نزيف الجهاز الهضمي

يمكن أن يحدث النزيف المعدي المعوي عند أي مستوى من التجويف الفموي إلى الشرج ، وقد يكون واضحًا أو مخفيًا. هناك العديد من الأسباب المحتملة التي تقسم النزيف من النزيف من الأعلى (فوق اتصال Threitz) والجهاز الهضمي السفلي.

[1], [2], [3], [4]

ما الذي يسبب نزيف الجهاز الهضمي؟

نزيف من أي سبب على الأرجح وربما أكثر خطورة لدى مرضى المزمن وأمراض الكبد أو اضطرابات تخثر الدم الوراثية، وكذلك في المرضى الذين يتناولون العقاقير الضارة المحتملة. الأدوية التي يمكن أن تسبب النزيف المعوي وتشمل مضادات التخثر (الهيبارين، الوارفارين) التي تؤثر على وظائف الصفائح الدموية (مثل الأسبرين، وبعض العقاقير المضادة للالتهابات، وكلوبيدوقرل، مثبطات انتقائية من مستقبلات السيروتونين)، والتي تؤثر على وظيفة الغشاء المخاطي وقائية (على سبيل المثال، الأدوية المضادة للالتهابات غير الستيرويدية).

الأسباب الشائعة لنزيف الجهاز الهضمي

GIT العلوي

• قرحة الاثني عشر (20-30 ٪)
• أقدار المعدة أو الاثني عشر (20-30 ٪)
• الدوالي في المريء (15-20٪)
• قرحة المعدة (10-20 ٪)
• متلازمة مالوري فايس (5-10٪)
• التهاب المريء التآكل (5-10 ٪)
• فتق حجابي
• ورم وعائي (5-10 ٪)
• التشوهات الشريانية الوريدية (<5٪)

انخفاض GIT

• الشقوق الشرجية
• خلل التنسج الوعائي (الوعائية الوعائية)
• التهاب القولون: الإشعاع ، نقص تروية
• سرطان القولون
• داء السلائل من الأمعاء الغليظة
• مرض رتجي (رتجي)
• أمراض الأمعاء الالتهابية: التهاب المستقيم التقرحي / التهاب القولون ، داء كرون ، التهاب القولون المعدي

أمراض الأمعاء الدقيقة (نادرًا)

• ورم وعائي
• التشوهات الشريانية الوريدية
• Divertikul Mekkelya
• الأورام

[5], [6], [7], [8]

أعراض نزيف الجهاز الهضمي

أعراض نزيف الجهاز الهضمي تعتمد على مكان المصدر ودرجة النزيف.

Hematomesis هو القيء من الدم الطازج ويشير إلى نزيف من الجهاز الهضمي العلوي ، عادة من مصدر الشرايين أو الدوالي. يشير القيء مثل "القهوة" إلى توقف أو إبطاء النزيف ويرتبط بتحويل الهيموجلوبين إلى هيماتين حمض الهيدروكلوريك الذي له لون بني ، تحت تأثير حمض الهيدروكلوريك.

يمثل براز دموي مجموعة مختارة من الدم "القذرة" من المستقيم، وعادة ما يشير إلى ينزف من أقل GI، ولكن قد يكون نتيجة لنزيف حاد في الدم الهضمي العلوي مع النقل السريع من خلال الأمعاء.

ميلينا هي البراز الأسود ، وتؤشر بالتأكيد النزيف من الجهاز الهضمي العلوي ، ولكن يمكن أيضا أن يكون مصدر النزيف الموجود في النصف النحيف أو الأيمن من القولون. ما يقرب من 100-200 مل من الدم من الجهاز الهضمي العلوي يسبب melena ، والتي يمكن أن تستمر لعدة أيام بعد النزيف. قد يكون البراز الأسود الذي لا يحتوي على دم غامض ناتجًا عن استعدادات الحديد أو البزموت أو القدرة على تبييض محتويات أمعاء الطعام ويجب تفريقه مع ميلينا.

يمكن أن يحدث النزف الكامن المزمن في أي جزء من الجهاز الهضمي ويتم الكشف عنه من خلال دراسة كيميائية للبراز.

يمكن أن يحدث نزيف حاد في المرضى الذين يعانون من أعراض الصدمة (على سبيل المثال ، عدم انتظام دقات القلب ، تسرع النفس ، شحوب ، التعرق ، قلة البول ، الارتباك). المرضى الذين يعانون من مرض القلب الإقفاري المصاحب قد يصاب بالذبحة الصدرية أو احتشاء عضلة القلب بسبب نقص التمثيل الغذائي.

يمكن للمرضى الذين يعانون من نزيف أقل حدة فقط تجربة عدم انتظام دقات القلب المعتدل (HR> 100). غالبًا ما تتطور التغيرات الاترثمية في النبض (بزيادة 10> دقات / دقيقة) أو ضغط الدم (انخفاض في الضغط بمقدار 10 ملم زئبق) بعد حدوث فقد حاد في وحدتين من الدم. ومع ذلك ، فإن قياس مؤشرات orthostatic غير عملي في المرضى الذين يعانون من نزيف حاد (ربما سبب الإغماء) وغير موثوق بها كوسيلة لتحديد حجم داخل الأوعية الدموية في المرضى الذين يعانون من نزيف معتدل ، وخاصة المرضى المسنين.

قد يعاني المرضى الذين يعانون من نزيف مزمن من أعراض وعلامات لفقر الدم (مثل الضعف ، والتعب المعتدل ، والشحوب ، وألم في الصدر ، والدوخة). النزيف المعدي المعوي يمكن أن يسرع من نمو اعتلال الدماغ الكبدي أو متلازمة كبدية (فشل كلوي ثانوي في فشل الكبد).

تشخيص النزيف المعوي

إن استقرار حالة المريض عن طريق النقل الوريدي للسوائل والدم والعلاجات الأخرى ضروري قبل وأثناء التشخيص. بالإضافة إلى أنامنيس والفحص البدني ، من الضروري إجراء الفحوصات المختبرية والفنية.

[9], [10], [11], [12], [13], [14], [15]

تاريخ

Anamnesis يسمح التشخيص في حوالي 50 ٪ من المرضى ، ولكن يتطلب تأكيدا عن طريق البحث. يشير الألم في المنطقة الشرسوفية ، التي تنخفض بعد الابتلاع أو مضادات الحموضة ، إلى وجود قرحة هضمية. ومع ذلك ، في كثير من المرضى الذين يعانون من قرحة النزيف ، لا يوجد أي مؤشر على متلازمة الألم في السواء. فقدان الوزن وفقدان الشهية تشير إلى الجهاز الهضمي. يرتبط تشمع الكبد أو التهاب الكبد المزمن في anamnesis مع الدوالي من المريء. يشمل عسر البلع سرطان المريء أو التضيق. الغثيان والقيء قبل ظهور النزيف يشير إلى متلازمة مالوري-فايس ، على الرغم من أن حوالي 50٪ من المرضى الذين يعانون من متلازمة مالوري-فايس ليس لديهم تاريخ لهذه الأعراض.

النزيف في الاصابة (مثل البرفرية ، الكدمات ، بيلة دموية) قد يشير إلى أهبة النزفية (على سبيل المثال ، الهيموفيليا ، القصور الكبدي). الإسهال الدموي والحمى وآلام في البطن تشير إلى مرض التهاب الأمعاء (التهاب القولون التقرحي، ومرض كرون) أو التهاب القولون المعدية (على سبيل المثال، الشغيلة، السالمونيلا، العطيفة، داء الأميبات). يشير البراز الدموي إلى رتوج أو تضيق عضي. الدم الطازج على ورق التواليت فقط أو على سطح كرسي مزخرف يقترح البواسير الداخلية ، بينما الدم الممزوج ببراز يدل على وجود مصدر أقرب للنزيف.

يمكن تحليل المعلومات حول استخدام الأدوية تحديد استخدام الأدوية التي تكسر حاجز الحماية وتؤثر على الغشاء المخاطي في المعدة (على سبيل المثال ، الأسبرين ، العقاقير غير الستيرويدية المضادة للالتهابات ، الكحول).

[16], [17]

الفحص البدني

يشير الدم الموجود في التجويف الأنفي أو المتدفق إلى البلعوم إلى وجود مصدر موجود في البلعوم الأنفي. ترتبط العلامات النجمية الوعائية ، ضخامة كبدية الطحال أو استسقاء أمراض الكبد المزمنة ، وبالتالي ، يمكن أن يكون مصدر الدوالي من المريء. التشوهات الشريانية الوريدية ، وخاصة الأغشية المخاطية ، تشير إلى توسع الشعيرات النزفية الوراثي (متلازمة ريندو-أوسلر-ويبر). قد يشير توسع البلعوم في سرير الظفر ونزيف الجهاز الهضمي إلى تصلب الجلد الجهازي أو مرض مختلط من النسيج الضام.

يعد فحص المستقيم الإصبعي ضروريًا لتقييم لون البراز ، وكشف التكوينات الحجمية للمستقيم ، والشقوق والبواسير. دراسة البراز للدم الخفي اكتمال الفحص. يمكن أن يكون الدم المخفي في البراز أول علامة على سرطان القولون أو داء السلائل ، خاصة عند المرضى الذين تزيد أعمارهم عن 45 عامًا.

دراسة

يحتاج المرضى الذين لديهم نتيجة إيجابية لتحليل الدم الكامن في البراز إلى إجراء فحص دم عام. تتطلب دراسات النزيف أيضا التخثر (عدد الصفائح الدموية ، وقت البروثرومبين ، المنشط وقت تجلط الدم الجزئي ) وظائف الكبد اختبارات ( البيليروبين ، الفوسفاتيز القلوية ، الزلال ، ACT ، ALT ). إذا كانت هناك علامات على استمرار النزيف ، فأنت بحاجة لتحديد مجموعة الدم ، عامل ال Rh. في المرضى الذين يعانون من نزيف حاد الهيموجلوبين و الهيماتوكريت وينبغي أن تحدد كل 6 ساعات. بالإضافة إلى ذلك ، يجب إجراء مجموعة ضرورية من الاختبارات التشخيصية.

التنبيب الأنفي المعدي، والطموح وغسل محتويات المعدة التي يتعين القيام بها في جميع المرضى الذين يعانون من يشتبه نزيف من الجهاز الهضمي العلوي (على سبيل المثال، Gematomezis، والتقيؤ "القهوة"، ميلينا، النزيف الهائل من المستقيم). تطلع الدم في المعدة يشير نزيف نشط من الجهاز الهضمي العلوي، ولكن ما يقرب من 10٪ من المرضى الذين يعانون من نزيف من الجزء العلوي من الطموح GI الدم عن طريق أنبوب أنفي معدي لا يمكن الحصول عليها. يشير محتوى مثل "حقول القهوة" إلى نزيف بطيء أو متوقف. إذا كانت العلامات التي تشير إلى وجود نزيف غير موجودة والمحتويات التي تحتوي على خليط من الصفراء ، يتم إزالة الأنبوب الأنفي. يمكن ترك التحقيق في المعدة لمراقبة النزيف المستمر أو تكرارها.

عند إجراء نزيف من الجهاز الهضمي العلوي يجب إجراء التنظير مع فحص المريء والمعدة والاثني عشر. نظرًا لأن التنظير الداخلي يمكن أن يكون تشخيصًا وعلاجًا على حدٍ سواء ، يجب إجراء الدراسة بسرعة مع حدوث نزيف كبير ، ولكن قد يتأخر ذلك لمدة 24 ساعة إذا توقف النزيف أو كان طفيفًا. فحص الأشعة السينية مع الباريوم من الجهاز الهضمي العلوي لا يوجد لديه قيمة تشخيصية في النزيف الحاد. تصوير الأوعية الدموية هي ذات قيمة محدودة في تشخيص نزيف من الجهاز الهضمي العلوي (في المقام الأول في تشخيص الكبد نزيف مع الناسور)، على الرغم من أن هذا يمكن، في بعض الحالات إجراء بعض التلاعب العلاجية (على سبيل المثال، الانصمام، إدارة vasoconstrictors).

يمكن إجراء تنظير Sigmoscopy باستخدام منظار مرن ومنظار صارم لجميع المرضى الذين يعانون من أعراض حادة مما يشير إلى نزيف البواسير. يحتاج جميع المرضى الآخرين الذين لديهم براز دموي إلى إجراء تنظير للقولون ، يمكن القيام به ، وفقًا للإشارات ، بعد التدريب المعتاد ، في غياب استمرار النزيف. في مثل هؤلاء المرضى ، يسمح الإعداد السريع للأمعاء (5-10 لتر من محلول البولي إيثيلين جليكول من خلال أنبوب أنفي معدي أو شفويا لمدة 3-4 ساعات) في كثير من الأحيان الفحص الكافي. إذا لم يتم العثور على المصدر خلال تنظير القولون ، واستمر النزيف المكثف (> 0.5-1 مل / دقيقة) ، يمكن الكشف عن المصدر عن طريق تصوير الأوعية. يقوم بعض علماء الأوعية في البداية بإجراء مسح للنويدات المشعة من أجل التقييم الأولي للمصدر ، ولكن فعالية هذا النهج غير مثبتة.

تشخيص نزيف كامنة يمكن أن يكون صعبا منذ إختبار إيجابية للدم غامض قد يكون راجعا إلى نزيف من أي GI. التنظير هو الأسلوب الأكثر بالمعلومات عن وجود أعراض، وتحديد الحاجة للفحص أولوية الجهاز الهضمي العلوي أو السفلي. إذا لم تتمكن من إجراء تنظير القولون في تشخيص نزيف من الجهاز الهضمي السفلي، فإنها يمكن أن تستخدم حقنة الباريوم مع تباين مزدوج والتنظير السيني. إذا كانت نتائج التنظير الجهاز الهضمي العلوي وتنظير القولون سلبية، وفي البراز الاحتفاظ الدم غامض، يجب فحص المرور عبر الأمعاء الدقيقة، نفذ التنظير من الأمعاء الدقيقة (enteroscopy)، الغروانية المسح بالنظائر المشعة أو "المسمى" النظائر المشعة "سمة" كريات الدم الحمراء باستخدام تكنيتيوم وتنفيذ angiorafiyu.

علاج النزيف المعوي

ينبغي اعتبار الدم الدموي أو البراز الدموي بمثابة حالة حرجة. ينصح جميع المرضى الذين يعانون من نزيف حاد من الجهاز الهضمي لاستشارة أخصائي أمراض الجهاز الهضمي والجراح والدخول إلى المستشفى. ويهدف العلاج العام للحفاظ على سالكية الممرات الهوائية واستعادة حجم الدم المتداول. يعتمد العلاج المرقئ والعلاج الآخر لنزيف الجهاز الهضمي على سبب النزيف.

الجهاز التنفسي

أحد الأسباب المهمة للمضاعفات والوفيات في المرضى الذين يعانون من نزيف نشط من الجهاز الهضمي العلوي هو تطلع الدم مع الاضطرابات التنفسية اللاحقة. للوقاية من الطموح في المرضى الذين يعانون من ضعف رد الفعل أسكت، متعقد أو لا وعيه يظهر التنبيب الرغامي، وخاصة في حالة الحاجة إلى إجراء التنظير أو تنظيم التحقيق Sengstakena-بلاكمور.

[18], [19], [20], [21],

BCC Recovery

السوائل الوريدية وتبين أن جميع المرضى الذين يعانون من نقص حجم الدم أو صدمة نزفية: البالغين سكب المياه المالحة عن طريق الوريد من 500-1000 مل إلى حد أقصى قدره 2 لتر لاستكمال علامات تعويض نقص حجم الدم (الأطفال 20 مل / كغ من إعادة نقل). يحتاج المرضى الذين يحتاجون إلى مزيد من العناية المركزة إلى نقل كتلة كرات الدم الحمراء. تستمر عمليات نقل الدم حتى يتم استعادة حجم داخل الأوعية الدموية ، وإذا لزم الأمر ، يتم إجراء علاج استبدال الدم. يمكن إيقاف عمليات نقل الدم في حالة الهيماتوكريت المستقر (30) وإذا كان المريض لا يحتاج إلى علاج الأعراض. المرضى الذين يعانون من نزيف مزمن نقل الدم لا تنفذ عادة، إذا كان الهيماتوكريت لا يقل عن 21 أو إذا كنت تعاني من أعراض مثل ضيق في التنفس أو نقص التروية التاجية.

من الضروري التحكم المستمر في عدد الصفائح الدموية ؛ يمكن أن تحدث الحاجة إلى نقل الصفائح الدموية مع نزيف حاد. المرضى الذين يتناولون الأدوية المضادة للصفيحات (على سبيل المثال ، كلوبيدوجريل ، الأسبرين) لديهم خلل وظيفي في الصفائح الدموية ، وغالبا ما يؤدي إلى زيادة النزيف. ويظهر نقل الصفائح الدموية في حالة نزيف مستمر شديد في المرضى الذين يتناولون هذه العقاقير، على الرغم من المخدرات المتبقية في الدم (خاصة كلوبيدوقرل) قد تعطيل الصفائح الدموية المنقول.

[22], [23], [24], [25], [26]

الارقاء

توقف نزيف الجهاز الهضمي تلقائيا في حوالي 80 ٪ من المرضى. يحتاج المرضى الباقون إلى أنواع معينة من التدخلات. العلاج المحدد لنزيف الجهاز الهضمي يعتمد على مصدر النزيف. يهدف التدخل المبكر لوقف النزيف إلى خفض معدل الوفيات ، خاصة عند المرضى المسنين.

استمرار النزيف في القرحة الهضمية أو تكرار النزيف هو مؤشر للتخثر بالمنظار (electrocoagulation ثنائي القطب ، والحقن الصقل ، انفاذ حراري ، أو ليزر). كما تخضع السفن غير القابلة للختان ، التي تتخيل في حفرة قرحة ، للعلاج. في حالة عدم فعالية الإرقاء بالمنظار ، يهدف التدخل الجراحي إلى خياطة مصدر النزيف. في مثل هذه الحالات ، يقوم بعض الجراحين بعمليات تهدف إلى تقليل الحموضة.

يتطلب النزيف النشط من دوالي الدوالي خياطة بالمنظار ، أو عن طريق حقن مصلب عن طريق الحقن ، أو تحويلاً داخليًا بروتينيًا داخل الكبد (TIPS).

في شديد، نزيف مستمر من انخفاض الجهاز الهضمي، والنزيف من الرتوج أو الأورام الوعائية يمكن تطبيقها كهربي تنظير القولون، تخثر مع الإنفاذ الحراري أو حل ادرينالين obkalyvanie. يمكن إزالة البوليبات عن طريق حلقة أو الكي. إذا كانت هذه الطرق غير فعالة أو غير قابلة للتحقيق ، يمكن أن يكون تصوير الأوعية مع الانصمام أو إعطاء vasopressin فعالة. ومع ذلك ، في ضوء حقيقة أن تدفق الدم الجانبي في القناة الهضمية محدودة ، فإن أساليب تصوير الأوعية الدموية لديها مخاطر كبيرة لتطور نقص التروية أو احتشاء الأمعاء. إن إعطاء الفازوبريسين فعال في حوالي 80٪ من الحالات ، لكن في 50٪ من المرضى يتكرر النزيف. بالإضافة إلى ذلك ، هناك خطر ارتفاع ضغط الدم ونقص التروية الإكليلية. ويمكن استخدام الجراحة في المرضى الذين يعانون من نزيف الجارية (زيادة الحاجة إلى نقل الدم 4 جرعات / 24 ساعة)، وإنما هو توطين مهم جدا من مصدر النزيف. ينطوي استئصال الصفي الانتقائي (بدون التعرف المسبق على مصدر النزيف) على مخاطر وفاة أعلى بكثير من استئصال القطعة المستهدفة. لذلك ، يجب أن تكون الدراسات سريعة قدر الإمكان بحيث يمكن تجنب التدخل الجراحي المكثف.

نزيف الجهاز الهضمي الحاد أو المزمن مع البواسير الداخلية في معظم الحالات يتوقف تلقائيا. يحتاج المرضى الذين يعانون من نزيف غير مستقر إلى تنظير مع ربط العقد بحلقات لاتكس ، أو العلاج بالحقن ، أو تخثر الدم ، أو استئصال البواسير.