الغرغرينا الجافة

يؤدي موت الأنسجة الموضعي أو النخر المرتبط بنقص إمداد الدم إلى حالة تُعرف بالغرغرينا الجافة، ومعظم الحالات هي غرغرينا جافة في الأطراف السفلية. [ 1 ]

علم الأوبئة

وفقًا لمراكز السيطرة على الأمراض والوقاية منها (CDC) في الولايات المتحدة الأمريكية، فإن الغرغرينا الإقفارية/الجافة تُرى عادةً في مرض الشرايين الطرفية المتقدم، والذي يحدث لدى 1% من الأميركيين الذين تزيد أعمارهم عن 50 عامًا و2.5% من الأشخاص الذين تزيد أعمارهم عن 70 عامًا.

تؤدي الغرغرينا الجافة والرطبة في القدم لدى مرضى السكري إلى بتر جزء من الطرف في أكثر من 80% من الحالات. على سبيل المثال، بين عامي 2010 و2019، ارتفع العدد السنوي لحالات البتر لدى مرضى السكري في بولندا بمقدار مرة ونصف ليصل إلى ما يقرب من 7.8 ألف حالة.

الأسباب الغرغرينا الجافة

الأسباب الرئيسية المؤدية إلى الغرغرينا الإقفارية/الجافة هي أمراض الأوعية الدموية التي تُحرم فيها الأنسجة الرخوة من الأكسجين بسبب انسداد الأوعية الطرفية البعيدة وضعف الدورة الدموية. وتشمل الحالات المتخصصة: أمراض الشرايين الطرفية المزمنة.

• تصلب الشرايين الوعائي في الأطراف السفلية ؛
• اعتلال الأوعية الدموية السكري ؛
• أمراض انسداد الأطراف السفلية ، مثل التهاب الخثرة - التهاب بطانة الشرايين الانسدادي أو مرض بورغر؛
• التهاب الأوعية الدموية الجهازية في شكل التهاب الشرايين العقدي المتعدد ؛
• مرض الانسداد الخثاري مع انسداد الأوعية الدموية الصغيرة الطرفية بواسطة خثرة منفصلة.

كما يمكن أن تكون الغرغرينا الجافة في أصابع القدم والكعب وأصابع اليد نتيجة لقضمة الصقيع من الدرجة 3-4.

بالإضافة إلى الغرغرينا الجافة، هناك أنواع من الغرغرينا ، مثل الغرغرينا الرطبة والغازية، والتي يرتبط تطورها بشكل أساسي بالجروح المصابة. [ 2 ]

انظر أيضًا - الغرغرينا في الساق

عوامل الخطر

يُعدّ داء السكري وتصلب الشرايين من أكثر عوامل خطر الإصابة بالغرغرينا الجافة، حيث يؤثران على الأوعية الدموية في الساقين. لدى مرضى السكري، يُؤدي ارتفاع سكر الدم (ارتفاع مستوى السكر في الدم)، الذي يُلحق الضرر بالأوعية الدموية، إلى تباطؤ أو انسداد تدفق الدم إلى الأطراف السفلية. أما في حالة تصلب الشرايين، فتنشأ الغرغرينا الجافة نتيجة تضيّق تجويفها بسبب ترسبات الكوليسترول مع تدهور الدورة الدموية الطرفية.

وتشمل عوامل الخطر الأخرى التدخين، الذي يمكن أن يؤدي إلى التهاب الخثار الوريدي الانسدادي (مع تشكل جلطات الدم في الأوعية الصغيرة والمتوسطة الحجم ونقص التروية التدريجي)، والسمنة، والتي من الشائع جدًا أن تؤدي إلى ضعف الدورة الدموية في الساق.

طريقة تطور المرض

إذا كانت آلية موت الأنسجة في الغرغرينا الغازية والرطبة ناجمة عن عمل عدوى بكتيرية مع التطور السريع للعملية الالتهابية، فإن آلية تطور الغرغرينا الجافة مختلفة.

الغرغرينا الجافة والنخر فيها لهما أصل إقفاري، ويرتبطان بتوقف موضعي للدورة الدموية ونقص أكسجة الأنسجة. ولا يحدث تدمير الأنسجة المحرومة من الأكسجين عن طريق التحلل البروتيني (انقسام البروتين) للخلايا التالفة، بل عن طريق التحلل غير القابل للعكس للبروتينات وإنزيمات الليزوزومات النسيجية. أي أن الأنسجة النخرية في الغرغرينا الجافة تنتج عن جفاف موضعي للأنسجة الرخوة وتخثر جزيئات البروتين التي تُشكل خلاياها.

نظراً لانسداد الدورة الدموية الموضعية في القدم أو الأصابع وانعدام إمداد الدم بالأكسجين، لا تستطيع البكتيريا المسببة للأمراض البقاء على قيد الحياة، ولا يحدث التعفن الناتج عنها. لهذا السبب، غالباً ما تكون الغرغرينا الجافة معقمة. كما أن غياب تحلل الأنسجة الميتة وامتصاص نواتجها السامة يُفسر عدم ملاحظة التسمم في الغرغرينا الجافة، كقاعدة عامة.

الأعراض الغرغرينا الجافة

في حالة الغرغرينا الإقفارية، قد تكون أولى أعراضها ألمًا موضعيًا شديدًا. إضافةً إلى ذلك، في المرحلة الأولى من الغرغرينا الجافة، تكون المنطقة المصابة شاحبة، ويصبح الجلد باردًا وخدرًا.

مع مرور الوقت، يصبح الجلد أحمر اللون وزُهْرِيّاً، وفي مكان النخر يتقلص ويتقشر، كما يقل حجم الأنسجة تحت الجلد بشكل ملحوظ.

في هذه الحالة، تنتشر المنطقة المصابة بالغرغرينا ببطء، مغطاة بقشرة بنية مخضرة أو سوداء. عند وصولها إلى المناطق التي لا يزال الدم يتدفق عبرها، يتشكل خط فاصل بين الأنسجة التالفة والسليمة - وهو خط التمييز في الغرغرينا الجافة.

علاوة على ذلك، يفقد الطرف الإحساس، ولكن الألم في الغرغرينا الجافة قد يستمر لفترة أطول، لأن نهايات الأعصاب الطرفية في الأنسجة التالفة لا تموت على الفور.

في المراحل المتأخرة، قد تتقشر الأنسجة الميتة، وقد تحدث قرح غير قابلة للشفاء في الغرغرينا الجافة، وإذا لم تتم إزالة الأنسجة المصابة، يحدث في النهاية رفض تلقائي للأنسجة غير القابلة للحياة من الأنسجة القابلة للحياة نتيجة لما يسمى بالبتر التلقائي. [ 3 ]

تتطور الغرغرينا الجافة في مرض السكري وتظهر بنفس الطريقة، بمزيد من التفاصيل في المنشور - الغرغرينا الجافة والرطبة في أصابع القدم في مرض السكري.

المضاعفات والنتائج

إذا لم يتم علاج الغرغرينا الإقفارية/الجافة، فقد تتطور، مما يسبب عواقب سلبية، لكنها ليست مهددة للحياة كما هو الحال في أنواع أخرى من هذا المرض.

تتعلق المضاعفات الرئيسية بتحويل الغرغرينا الجافة، والسؤال الرئيسي (الذي يُجيب عليه الأطباء بنعم) هو: هل يمكن أن تتحول الغرغرينا الجافة إلى غرغرينا رطبة؟ في الواقع، قد تحدث هذه المضاعفات عند تلف منطقة النخر، أو تلوثها بالبكتيريا أو حدوث عدوى.

ويكون الإنتان في الغرغرينا الجافة ممكناً فقط في حالات العدوى أثناء التحول إلى الغرغرينا الرطبة.

التشخيص الغرغرينا الجافة

كيف تُشخَّص الغرغرينا الجافة؟ يُجمع تاريخ الحالة المرضية ويُجرى فحص بدني للجزء المصاب، وتُدوَّن بيانات الفحص ووصف حالة الأنسجة كتابيًا، لتحديد الحالة الموضعية للغرغرينا الجافة.

تشمل الفحوصات المخبرية فحوصات الدم: العامة، والكيميائية الحيوية، ومستويات الجلوكوز والكوليسترول، والبروتين التفاعلي سي، وعوامل التخثر، والدايمر د.

يتم أيضًا إجراء التشخيص الآلي: تصوير الأوعية الدموية والموجات فوق الصوتية للأوعية، والتصوير الومضاني بالنظائر المشعة، وقياس تدفق دوبلر بالليزر وقياس ضغط الدم دوبلر بالموجات فوق الصوتية (إعطاء فكرة عن حالة تدفق الدم في أوعية الأطراف). [ 4 ]

تشخيص متباين

يستبعد التشخيص التفريقي الأنواع الأخرى من الغرغرينا، والتهاب الجلد الغرغريني، ومتلازمة الحيز.

علاج او معاملة الغرغرينا الجافة

لا يمكن إنقاذ الأنسجة المتضررة بالغرغرينا. لكن العلاج يُفترض أن يُساعد في منع مضاعفاتها وتخفيف حالة المرضى.

ولتحسين نوعية حياة المرضى، ينبغي اختيار التدخل الجراحي المبكر - جراحة الغرغرينا الجافة.

تعتمد مؤشرات الجراحة في الغرغرينا الجافة - نوعها وحجمها - على حالة تدفق الدم وتروية الأنسجة القابلة للحياة حول بؤرة النخر، ووجود انسداد أو جلطة في الأوعية الدموية، وكذلك مستويات ضغط التروية ومقاومة الأوعية الدموية للجلد.

إذا تم الحفاظ على تدفق الدم الرئيسي في الأجزاء البعيدة من الطرف، فيمكن علاجه دون بتر: استئصال النخر، أي استئصال جميع الأنسجة الميتة متبوعًا بالجراحة الترميمية (ترقيع الجلد) مع استعادة تدفق الدم عن طريق مجازة أو قسطرة (دعامة بالونية).

مع ذلك، في حالات النخر واسع الانتشار وعميق الاختراق، مع عدم القدرة على استعادة تدفق الدم مع نقص تروية الأطراف غير القابل للعكس، لا مفر من بتر الغرغرينا الجافة. يُحدد مستوى البتر بناءً على الفحص والنتائج السريرية، وقد يلزم إعادة توعية وإعادة تروية مسبقة للطرف المصاب لتقليل امتداده وتحسين الشفاء.

مزيد من التفاصيل حول تقنيات العلاج الجراحي في المنشور - الغرغرينا في القدم

جلسات الأكسجين عالي الضغط. تساعد على زيادة مستويات الأكسجين في الدم وتسريع الشفاء.

يمكن استخدام المضادات الحيوية لعلاج الغرغرينا الجافة (سيبروفلوكساسين، أموكسيسيلين، دوكسيسيكلين، ميروبينيم، فانكومايسين) - لمنع إصابة الأنسجة الحية المتبقية؛ المسكنات - المسكنات ؛ مضادات التخثر (هيبارين، فينينديون)؛ مضادات التكتل (الأسبرين، كلوبيدوجريل، بنتوكسيفيلين). [ 5 ]

الوقاية

تتطور الغرغرينا الجافة عادة في الأطراف البعيدة في مرض السكري غير الخاضع للسيطرة الجيدة ومرض الشرايين الطرفية، لذلك يجب أن تركز التدابير الوقائية على تطبيع مستويات السكر في الدم والسيطرة على مستويات الكوليسترول.

ويجب عليك أيضًا الإقلاع عن التدخين والتخلص من الوزن الزائد. [ 6 ]

توقعات

يعتمد تشخيص الغرغرينا الإقفارية/الجافة على مدى النخر، والسبب الكامن، والعلاج المناسب. إذا كان فقدان الأنسجة الناتج عن استئصال النخر ضئيلاً، يتعافى المرضى مع فقدان طفيف لوظائف الأطراف.