التهاب الأسناخ التحسسي الخارجي المنشأ

التهاب الأسناخ التحسسي الخارجي (التهاب الرئة التحسسي) هو آفة تحسسية منتشرة تصيب الأسناخ والنسيج الخلالي للرئتين، وتتطور تحت تأثير الاستنشاق المكثف والمطول لمستضدات الغبار العضوي وغير العضوي. يُشخَّص المرض بتحليل بيانات التاريخ المرضي، والفحص السريري، ونتائج الفحوص الإشعاعية، وغسل القصبات الهوائية، والفحص النسيجي لعينات الخزعة. يُوصف علاج قصير الأمد بالجلوكوكورتيكويدات، ويجب بعد ذلك التوقف عن ملامسة المستضد.

[ 1 ]، [ 2 ]

الأسباب التهاب الحويصلات الهوائية التحسسي الخارجي المنشأ

تم تحديد أكثر من 300 مستضد كمسبب لالتهاب الرئة بفرط الحساسية، على الرغم من أن ثمانية منها تُمثل حوالي 75% من الحالات. تُصنف المستضدات عادةً حسب النوع والمهنة؛ وتُعدّ رئة المزارع، الناتجة عن استنشاق غبار القش المحتوي على فطريات شعيرية مُحبة للحرارة، مثالاً كلاسيكياً. هناك أوجه تشابه كبيرة بين التهاب الرئة بفرط الحساسية والتهاب الشعب الهوائية المزمن لدى المزارعين، حيث يكون التهاب الشعب الهوائية المزمن أكثر شيوعًا، ولا علاقة له بالتدخين، ويرتبط بإفراز الفطريات الشعيرية المُحبة للحرارة. تتشابه المظاهر السريرية والنتائج التشخيصية للحالة مع تلك الخاصة بالتهاب الرئة بفرط الحساسية.

يُحتمل أن يُمثل مرض التهاب الأسناخ التحسسي الخارجي تفاعل فرط حساسية من النوع الرابع، حيث يؤدي التعرض المتكرر للمستضد لدى الأفراد ذوي الاستعداد الوراثي إلى التهاب أسناخ حاد وحيد النواة، مصحوبًا بتسلل خلالي للخلايا الليمفاوية وتفاعل حبيبي. مع التعرض المُطوّل، يتطور تليف مع سد القصيبات الهوائية.

لا يبدو أن للرواسب الدائرية (الأجسام المضادة للمستضد) دورًا مسببًا رئيسيًا، كما أن تاريخ الإصابة بأمراض الحساسية (مثل الربو أو الحساسية الموسمية) ليس عاملًا مُهيئًا. يُحتمل أن يُؤخر التدخين تطور المرض أو يمنعه، ربما عن طريق تقليل استجابة الرئة المناعية للمستضدات المُستنشقة. ومع ذلك، قد يُفاقم التدخين المرض الموجود بالفعل.

يجب التمييز بين التهاب الرئة التحسسي (التهاب الأسناخ التحسسي الخارجي) والحالات السريرية المشابهة التي تختلف في آلية المرض. على سبيل المثال، متلازمة التسمم بالغبار العضوي (التسمم الفطري الرئوي، حمى الحبوب)، هي متلازمة تشمل الحمى والقشعريرة وآلام العضلات وضيق التنفس، ولا تتطلب تحسسًا سابقًا، ويُعتقد أنها ناجمة عن استنشاق السموم الفطرية أو غيرها من ملوثات الغبار العضوي. يمكن أن يؤدي داء رصّاص الصوامع إلى فشل تنفسي، ومتلازمة الضائقة التنفسية الحادة (ARDS)، والتهاب القصيبات المسدّ أو التهاب الشعب الهوائية، ولكنه ناجم عن استنشاق أكاسيد النيتروجين السامة المنبعثة من الذرة المخمّرة حديثًا أو البرسيم المُخزّن. يؤدي الربو المهني إلى تطور ضيق التنفس لدى الأفراد الذين كانوا حساسين في السابق لمستضد مستنشق، ولكن المظاهر الأخرى، وخاصة وجود انسداد في مجرى الهواء، وتسللها الحمضي، والاختلافات في مستضدات الزناد، تسمح بتمييزه عن التهاب الرئة فرط الحساسية.

[ 3 ]، [ 4 ]، [ 5 ]

الأعراض التهاب الحويصلات الهوائية التحسسي الخارجي المنشأ

التهاب الرئة التحسسي (التهاب الحويصلات الهوائية التحسسي الخارجي) هو متلازمة ناجمة عن التحسس وفرط الحساسية اللاحق لمستضد خارجي (غالبًا ما يكون مهنيًا) ويتجلى في السعال وضيق التنفس والشعور بالضيق.

تعتمد أعراض التهاب الأسناخ التحسسي الخارجي على ما إذا كانت البداية حادة، أو شبه حادة، أو مزمنة. لا تظهر الأعراض المميزة للمرض إلا لدى نسبة ضئيلة من الأفراد المعرضين، وفي معظم الحالات، لا يحدث هذا إلا في غضون بضعة أسابيع إلى بضعة أشهر بعد بدء التعرض والتحسس.

تبدأ الأعراض الحادة للمرض لدى الأفراد الذين سبق تحسسهم من التعرض الحاد والشديد للمستضد، وتتميز بحمى وقشعريرة وسعال وضيق في الصدر وضيق في التنفس، وتتطور خلال 4 إلى 8 ساعات من التعرض لمسببات الحساسية. قد يُصاحب ذلك فقدان الشهية والغثيان والقيء. يكشف الفحص السريري عن سرعة التنفس، وخرير شهيق منتشر يتراوح بين الدقيق والمتوسط، وفي معظم الحالات، غياب صوت التنفس.

يحدث المتغير المزمن لدى الأفراد الذين يتعرضون بشكل مزمن لمستضد منخفض المستوى (مثل مُربي الطيور)، ويتجلى بضيق التنفس عند بذل مجهود، وسعال مصحوب ببلغم، وتوعك، وفقدان الوزن الذي يتطور على مدى أشهر إلى سنوات. لا يكشف الفحص السريري عن أي تغيرات ملحوظة؛ ونادرًا ما يُلاحظ سماكة في أطراف الأصابع، ولا تظهر الحمى. في الحالات الشديدة، يؤدي التليف الرئوي إلى ظهور أعراض فشل البطين الأيمن و/أو فشل الجهاز التنفسي.

المتحور شبه الحاد من المرض هو متحور متوسط بين المتحورين الحاد والمزمن ويتجلى إما بالسعال وضيق التنفس والشعور بالضيق وفقدان الشهية، ويتطور على مدى عدة أيام إلى عدة أسابيع، أو بتفاقم الأعراض المزمنة.

[ 6 ]، [ 7 ]

إستمارات

هناك أشكال حادة وشبه حادة ومزمنة؛ وتتميز جميعها بالالتهاب الخلالي الحاد وتطور الحبيبات والتليف مع التعرض لفترات طويلة.

[ 8 ]، [ 9 ]، [ 10 ]

التشخيص التهاب الحويصلات الهوائية التحسسي الخارجي المنشأ

يعتمد تشخيص التهاب الأسناخ التحسسي الخارجي على تحليل بيانات التاريخ المرضي، والفحص السريري، ونتائج الفحوص الإشعاعية، واختبارات وظائف الرئة، والفحص المجهري لسائل غسيل القصبات الهوائية، وخزعة العينة. يشمل نطاق التشخيص التفريقي أمراض الرئة المرتبطة بالعوامل البيئية، والساركويد، والتهاب القصيبات الرئوية المُسدّ، وآفات الرئة في أمراض النسيج الضام، وغيرها من أمراض IBLARB.

[ 11 ]، [ 12 ]، [ 13 ]

المعايير التشخيصية لالتهاب الحويصلات الهوائية التحسسي الخارجي

التعرض للمستضد المعروف:

• تاريخ التعرض.
• تأكيد وجود المستضد في البيئة عن طريق الاختبارات المناسبة.
• وجود تركيز متزايد من IgG المسبب لمصل معين.

نتائج الفحص السريري والتصوير الشعاعي واختبارات وظائف الرئة:

• المظاهر السريرية المميزة (خاصة بعد الكشف عن المستضد).
• تغيرات مميزة في الأشعة السينية للصدر أو الأشعة المقطعية عالية الدقة للصدر.
• تغيرات مرضية في وظائف الرئة.

كثرة الخلايا الليمفاوية في سائل غسيل القصبات الهوائية:

• نسبة CD4+/CDB+ < 1
• نتيجة إيجابية لتفاعل تحويل الخلايا الليمفاوية الانفجارية.

تكرار المظاهر السريرية والتغيرات في وظائف الرئة أثناء الاختبار الاستفزازي باستخدام مستضد تم اكتشافه:

• في الظروف البيئية
• استجابة محكومة للمستضد المستخرج.

التغيرات النسيجية:

• الحبيبات غير المتقيحة.
• تسلل الخلايا أحادية النواة.

من الأمور ذات الأهمية الأساسية في تاريخ المرض الالتهاب الرئوي المتكرر غير النمطي الذي يتطور على فترات زمنية متساوية تقريبًا؛ تطور مظاهر المرض بعد تغيير العمل أو الانتقال إلى مكان إقامة جديد؛ الاتصال لفترات طويلة بحمام ساخن أو ساونا أو حمام سباحة أو مصادر أخرى للمياه الراكدة في المنزل أو في أي مكان آخر؛ وجود الطيور كحيوانات أليفة؛ وكذلك تفاقم الأعراض واختفاءها مع ظهور أو القضاء على ظروف معينة على التوالي.

غالبًا ما لا يكون الفحص تشخيصيًا، على الرغم من أنه قد يكون هناك أصوات رئوية غير طبيعية وتضخم في الأصابع.
عادةً ما تُحجز دراسات التصوير للمرضى الذين لديهم تاريخ مميز وسمات سريرية. تصوير الصدر بالأشعة السينية ليس حساسًا ولا محددًا للتشخيص وغالبًا ما يكون طبيعيًا في الأشكال الحادة وشبه الحادة من المرض. قد تُرى علامات متزايدة أو عتامات بؤرية في وجود سمات سريرية. في المرحلة المزمنة من المرض، من المرجح أن تُرى علامات متزايدة أو عتامات بؤرية في الرئتين العلويتين، إلى جانب انخفاض أحجام الرئة وخلايا عسلية مشابهة لتلك التي تُرى في التليف الرئوي مجهول السبب. تكون التشوهات أكثر شيوعًا في التصوير المقطعي المحوسب عالي الدقة (HRCT)، والذي يُعتبر المعيار لتقييم التغيرات الحشوية في التهاب الرئة بفرط الحساسية. أكثر نتائج التصوير المقطعي المحوسب عالي الدقة شيوعًا هو وجود عقيدات دقيقة متعددة وغير محددة جيدًا في الفصيصات المركزية. قد توجد هذه العُقيدات الدقيقة لدى المرضى المصابين بأمراض حادة وشبه حادة ومزمنة، وفي السياق السريري المناسب، تُشير بشدة إلى التهاب رئوي فرط الحساسية. في بعض الأحيان، تكون عتامات الزجاج الأرضي هي النتيجة السائدة أو الوحيدة. عادةً ما تكون هذه العتامات منتشرة، ولكنها أحيانًا لا تُغطي الأجزاء الطرفية من الفصيصات الثانوية. قد تكون المناطق البؤرية ذات الشدة المتزايدة، المشابهة لتلك التي تُرى في التهاب القصيبات المسدود، هي النتيجة الأساسية لدى بعض المرضى (مثل فرط الكثافة الفسيفسائية مع احتباس الهواء في التصوير المقطعي المحوسب عالي الدقة أثناء الزفير). يتميز التهاب الرئة فرط الحساسية المزمن بخصائص التليف الرئوي (مثل انخفاض أحجام الفصوص، والعتامات الخطية، وزيادة علامات الرئة، أو شكل قرص العسل). يُظهر بعض المرضى غير المدخنين المصابين بالتهاب رئوي فرط الحساسية المزمن أدلة على انتفاخ الفص العلوي. يُعد تضخم العقد الليمفاوية المنصفية نادرًا، ويساعد في التمييز بين التهاب الرئة فرط الحساسية والساركويد.

يجب إجراء اختبارات وظائف الرئة في جميع حالات الاشتباه بالتهاب رئوي فرط الحساسية. قد يُسبب التهاب الأسناخ التحسسي الخارجي تغيرات انسدادية أو تقييدية أو مختلطة. عادةً ما تصاحب المرحلة النهائية من المرض تغيرات تقييدية (انخفاض في حجم الرئة)، وانخفاض في سعة انتشار أول أكسيد الكربون (DI_CO)، ونقص في الأكسجين. يُعد انسداد مجرى الهواء أمرًا نادرًا في المرض الحاد، ولكنه قد يتطور في شكله المزمن.

نادرًا ما تكون نتائج غسل القصبات الهوائية والحويصلات الهوائية دقيقةً للتشخيص، ولكنها غالبًا ما تكون جزءًا من الفحص التشخيصي في حال وجود أعراض تنفسية مزمنة وخلل في وظائف الرئة. يُعدّ وجود كثرة الخلايا الليمفاوية في سائل الغسيل (أكثر من 60%)، بنسبة CD4+/CD8+ أقل من 1.0، سمةً مميزةً للمرض؛ في المقابل، يُعدّ وجود كثرة الخلايا الليمفاوية مع غلبة CD4+ (نسبة >1.0) سمةً أكثر تميزًا لداء الساركويد. قد تشمل التغيرات الأخرى وجود الخلايا البدينة بكميات تزيد عن 1% من إجمالي عدد الخلايا (بعد نوبة حادة من المرض) وزيادة في العدلات والحمضات.

تُجرى خزعة الرئة عندما لا تكفي الدراسات غير الباضعة لتوفير المعلومات. أما الخزعة عبر القصبة الهوائية التي تُجرى أثناء تنظير القصبات، فتُعد كافية عند إمكانية الحصول على عينات متعددة من مناطق مختلفة من الآفة، والتي تُفحص نسيجيًا بعد ذلك. قد تختلف التغيرات المُكتشفة، ولكنها تشمل التهاب الأسناخ اللمفاوي، والأورام الحبيبية غير المُتَجَبِّبة، والورم الحبيبي. قد يُكتشف التليف الخلالي، ولكنه عادةً ما يكون خفيفًا ولا يُلاحظ أي تغيرات في التصوير الشعاعي.

يُنصح بإجراء اختبارات إضافية عند الحاجة إلى معلومات إضافية لتشخيص الحالة أو لتحديد أسباب أخرى لالتهاب الرئة الخلالي الرئوي (IBLAR). يُفترض أن تكون المُرسِّبات الدائرية (أجسام مضادة مُرسِّبة محددة للمستضد المشتبه به) مفيدة، ولكنها ليست حساسة ولا نوعية، وبالتالي لا تُعدّ ذات قيمة تشخيصية. قد يتطلب تحديد المستضد المُرسِّب المحدد إجراء فحوصات هوائية و/أو ميكروبيولوجية مُفصَّلة من قِبل أخصائيي الصحة الصناعية، ولكن عادةً ما يُسترشد بمصادر معروفة للمستضد المُسبِّب (مثل العصوية الرقيقة في صناعة المنظفات). لا تُعدّ اختبارات الجلد ذات قيمة، كما أن كثرة الحمضات غائبة. تشمل الاختبارات ذات القيمة التشخيصية في أمراض أخرى الاختبارات المصلية والميكروبيولوجية (في داء الطيور وأنواع الالتهاب الرئوي الأخرى) واختبارات الأجسام المضادة الذاتية (في الأمراض الجهازية والتهابات الأوعية الدموية). قد تُشير زيادة عدد الحمضات إلى التهاب رئوي يوزيني مزمن، كما أن زيادة الغدد الليمفاوية في جذور الرئتين والعقد الليمفاوية الرغامية تُعدّ من السمات المميزة لداء الساركويد.

[ 14 ]، [ 15 ]، [ 16 ]، [ 17 ]

علاج او معاملة التهاب الحويصلات الهوائية التحسسي الخارجي المنشأ

يُعالَج التهاب الأسناخ التحسسي الخارجي بالجلوكوكورتيكويدات، وعادةً ما يكون بريدنيزولون (60 ملغ مرة واحدة يوميًا لمدة أسبوع إلى أسبوعين؛ ثم تُخفَّض تدريجيًا إلى 20 ملغ مرة واحدة يوميًا لمدة أسبوعين إلى أربعة أسابيع؛ ثم تُخفَّض بمقدار 2.5 ملغ أسبوعيًا حتى التوقف التام عن تناول الدواء). يُمكن لهذا العلاج أن يُوقف الأعراض الأولية للمرض، ولكنه على الأرجح لا يُؤثِّر على النتائج طويلة المدى.

أهم عنصر في العلاج طويل الأمد هو تجنب التعرض للمستضد. ومع ذلك، نادرًا ما يكون من الممكن إجراء تغييرات كاملة في نمط الحياة والعمل في الحقل، وخاصةً للمزارعين وغيرهم من العمال. في هذه الحالة، تُستخدم تدابير التحكم في الغبار (مثل ترطيب السماد مسبقًا قبل التعامل معه)، وفلاتر الهواء، وأقنعة الوجه. يمكن استخدام مبيدات الفطريات لمنع تكاثر الكائنات الحية المنتجة للمستضد (مثلًا في التبن أو بنجر السكر)، ولكن لم تُثبت سلامة هذا النهج على المدى الطويل. كما أن التنظيف الشامل لأنظمة التهوية المرطبة، وإزالة السجاد الرطب، والحفاظ على رطوبة منخفضة، يُعدّ فعالًا في بعض الحالات. مع ذلك، يجب تنبيه المرضى إلى أن هذه التدابير قد لا تكون فعالة في حال استمرار التعرض للمستضد.

توقعات

التغيرات المرضية قابلة للعكس تمامًا إذا كُشف عن التهاب الأسناخ التحسسي الخارجي مبكرًا وتم التخلص من المستضد. يزول المرض الحاد تلقائيًا عند إزالة المستضد؛ وعادةً ما تخف أعراض التهاب الأسناخ التحسسي الخارجي في غضون ساعات قليلة. أما المرض المزمن، فله تشخيص أقل إيجابية: إذ يجعل تطور التليف التهاب الأسناخ التحسسي الخارجي غير قابل للعكس، على الرغم من أنه يستقر عند توقف ملامسة العامل المسبب للضرر.

[ 18 ]