داء الرتوج المعوي: الأسباب والأعراض والعلاج

التهاب الرتوج هو ظهور نتوءات تشبه الكيس في جدار الأمعاء (عادةً القولون)، وعادةً ما تكون بدون أعراض، وتُكتشف مصادفةً أثناء تنظير القولون أو التصوير المقطعي المحوسب. وتبرز الأهمية السريرية عند ظهور الأعراض والمضاعفات: التهاب الرتوج، أو النزيف، أو التضيقات، أو النواسير، أو الثقب. في السنوات الأخيرة، أصبح نهج إدارة المرضى أكثر تخصيصًا: بدءًا من استخدام المضادات الحيوية الانتقائية لحالات التهاب الرتوج الخفيفة وغير المعقدة، وصولًا إلى اتخاذ قرار متوازن بشأن التنظير الداخلي بعد نوبة حادة. [1]

يعتمد التشخيص في المرحلة الحادة على التصوير: لدى البالغين، غالبًا ما يكون "العلاج الأولي" هو التصوير المقطعي المحوسب للبطن والحوض مع تباين وريدي؛ أما في المراكز ذات الخبرة العالية، فيُقبل البدء بالموجات فوق الصوتية بمزيج من "الموجات فوق الصوتية والتصوير المقطعي المحوسب" في حال الشك. يُؤجل التنظير الداخلي حتى يزول الالتهاب (عادةً لمدة 6-8 أسابيع) لتأكيد التشخيص واستبعاد وجود ورم. [2]

من الناحية الوبائية، يُعد داء الرتوج مرضًا مرتبطًا بالعمر ونمط الحياة: فبحلول سن الثمانين، تُصيب الرتوج 60-70% من سكان الدول الغربية؛ ومع ذلك، لا يُصاب بالتهاب الرتوج إلا أقلية، بينما تُصاب نسبة أقل بمضاعفات. يعتمد الخطر والنمط الظاهري على مجموعة من العوامل: النظام الغذائي، والسمنة، والتدخين، وبعض الأدوية، وحركة القولون، وخصائص النسيج الضام، والمتغيرات الجينية. [3]

فيما يلي، نقوم بفحص رموز التصنيف الدولي للأمراض، وعلم الأوبئة، والأسباب وعوامل الخطر، وعلم الأمراض، والأعراض والتصنيفات، والمضاعفات، والعلامات التي تتطلب عناية طبية عاجلة، وخوارزميات التشخيص، والتشخيص التفريقي، وأساليب العلاج الحديثة (بما في ذلك الممارسات الجديدة والمنقحة)، والوقاية، والتشخيص، والإجابات على الأسئلة الشائعة - كل ذلك مع جداول واضحة وإرشادات عملية.

الكود وفقًا لـ ICD-10 و ICD-11

في التصنيف الدولي للأمراض (ICD-10-CM)، يُرمَّز مرض الرتوج في الكتلة K57.- مع تحديد موقعه (الأمعاء الدقيقة/الغليظة)، ووجود نزيف، وثقب/خراج. أمثلة: K57.30 "التهاب الرتوج في القولون بدون ثقب أو خراج وبدون نزيف"، K57.11 "التهاب الرتوج في الأمعاء الدقيقة بدون ثقب أو خراج مع نزيف"، إلخ. في حالة حدوث مضاعفات (ثقب، خراج)، تُختار رموز الفروع المقابلة من K57.0 إلى K57.9. [4]

في التصنيف الدولي للأمراض (ICD-11) (MMS، الإصدار 2025-01)، يُصنف مرض الرتوج ضمن الكتلة DC70-DD1Z "مرض الرتوج المعوي". توجد مدخلات منفصلة للقولون، مثل DC81 "داء الرتوج في الأمعاء الغليظة"، بينما يُرمَّز التهاب الرتوج والنزيف ضمن الكتلة نفسها مع تنسيق لاحق للمضاعفات. يلتقط هذا النهج موقع المرض والحالة السريرية (داء الرتوج بدون أعراض، التهاب، نزيف). [5]

الجدول 1. أمثلة على الترميز (ICD-10 وICD-11)

الوضع السريري	التصنيف الدولي للأمراض-10-CM	التصنيف الدولي للأمراض-11 (MMS)
داء الرتوج القولوني بدون أعراض	57.30 ك	DC81 (التهاب الرتوج في الأمعاء الغليظة)
التهاب الرتوج في القولون السيني بدون ثقب/خراج	ك57.32	DC80-DC82 (مرض الرتوج في الأمعاء الغليظة) مع الإشارة إلى "التهاب الرتوج"
نزيف الرتوج (القولون)	K57.31/ K57.33 (اعتمادًا على وجود ثقب/مطلق)	DC80-DC82 + معدِّل "النزيف"
رتوج الأمعاء الدقيقة	ك57.10-ك57.13	DC70-DC72 (حسب الموقع)
ثقب أو خراج بسبب التهاب الرتج	الفروع المقابلة K57.0/K57.2/K57.4	التنسيق اللاحق "مع ثقب/خراج" في DC80-DC82

علم الأوبئة

داء الرتوج حالة شائعة جدًا لدى كبار السن: فبحلول سن الثمانين، يُصيب 60-70% من سكان الدول الغربية. وتشير المسوحات السكانية إلى أن انتشاره يزداد مع التقدم في السن واتباع نمط حياة غربي؛ بينما تقلّ نسبة الإصابة بالرتوج لدى الأشخاص دون سن الأربعين، إلا أن انتشارها يزداد. [6]

جغرافيًا، تُعدّ الرتوج السيني (اليسارية) شائعة في أمريكا الشمالية وأوروبا الغربية، بينما تُعدّ الرتوج اليمنى أكثر شيوعًا في آسيا؛ إلا أن هذا التباين يتراجع تدريجيًا مع تزايد التوجه نحو الأنظمة الغذائية الغربية. السبب بسيط: كلما تقدم العمر وزادت عوامل نمط الحياة، زادت فرصة اكتشاف الرتوج عند تنظير القولون أو التصوير المقطعي المحوسب. [7]

خطر حدوث مضاعفات سريرية أقل بكثير من معدل انتشار داء الرتوج نفسه. تشير التقديرات الحالية إلى أن ما يقرب من 3-5% من المصابين بداء الرتوج سيعانون من التهاب الرتوج خلال حياتهم؛ ومن بينهم، يعاني ما يقرب من 10-15% منهم من أشكال معقدة (خراج، ثقب، ناسور، إلخ). يُعد نزيف الرتوج كعرض أولي أقل شيوعًا وأكثر شيوعًا لدى كبار السن. [8]

يتزايد معدل الإصابة لدى الشباب (أقل من 40 عامًا): فعلى مدى سبع سنوات، لوحظت زيادة من 0.15 إلى 0.251 لكل 1000 شخص؛ ومع ذلك، قد تكون الأعراض لدى الشباب أكثر حدة، ويكون احتمال الانتكاس أعلى منه لدى المرضى الأكبر سنًا. تتطلب هذه الاتجاهات إدارة دقيقة واستبعاد الأسباب البديلة للألم والالتهاب. [9]

الجدول 2. الأرقام التقديرية بناءً على بيانات المسح

مؤشر	درجة
معدل انتشار داء الرتوج حسب سن الثمانين	60-70%
خطر الإصابة بالتهاب الرتج مع داء الرتج	3-5%
نسبة النوبات المعقدة بين مرضى التهاب الرتج	10-15%
النمو لدى الشباب (<40 سنة)	+0.101 لكل 1000 على مدى 7 سنوات (مثال الولايات المتحدة)

الأسباب

تتشكل الرتوج في "النقاط الضعيفة" من جدار الأمعاء، حيث تخترق الأوعية الدموية الطبقة العضلية. ويلعب ضعف بنية الجدار دورًا رئيسيًا: إعادة تشكيل الكولاجين والإيلاستين المرتبط بالعمر، وزيادة سماكة الطبقة العضلية، وتغيرات في مرونة الغشاء المخاطي. تُهيئ هذه التغيرات ظروفًا لضغط الغشاء المخاطي وتحت المخاطي للخارج. [10]

تُكمل اضطرابات الحركة القولونية الصورة: انقباضات غير منسقة، وضغوط قطعية "ذروية" في القولون السيني، ونوبات من فرط الحركة. على المستوى المجهري، وُصف انخفاض في الخلايا العصبية للضفيرة المعوية والخلايا الخلالية لكاخال، مما يؤدي إلى ضعف التمعج وزيادة الضغط في مناطق موضعية. [11]

دور النظام الغذائي والبيئة مهم، ولكنه لا يُنهي المشكلة. تراكمت أدلة دامغة على وجود استعداد وراثي: تُقدّر الدراسات العائلية والتوائم مساهمة العوامل الوراثية بنسبة 40-50%، كما حددت دراسات جينومية واسعة النطاق ارتباطات مع متغيرات في جينات ARHGAP15 وCOLQ وFAM155A، والعديد من المواضع الجينية الأخرى المرتبطة بالمصفوفة خارج الخلوية والحركة. [12]

أخيرًا، من المرجح أن يشارك الميكروبيوم المحلي والتهاب الغشاء المخاطي منخفض الدرجة في الانتقال من الرتوج الصامت إلى المرض العرضي؛ ومع ذلك، لا يوجد دليل مقنع على وجود التهاب مستمر في الرتوج المعزول، والتغيرات الالتهابية أكثر تميزًا لالتهاب الرتوج وSCAD. [13]

عوامل الخطر

تشمل عوامل الخطر القابلة للتعديل قلة تناول الألياف، وزيادة الوزن/السمنة، وقلة النشاط البدني، والتدخين، والاستخدام المتكرر لمضادات الالتهاب غير الستيرويدية. تزيد هذه العوامل من خطر الإصابة بالتهاب الرتوج وتكراره، حتى لدى المصابين بالتهاب الرتوج مسبقًا. [14]

تشمل العوامل غير القابلة للتعديل العمر، والجنس الذكري (في بعض المضاعفات)، والاستعداد الوراثي. يرتبط عدد من الأدوية (الستيرويدات، والأفيونيات، وبعض مُعدّلات المناعة) بنتائج أسوأ في الحالات الالتهابية. يُعد النزيف أكثر شيوعًا لدى المرضى الذين يعانون من تصلب الشرايين الكامن واضطرابات التمثيل الغذائي. [15]

من المثير للاهتمام أن الأنظمة الغذائية الغنية بالمكسرات والبذور والفشار لا تزيد من خطر الإصابة بالتهاب الرتج - وهو ما أكدته الدراسات الحديثة - لذا فإن حظر هذه الأطعمة بشكل روتيني غير مبرر. من ناحية أخرى، يرتبط الحد من تناول اللحوم الحمراء، وزيادة تناول الألياف الغذائية، والنشاط البدني بانخفاض خطر الإصابة. [16]

وأخيرًا، يُعدّ "سياق المريض" مهمًا: فالمرضى الشباب الذين يعانون من السمنة والتدخين أكثر عرضة للانتكاسات والإصابة بأمراض خطيرة، بينما يكون المرضى الأكبر سنًا أكثر عرضة للنزيف والمضاعفات بسبب الأمراض المصاحبة واستخدام مضادات التخثر. وهذا يؤثر على استراتيجيات المراقبة والتدخل.

الجدول 3. عوامل الخطر والتدابير الوقائية

عامل	تأثير	ما الذي يساعد؟
قليل الألياف، والكثير من اللحوم الحمراء	زيادة خطر الإصابة بالتهاب الرتج	نظام غذائي غني بالألياف، مع الحد من تناول اللحوم الحمراء
السمنة وقلة النشاط البدني	خطر الالتهاب والانتكاس	فقدان الوزن والنشاط
التدخين ومضادات الالتهاب غير الستيرويدية	خطر حدوث المضاعفات	الإقلاع عن التدخين، وتجنب مضادات الالتهاب غير الستيرويدية إلا إذا كان ذلك ضروريا
العمر والجينات	غير قابل للتعديل	يجب أخذ ذلك في الاعتبار عند التوجيه والفحص

علم الأمراض

يتغير "الهيكل" البنيوي للجدار: يتراكم الإيلاستين والكولاجين ويترسبان بشكل غير طبيعي، وتزداد سماكة طبقات العضلات، وتنخفض مرونة الجدار. تنشأ مناطق ذروة التوتر، حيث ينضغط الغشاء المخاطي عبر "فجوات" العضلات عند مداخل الأوعية الدموية، مكونًا رتوجًا كاذبًا. تزداد هذه العمليات شدةً مع التقدم في السن وتحت تأثير العوامل البيئية. [17]

على مستوى التنظيم العصبي العضلي، يُلاحظ انخفاض في عدد الخلايا العصبية والخلايا الدبقية في الضفيرة العضلية المعوية والخلايا الخلالية في كاخال، مما يؤدي إلى اضطراب في التنسيق الحركي وارتفاع ضغط الدم الموضعي في التجويف. وهكذا يتجلى المكون الميكانيكي للتكوين والأعراض (الألم والتشنج). [18]

العوامل الوراثية تُعزز أو تُضعف ضعف الأنسجة وحركتها: ترتبط جينات ARHGAP15 وCOLQ وFAM155A، وعشرات المتغيرات الأخرى، بمرض الرتوج؛ وتتراوح تقديرات الوراثة بين 40% و50%. يندرج هذا ضمن نموذج "البنية + الحركة + البيئة"، حيث يلعب الميكروبيوم والالتهاب منخفض المستوى دورًا تعديليًا. [19]

عند الإصابة بالتهاب الرتج، تتمثل العوامل الرئيسية في ثقب عنق الرتج، وركود محتوياته، وغزو بكتيري موضعي مع التهاب حول القولون. تُحدد شدة الحالة بحجم التسلل، ووجود غازات وسوائل خارج التجويف، والخراج، والتهاب الصفاق. [20]

أعراض

لا يُسبب داء الرتوج غير المصحوب بأعراض أي شكاوى، وغالبًا ما يُكتشف بالصدفة. يعاني بعض المرضى من أعراض بطنية غير محددة (انتفاخ، انزعاج، حركات أمعاء غير منتظمة)، والتي لا ينبغي أن تُعزى تلقائيًا إلى الرتوج؛ إذ يجب استبعاد متلازمة القولون العصبي، وعدم تحمل الطعام، وأسباب أخرى. [21]

يُصاحب التهاب الرتوج الحاد ألم في الربع السفلي الأيسر من البطن، وحمى، وحساسية عند اللمس، وأحيانًا إسهال أو إمساك؛ وفي الحالات الشديدة، أعراض تهيج الصفاق. يُحاكي التهاب الرتوج الأيمن التهاب الزائدة الدودية. يُعد وجود الدم في البراز أكثر شيوعًا للنزيف منه لالتهاب الرتوج. [22]

عادةً ما يكون نزيف الرتوج مفاجئًا وغير مؤلم، ويُنتج دمًا أحمر فاتحًا؛ وهو أكثر شيوعًا لدى كبار السن وقد يتكرر. يُسبب التهاب القولون القطعي المصاحب لداء الرتوج ألمًا مزمنًا ومخاطًا، وأحيانًا دمًا، ولكنه يؤثر على الغشاء المخاطي بين الرتوج في مكان نموذجي، ويحافظ على المستقيم. [23]

بعد النوبة، يعاني بعض المرضى من أعراض مطولة دون ظهور علامات التهاب نشط. في مثل هذه الحالات، يُؤخذ بعين الاعتبار فرط الحساسية الحشوية والاضطرابات الوظيفية، بدلًا من التهاب الرتج "الناشئ". وهذا مهم لاختيار العلاج المناسب. [24]

التصنيف والأشكال والمراحل

من المفيد تقسيم الحالة إلى: التهاب الرتوج (بدون أعراض)، التهاب الرتوج غير المصحوب بأعراض (SUDD)، التهاب الرتوج الحاد (غير المصحوب بمضاعفات/معقدات)، نزيف الرتوج، التسلخ التلقائي للشريان التاجي (SCAD)، والعواقب المزمنة (التضيقات، النواسير). يساعد هذا التقسيم في اختيار الفحوصات والعلاج. [25]

في حالات الالتهاب الحاد، يُستخدم تصنيف هينشي المُعدَّل وتصنيف WSES القائم على التصوير المقطعي المحوسب: التهاب الرتوج غير المعقد هو التهاب موضعي بدون خراج/ثقب؛ أما الالتهاب المعقد فهو وجود خراج، أو غاز/سائل حر، أو ناسور، أو انسداد، أو التهاب الصفاق. تربط التصنيفات التشخيص بالأساليب العلاجية (المضادات الحيوية، والتصريف، والجراحة). [26]

يتم تمييز SCAD بشكل منفصل على أنه التهاب الغشاء المخاطي بين الرتوج في جزء به رتوج (عادة القولون السيني) مع مستقيم "محفوظ" وقسم قريب؛ يشبه العرض السريري والتنظير الداخلي مرض التهاب الأمعاء، ولكن المسار غالبًا ما يكون حميدًا. [27]

عند التواصل مع المريض، من المهم شرح الفرق في المصطلحات: "لديك رتوج" لا يعني "لديك التهاب"، كما أن نوبة الألم لا تعادل دائمًا التهاب الرتوج - حيث يؤكد التصوير التشخيص.

الجدول 4. الأشكال السريرية والتشخيصية

استمارة	الميزات الرئيسية	ما يؤكد
داء الرتوج	لا توجد أعراض	تنظير القولون/التصوير المقطعي المحوسب لأسباب أخرى
التهاب الرتج غير المعقد	الألم والحمى والالتهاب الموضعي	التصوير المقطعي المحوسب/الموجات فوق الصوتية: سماكة الجدار، تسلل حول القولون
التهاب الرتج المعقد	خراج/ثقب/ناسور/انسداد	علامات المضاعفات في التصوير المقطعي المحوسب
نزيف الرتج	براز دموي غير مؤلم	تنظير القولون/تنظير الأوعية الدموية المقطعي المحوسب
الشريان التاجي الشرياني الشرياني التاجي	التهاب مزمن في القطعة المصابة بالرتوج	التنظير الداخلي + الخزعة (المستقيم المحفوظ)

المضاعفات والعواقب

تشمل مضاعفات داء الرتوج الخراج، والثقب المصاحب لالتهاب الصفاق، والناسور القولوني المهبلي، والتضيقات/الانسداد، والنزيف. يزداد خطر حدوث المضاعفات مع تأخر التشخيص، وكبت المناعة، واستخدام مضادات الالتهاب غير الستيرويدية/الستيرويدات، وعند كبار السن.[28]

حتى بعد نجاح علاج الحالة، يستمر بعض المرضى في المعاناة من الأعراض دون وجود دليل على وجود التهاب نشط. في مثل هذه الحالات، من المهم استبعاد الالتهاب المستمر (التصوير المقطعي المحوسب/الموجات فوق الصوتية والتنظير الداخلي) وتقييم دور الاضطرابات الوظيفية. يؤدي سوء التفسير إلى الإفراط في تشخيص "التهاب الرتج المزمن". [29]

قد يكون النزيف الرتوجيّ غزيرًا، ولكنه غالبًا ما يتوقف تلقائيًا. يبقى خطر تكراره قائمًا، ويتطلب مزيدًا من الفحوصات، وتعديل العلاج بمضادات التخثر، وعوامل الخطر.

بعد تكرار النوبات المعقدة، يُنظر في إجراء جراحة اختيارية (استئصال القولون السيني) - ليس بناءً على عدد النوبات، بل بناءً على مجموعة من العوامل: التكرار، والشدة، والتأثير على جودة الحياة، والمخاطر. توصي الإرشادات باتباع نهج شخصي. [30]

متى يجب رؤية الطبيب

فورًا (رعاية طارئة): ألم شديد مفاجئ في البطن مصحوب بألم، وارتفاع في درجة الحرارة، وقيء متكرر، وعلامات صدمة؛ نزيف شرجي غزير. قد تشير هذه الحالات إلى ثقب، أو التهاب الصفاق، أو فقدان دم غزير، وتتطلب تصويرًا عاجلًا وعناية مركزة.

في الساعات القليلة التالية: ألم متزايد في الربع السفلي الأيسر من البطن مصحوبًا بحمى، وعدم القدرة على تناول السوائل/الطعام، وتفاقم الأعراض بسبب تثبيط المناعة أو تناول مضادات الالتهاب غير الستيرويدية. "المعيار الأمثل" هنا هو التصوير المقطعي المحوسب مع التباين. [31]

مخطط (في الأسابيع المقبلة): أول نوبة من التهاب الرتج بعد الشفاء - للتنظير القولوني الروتيني (عادة في 6-8 أسابيع) لاستبعاد الأورام، وخاصة في المرضى الذين لم يخضعوا لفحص جيد مؤخرًا. [32]

في حالة تكرار الأعراض دون علامات الالتهاب: يلزم إعادة التقييم - لاستبعاد الالتهاب الكامن والبدائل (بما في ذلك SCAD والسرطان)، وفي حالة النتائج السلبية، للنظر في الأسباب الوظيفية وتكتيكات إدارتها. [33]

التشخيص

الخطوة الأولى: الفرز السريري. يُجمع التاريخ الطبي للمريض (ألم في الجانب السفلي الأيسر، حمى، تغيرات في البراز، دم، استخدام مضادات الالتهاب غير الستيرويدية/مضادات التخثر)، وتُقيّم العلامات الحيوية، ويُفحص البطن. بناءً على النتائج، يُتخذ قرار بشأن ما إذا كانت هناك حاجة إلى تصوير عاجل ودخول المستشفى.

الخطوة الثانية: المختبر. تعداد دم كامل (زيادة عدد كريات الدم البيضاء مع العدلات)، بروتين سي التفاعلي، الكرياتينين (للتباين، لتحديد استراتيجية العلاج)، وفي حال حدوث نزيف، مستويات الهيموغلوبين والحديد. يساعد المختبر في تقييم شدة الحالة، ولكنه لا يستطيع التشخيص بدون التصوير.

الخطوة 3. التصوير. عند البالغين، الطريقة المُفضّلة هي التصوير المقطعي المحوسب للبطن والحوض مع التباين الوريدي: سماكة جدار الأمعاء، ارتشاح حول القولون، غاز/سائل موضعي خارج التجويف، خراج، علامات ثقب وناسور. في المراكز ذات الخبرة العالية، يُبرّر إجراء "الموجات فوق الصوتية أولاً → التصوير المقطعي المحوسب في حالة الشك/المضاعفات"؛ ويُعدّ التصوير بالرنين المغناطيسي بديلاً في حالات موانع استخدام التباين وللنساء الحوامل. [34]

الخطوة 4. التنظير الداخلي - ليس خلال المرحلة الحادة. يُمنع إجراء تنظير القولون في حالات الالتهاب النشط، ويُحدد موعده بعد 6-8 أسابيع من اختفاء الأعراض لتأكيد التشخيص واستبعاد السرطان، خاصةً بعد أول نوبة أو نوبة معقدة، أو في حال عدم إجراء فحص حديث عالي الجودة. في حال عدم اكتمال تنظير القولون، يمكن إجراء تصوير القولون المقطعي المحوسب. [35]

الجدول 5. ما "تراه" كل طريقة

طريقة	نقاط القوة	عندما يكون ذلك مفيدًا بشكل خاص
التصوير المقطعي المحوسب مع التباين	التشخيص + تحديد مرحلة المضاعفات	الاشتباه في وجود خراج/ثقب/ناسور
الموجات فوق الصوتية	لا تعرض للإشعاع، وبأسعار معقولة	شاب، نحيف، خبير في المركز؛ "الشاشة الأولى"
التصوير بالرنين المغناطيسي	بديل لموانع التصوير المقطعي المحوسب	الحمل والحساسية/مرض الكلى المزمن
تنظير القولون (في 6-8 أسابيع)	استبعاد الورم، تقييم SCAD/التضيق	الحلقة الأولى/المعقدة، لا يوجد فحص حديث

التشخيص التفريقي

في حالة الألم والحمى في الجانب الأيسر، يشمل التشخيص التفريقي التهاب القولون الإقفاري، والتهاب القولون المعدي، ومرض التهاب الأمعاء، وسرطان القولون، ومضاعفات حصوات المرارة، والتهاب البنكرياس. يُميز التصوير المقطعي المحوسب، ثم تنظير القولون مع الخزعات، بين هذه الحالات. [36]

من المهم التمييز بين التهاب الرتوج الأيمن والتهاب الزائدة الدودية، فالموجات فوق الصوتية والتصوير المقطعي المحوسب أسرع وأكثر دقة هنا. يُفرق داء الشريان التاجي التلقائي (SCAD) عن التهاب القولون التقرحي وداء كرون: يتميز داء الشريان التاجي التلقائي بإصابة الغشاء المخاطي بين الرتوج في القولون السيني مع بقاء المستقيم سليمًا. [37]

في حالة النزيف الرتوجيّ، يجب استبعاد مصادر أخرى لنزيف الأمعاء السفلية (مثل خلل التنسج الوعائي، الورم، البواسير، نزيف ما بعد استئصال السليلة). يُفيد تصوير الأوعية الدموية المقطعي المحوسب (تحديد الموقع) في البداية، يليه تنظير القولون وإيقاف النزيف بالمنظار.

يتطلب الألم المتكرر دون علامات الالتهاب استبعاد الاضطرابات الوظيفية (متلازمة القولون العصبي) وفرط الحساسية الحشوية بعد الالتهاب - وهذا يغير الأهداف العلاجية ويزيل المضادات الحيوية غير الضرورية. [38]

علاج

في حالات التهاب الرتوج الحاد غير المعقد لدى المرضى ذوي المناعة الطبيعية، يُعد العلاج في العيادات الخارجية، مع تسكين الألم، وإماهة الفم، واتباع نظام غذائي تدريجي، مقبولاً دون استخدام المضادات الحيوية الروتينية. تُوصف المضادات الحيوية بشكل انتقائي (بناءً على الشدة السريرية، والأمراض المصاحبة، والتقدم في السن، وضعف المناعة). وقد أيدت الجمعية الأمريكية للأطباء (AGA) والجمعية الأمريكية للأطباء (ACP)، هذه المراجعة، وتعكس عدم جدوى العلاج الروتيني بالمضادات الحيوية في الحالات الخفيفة. [39]

في حال وصف المضادات الحيوية، تُستخدم أنظمة علاجية تشمل البكتيريا سلبية الغرام واللاهوائية (مثل الأموكسيسيلين/كلافولانات، أو مزيج من سيبروفلوكساسين وميترونيدازول، مع مراعاة المقاومة ومستوى السلامة). عادةً ما تتراوح مدة العلاج بين 5 و7 أيام، مع تقييم الاستجابة. في حال وجود عدم تحمل، تُدرس بدائل أخرى. يتخذ الطبيب القرار بناءً على الحالة السريرية وعوامل الخطر. [40]

في حالات التهاب الرتج المعقد (خراج ≥ 3 سم، غازات/سوائل حرة، ناسور)، يُنصح باستخدام المضادات الحيوية، وفي كثير من الأحيان، تصريف الخراج عبر الجلد بتوجيه من التصوير المقطعي المحوسب/الموجات فوق الصوتية. يُعدّ عدم الاستجابة، والتهاب الصفاق المعمم، والعدوى غير المُسيطر عليها مؤشرات للعلاج الجراحي. تعتمد أساليب العلاج على صورة التصوير المقطعي المحوسب والحالة العامة. [41]

النظام الغذائي: يُنصح باتباع نظام غذائي صحي خلال أول ٢٤-٤٨ ساعة، مع الانتقال إلى نظام غذائي منتظم مع اختفاء الأعراض. على المدى الطويل، يُنصح جميع المرضى باتباع نظام غذائي غني بالألياف، والحد من تناول اللحوم الحمراء، والإقلاع عن التدخين، وزيادة النشاط البدني، مما يقلل من خطر الانتكاس. يُسمح بتناول المكسرات والبذور والفشار. [٤٢]

إدارة الألم: يُعطى الباراسيتامول ومضادات التشنج الأولوية؛ ويُفضّل تجنّب مضادات الالتهاب غير الستيرويدية لارتباطها بالمضاعفات والنزيف. في حالات الألم الشديد، تُستخدم مسكنات أفيونية ضعيفة لفترة وجيزة وبحذر. عند استخدام مضادات التخثر/الصفيحات، تُحدّد استراتيجية العلاج لكل حالة على حدة (خاصةً في حالة النزيف).

تشمل إدارة النزيف بالمنظار إجراء تنظير القولون المبكر بعد التحضير للتدخل التشخيصي، وإن أمكن، العلاجي (مثل قصّ الأوعية الدموية، والحقن، والتخثير الحراري). في حال عدم العثور على مصدر النزيف أو كان النزيف غزيرًا، يُستخدم التصوير المقطعي المحوسب للأوعية الدموية، وتقنية الانصمام الوعائي.

يُعد تنظير القولون بعد النوبة خطوةً مهمة: يُنصح بإجراء الفحص بعد 6-8 أسابيع (أو لاحقًا في حال تأخر التعافي) للمرضى الذين يعانون من نوبة أولى، ولجميع المرضى بعد التهاب الرتج المعقد. ويُستثنى من ذلك تنظير القولون الحديث عالي الجودة. تحمي هذه القاعدة من تفويت الورم المتزامن. [43]

تُناقش الجراحة الاختيارية على أساس فردي، وليس "بعد نوبات متعددة": يُؤخذ في الاعتبار تواتر وشدة التكرارات، والمضاعفات (الناسور، التضيق)، وتأثيرها على الحياة، والأمراض المصاحبة، وتفضيلات المريض. في حالات النوبات المعقدة المتكررة، أو التضيقات المستمرة، أو النواسير، يُجرى الاستئصال (عادةً استئصال القولون السيني) مع مفاغرة أولية أو فغرة، حسب الحالة. [44]

يُعالج داء الشريان التاجي التلقائي (SCAD) بطريقة مشابهة لالتهاب القولون الخفيف: تُحدث 5-أمينوساليسيلات هدأة لدى نسبة كبيرة من المرضى؛ وفي حالات المقاومة، تُستخدم الستيرويدات الموضعية أو العلاجات الجهازية؛ وفي حالات نادرة من المضاعفات، تُؤخذ الخيارات الجراحية في الاعتبار. قبل بدء العلاج، يجب تأكيد التشخيص بالتنظير الداخلي والخزعة. [45]

الأدوية الوقائية لمنع الانتكاسات: لا يُنصح باستخدام الميسالازين (لا فائدة منه)، والبروبيوتيك والريفاكسيمين - الأدلة العلمية متباينة وغير كافية للاستخدام الروتيني؛ والمفتاح هو نمط الحياة. تنعكس هذه الآراء في إرشادات الجمعية الأمريكية للأطباء/الجمعية الأمريكية للأطباء. [46]

وقاية

أساس الوقاية هو اتباع نمط حياة صحي: اتباع نظام غذائي غني بالألياف، والحد من تناول اللحوم الحمراء والمصنعة، والحفاظ على وزن طبيعي، وممارسة النشاط البدني بانتظام، والإقلاع عن التدخين. هذه التدابير تقلل من خطر الإصابة الأولى بالتهاب الرتج وتكراره، بغض النظر عن الاستعداد الوراثي. [47]

على مستوى السكان، تُعد برامج الحد من استهلاك التبغ والسمنة، وتوفير فحص تنظير القولون المناسب للعمر، والاستخدام المناسب لمضادات الالتهاب غير الستيرويدية ومضادات التخثر، أمورًا بالغة الأهمية. يُعطى المرضى الذين تعرضوا لنوبة تسمم رئوي "تذكيرًا" يتضمن علامات تحذيرية وخطة متابعة.

ليس من الضروري التوقف عن تناول المكسرات والبذور والفشار بانتظام، إذ لم تؤكد البيانات الحالية وجود صلة بينه وبين الانتكاس. قد يكون من المفيد الحد من تناول الكحول ومراجعة الأدوية التي تزيد من خطر حدوث المضاعفات (مثل مضادات الالتهاب غير الستيرويدية والستيرويدات الجهازية)، وذلك بعد استشارة الطبيب. [48]

من الأفضل صياغة "الأهداف" الشخصية في أرقام: 30 جرامًا من الألياف الغذائية يوميًا، و150 دقيقة أسبوعيًا من النشاط المعتدل، والإقلاع عن التدخين، ومؤشر كتلة الجسم <25 كجم/م² - إرشادات عملية للحد من المخاطر.

الجدول 6. ما الذي يقلل فعليًا من خطر الانتكاس؟

يقيس	تأثير
الألياف، واللحوم الحمراء أقل	تقليل خطر الإصابة بالتهاب الرتج
النشاط وفقدان الوزن	انخفاض الانتكاسات والمضاعفات
الإقلاع عن التدخين	مضاعفات أقل
حدود مضادات الالتهاب غير الستيرويدية	نزيف/نوبات أقل

تنبؤ بالمناخ

يتمتع معظم مرضى التهاب الرتج غير المعقد بتوقعات إيجابية: إذ تزول الحالة في العيادات الخارجية، ويكون خطر حدوث مضاعفات خطيرة منخفضًا. ومن الممكن تكرار النوبات، ولكن ليس لدى الجميع - وكما أظهرت البيانات الحالية، فإن تكرارها وشدتها يعتمدان على عوامل قابلة للتعديل. [49]

في الحالات المعقدة، تُحدَّد النتيجة بسرعة التشخيص والاختيار الصحيح للأساليب العلاجية (المضادات الحيوية + التصريف/الجراحة). يُقلِّل التصوير المقطعي المحوسب في الوقت المناسب والتعاون بين طبيب الجهاز الهضمي والجراح وأخصائي الأشعة من خطر حدوث مضاعفات مزمنة (مثل النواسير والتضيقات). [50]

بالنسبة للمرضى الذين يعانون من SCAD، فإن التشخيص يكون حميدًا في كثير من الأحيان، مع استجابة لـ 5-أمينوساليسيلات وانخفاض خطر التقدم؛ ومن المهم عدم الخلط بين SCAD ومرض التهاب الأمعاء والسرطان لمنع الإفراط في العلاج. [51]

إن تنظير القولون المنتظم المناسب للعمر وتنظير القولون المخطط له بعد الحلقة الأولى/المعقدة يسمحان باكتشاف الأورام المصاحبة في المراحل المبكرة، مما يحسن السلامة العامة للأورام. [52]

الجدول 7. العوامل المؤثرة على النتيجة

عامل	معنى
نوع الحلقة (غير معقدة/معقدة)	المحدد الرئيسي للمخاطر
حان وقت التصور	كلما كان التصوير المقطعي المحوسب/الموجات فوق الصوتية مبكرًا، كلما كانت المضاعفات أقل
تثبيط المناعة/العمر/مضادات الالتهاب غير الستيرويدية	يزيد المخاطر
الالتزام بالتدابير الوقائية	يقلل من الانتكاسات والاستشفاء

التعليمات

هل ينبغي دائمًا تناول المضادات الحيوية لعلاج التهاب الرتوج الخفيف؟ لا. تُوصف المضادات الحيوية للمرضى ذوي المناعة الطبيعية والحالات الخفيفة غير المعقدة، بشكل انتقائي وليس روتينيًا. القرار يعود للطبيب. [53]

متى يُجرى تنظير القولون بعد نوبة؟ عادةً ما يُجرى بعد 6-8 أسابيع من اختفاء الأعراض تمامًا، خاصةً إذا كانت نوبةً أولى أو مُعقدة، أو إذا لم يُجرَ فحصٌ حديثٌ عالي الجودة. [54]

هل يجب عليك تجنب المكسرات والبذور والفشار؟ لا. هذه الأطعمة لا تزيد من خطر تفاقم الأعراض؛ ينبغي التركيز على الألياف والنشاط البدني والتحكم في الوزن. [55]

متى تكون الجراحة المُخطط لها ضرورية؟ لا يعتمد ذلك على عدد النوبات، بل في حالات الانتكاسات المتكررة/الشديدة، والتضيقات المستمرة، والناسور، وانخفاض جودة الحياة بشكل ملحوظ، وعدم الاستجابة للعلاج المحافظ - بالاتفاق مع الجرّاح. [56]

ماذا تفعل في حال حدوث نزيف؟ اطلب العناية الطبية الفورية: في البداية، تثبيت الحالة وإجراء تصوير مقطعي محوسب للأوعية الدموية/تنظير القولون المبكر لتحديد مصدر النزيف وإيقافه.