طمس أمراض الأطراف السفلية: الأسباب والأعراض والتشخيص والعلاج

في قلب هذه المجموعة من الأمراض هو تصلب الشرايين من الأطراف السفلية ، مما تسبب في نقص التروية. يمكن أن تكون درجة معتدلة من المرض بدون أعراض أو تتسبب في عرج متقطع.

في الحالات الشديدة ، يمكن أن يحدث الألم في بقية مع ضمور الجلد ، فقدان الشعر ، زرقة ، القرحة الإقفارية والغرغرينا. يتم تأسيس التشخيص بشكل عشوائي ، مع الفحص البدني وقياس مؤشر كتف الكاحل. علاج درجة معتدلة من المرض يشمل استبعاد عوامل الخطر ، وممارسة ، والأدوية المضادة للصفيحات و cilostazol أو البنتوكسيفيلين اعتمادا على الأعراض. عادةً ما يصبح الـ PAB الثقيلة مؤشراً للجراحة التجميلية على الأوعية أو التجريف الجراحي ، وأحياناً للبتر. التشخيص جيد بشكل عام في العلاج ، على الرغم من أن معدل الوفيات مرتفع نسبياً ، لأن هذا المرض غالباً ما يقترن بهزيمة الشرايين التاجية أو الأوعية الدموية الدماغية الوعائية.

[1], [2], [3], [4], [5], [6]

ما أسباب طمس أمراض الأطراف السفلية؟

يتم تشخيص مرض انسداد في الأطراف السفلية (OZNK) في ما يقرب من 12٪ من الناس في الولايات المتحدة، والرجال يصابون بالمرض في أكثر الأحيان. عوامل الخطر هي نفس وتصلب الشرايين: ارتفاع ضغط الدم واضطراب شحوم الدم [ارتفاع نسبة الكولسترول منخفض الكثافة (LDL) والكولسترول، وانخفاض - البروتين الدهني العالي الكثافة الكولسترول (HDL)]، والتدخين (بما في ذلك التدخين السلبي)، مرض السكري، والاستعداد الوراثي لتصلب الشرايين . السمنة، والذكورة وارتفاع مستويات الحمض الاميني هي أيضا عوامل الخطر. تصلب الشرايين - أمراض جهازية. 50-75٪ من المرضى الذين يعانون من أمراض مسد السفلية هي أيضا مرض الشريان التاجي هامة سريريا أو أمراض الأوعية الدموية الدماغية. ومع ذلك، قد تحدث CHD دون أن يلاحظها أحد لفي الأطراف السفلية مرضى انسداد لا يمكن أن يتسامح مع الاجهاد البدني الذي يسبب الذبحة الصدرية.

أعراض طمس أمراض الأطراف السفلية

وكقاعدة عامة، والأطراف السفلية طمس الأمراض تسبب العرج المتقطع: وجع مثيرة للقلق، والتشنج، وعدم الراحة أو التعب في الساقين الذي يحدث أثناء المشي والنقصان في بقية. تظهر أعراض العرج عادة في الساقين السفليين ، ولكنها قد تظهر في الوركين أو الأرداف أو (نادرا) اليدين. العرج المتقطع هو مظهر من مظاهر نقص التروية الناجم عن ممارسة التمارين الرياضية ، على غرار الذبحة الصدرية. مع تطور تطهير أمراض الأطراف السفلية ، قد تنخفض المسافة التي يمكن أن يمررها المريض دون ظهور الأعراض ، وقد يعاني المرضى الذين يعانون من مرض شديد من الألم أثناء الراحة ، وهذا دليل على نقص التروية الذي لا رجعة فيه. عادة ما يحدث الألم في الراحة في الأجزاء البعيدة من الطرف ، عند رفع الساق (وغالبا ما يحدث الألم في الليل) وينخفض عندما تسقط الساق تحت مستوى القلب. يمكن الشعور بالألم على شكل إحساس حارق ، على الرغم من أنه ليس سمة مميزة. ما يقرب من 20 ٪ من المرضى الذين يعانون من أمراض طمس من الأطراف السفلية لا يعانون من أعراض سريرية ، في بعض الأحيان لأنها غير نشطة بما يكفي لتسبب نقص التروية في الساق. بعض المرضى لديهم أعراض غير نمطية (على سبيل المثال ، انخفاض غير محدد في التحمل ممارسة ، الورك أو آلام المفاصل الأخرى).

درجة مرضية سهلة في كثير من الأحيان لا تسبب أي مظاهر سريرية. عادةً ما تؤدي درجات معتدلة وحادة إلى انخفاض أو اختفاء الجزء المحيطي (في الجزء الخلفي من القدم وعلى السطح الخلفي للظنبوب) للنبض. إذا كان من المستحيل اكتشاف الجس النبض ، استخدم التصوير بالموجات فوق الصوتية دوبلر.

عندما يكون الطرف أقل من مستوى القلب ، قد يظهر لون أحمر داكن للجلد (يسمى الاحمرار المتصل). في بعض المرضى ، يؤدي رفع القدم إلى إبطاء أطرافهم وتفاقم آلام نقص تروية. عندما يتم خفض الساق ، يزداد زمن الحشو الوريدي (> 15 ثانية). عادة لا تحدث الوذمة إذا كان المريض يحتفظ بقدمه ولا يزال في وضع الإجبار لتقليل الألم. المرضى الذين يعانون من أمراض الأطراف السفلية المزمنة السفلية قد يكون لديهم بشرة رقيقة شاحبة مع نقصان أو فقدان الشعر. هناك شعور بالبرد في الساقين البعيدة. يمكن للساق المصابة أن تتعرق بشكل مفرط وتصبح مزرقة ، ربما بسبب زيادة نشاط الجهاز العصبي الودي.

مع تقدم الإسكيمية ، قد تظهر القرحات (عادة على أصابع القدم أو الكعب ، أحيانًا في أسفل الساق أو الفخذ أو القدم) ، خاصة بعد الإصابة المحلية. غالبًا ما تكون قرحة المعدة محاطة بنسيج أسود نخر (الغرغرينا الجافة). عادة ما تكون مؤلمة ، ولكن المرضى الذين يعانون من اعتلال الأعصاب المحيطية ، بسبب داء السكري أو إدمان الكحول المزمن ، قد لا يشعرون بذلك. تتطور عدوى القرحة الإقفارية (الغرغرينا الرطبة) بشكل متكرر وتؤدي إلى التهاب بانيني سريع التطور.

يؤثر مستوى انسداد الشرايين على الأعراض. مرض انسداد في الأطراف السفلية التي تؤثر على الشريان الأورطي والشرايين الحرقفي، قد يسبب الشعور متقطعة في الأرداف والوركين، أو الساقين، ألم الورك، وعدم القدرة على الانتصاب عند الذكور (متلازمة وريش). في OZNA femoropopliteal ، يؤثر عادة العرج على الجزء الأسفل من الساق ، يتم إضعاف النبض أسفل الشريان الفخذي أو غائبة. في الـ OVL لمعظم الشرايين القاصية ، يمكن تحسس النبضة الفأرية - المرنة ، ولكن على القدمين تكون غائبة.

تشخيص تطهير أمراض الأطراف السفلية

يمكن الاشتباه بأمراض الأطراف السفلية سريريًا ، ولكن غالبًا لا يتم التعرف على المرض ، لأن العديد من المرضى يعانون من أعراض غير نمطية أو غير نشطة بما يكفي لتطوير المظاهر السريرية. يمكن أن تتسبب متلازمة الجذور أيضًا في حدوث ألم في الساق أثناء المشي ، ولكنها تتميز بحقيقة أن الألم (الذي يطلق عليه اسم pseudochroma) يتطلب اعتماد وضع الجلوس ، وليس فقط وقف الحركة لتقليله ، والحفاظ على النبضة البعيدة.

يتم تأكيد التشخيص من خلال الفحوصات غير الغازية. قياس BP على كلتا اليدين والساقين. بما أن النبض على الساقين قد يكون من الصعب تحريكه ، فإن مستشعر دوبلر يوضع فوق. الظهرية القدم أو الشريان الظنبوبي الخلفي. ويستخدم الموجات فوق الصوتية دوبلر في كثير من الأحيان، منذ تدرجات الضغط وشكل موجة النبض يمكن أن تساعد في تمييز معزولة شكل OZNK مع التعريب في التشعب الأبهري من التغييرات تجسيد والأوعية الدموية توطين الفخذ-المأبضية التخلص منها دون مستوى الركبة.

و(0.90) مؤشر على الكتف الكاحل منخفضة (نسبة ضغط الدم في منطقة الكاحل إلى ضغط الدم على اليد) يشير إلى وجود البديل من هذا المرض الذي يمكن أن تصنف على أنها معتدلة (0،71-0،90)، المعتدل (0،41-0 ، 70) أو ثقيل (0.40). إذا كان المؤشر عاديًا (0.91-1.30) ، ولكن لا يزال هناك شك في OZNA ، يتم تحديد المؤشر بعد مجهود بدني. ارتفاع الرقم القياسي (> 1.30) قد تشير إلى وجود انخفاض في مرونة جدران الأوعية الساق (على سبيل المثال، تصلب الشرايين Mönkeberg مع تكلس جدار الشرايين). إذا لم يتم إزالة مؤشر> 1.30، ولكن يشتبه المرض الطرف السفلي حابسة في إجراء دراسات إضافية (على سبيل المثال، دوبلر بالموجات فوق الصوتية، وقياس ضغط الدم في I اصبع القدم، وذلك باستخدام صفعة إلى أخمص القدمين) لتحديد الممكن تضيق الشرايين أو انسداد. عادة لا تلتئم الجروح الإقفارية عندما يكون ضغط الدم الانقباضي أقل من 55 ملم زئبق. الفن. (<70 مم زئبق في مرضى داء السكري) ؛ الجروح بعد بتر الساق تحت الركبة عادة تشفى إذا كان 70 مم زئبق. الفن.

يوفر Vasography توضيحا مفصلا عن موقع وانتشار تضيق الشرايين أو انسداد. وفقا لهذه الدراسة ، يتم تحديد مؤشرات للتصحيح الجراحي أو قسطرة داخل الأوعية عن طريق الجلد (NDA). لا يحل نظام Vasography محل الدراسات غير الباضعة ، حيث لا يوفر أي معلومات إضافية حول الحالة الوظيفية للمواقع المرضية. VASOGRAPHY مع التصوير بالرنين المغناطيسي و VASOGRAPHY مع CT هو دراسة atraumatic يمكن أن يحل في نهاية المطاف محل التباين vasography.

[7], [8], [9]

علاج تطهير أمراض الأطراف السفلية

جميع المرضى يحتاجون إلى القضاء الفعال أو تعديل عوامل الخطر ، بما في ذلك الإقلاع والسيطرة على مسار مرض السكري ، دسليبيدميا ، ارتفاع ضغط الدم وفرط الهوموسستئين. B-Adrenoblockers آمنة إذا تم التعبير عن شدة المرض بشكل معتدل.

الحمل البدني ، على سبيل المثال 35-50 دقيقة من اختبار حلقة مفرغة أو المشي على طول المسار في نظام تحميل الحمولة 3-4 مرات في الأسبوع ، هو طريقة مهمة ولكنها غير شائعة للعلاج. يمكن أن تزيد المسافة سيرا على الأقدام دون ظهور الأعراض وتحسين نوعية الحياة. ربما تشمل آليات تعزيز ضمانات التداول، وتحسين وظيفة بطانة الأوعية الدموية بسبب توسع الأوعية الشعرية، والحد من لزوجة الدم، وتحسين مرونة الأغشية كرات الدم الحمراء، والحد من الالتهابات وتحسين أكسجة الأنسجة الدماغية.

ينصح المرضى بالاحتفاظ بأرجلهم دون مستوى القلب. لتقليل الآلام الليلية ، يمكن رفع الرأس بمقدار 4-6 بوصات (10-15 سم) لتحسين تدفق الدم إلى الساقين.

كما ينصح بتجنب البرودة والمخدرات التي تسبب تضيق الأوعية (على سبيل المثال ، السودوإيفيدرين الموجود في العديد من الأدوية للصداع ونزلات البرد).

يجب أن تكون الرعاية الوقائية للأقدام شاملة للغاية ، شبيهة بالرعاية الخاصة في مرضى السكري:

• التفتيش اليومي على الساقين عن الأضرار والآفات.
• علاج من النسيج والذرة تحت إشراف طبيب العظام.
• غسل يومي للأقدام في الماء الدافئ بالصابون المعتدل ، متبوعًا بالتلطيخ اللطيف والشامل والتجفيف الكامل ؛
• الوقاية من الإصابات الحرارية والكيميائية والميكانيكية ، وخاصة بسبب الأحذية غير المريحة.

يمكن لمضادات الصفيحات أن تقلل الأعراض إلى حد ما وتزيد المسافة التي يمكن أن يمررها المريض دون أعراض سريرية. الأهم من ذلك، هذه الأدوية تعديل تصلب الشرايين وتساعد على منع الهجمات التاجية أمراض القلب وعابرة الهجمات الدماغية / من الممكن تعيين حمض الصفصاف في 81 ملغ 1 مرة في اليوم، الصفصاف حامض 25 ملغ زائد ديبيريدامول 200 ملغ 1 مرة في اليوم الواحد، كلوبيدوقرل 75 ملغ داخل 1 مرة في اليوم الواحد أو تيكلوبيدين داخل 250 ملغ مع أو بدون حمض أسيتيل الساليسيليك. حمض الصفصاف يستخدم عادة في وحيد، حيث أن العقار الأول، ثم قد تكمل أو تحل محل الأدوية الأخرى، وإذا كانت الأطراف السفلية طمس يتطور المرض.

للحد من العرج المتقطع ، وتحسين تدفق الدم وزيادة الأوكسجين في الأنسجة في المناطق المتضررة ، يمكن إعطاء البنتوكسيفيلين 3 مرات في اليوم 400 ملغ في وقت الوجبة أو 100 ملغ سيلوستازول شفويا. ومع ذلك ، فإن هذه الأدوية لا تحل محل القضاء على عوامل الخطر وممارسة الرياضة. يمكن أن يكون تناول هذا الدواء لمدة شهرين أو أكثر آمنًا ، نظرًا لأن التأثيرات الضارة ، على الرغم من تنوعها ، نادرة ومعتدلة. الآثار السلبية الأكثر شيوعا من سيلوستازول هي الصداع والاسهال. هو بطلان Cilostazol في فشل القلب الحاد.

الأدوية الأخرى التي يمكن أن تقلل العرج هي في مرحلة الدراسة. وتشمل L-أرجينين (مقدمة من عائي تعتمد على البطانة) oksidazota، البروستاجلاندين عائي وعوامل النمو عائية (على سبيل المثال، عامل النمو البطاني الوعائي، الخلايا الليفية الأساسية عامل النمو). ويجري أيضا دراسة العلاج الجيني لطمس أمراض الأطراف السفلية. في المرضى الذين يعانون من نقص التروية أطرافهم استخدام الحقن لفترة طويلة من البروستاجلاندين عائي قد يقلل الألم وتسهيل شفاء القرحة، والحقن العضلي الهندسة الوراثية من الحمض النووي الذي يحتوي على عامل نمو بطانة الأوعية الدموية، ويمكن أن تتسبب في نمو الأوعية الدموية الجانبية.

رأب الأوعية داخل الأوعية عن طريق الجلد

رأب الأوعية عبر الأوعية عن طريق الجلد مع أو بدون الدعامات هو الأسلوب الرئيسي غير الجراحي لتوسيع انسداد الأوعية الدموية. يمكن للقسطرة عبر الأوعية عن طريق الجلد مع الدعامات دعم توسع الشريان بشكل أفضل من مجرد توسع البالون ، مع انخفاض تكرار التكرار. الدعامات لها تأثير أفضل في الشرايين الكبيرة ذات التدفق العالي (الحرقفي والكلى) ، فهي أقل فعالية في الشرايين ذات القطر الأصغر ومع انسدادات طويلة.

مؤشرات للقسطرة داخل الأوعية عن طريق الجلد هي مشابهة لمؤشرات العلاج الجراحي: العرج المتقطع ، مما يقلل من النشاط البدني ، والألم في الراحة والغرغرينا. الآفات التعويضية هي التضيقات الحرقفية القصيرة (أقل من 3 سم في الطول) التي تحد من تدفق الدم وتضيقات مفردة أو متعددة من الجزء الفائق الفصمي. يمكن توسيع انسداد كامل (يصل إلى 10-12 سم) من الشريان الفخذي السطحي بنجاح ، ولكن النتائج أفضل للانسداد بطول 5 سم أو أقل. القسطرة داخل الأوعية عن طريق الجلد هي أيضا فعالة في تضيق الحرقفي محدود ، وتقع بالقرب من تحويلة الشريان الفخذي المأبضي.

رأب الأوعية داخل الأوعية عن طريق الجلد أقل فعالية في الآفات المنتشرة ، انسدادات طويلة و لويحات متكلسة غريب الأطوار. هذا المرض غالبا ما يتطور في مرض السكري ، مما يؤثر بشكل رئيسي على الشرايين الصغيرة.

وتشمل مضاعفات الاوعية الدموية، تخثر الدم داخل الأوعية الدموية عن طريق الجلد في موقع تمدد، الانصمام البعيدة، تشريح قذيفة انسداد الشريان الداخلية مع رفرف قابلة للطي والمضاعفات المرتبطة باستخدام الهيبارين الصوديوم.

مع الاختيار الصحيح للمرضى (على أساس الأوعية الكاملة والمنفذة بشكل جيد) ، يقترب معدل النجاح الأولي من 85-95 ٪ للشرايين الحرقفية و 50-70 ٪ لشرايين أسفل الساق والفخذ. معدل الانتكاس مرتفع نسبياً (25-35٪ لمدة 3 سنوات) ، يمكن أن تكون جراحة الأوعية القلبية عبر الجلد المتكررة ناجحة.

العلاج الجراحي لمحو الأمراض من الأطراف السفلية

يوصف العلاج الجراحي للمرضى الذين يمكنهم تحمل تدخل الأوعية الدموية الرئيسية بأمان والذين لا تستجيب أعراضهم الشديدة للعلاجات الرئوية. الهدف هو تقليل الأعراض وعلاج القرحة ومنع البتر. وبما أن العديد من المرضى يعانون من IHD يصاحب ذلك ، في ضوء خطر متلازمة الشريان التاجي الحادة ، فإنها تندرج تحت فئة العلاج الجراحي عالي الخطورة ، لذلك ، عادة ما يتم تقييم الحالة الوظيفية لقلب المريض قبل الجراحة.

يتم إجراء استئصال الخثرة (استئصال الجسم السددي بالجراحة) من خلال آفات قصيرة محدودة في الشريان الأورطي أو الحرقفي أو الشرايين الفخذية أو الفخذية العميقة.

عودة التوعي (مثل فرض مفاغرة فخذي مأبضي) باستخدام الاصطناعية أو الطبيعية (الساقين فيينا في كثير من الأحيان تحت الجلد أو غيرها) المواد المستخدمة لشرائح تجاوز المغطي. إعادة التوعية يساعد على منع بتر الأطراف ويقلل من العرج.

في المرضى غير القادرين على تحمل التدخل الجراحي المكثف ، يمكن أن تكون عملية قطع الوديعة فعالة عندما يؤدي الإغلاق عن طريق الحق إلى حدوث آلام شديدة في الإقفار. يتشابه الحصار الودي الكيميائي في الكفاءة مع عملية قطع الودي الجراحي ، لذلك نادرا ما يتم تنفيذ هذا الأخير.

البتر هو إجراء متطرف وصفه للعدوى غير الشديدة ، وألم غير مقيد في الراحة والغرغرينا التقدمية. يجب أن يكون البتر القاصي قدر الإمكان ، مع الاحتفاظ بالركبة من أجل الاستخدام الأمثل للبدلة.

علاج الضغط الخارجي

الضغط الخارجي الهوائي للطرف السفلي ، الذي يعمل على زيادة تدفق الدم البعيدة ، هو الطريقة المفضلة لإنقاذ الطرف في المرضى الذين يعانون من مرض شديد وغير قادر على الخضوع للعلاج الجراحي. من الناحية النظرية ، فإنه يقلل من الوذمة ويحسن تدفق الدم الشرياني ، التدفق الوريدي والأكسجين من الأنسجة ، ولكن الدراسات لصالح استخدام هذه الطريقة ليست كافية. يتم وضع الأصفاد الهوائية أو الجوارب على السيقان وملئها بشكل إيقاعي أثناء الانبساط أو الانقباض أو أجزاء من الحقبتين لساعة أو مرتين عدة مرات في الأسبوع.

[10], [11], [12], [13], [14], [15], [16]