتباه به هو مؤشر على دخول المستشفى في المستشفى لتوضيح الطبيعة المسببة للمرض.

في العيادات الخارجية إعداد قبل الجراحة المتاحة لإجراء عملية جراحية لنشأة ارتفاع ضغط الدم وعائي كلوي وصيانة المرضى الذين كشف المرض متني أو المعاملة شدة المنطوق لارتفاع ضغط الدم وعائي كلوي بطلان.

العلاج غير الدوائية من ارتفاع ضغط الدم كلوي

دور العلاج غير المخدرات هو منخفض. عادة ما يقتصر المرضى الذين يعانون من ارتفاع ضغط الدم كلوي على استهلاك الملح والسوائل ، على الرغم من أن تأثير هذه التوصيات أمر مشكوك فيه. فهي ضرورية للوقاية من فرط الدم ، وهو أمر ممكن مع الاستخدام المفرط للملح والسائل.

يتم التعرف على الحاجة لتكتيكات العلاج الفعال للمرضى الذين يعانون من آفات في الشرايين الكلوية ، لأن العلاج الجراحي لا يهدف فقط إلى القضاء على متلازمة ارتفاع ضغط الدم ، ولكن أيضا في الحفاظ على وظائف الكلى. متوسط العمر المتوقع للمرضى الذين يعانون من ارتفاع ضغط الدم الوعائي الذين خضعوا لعملية جراحية أكبر بكثير من المرضى الذين لسبب أو لآخر لم يخضع لعملية جراحية. في فترة التحضير للعملية ، مع فعاليتها غير الكافية أو عندما يكون من المستحيل إجراء ذلك ، من الضروري علاج المرضى المصابين بارتفاع ضغط الدم الوعائي مع الأدوية.

تكتيكات الطبيب في العلاج الدوائي لارتفاع ضغط الدم الوعائي

العلاج الجراحي للمرضى الذين يعانون من ارتفاع ضغط الدم الوعائي لا يؤدي دائما إلى انخفاض أو تطبيع ضغط الدم. وعلاوة على ذلك ، في العديد من المرضى الذين يعانون من تضيق في الشرايين الكلوية ، وخاصة المنشأ تصلب الشرايين ، فإن الزيادة في ضغط الدم الشرياني يرجع إلى مرض ارتفاع ضغط الدم. هذا هو السبب في التشخيص النهائي لارتفاع ضغط الدم الوعائي غالبا ما يكون ضروريا لإنشاء juvantibui السابقين ، مع التركيز على نتائج العلاج الجراحي.

يحدث ارتفاع ضغط الدم الشرياني الثقيل في المرضى الذين يعانون من تصلب الشرايين أو خلل التنسج العضلي الليفي ، كلما ازدادت احتمالات نشأته الوعائية. يعطي العلاج الجراحي نتائج جيدة في المرضى الصغار الذين يعانون من خلل التنسج الليفي العضلي في الشرايين الكلوية. كفاءة العملية على الشرايين الكلوية أقل في المرضى الذين يعانون من تضيق تصلب الشرايين ، لأن العديد من هؤلاء المرضى هم في سن متقدمة ويعانون من ارتفاع ضغط الدم.

المتغيرات المحتملة من مسار المرض ، وتحديد اختيار أساليب العلاج:

• ارتفاع ضغط الدم الوعائي الحقيقي ، حيث تضيق الشرايين الكلوية هو السبب الوحيد لارتفاع ضغط الدم الشرياني.
• مرض ارتفاع ضغط الدم الذي لا تشارك فيه آفات تصلب الشرايين أو الليفي العضلي من الشرايين الكلوية في نشأة ارتفاع ضغط الدم الشرياني.
• مرض ارتفاع ضغط الدم ، وهو "ارتفاع الطبقات" ارتفاع ضغط الدم فاسد.

الغرض من العلاج من تعاطي المخدرات من هؤلاء المرضى هو الحفاظ على السيطرة على ضغط الدم ، واتخاذ تدابير للحد من الأضرار التي تلحق الأجهزة المستهدفة ، لتجنب الآثار الجانبية غير المرغوب فيها من الأدوية المستخدمة. الأدوية الحديثة الخافضة للضغط تسمح لك بمراقبة ضغط دم المريض مع ارتفاع ضغط الدم الوعائي وأثناء التحضير للجراحة.

مؤشرات للعلاج من المخدرات من المرضى الذين يعانون من ارتفاع ضغط الدم الشرياني الكلوي (الكلوي) ، بما في ذلك نشأة vasorenal:

• الشيخوخة ،
• تصلب شديد.
• علامات تصوير الأوعية الدموية المشكوك فيها من تضيق كبير في الدورة الدموية من الشرايين الكلوية.
• مخاطر عالية من الجراحة.
• استحالة العلاج الجراحي بسبب الصعوبات التقنية ؛
• رفض المريض من طرق العلاج الغازية.

العلاج بالدواء من ارتفاع ضغط الدم كلوي

يجب إجراء العلاج الطبي الخافض لضغط الدم من ارتفاع ضغط الدم كلوي بقوة أكبر ، وتحقيق رقابة صارمة على ضغط الدم عند المستوى المستهدف ، على الرغم من صعوبة تحقيق ذلك. ومع ذلك ، لا ينبغي أن يقلل العلاج بسرعة من ضغط الدم ، لا سيما مع ارتفاع ضغط الدم الوعائي ، بغض النظر عن الدواء المقصود أو مزيج منه ، لأن هذا يؤدي إلى انخفاض في GFR على الجانب المصاب.

عادة، لعلاج ارتفاع ضغط الدم الكلوي، وفي المقام الأول شكله متني، وهناك مجموعات مختلفة من المجموعات التالية من المخدرات: حاصرات بيتا، مضادات الكالسيوم ومثبطات ACE، مدرات البول، وموسعات الطرفية.

في المرضى الذين يعانون من عدم انتظام دقات القلب، وهي ليست نموذجية لارتفاع ضغط الدم وعائي كلوي، المعين من قبل حاصرات بيتا: نيبفولول، betaxolol، بيسوبرولول، ابيتالول، بروبرانولول، بيندولول، أتينولول، والتي تتطلب رقابة مشددة في المرضى الذين يعانون من الفشل الكلوي المزمن.

في المرضى الذين يعانون من بطء القلب العادي أو معدل ضربات القلب من حاصرات بيتا لا يظهر وأدوية الخط الأول، مضادات الكالسيوم هم: أملوديبين، فيلوديبين (تدحرجت النموذج)، فيلوديبين، فيراباميل، ديلتيازيم، نيفيديبين أشكال الدواء لفترات طويلة.

تعطى مثبطات ACE دور عقاقير الخط الثاني وأحيانا الخط الأول: trandolapril ، ramipril ، perindopril ، fosinopril. قد يوصف إنالابريل ، لكن جرعة الدواء من المحتمل أن تكون قريبة من الحد الأقصى.

مع نشأة الأوعية الدموية من ارتفاع ضغط الدم ، والتي في الغالبية العظمى من الملاحظات هي prenic للغاية ، فإن الغرض من مثبطات ACE لها خصائصها الخاصة. فمن المستحيل للحد بشكل حاد في ضغط الدم، وهذا قد يترتب عليه وجود عجز واضح في تصفية الكلى المتضررين، بما في ذلك عن طريق الحد صادر تصلب لهجة، ومما يزيد من العجز الترشيح عن طريق الحد من الانحدار الضغط الترشيح. ولذلك، لأن من خطر الفشل الكلوي الحاد أو الفشل الكلوي الحاد، وبطلان مثبطات ACE في الآفات الثنائية الشريان الكلوي أو آفات الشريان الكلوي واحدة.

عند إجراء الاختبار الدوائي ، فإن قوة الارتباط مع الإنزيم ليست مهمة. هناك حاجة إلى المخدرات مع أقصر الإجراءات وبداية سريعة للتأثير. هذه الخصائص بين مثبطات ACE هي كابتوبريل.

أدوية العمل المركزي في علاج المرضى الذين يعانون من ارتفاع ضغط الدم كلوي هي الاستعدادات للاحتياط العميق ، ولكن في بعض الأحيان بسبب خصوصيات عملهم ، يصبحون عقاقير الاختيار. المهم هو السمة الرئيسية لهذه الأدوية - إمكانية تعيينهم مع ارتفاع ضغط الدم المرتفع دون تسرع القلب يصاحب ذلك. كما أنها لا تقلل من تدفق الدم الكلوي مع انخفاض في ضغط الدم النظامية وزيادة تأثير الأدوية الخافضة للضغط الأخرى. Clonidine غير مناسب للقبول الدائم ، حيث أنه يحتوي على أعراض الانسحاب ويسبب تسرع التنفس ، ولكنه الدواء المفضل عندما يكون من الضروري خفض ضغط الدم بسرعة وأمان.

من بين ناهضات مستقبلات إيميدازولين في السوق ، فإن الريلميندين له بعض المزايا بسبب عمر النصف الأطول.

عند تحديد فرط الألدوستيرونية الثانوية ، ينبغي أن يوصف سبيرونولاكتون.

مدرات البول مع ارتفاع ضغط الدم الوعائي هي الاستعدادات للاحتياط العميق.

ويرجع ذلك إلى حقيقة أن سبب ارتفاع ضغط الدم وعائي كلوي ليست في احتباس السوائل، واستخدام مدرات البول لتأثيرها المدر للبول لا معنى كبير هذا. وعلاوة على ذلك، تسببت الآثار الخافض للضغط من مدرات البول زيادة إفراز الصوديوم في وعائي كلوي ارتفاع ضغط الدم ربط غير مؤكد عن زيادة إفراز الصوديوم في الكلى صحي تقليدي يؤدي إلى زيادة تحرر الرنين.

مضادات مستقبلات أنجيوتنسين II في آثارها هي مشابهة جدا لمثبطات ال ACE لكن آليات العمل هي الاختلافات التي تحدد مؤشرات لاستخدامها. وفي هذا الصدد، عندما تأثير كاف من مثبطات ACE تحتاج إلى اللجوء إلى مضادات استخدام مستقبلات الأنجيوتنسين II: تلميسارتان، كانديسارتان، إربيسارتان، فالسارتان. إشارة الثاني لمضادات الأنجيوتنسين II مستقبلات يتم تحديد مثبطات ACE من الميل إلى إثارة السعال. في هذه الحالات ، من المستحسن تغيير مثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين إلى مضادات مستقبل الأنجيوتنسين II. وبالنظر إلى أن جميع الأدوية في هذه المجموعة مقارنة مع مثبطات تأثير أقل على الشرايين الدموية لهجة صادر وبالتالي أقل انخفاض التدرج الضغط والترشيح، وأنها يمكن أن تدار مع آفات الثنائية الشرايين الكلوية وفي الشريان آفة الكلى فقط في الكرياتينين التحكم أو مستويات البوتاسيوم في الدم.

لا يتم عادة المنصوص عليها ألفا حاصرات لارتفاع ضغط الدم كلوي المنشأ، ولكن مع رجل مسن على خلفية ارتفاع ضغط الدم الكلوي وتصلب الشرايين BPH المرافق يجوز التنازل التكميلي لمانع الدائرة ألفا الرئيسي طويلة المفعول.

في الحالات القصوى ، يمكنك تعيين هيدرالازين - عائي محيطي ، نترات (موسعات توسع محيطية) وحاصرات عصبية. يمكن استخدام النترات وحواجز العقدة من أجل تقليل الضغط في المستشفى فقط.

يجب أن يؤخذ بعين الاعتبار أنه عند الأخذ بعين الاعتبار المخدرات ، فإن حقيقة ارتفاع ضغط الدم كلوي فقط أخذت بعين الاعتبار ، ومع ذلك ، في ظروف الفشل الكلوي المزمن أو مضاعفات القلب ، فإن نظام العلاج يتغير بشكل كبير.

يتم تفسير فعالية حاصرات مستقبلات بيتا الأدرينالية وخاصة مثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين من خلال تأثيرها الخاص على نظام "رينين أنجيوتنسين-ألدوستيرون". يلعب دورا قياديا في التسبب في ارتفاع ضغط الدم كلوي. حصار مستقبلات بيتا الأدرينالية ، قمع إفراز الرينين ، يمنع بشكل ثابت تركيب الأنجيوتنسين الأول و الأنجيوتنسين الثاني ، المواد الرئيسية التي تسبب تضيق الأوعية. بالإضافة إلى ذلك ، يساهم محاليل البيتا في خفض ضغط الدم ، والحد من النتاج القلبي ، وتثبيط الجهاز العصبي المركزي. الحد من المقاومة الوعائية المحيطية وزيادة عتبة حساسية مستقبلات البوار إلى الكاتيكولامينات والتوتر. في علاج المرضى الذين يعانون من درجة عالية من احتمال ارتفاع ضغط الدم كلوي ، حاصرات قنوات الكالسيوم بطيئة فعالة بما فيه الكفاية. لديهم تأثير vasodilating المباشر على الشرايين الطرفية. الاستفادة من هذه المجموعة من الأدوية لعلاج ارتفاع ضغط الدم الوعائي هو تأثيرها الأكثر مواتاة على الحالة الوظيفية للكلية من مثبطات ACE.

المضاعفات والآثار الجانبية للعلاج من تعاطي المخدرات لارتفاع ضغط الدم الوعائي

في علاج ارتفاع ضغط الدم عن طريق الأوعية الدموية ، هناك عدد من الاضطرابات الوظيفية والعضوية غير المرغوب فيها ، مثل hypo- وفرط بوتاسيوم الدم ، الفشل الكلوي الحاد ، هي مهمة. الحد من نضح الكلى ، وذمة حادة في الرئتين والانكماش الإقفاري للكلية على جانب تضيق الشرايين الكلوية.

وكثيرا ما يصاحب عمر المريض المسن ، داء السكري ، آزوتيميا ، فرط بوتاسيوم الدم ، والتي ، عندما تعامل مع حاصرات بطيئة قناة الكالسيوم ومثبطات ACE ، يمكن أن تصل إلى درجة خطيرة. لوحظ في كثير من الأحيان ظهور الفشل الكلوي الحاد في علاج مثبطات ACE في المرضى الذين يعانون من تضيق الشريان الكلوي الثنائي أو مع تضيق شديد في كلية واحدة. يتم وصف هجمات الوذمة الرئوية في المرضى الذين يعانون من تضيق أحادي أو ثنائي من الشريان الكلوي.

[47], [48], [49]

العلاج الجراحي لارتفاع ضغط الدم الوعائي

العلاج الجراحي مع ارتفاع ضغط الدم الوعائي يقلل من تصحيح الآفات الوعائية الكامنة وراءه. هناك طريقتان لهذه المهمة:

• طرق مختلفة لتوسيع الشريان التضيقي عن طريق أجهزة مثبتة في نهاية القسطرة التي تم إدخالها فيه (بالون ، حاقن هيدروليكي ، موجه موجات ليزر ، إلخ) ؛
• أنواع مختلفة من العمليات على سفن الكلى المفتوحة ، أجريت في الموقع أو خارجها.

تم استدعاء الخيار الأول ، ليس فقط للجراحين ، ولكن أيضًا للمتخصصين في مجال تصوير الأوعية الدموية ، في بلدنا التوسعة الوعائية للأشعة السينية أو رأب الأوعية المترجمة عن طريق الجلد.

مصطلح "Rentgenoehndovaskuljarnaja تمدد" يتوافق مع محتوى تدخل تشمل ليس فقط الاوعية الدموية، ولكن أيضا أنواع أخرى من تمديد الأوعية الشرايين الكلوية: اللمعة والميكانيكية والهيدروليكية أو الليزر atherectomy. وعلى نفس مجال الجراحة ارتفاع ضغط الدم العلاج وعائي كلوي يشير Rentgenoehndovaskuljarnaja انسداد الشريان مما يؤدي ناسور شرياني وريدي أو النواسير أنفسهم.

الأشعة السينية بالون توسيع الأوعية الدموية

تم وصف أول توسع قاعدي للأوعية السينية في تضيق الشرايين الكلوية بواسطة A. Grntzig et al. (1978). في المستقبل CJ Tegtmeyer و TA. سس مبسطة وتحسين تقنية هذا الإجراء. جوهر الأسلوب يتمثل في إدخال القسطرة في الشريان مع تجويف مزدوج في نهاية البعيدة التي عززت مرونة ولكن trudnorastyazhimy بالون قطره معين. يتم حقن البالون عبر الشريان في المنطقة المتضيقة ، وبعد ذلك يتم حقن السائل تحته تحت ضغط مرتفع. في هذه الحالة ، ينتشر البالون عدة مرات ، ويصل إلى القطر المحدد ، ويوسع الشريان ، ويسحق البلاك أو أي تكوين آخر ، ويضيق الشريان.

تشمل الفشل التقني التطور الفوري لتضيق التضيق بعد التوسيع الناجح للشريان الكلوي. قد يكون هذا بسبب وجود عمل القماش رفرف كصمام، أو الدخول في الشريان الكلوي من المخلفات وحة عصيدي تقع في الشريان الأورطي في محيط نقطة من أصل الشريان الكلوي.

إذا كنت لا يمكن إجراء توسع الأوعية الدموية من الداخل بسبب الصعوبات التقنية، واستخدام العلاج الدوائي، وضع الدعامات، لعملية جراحية في الشرايين الكلوية، atherectomy، بما في ذلك استخدام طاقة الليزر. في بعض الأحيان ، مع وظيفة جيدة من الكلى المقابل ، يتم إجراء عملية استئصال الكلية أو ضمور الشريان.

مضاعفات خطيرة من توسع الأوعية الدموية للأشعة السينية:

• انثقاب الشريان الكلوي بواسطة موصل أو قثطار معقد بسبب النزيف:
• تقشير البطانية.
• تشكيل ورم دموي داخل الرحم أو خلف الصفاق.
• خثار الشرايين
• microembolism من الأجزاء البعيدة من سرير الأوعية الدموية في الكلى مع المخلفات من اللوحة التالفة.
• انخفاض حاد في ضغط الدم بسبب تثبيط إنتاج الرينين في تركيبة مع إلغاء العلاج الخافضة للضغط قبل الجراحة:
• تفاقم الفشل الكلوي المزمن.

عن طريق الجلد اللمعة angioplatika تصل كفاءة تضخم عضلي ليفي في 90٪ من المرضى الذين يعانون من تصلب الشرايين وارتفاع ضغط الدم وعائي كلوي في 35٪ من المرضى.

انتفاخ السوبر انتقائية من الشريان الكلوي القاصي مع ناسور شرياني من الأوعية الكلوية

في غياب فعالية العلاج من تعاطي المخدرات من ارتفاع ضغط الدم هو ضروري لاللجوء إلى العمليات التي كانت في السابق تقتصر على استئصال الكلية الجزئي أو حتى استئصال الكلية. التقدم في مجال جراحة اللف، وعلى وجه الخصوص، وطريقة اللف الارقاء تسمح من خلال انسداد الأوعية لحد من تدفق الدم المحلي، وبالتالي تحرير المريض من بيلة دموية وارتفاع ضغط الدم.

تم إجراء أول انسداد داخل الأوعية الدموية للناسور الجيبي الوراثي لأول مرة في عام 1931 بواسطة Jahren. في العقدين الأخيرين ، كان الاهتمام في طريقة انسداد الأوعية الدموية للأشعة السينية في ازدياد ، بسبب تحسن المعدات والأدوات التصويرية ، وإنشاء مواد صامية جديدة وأجهزة. الطريقة الوحيدة لتشخيص النواسير الشريانية الوريدية الداخلية هي تصوير الأوعية باستخدام أساليب انتقائية و superselective.

مؤشرات للأشعة السينية الوريدية انسداد الشريان الرئيسي هو النواسير الشريانية ، معقدة من قبل بيلة دموية ، ارتفاع ضغط الدم الشرياني ، الناتجة عن:

• ضرر الكلى الصدمة.
• الشذوذ الوعائي الخلقي.
• مضاعفات علاجية المنشأ: خزعة كلوية عن طريق الجلد أو جراحة الكلى عن طريق الجلد بالتنظير الداخلي.

موانع للأشعة السينية توسع الأوعية الدموية ليست سوى حالة خطيرة للغاية للمريض أو عدم تحمل RVC.

فتح التدخلات الجراحية لفرط ضغط الدم كلوي

المؤشر الرئيسي للعلاج الجراحي لارتفاع ضغط الدم الفيروسيين هو ارتفاع ضغط الدم.

عادة ما يتم اعتبار الحالة الوظيفية للكلى من وجهة نظر خطر التدخل ، لأنه في غالبية المرضى الذين يعانون من ارتفاع ضغط الدم الوعائي لا يتجاوز إجمالي وظائف الكلى حدود القاعدة الفسيولوجية. وغالبا ما يلاحظ انتهاكا للوظيفة الكلوية الكلية في المرضى الذين يعانون من الآفات الثنائية من الشرايين الكلوية ، وكذلك مع تضيق شديد أو انسداد واحد من الشرايين وانتهاك وظيفة الكلى المقابل.

أجريت أول عملية جراحية ناجحة في الشرايين الكلوية لعلاج ارتفاع ضغط الدم الوعائي في الخمسينات من القرن الماضي. عملية جراحية واسعة النطاق مباشرة الترميمية (استئصال باطنة الشريان بطريق الأبهر، استئصال إعادة الزرع الشريان الكلوي في الشريان الأورطي أو مفاغرة "إنهاء لإنهاء" طحالية كلوية مفاغرة الشرايين والعملية باستخدام الطعوم).

من أجل مفاغرة الشريان الأورطى ، استخدم جزءًا من الوريد الصافينا أو بدلة اصطناعية. يفرض مفاغرة بين الشريان الأورطي تحت الكلى والشريان الكلوي البعيدة للتضيق. هذه العملية قابلة للتطبيق ، إلى حد كبير ، في المرضى الذين يعانون من فرط التنسج الليفي العضلي ، ولكن قد تكون فعالة في المرضى الذين يعانون من لويحات تصلب الشرايين.

يتم إجراء استئصال الخثرة عن طريق بضع الشرايين. لمنع تضيق الشريان في موقع التسلخ ، عادة ما يتم تطبيق رقعة من اللحم الوريدي.

مع وجود تصلب الشرايين الحاد في الشريان الأورطي ، يستخدم الجراحون تقنيات جراحية بديلة. على سبيل المثال ، إنشاء مفاغرة الطحال أثناء الجراحة على أوعية الكلية اليسرى. اضطر أحيانا لأداء زرع ذاتي للكلية.

واحدة من أساليب تصحيح ارتفاع ضغط الدم الوعائي لا يزال استئصال الكلية. يمكن للتدخل الجراحي تخفيف ارتفاع ضغط الدم لدى 50٪ من المرضى وتقليل جرعة الأدوية الخافضة للضغط المستخدمة في الـ 40٪ المتبقية من المرضى. زيادة في متوسط العمر المتوقع ، والسيطرة الفعالة على ارتفاع ضغط الدم الشرياني ، وحماية وظائف الكلى يشهد على العلاج العدواني للمرضى الذين يعانون من ارتفاع ضغط الدم وعائي.

مزيد من إدارة ارتفاع ضغط الدم كلوي

وبغض النظر عما إذا كان العلاج الجراحي قد تم إجراؤه أم لا ، فإن المزيد من إدارة المريض يتم تقليله للحفاظ على مستوى ضغط الدم.

إذا كان المريض قد خضع لعملية جراحية ترميمية في الأوعية الكلوية ، فإن حمض الأسيتيل ساليسيليك يتم تضمينه بالضرورة في نظام الوقاية من تجلط الشريان الكلوي. عادة ما يمكن الوقاية من الآثار الجانبية على الجهاز الهضمي عن طريق تعيين أشكال طبية خاصة - أقراص فوارة ، أقراص عازلة ، إلخ.

أكثر وضوحا تأثير antiagregatsionny لها حاصرات صفائح مستقبلات ADP - تيكلوبيدين و كلوبيدوقرل. Clopidogrel له مزايا بسبب العمل الذي يعتمد على الجرعة ولا يمكن عكسه ، وإمكانية الاستخدام في وحيد (بسبب العمل الإضافي على الثرومبين والكولاجين) ، والتأثير السريع. يجب استخدام Ticlopidine مع حمض أسيتيل الساليسيليك ، لأن تأثيرها angiagregant يتحقق بعد حوالي 7 أيام. لسوء الحظ ، فإن القيمة العالية لعوامل مضادة للصفيحات الحديثة عالية الفعالية يعوقها ارتفاع تكلفتها.

معلومات للمريض

من الضروري تدريب المريض على التحكم بشكل مستقل في مستوى الضغط الشرياني. إنه أمر جيد ، عندما يأخذ المريض الأدوية بصورة مجدية ، وليس ميكانيكياً. في هذه الحالة ، يكون قادرًا تمامًا على إجراء تصحيح طفيف لنظام العلاج.

توقعات

بقاء المريض يعتمد بشكل مباشر على مدى قدرته على تصحيح ضغط الدم. مع القضاء السريع على سبب ارتفاع ضغط الدم ، والتكهن أفضل بكثير. إن التأثير الخافض للضغط للجراحة الترميمية لارتفاع ضغط الدم الوعائي هو حوالي 99 ٪ ، ولكن فقط في 35 ٪ من المرضى يمكن إزالة الأدوية الخافضة للضغط تماما. في 20 ٪ من المرضى الذين يشغلون ، هناك ديناميات إيجابية كبيرة من المعلمات الوظيفية للكلية المصابة.

احتمال وجود قرار جذري في الوضع في العلاج المحافظ أمر مستحيل، ولكن العلاج الخافضة للضغط الكامل مع الأدوية الحديثة يؤدي إلى خفض ضغط الدم في 95٪ من المرضى (دون الأخذ بعين الاعتبار درجة التصحيح، وأثر المقاومة، تكلفة العلاج، وما إلى ذلك). بين المرضى الذين لم يتم علاجهم مع الصورة السريرية التي لم يتم الكشف عنها لارتفاع ضغط الدم الخانق الأسقفي الخبيث ، فإن معدل البقاء على قيد الحياة السنوي لا يتجاوز 20 ٪.

[50]