التهاب القولون الغشائي الكاذب

التهاب القولون الغشائي الكاذب هو نوع محدد من الإسهال الناجم عن Clostridium difficile، ويرتبط عادة باستخدام المضادات الحيوية؛ وهو مرض التهابي حاد في القولون يرتبط بالمضادات الحيوية، ويتراوح من الإسهال الخفيف قصير الأمد إلى التهاب القولون الشديد الذي يتميز بوجود لويحات نضحية على الغشاء المخاطي.

[ 1 ]، [ 2 ]، [ 3 ]، [ 4 ]، [ 5 ]، [ 6 ]، [ 7 ]، [ 8 ]، [ 9 ]، [ 10 ]

علم الأوبئة

تُمثل هذه البكتيريا ما بين 15% و25% من جميع حالات الإسهال المرتبطة بوصفة المضادات الحيوية. ويبلغ معدل الإصابة بالإسهال المرتبط ببكتيريا المطثية العسيرة 61 حالة لكل 100 ألف شخص سنويًا، وفي المستشفيات، يُصاب ما بين 12.2% و13.0% من كل 10 آلاف مريض مُقيم، ويتراوح معدل الوفيات بين 0.6% و1.5%.

لأن بكتيريا المطثية العسيرة موجودة في البراز، فإن أي سطح أو جهاز أو مادة (مثل السرير، أسطح طاولات السرير، أحواض الاستحمام، الأحواض، موازين الحرارة الشرجية) قد تتلوث ببراز المرضى، وتكون بمثابة مستودع لجراثيم المطثية العسيرة. تنتقل جراثيم المطثية العسيرة من مريض لآخر عبر أيدي العاملين في مجال الرعاية الصحية الذين سبق لهم ملامسة سطح ملوث.

[ 11 ]، [ 12 ]، [ 13 ]

ما الذي يسبب التهاب القولون الغشائي الكاذب؟

في أغلب الأحيان، يتطور التهاب القولون الغشائي الكاذب نتيجةً للاستخدام طويل الأمد للمضادات الحيوية: الأمبيسلين، واللينكومايسين، والكليندامايسين، والسيفالوسبورينات، وفي حالات نادرة، البنسلين، والإريثروميسين، والكلورامفينيكول، والتتراسيكلين. عادةً ما يتطور التهاب القولون الغشائي الكاذب نتيجةً للاستخدام الفموي للأدوية، ولكنه قد يكون أيضًا نتيجةً للعلاج بالحقن بالأدوية المذكورة أعلاه.

تتطور مسببات التهاب القولون الغشائي الكاذب تحت تأثير الاستخدام طويل الأمد للمضادات الحيوية الأمبيسلين، لينكومايسين، كليندامايسين، السيفالوسبورينات، وفي حالات أقل شيوعاً - البنسلين، الإريثروميسين، الكلورامفينيكول، التتراسيكلين. يكمن السبب في أنه تحت تأثير العلاج بالمضادات الحيوية، يحدث خلل في البكتيريا المعوية الطبيعية، وتتكاثر البكتيريا العصوية اللاهوائية غير الإيجابية بشكل مكثف، مما ينتج عنه سموم تسبب تلف الغشاء المخاطي للأمعاء الغليظة.

في الشكل الخفيف من المرض، يحدث التهاب خفيف وتورم في الغشاء المخاطي للأمعاء الغليظة؛ وفي الشكل الأكثر شدة، يكون الالتهاب واضحًا تمامًا، ومن الممكن حدوث تقرح في الغشاء المخاطي (في بعض الأحيان في مثل هذه الحالات، يصعب التمييز بين المرض والتهاب القولون التقرحي غير المحدد).

في حالة حدوث ضرر شديد في الأمعاء الغليظة، تظهر لويحات صفراء محدبة (أغشية كاذبة) على الغشاء المخاطي، تتكون من الفيبرين وكريات الدم البيضاء والخلايا الظهارية الميتة.

التهاب القولون الغشائي الكاذب - الأسباب

أعراض التهاب القولون الغشائي الكاذب

تظهر أعراض التهاب القولون الغشائي الكاذب أثناء العلاج بالمضادات الحيوية، أحيانًا بعد 1-10 أيام من انتهاء دورة العلاج.

الأعراض الرئيسية للمرض هي:

• الإسهال المائي، وفي الحالات الشديدة الإسهال الدموي؛
• آلام في البطن ذات طبيعة تشنجية، موضعية بشكل رئيسي في بروز الأمعاء الغليظة (عادة في منطقة القولون السيني)؛
• ارتفاع درجة حرارة الجسم إلى 38 درجة مئوية؛
• أعراض الجفاف واضطرابات كبيرة في الكهارل (نقص بوتاسيوم الدم، نقص صوديوم الدم، ونادراً ما نقص كالسيوم الدم)، والتي تتجلى في ضعف شديد في العضلات، وخدر، وتشنجات في عضلات الساق.

في الحالات الشديدة جدًا، قد يحدث توسع سام للقولون وحتى ثقب.

التهاب القولون الغشائي الكاذب - الأعراض

تصنيف

• نقل المطثية العسيرة. عزل العامل الممرض من البراز في حال عدم وجود أعراض سريرية.
• مرض مرتبط ببكتيريا كلوستريديوم ديفيسيل. المظاهر السريرية للعدوى لدى مريض يحتوي برازه على العامل الممرض أو سمومه.
• أشكال المرض: خفيف، متوسط، شديد، ويهدد الحياة.
• المضاعفات: التهاب القولون الغشائي الكاذب، القولون السام الضخم، ثقب القولون، الإنتان (نادر للغاية).

[ 14 ]، [ 15 ]، [ 16 ]، [ 17 ]، [ 18 ]، [ 19 ]، [ 20 ]

تشخيص التهاب القولون الغشائي الكاذب

• تعداد الدم الكامل: زيادة كبيرة في عدد الكريات البيضاء، تحول إلى اليسار في تعداد الكريات البيضاء، حبيبات سامة للعدلات، زيادة في معدل ترسيب كريات الدم البيضاء.
• تحليل البول العام: لا يوجد انحرافات كبيرة عن القاعدة، وفي الحالات الشديدة من الممكن ظهور بروتينية معتدلة في البول.
• التحليل البرازى: وجود دم في البراز، عدد كبير من كريات الدم البيضاء، مخاط، رد فعل إيجابي للبروتين القابل للذوبان (تفاعل تريبوليه).
• التحليل البكتريولوجي للبراز. يُكشف عن صورة مميزة لخلل البكتيريا. لتأكيد التشخيص، تُجرى مزرعة براز للكشف عن Clostr. difficile أو يُجرى تحليل للكشف عن وجود السم المُناسب. يُفضل إجراء اختبار السم (لأنه من الصعب تقنيًا الحصول على مزرعة Clostr. difficile)، وتُعتبر النتيجة إيجابية إذا تم تحديد سم مُسبب للمرض (أثناء دراسة زراعة الأنسجة) مُحايد بمضاد سم مُحدد.

في الأفراد الأصحاء، معدل نقل Clostridium difficile هو 2-3٪، ولا يتم اكتشاف السم.

• الفحص بالمنظار. غالبًا ما يكون موضع العملية المرضية في الجزء البعيد من القولون، لذا عادةً ما يكفي تنظير المستقيم؛ أما في حالة وجود آفة أقرب وأكثر انتشارًا، فيُجرى تنظير القولون. من العلامات التنظيرية المميزة للمرض ظهور لويحات صفراء باهتة (أغشية كاذبة) على الغشاء المخاطي الملتهب للقولون (عادةً المستقيم والقولون السيني).

لا ينبغي إجراء تنظير الأشعة السينية بسبب خطر حدوث ثقب، وخاصة في الحالات الشديدة من المرض.

• فحص الدم الكيميائي الحيوي: في الحالات الشديدة من المرض، من الممكن حدوث انخفاض في محتوى البروتين الكلي، والألبومين، والصوديوم، والبوتاسيوم، والكلوريدات، والكالسيوم.

يتم تشخيص التهاب القولون الغشائي الكاذب على أساس بيانات التاريخ المرضي (العلاقة بين تطور المرض والعلاج بالمضادات الحيوية)، ووجود التهاب القولون السريري، والإسهال مع الدم، واكتشاف سموم Clostridium difficile في البراز، والصورة التنظيرية المميزة.

التهاب القولون الغشائي الكاذب - التشخيص

[ 21 ]، [ 22 ]

علاج التهاب القولون الغشائي الكاذب

الخطوة الأولى هي إيقاف المضاد الحيوي المسبب لالتهاب القولون الغشائي الكاذب. هذا وحده كفيل بمنع تطور المرض في الحالات الخفيفة.

يتكون العلاج المسبب للمرض من وصف مضادات بكتيرية حساسة لبكتيريا المطثية العسيرة، وهي الفانكومايسين والميترونيدازول. يُمتص الفانكومايسين بشكل ضعيف في الأمعاء، وعند تناوله عن طريق الفم، يرتفع تركيزه بسرعة. يُوصف بجرعة 125 ملغ 4 مرات يوميًا لمدة 5-7 أيام. الدواء المُفضل هو الميترونيدازول (0.25 ملغ 3 مرات يوميًا) لمدة 7-10 أيام. في الحالات الشديدة، عندما يصعب تناوله عن طريق الفم، يمكن إعطاء الميترونيدازول عن طريق الوريد. كما أُبلغ عن تأثير إيجابي للباسيتراسين.

يُعد العلاج المُمْرِض بالغ الأهمية، خاصةً لدى المرضى الذين يُعانون من أشكال حادة من المرض. وتتمثل أهدافه الرئيسية في تصحيح اضطرابات الماء والكهارل واستقلاب البروتين، واستعادة التركيب الطبيعي للبكتيريا المعوية، والتخلص من سموم المطثية العسيرة.

في حالة اضطرابات الماء والكهارل الشديدة، يجب أن يكون العلاج مكثفًا للغاية. في حالة الجفاف الشديد، والذي يُلاحظ غالبًا لدى مرضى التهاب القولون الغشائي الكاذب، يجب أن يكون معدل التسريب الأولي في الساعة الأولى من العلاج 8 مل/دقيقة/م2؛ ثم ينتقل إلى معدل تسريب 2 مل/دقيقة/م2. في الواقع، هذا يعني إدخال ما يصل إلى 10-15 لترًا من السوائل على مدار 36-48 ساعة. تتم عملية إعادة الترطيب تحت سيطرة إدرار البول، وقيمة الضغط الوريدي المركزي. يتم إعطاء محاليل مثل اللاكتازول ومحاليل هارتمان ورينغر. بعد عودة إدرار البول إلى طبيعته، يتم إعطاء كلوريد الصوديوم تحت سيطرة مخطط أيوني للقضاء على نقص بوتاسيوم الدم. في حالة اضطرابات أيض البروتين، يتم نقل البلازما والألبومين. إذا كان الجفاف متوسطًا، يمكن إجراء إعادة الترطيب عن طريق الفم بمحاليل مثل ريهايدرون.

بعد تحسن حالة المريض، وانخفاض الإسهال، واستكمال دورة (أو دورات) من العلاج المسبب للمرض، يُنصح بالعلاج بالمستحضرات البكتيرية لتطبيع التكاثر الحيوي المعوي. يجب أن تتراوح مدة العلاج بأحد هذه المستحضرات بين 20 و25 يومًا، ويجب أن تكون الجرعات أعلى من تلك المستخدمة في علاج النوع المعتاد من خلل التوازن البكتيري: كوليباكترين 6-10 جرعات مرتين يوميًا، بيفيدومباكترين وبيفيكول 10 جرعات مرتين يوميًا.

لربط سموم المطثية في الأمعاء، يُنصح بوصف الكولسترامين والكوليستيبول. قد يكون البوليفيبان مفيدًا على ما يبدو. في الحالات الشديدة والمعقدة من التهاب القولون الغشائي الكاذب، يُنصح باستئصال القولون بالكامل.

التهاب القولون الغشائي الكاذب - العلاج

الوقاية من التهاب القولون الغشائي الكاذب

الإسهال المرتبط ببكتيريا المطثية العسيرة هو عدوى شائعة مكتسبة من المستشفيات، وقد يُسبب زيادة وبائية في معدلات الإصابة بالمرض. الإجراء الوقائي الرئيسي للحد من انتشار العدوى هو غسل اليدين بالصابون أو استخدام المطهرات الكحولية. يُمكن أن يُقلل علاج اليدين بالكلورهيكسيدين بشكل كبير من استعمار اليدين ببكتيريا المطثية العسيرة، وبالتالي يمنع انتشارها. ومع ذلك، قد يُؤدي غسل اليدين المتكرر إلى التهاب الجلد لدى العاملين في مجال الرعاية الصحية. وقد ثبت أن استخدام القفازات التي تُستخدم لمرة واحدة من قِبل العاملين في مجال الرعاية الصحية فعال للغاية في الحد من انتقال هذه العدوى. إعادة استخدام القفازات بعد العلاج بالمطهرات الكحولية، وهي فعالة ضد البكتيريا المُكوِّنة للأبواغ الأخرى، تكون أقل فعالية بشكل ملحوظ ضد المطثية العسيرة، لذلك لا ينبغي استخدام هذه الطريقة.

أظهرت تشخيصات تفاعل البوليميراز المتسلسل أن سلالات Clostridium difficile المنتجة للسموم يمكن أن تنتشر بسرعة من مريض إلى آخر إذا كانت طرق مكافحة العدوى غير كافية.

الإجراءات الوقائية الرئيسية ضد انتشار الأمراض داخل المستشفيات:

• الاستخدام العقلاني للمضادات الحيوية.
• الالتزام بالتدابير التقييدية للمرضى الذين تم تشخيص إصابتهم بمرض ناجم عن المطثية العسيرة أو يشتبه في إصابتهم به.
  • نقل المريض إلى غرفة منفصلة أو إلى غرفة مع مرضى آخرين بنفس التشخيص،
  • معالجة أيدي الموظفين بالكحول أو الصابون والماء (في حالة تفشي العدوى، استخدم فقط الغسل بالماء والصابون قبل الاتصال بالمرضى، لأن الفرك بالكحول غير فعال ضد البكتيريا المكونة للجراثيم)،
  • استخدام القفازات عند العمل مع المرضى داخل الأجنحة،
  • استخدام ملابس خاصة (منفصلة) (أردية، قبعات)،
  • الاستخدام الأقصى للأدوات (لتقليل الاتصال المباشر)،
  • استمرار جميع التدابير حتى يتوقف الإسهال

المعالجة البيئية والتطهير:

• التنظيف والتطهير المناسبين للأسطح المحيطة والمعدات القابلة لإعادة الاستخدام، وخاصة تلك التي قد تكون ملوثة بإفرازات معوية وقد يستخدمها الموظفون،
• استخدام المطهرات المعتمدة القائمة على هيبوكلوريت لمعالجة الأسطح بيئيًا بعد غسلها وفقًا لتعليمات الشركة المصنعة (المطهرات القائمة على الكحول ليست فعالة ضد Clostridium difficile ولا ينبغي استخدامها لمعالجة الأسطح)،
• لمعالجة المناظير والأجهزة الأخرى، اتبع تعليمات الشركة المصنعة.

ما هو تشخيص التهاب القولون الغشائي الكاذب؟

مع التشخيص المبكر، وإلغاء المضادات الحيوية المُسبِّبة للمرض، يكون العلاج مُفيدًا. في حال حدوث مُضاعفات خطيرة، مثل انسداد معوي ديناميكي، والتهاب قولون حاد، وثقب القولون، والحاجة إلى علاج جراحي لدى كبار السن المُصابين بأمراض مزمنة حادة، يرتفع مُعدل الوفيات بالتهاب القولون الغشائي الكاذب بأكثر من 30 ضعفًا.