الانفصال المبكر للمشيمة الموجودة في مكانها الطبيعي

يعد الانفصال المبكر للمشيمة عن جدار الرحم قبل الولادة وبعد 20 أسبوعًا من الحمل أحد أهم العوامل التي تحدد معدل الإصابة بالأمراض لدى الأم، بالإضافة إلى معدل الإصابة بالأمراض والوفيات أثناء الولادة. [ 1 ]، [ 2 ]

علم الأوبئة

يُقدر معدل حدوث انفصال المشيمة المبكر بما يتراوح بين 0.6-1% من حالات الحمل في الولايات المتحدة،[ 3 ] ولكن معدل حدوثه المبلغ عنه أقل (0.4-0.5%) في دول شمال أوروبا5 وأعلى (3.5-3.8%) في بعض دول جنوب آسيا.[ 4 ]

معدل وفيات الأمهات في هذا المرض هو 1.6-15.6%، ومعدل وفيات ما حول الولادة هو 20-35.0‰. [ 5 ]، [ 6 ] تراوحت مخاطر الولادة القيصرية من 2.4 إلى 61.8 (نطاق الإصابة: 33.3-91%) وكانت النتيجة الأكثر شيوعًا للولادة المرتبطة بالانفصال. [ 7 ]

الأعراض الانفصال المبكر للمشيمة الموجودة في مكانها الطبيعي

عادةً ما يُصاحب الانفصال المبكر للمشيمة في وضعها الطبيعي أعراضٌ للأم من نزيفٍ مهبلي، وألمٍ في البطن، وانقباضات، و/أو معدل ضربات قلب الجنين غير الطبيعي.[ 8 ]،[ 9 ] كما تتميز الحالة بخللٍ مزمن في المشيمة وانفصالها عن جدار الرحم، والذي قد يؤدي مع تقدمه إلى انخفاضٍ مُقابل في مساحة سطح المشيمة المتاحة لتبادل الأكسجين وتزويد الجنين بالعناصر الغذائية.[ 10 ] قد تؤدي هذه العملية إلى زيادة خطر انخفاض الوزن عند الولادة، والولادة المبكرة ، والوفيات في الفترة المحيطة بالولادة. يمكن أن تتطور الحالات الشديدة من الانفصال بسرعة إلى فقدانٍ كبيرٍ للدم لدى الأم، ونقصٍ في الأكسجين لدى الجنين ، ووفاة الجنين ، مما قد يؤدي إلى الحاجة إلى عملية قيصرية طارئة.[ 11 ]

إستمارات

لا يوجد تصنيف واحد للانفصال المبكر للمشيمة الموجودة في مكانها الطبيعي.

في حالة انفصال المشيمة الموجودة في مكانها الطبيعي يتم التمييز بين:

• انفصال مع نزيف خارجي أو مرئي - نزيف من المهبل؛
• الانفصال مع نزيف داخلي أو مخفي - يتراكم الدم بين المشيمة وجدار الرحم، مما يشكل ورم دموي خلف المشيمة؛
• انفصال مصحوب بنزيف مختلط أو مختلط - يوجد نزيف خفي وظاهر. حسب منطقة الانفصال، يوجد:
• جزئي (تقدمي أو غير تقدمي)؛
• مكتمل.

وفقًا لشدة الصورة السريرية، ينقسم الانفصال إلى:

• خفيف (انفصال منطقة صغيرة من المشيمة)؛
• وسط (انفصال 1/4 من سطح المشيمة)؛
• شديد (انفصال أكثر من ثلثي سطح المشيمة).

التشخيص الانفصال المبكر للمشيمة الموجودة في مكانها الطبيعي

غالبًا ما تُشخَّص النساء الحوامل بتسمم حمل بطيء طويل الأمد، وارتفاع ضغط الدم، وأمراض الكلى، والأمراض المعدية الحادة. وفي حالات نادرة، يحدث الانفصال المبكر للجنين بعد إجراء عملية التوليد الخارجية، وبزل السلى ، وصدمات البطن لأسباب مختلفة، والتغيرات السريعة في حجم الرحم نتيجة تمزق السائل الأمنيوسي في حالات زيادة السائل الأمنيوسي. [ 12 ]

• في حالة انفصال المشيمة المبكر، بدرجة خفيفة، في موقعها الطبيعي أثناء الحمل، تكون حالة الحامل مُرضية. يكون لون الأغشية المخاطية والجلد المرئي طبيعيًا أو شاحبًا بعض الشيء، ويكون النبض سريعًا ولكنه ممتلئ بشكل كافٍ، ويوجد ألم خفيف في الرحم، وغالبًا لا توجد أي علامات نزيف خارجي، وأحيانًا يكون هناك إفرازات دموية قليلة من الجهاز التناسلي. تكون حالة الجنين مُرضية. أثناء الحمل، يمكن التشخيص باستخدام الموجات فوق الصوتية (للكشف عن ورم دموي خلف المشيمة في حال عدم خروج الدم). يُحدد التشخيص النهائي بعد الولادة، عند اكتشاف انخفاض على شكل فوهة وجلطة دموية على سطح المشيمة الأمومي.
• في حالة الانفصال المبكر للمشيمة الطبيعية بدرجة متوسطة أثناء الحمل، تكون حالة الحامل متوسطة. تظهر أعراض الصدمة النزفية: شحوب واضح للأغشية المخاطية والجلد، وبرودة ورطوبة الجلد عند اللمس. نبض متكرر، وضعف في الامتلاء والتوتر، وانخفاض في ضغط الدم، وسرعة في التنفس. الرحم متوتر، كثيف القوام، غير متماثل الشكل بسبب ورم دموي خلف المشيمة، ويشعر بألم حاد عند الجس في منطقة معينة. غالبًا ما يظهر انتفاخ وتوتر موضعي فوق موضع انفصال المشيمة عند وجوده على الجدار الأمامي للرحم. بسبب ألم الرحم، يستحيل جس أجزاء صغيرة من الجنين. يضعف أو يتجلى النشاط الحركي للجنين، ويُلاحظ تسرع أو بطء في دقات القلب عند التسمع. من الممكن أن يموت نتيجة نقص الأكسجين الحاد. يتم تحديد وجود إفرازات دموية (فاتحة أو داكنة) من الجهاز التناسلي.
• في حالات انفصال المشيمة المبكر الشديد، تبدأ الأعراض فجأة. تشمل الأعراض آلامًا حادة في البطن، وضعفًا شديدًا، ودوارًا، وغالبًا إغماءً. يكون الجلد والأغشية المخاطية المرئية شاحبين، والوجه مغطى بعرق بارد. يكون النبض سريعًا، ضعيف الحجم ومشدودًا. يكون ضغط الدم منخفضًا. يكون البطن منتفخًا بشكل حاد، والرحم متوترًا، ومؤلمًا عند الجس، مع تورم موضعي، ولا يمكن تحديد أجزاء صغيرة من الجنين أو نبضات قلبه بسبب توتر الرحم الواضح وألمه. يكون النزيف الخارجي من الجهاز التناسلي غائبًا أو متوسطًا، وهو دائمًا ثانوي وأقل وفرة من النزيف الداخلي. يُعد نوع انفصال المشيمة ذا أهمية كبيرة للتشخيص.
• في حالة انفصال المشيمة الهامشي، يُلاحظ نزيف خارجي، وعادةً لا يصاحبه ألم. أما في حالة انفصال المشيمة المركزي وتكوين ورم دموي، فلا يحدث نزيف خارجي حتى مع وجود ألم شديد. يُعد هذا شكلاً خطيراً للغاية، ويؤدي إلى وفاة الجنين، واضطرابات نقص حجم الدم الشديد لدى الأم. تُلاحظ الصورة النمطية للانفصال المبكر للمشيمة في موقعها الطبيعي لدى 10% فقط من النساء. وفي ثلث الحوامل، لا تُلاحظ متلازمة الألم كأحد أهم علامات التشخيص لهذا المرض. ومن أهم أعراض الانفصال السريرية نزول إفرازات دموية من الجهاز التناسلي، وعلامات نقص الأكسجين داخل الرحم لدى الجنين.

طرق البحث الخاصة

تقييم شدة فقدان الدم.

• - فحص الدم الكيميائي الحيوي (بروتين أقل من 60 جرام/ل).
• وقف النزيف: [ 13 ]
  • مرحلة فرط التخثر - زيادة كميات الثرومبوبلاستين والبروثرومبين ، وقت التخثر أقل من 4 دقائق، اختبارات التخثر الجزئي (الإيثانول، بيتا نفثول، كبريتات البروتامين) لا تتغير؛
  • المرحلة الانتقالية - مستوى الفيبرينوجين أقل من 2 جم / لتر، اختبارات التخثر الجزئي إيجابية، تزداد كمية منتجات تحلل الفيبرين، وقت الثرومبين أكثر من 30-35 ثانية، وقت البروثرومبين أكثر من 20 ثانية، كمية مضاد الثرومبين الثالث أقل من 75٪؛
  • مرحلة نقص التخثر: مستوى الفيبرينوجين أقل من 1.5 جم / لتر، اختبارات التخثر الجزئي غالبًا ما تكون سلبية، مستوى ناتج تحلل الفيبرين أكثر من 2 × 10 ^-2 جم / لتر، زمن الثرومبين أكثر من 35 ثانية، زمن البروثرومبين أكثر من 22 ثانية، مستوى مضاد الثرومبين الثالث 30-60٪، انخفاض عدد الصفائح الدموية.
• الموجات فوق الصوتية (تحدد موقع انفصال المشيمة، وحجم الورم الدموي خلف المشيمة، وبنيته). في حالة انفصال المشيمة الهامشي المصحوب بنزيف خارجي، لا يُكتشف هذا الانفصال دائمًا.
• تخطيط القلب.
• دوبلر.

مؤشرات لاستشارة أخصائيين آخرين

• طبيب التخدير: الحاجة إلى الولادة البطنية.
• أخصائي إنعاش حديثي الولادة: الحاجة إلى إجراءات الإنعاش عند ولادة طفل في حالة اختناق متوسطة أو شديدة.

تشخيص متباين

يجب إجراء التشخيص التفريقي مع الحالات التالية.

• نادرًا ما يصاحب النزيف المصاحب للمشيمة المنزاحة أمراض وعائية ( تسمم الحمل ، ارتفاع ضغط الدم )، والتهاب الحويضة والكلية. الصدمة النزفية ليست شائعة. النزيف المتكرر دون أعراض ألم هو الشائع. الرحم غير مؤلم عند الجس، طبيعي الشكل والحجم. غالبًا ما يكون الجنين في وضعية مقعدية، مائلة، ومستعرضة. يقع الجزء المعروض أعلى مدخل الحوض الصغير. يعاني الجنين قليلاً.
• يحدث نزيف من جيب هامشي ممزق في المشيمة فجأةً في نهاية الحمل أو في المرحلة الأولى من المخاض. يتوقف عادةً في غضون عشر دقائق. يكون الدم المتدفق قرمزيًا. قد يتكرر النزيف. غالبًا ما تُصاب النساء الحوامل المصابات بهذا المرض بتسمم الحمل والحمل المتعدد. يكون تشخيص الجنين إيجابيًا. يُحدد التشخيص النهائي بعد الولادة، عند تحديد وجود جيب هامشي متضرر وجلطات دموية مثبتة على حافة المشيمة.
• تمزق أوعية الحبل السري مع التصاق الجنب. يحدث نزيف (جنيني المنشأ) فجأةً مع تمزق تلقائي أو اصطناعي للكيس الأمنيوسي، ويكون متوسط اللون، قرمزي اللون، ويؤدي سريعًا إلى وفاة الجنين. يكون الجنين الميت أبيض باهتًا (فقر الدم). يُفترض حدوث هذه الحالة المرضية إذا بدأ نبض قلب الجنين بالتباطؤ فورًا بعد تمزق الأغشية وبدء النزيف. يُحدد التشخيص النهائي بعد فحص المشيمة: تكون أوعية الحبل السري التالفة متصلة بالأغشية أو بفص إضافي من المشيمة.
• تمزق الرحم أثناء الحمل (على طول الندبة). بعد التمزق، يتقلص حجم الرحم، ويكون الجنين ميتًا، ويُجسّ تحت جدار البطن. تكون الحامل في حالة صدمة (بشرة شاحبة، نبض خيطي، ضغط دم منخفض بشكل حاد). يُنصح بإجراء عملية جراحية طارئة لفتح البطن، وعادةً ما يُزال الرحم.
• يمكن استبعاد النزيف الناتج عن تمزق دوالي المهبل ، أو انتباذ بطانة الرحم ، أو الأورام الحميدة ، أو سرطان عنق الرحم عن طريق فحص المهبل وعنق الرحم باستخدام المرايا الساخنة.

علاج او معاملة الانفصال المبكر للمشيمة الموجودة في مكانها الطبيعي

الهدف من العلاج هو إيقاف النزيف.

دواعي الاستشفاء

نزيف من الجهاز التناسلي بأي شدة.

العلاج غير الدوائي

الراحة في الفراش.

العلاج الدوائي

يتم تحديد اختيار طريقة العلاج لانفصال المشيمة المبكر حسب شدة النزيف وحالة الأم والجنين. [ 14 ]

في حالة انفصال المشيمة أثناء الحمل (حتى 34-35 أسبوعًا)، إذا لم تعاني حالة المرأة الحامل والجنين بشكل كبير، ولا يوجد نزيف خارجي أو داخلي واضح، فمن الممكن اتباع نهج الانتظار والترقب.

يهدف العلاج إلى معالجة المرض الذي تسبب في الانفصال (ارتفاع ضغط الدم، تسمم الحمل، الخ)، وتقليل توتر الرحم، وتصحيح توقف النزيف، ومكافحة فقر الدم والصدمة.

يتم إجراء العلاج تحت سيطرة الموجات فوق الصوتية، دوبلر، رسم القلب؛ ويشمل الراحة في الفراش، وإعطاء مضادات التشنج، ومضادات الصفائح الدموية، والفيتامينات المتعددة، ومضادات فقر الدم:

• محلول دروتافيرين 2% 2-4 مل عضليًا أو وريديًا؛
• إتامزيلات وريديًا، وعضليًا ٢-٤ مل، ثم ٢ مل كل ٤-٦ ساعات. في حالة انفصال المشيمة، يُمنع استخدام مُنشِّطات بيتا الأدرينالية.

المبادئ الأساسية لعلاج الصدمة النزفية.

• ايقاف النزيف.
• الحفاظ على الدورة الدموية الكبرى والصغرى (تخفيف الدم المتحكم فيه).
• تصحيح الحماض الأيضي المصاحب (محلول بيكربونات الصوديوم 4٪ بمعدل 2 مل / كجم من وزن الجسم).
• إعطاء الجلوكوكورتيكويدات (0.7-0.5 جرام هيدروكورتيزون أو جرعات مكافئة من بريدنيزولون أو ديكساميثازون).
• الحفاظ على إدرار البول الكافي بمستوى 50-60 مل/ساعة بجرعات صغيرة من الفوروسيميد (10-20 ملجم) بعد إعطاء كل لتر من السوائل.
• نقل المرضى إلى التنفس الاصطناعي في حالة زيادة فرط ثاني أكسيد الكربون في الدم (زيادة في PCO2 إلى 60 ملم زئبق)، ووجود أعراض فشل الجهاز التنفسي.
• استخدام المضادات الحيوية بدءًا بأدوية السيفالوسبورين.
• تسكين الألم بشكل كافٍ.

العلاج الجراحي

في الحالات المتوسطة والشديدة من الانفصال المبكر للمشيمة في موقعها الطبيعي أثناء الحمل، يُنصح بإجراء عملية قيصرية طارئة لمصلحة الحامل، بغض النظر عن حياة الجنين. في حال وجود نزيف متعدد في جدار الرحم (رحم كوفيلر)، يُنصح باستئصال الرحم دون زوائده نظرًا لخطر النزيف في فترة ما بعد الجراحة، على خلفية اعتلال تخثر الدم وانخفاض ضغط الدم الرحمي.

تثقيف المريض

يجب إخبار المرأة الحامل بضرورة دخول المستشفى فورًا في حالة حدوث نزيف بسيط من الجهاز التناسلي.

مزيد من الإدارة

في اليومين الثاني والثالث، يُواصل العلاج بالتسريب وتصحيح توازن الإلكتروليتات، وتُعطى حقنة شرجية مُنظفة، وتُمارس تمارين التنفس. في اليومين الخامس والسادس، يُجرى تصوير بالموجات فوق الصوتية لتقييم حجم الرحم وتجويفه، وحالة الغرز، ووجود أورام دموية. في اليومين السادس والسابع، تُزال الغرز من جدار البطن الأمامي.

الوقاية

التشخيص والعلاج في الوقت المناسب للنساء الحوامل المصابات بأمراض تؤدي إلى انفصال المشيمة (ارتفاع ضغط الدم الشرياني، تسمم الحمل، وما إلى ذلك)، وانخفاض توتر الرحم، وتصحيح توقف النزيف.

توقعات

إن تشخيص حياة الأم والجنين غير واضح. تعتمد نتيجة المرض على العامل المسبب، وشدة الانفصال، وتوقيت التشخيص، وطبيعة النزيف (خارجي، داخلي)، واختيار طريقة العلاج المناسبة، وحالة جسم المرأة الحامل، ودرجة نضج الجنين.

مصادر

1. أنانث سي في، فاندرويل تي جيه. انفصال المشيمة ووفيات ما حول الولادة مع الولادة المبكرة كوسيط: فصل التأثيرات المباشرة وغير المباشرة. المجلة الأمريكية لعلم الأوبئة. 2011؛ 174(1): 99-108.
2. بويسارميه ت، سانانيس ن، فريتز ج، وآخرون. انفصال المشيمة: عوامل الخطر، والإدارة، وتوقعات الأم والجنين. دراسة جماعية على مدى عشر سنوات. المجلة الأوروبية لأمراض النساء والتوليد والتكاثر. 2014؛ 179: 100-104.
3. Dars S، Sultana F، Akhter N. Abruptio placentae: عوامل الخطر ونتائج الأمهات في مستشفى الرعاية الثالثية. J Liaquat Univ Med العلوم الصحية. 2013;12:198–202.
4. تيكانين م. انفصال المشيمة: علم الأوبئة وعوامل الخطر والعواقب. مجلة أكتا لأمراض النساء والتوليد الإسكندنافية، 2011؛ 90(2):140-149.
5. حسين ن، خان ن، سلطانة س. س، خان ن. انفصال المشيمة المبكر وعواقب الحمل السلبية. مجلة الطب الباكستانية 2010؛60(6):443-446.
6. بيتافروم أ، سوكتشاروين ن. نتائج الحمل في حالة انفصال المشيمة. مجلة الطب التايلاندي. 2006؛89(10):1572-1578.
7. Tikkanen M، Nuutila M، Hiilesmaa V، Paavonen J، Ylikorkala O. العرض السريري وعوامل الخطر لانفصال المشيمة. اكتا أوبستيت جينيكول سكاند. 2006;85(6):700-705.
8. سافيليفا، GM أمراض النساء: الدليل الوطني / إد. GM Savelyeva، GT Sukhikh، VN Serov، VE Radzinsky، IB Manukhin. - الطبعة الثانية، المنقحة. وإضافي - موسكو: GEOTAR-Media، 2022.
9. طب التوليد: دليل وطني / تحرير: ج.م. سافيليفا، ج.ت. سوخيخ، ف.ن. سيروف، ف.ي. رادزينسكي - الطبعة الثانية، منقحة وإضافية - موسكو: جيوتار ميديا، ٢٠٢٢.