قصور المشيمة - العلاج

يجب أن يهدف العلاج إلى تحسين تدفق الدم إلى الرحم والمشيمة الجنينية، وتكثيف تبادل الغازات، وتصحيح الخصائص الروماتيزمية والتخثرية للدم، والقضاء على نقص حجم الدم ونقص بروتين الدم، وتطبيع التوتر الوعائي والنشاط الانقباضي للرحم، وتعزيز الحماية المضادة للأكسدة، وتحسين العمليات الأيضية والتبادل.

مؤشرات الاستشفاء في حالة قصور المشيمة ومتلازمة تأخر النمو داخل الرحم

قصور المشيمة غير المعوض وغير المعوض، وهو مزيج من قصور المشيمة وتأخر النمو داخل الرحم مع أمراض خارج الأعضاء التناسلية، وتسمم الحمل، وتهديد الولادة المبكرة.

العلاج الدوائي لقصور المشيمة ومتلازمة تأخر النمو داخل الرحم

نظراً لأن الآثار الضارة للمواد الكيميائية، والتغذية غير المتوازنة، والأمراض التناسلية والمعدية، وتسمم الحمل، وخطر الإجهاض على المدى الطويل، ومضاعفات الحمل الأخرى، تُعد من أهم أسباب قصور المشيمة، فمن الأفضل منهجياً بدء العلاج بالتخلص من الآثار السلبية لهذه العوامل المسببة. إن تطبيع النظام الغذائي لدى النساء الحوامل ذوات نوعية الحياة المنخفضة، من خلال زيادة محتوى البروتين والمعادن الأساسية مع تقليل نسبة الدهون والكربوهيدرات إلى مستوى متوازن، يُمكّننا من خفض معدل الإصابة بتأخر النمو داخل الرحم بنسبة 19%.

يُعطى تطبيع توتر الرحم أهمية كبيرة في علاج قصور المشيمة، إذ أن زيادته تُسهم في اضطراب الدورة الدموية في الفراغ بين الزغابات نتيجةً لانخفاض التدفق الوريدي. ولهذا الغرض، تُستخدم أدوية ذات تأثير مضاد للتشنج ومُثبطات المخاض (فينوتيرول وهيكسوبرينالين). وكما أظهرت دراساتنا، يُمكن تحقيق تأثير إيجابي في 90% من الحالات مع العلاج المناسب لقصور المشيمة في ظل خطر الإجهاض. وتقترب فعالية علاج أشكال قصور المشيمة المُعوّضة وشبه المُعوّضة من قصور المشيمة في ظل فقر الدم لدى النساء الحوامل من 100%. كما يُعدّ علاج قصور المشيمة باستخدام الأدوية المضادة للبكتيريا في حالة العدوى داخل الرحم فعالاً للغاية (تأثير إيجابي في 71.4% من الحالات). في الوقت نفسه، في النساء الحوامل المصابات بتسمم الحمل، يكون علاج قصور المشيمة فعالاً فقط في 28.1٪ من الحالات التي تعاني من اضطرابات الدورة الدموية الأولية في نظام الأم والمشيمة والجنين، وهو ما يرتبط على الأرجح باضطرابات مورفولوجية في عملية تكوين المشيمة.

تشمل الأدوية الأكثر شيوعًا لعلاج قصور المشيمة مضادات الصفائح الدموية ومضادات التخثر. ومن بين هذه المجموعة، تُستخدم الأدوية التالية بشكل شائع: حمض أسيتيل الساليسيليك، وثنائي بيريدامول (كورانتيل)، وبنتوكسيفيلين (ترنتال)، ونيكوسبان، وزانثينول نيكوتينات، وهيبارين الصوديوم. ويعود انخفاض أعراض قصور المشيمة أثناء العلاج بمضادات الصفائح الدموية ومضادات التخثر إلى زيادة نشاط الأرومة الغاذية الخلوية الطرفية، وانخفاض حجم الفيبرينويد بين الزغابات، والزغابات الملتصقة، والنزيف بين الزغابات، واحتشاءات المشيمة. ويكون استخدام مضادات الصفائح الدموية أكثر فعالية في حالات التنشيط المفرط للرابط الوعائي-الصفيحي في نظام الإرقاء؛ أما في الحالات الأكثر شدة، بما في ذلك التعزيز المرضي للرابط البلازمي، فيُنصح بتكملة العلاج بالهيبارين. يتميز هذا الدواء بتأثير مضاد لنقص الأكسجين، ويشارك في تنظيم إرقاء الأنسجة والعمليات الإنزيمية. لا يخترق الهيبارين حاجز المشيمة، وليس له تأثير ضار على الجنين. في السنوات الأخيرة، استُخدم الهيبارين منخفض الوزن الجزيئي لعلاج قصور المشيمة، والذي يتميز بنشاط مضاد للتخثر أقوى وآثار جانبية أقل (نادروبارين الكالسيوم، دالتيبارين الصوديوم).

نظراً للعلاقة بين مؤشرات تدفق الدم الرحمي المشيمي ونشاط إنزيمات الدم لدى النساء الحوامل المعرضات لخطر كبير للإصابة بأمراض ما حول الولادة، يُنصح بإجراء علاج استقلابي باستخدام ATP، والإينوزين، والكوكاربوكسيليز، والفيتامينات، ومضادات الأكسدة، بالإضافة إلى الأكسجة عالية الضغط للوقاية من نقص الأكسجين لدى الجنين وعلاجه. يُعد العلاج الاستقلابي عنصراً أساسياً في علاج قصور المشيمة. ولتقليل شدة أكسدة الدهون، وتثبيت الخصائص الهيكلية والوظيفية لأغشية الخلايا، وتحسين تغذية الجنين، تُستخدم مثبتات الأغشية - فيتامين E والفوسفوليبيدات + الفيتامينات المتعددة (Essentiale). حالياً، يشمل العلاج الاستقلابي لقصور المشيمة في كل من العيادات الخارجية والداخلية استخدام أكتوفيجين (مشتق دموي عالي النقاء من دم العجل يحتوي على ببتيدات منخفضة الجزيئات ومشتقات من الأحماض النووية). يعتمد التأثير الدوائي لأكتوفيجين على تأثيره على عمليات الأيض داخل الخلايا، وتحسين نقل الجلوكوز وامتصاص الأكسجين في الأنسجة. يؤدي إدخال كمية كبيرة من الأكسجين إلى الخلية إلى تنشيط عمليات تحلل الجلوكوز الهوائية، مما يزيد من إمكانات الطاقة في الخلية. في علاج التهاب الأعصاب الطرفية، يُنشّط أكتوفيجين عملية الأيض الخلوية عن طريق زيادة نقل الجلوكوز والأكسجين وتراكمهما وتحسين استخدامهما داخل الخلايا. تؤدي هذه العمليات إلى تسريع أيض ATP وزيادة موارد الطاقة في الخلية. كما يُحسّن أكتوفيجين إمداد الدم. ويُعتبر تأثير أكتوفيجين المضاد للإقفار أيضًا بمثابة تأثير مضاد للأكسدة (تنشيط إنزيم سوبر أكسيد ديسميوتاز). يُستخدم أكتوفيجين على شكل حقن وريدية بتركيز 80-200 ملغ (2-5 مل) في 200 مل من محلول دكستروز 5% (رقم 10) أو على شكل أقراص (قرص واحد 3 مرات يوميًا لمدة 3 أسابيع). وقد ثبت تأثير أكتوفيجين الوقائي العصبي على دماغ الجنين في ظروف نقص الأكسجين. كما أن له تأثيرًا بنائيًا، مما يُسهم في علاج تأخر النمو داخل الرحم.

في الأشكال غير المعوضة وغير المعوضة من قصور المشيمة، من الممكن أيضًا الجمع بين أكتوفيجين وهيكسوبيندين + إيتاميفين + إيتوفيلين (إنستينون)، وهو دواء مركب يجمع بين المكونات الذكية والوعائية والعصبية.

يلعب توفير الأكسجين الكافي للجنين دورًا رئيسيًا في دعم حياته. وفي هذا الصدد، يُنصح بالعلاج بالأكسجين في حالة قصور المشيمة.

مع ذلك، من الضروري مراعاة تطور ردود الفعل الوقائية عند استنشاق فائض من الأكسجين بنسبة ١٠٠٪. لذلك، يُستخدَم استنشاق خليط غازي بتركيز أكسجين لا يتجاوز ٥٠٪ لمدة ٣٠-٦٠ دقيقة.

يُعد العلاج بالتسريب الوريدي عنصرًا هامًا في علاج قصور المشيمة، على خلفية الأمراض التناسلية الخارجية ومضاعفات الحمل. ومن أهم مكونات مجموعة التدابير العلاجية لقصور المشيمة تأمين احتياجات الجنين من الطاقة عن طريق إعطاء سكر العنب على شكل حقن وريدية مع كمية كافية من الأنسولين.

لم يفقد حقن خليط الجلوكوز-نوفوكايين قيمته العلاجية كوسيلة لتخفيف تشنج الأوعية الدموية، وتحسين الدورة الدموية الدقيقة وتدفق الدم في الأوعية الدموية للمشيمة. يُساعد الحقن الوريدي لمحلول كلوريد الصوديوم متساوي التوتر المُؤَوْزَن على تطبيع حالة الجنين في حال ظهور علامات نقص الأكسجين المخبرية والأدواتية.

لتصحيح نقص حجم الدم، وتحسين الخواص الريولوجية للدم والدورة الدموية الدقيقة في المشيمة، يُعدّ إدخال دكسترين [بمتوسط وزن جزيئي يتراوح بين 30,000 و40,000] ومحاليل هيدروكسي إيثيل النشا فعالاً. يُساعد حقن محلول هيدروكسي إيثيل النشا بتركيز 10% في علاج قصور المشيمة الناتج عن تسمم الحمل على تحقيق انخفاض ملحوظ في مقاومة الأوعية الدموية في شرايين الرحم، وانخفاض معدل وفيات ما حول الولادة من 14 إلى 4‰. في حال اكتشاف نقص بروتين الدم لدى النساء الحوامل، بالإضافة إلى وجود اضطرابات في وصلة البلازما في نظام الإرقاء، تُجرى حقن بلازما طازجة مُجمدة بكمية تتراوح بين 100 و200 مل مرتين إلى ثلاث مرات أسبوعياً. في حالة نقص البروتين، أو فقدانه بشكل حاد، أو زيادة الحاجة إليه، وخاصةً في حالات تأخر النمو داخل الرحم، يُمكن استخدام العلاج بالتسريب الوريدي مع مستحضرات تحتوي على محاليل الأحماض الأمينية (أمينوسول، أمينوستيريل كي إي 10% خالي من الكربوهيدرات، إنفيزول 40). مع ذلك، يجب مراعاة أن زيادة تركيز الأحماض الأمينية في دم الأم لا تؤدي دائمًا إلى زيادة محتواها لدى الجنين.

العلاج غير الدوائي لقصور المشيمة ومتلازمة تأخر النمو داخل الرحم

في علاج قصور المشيمة، تعتبر الطرق الفيزيائية للتأثير (إرخاء الرحم بالكهرباء، الرحلان الكهربائي للمغنيسيوم، استخدام الإجراءات الحرارية في منطقة ما حول الكلى) ذات أهمية كبيرة، حيث تعمل على استرخاء عضلة الرحم وتؤدي إلى توسع الأوعية الدموية.

من الأساليب الجديدة لعلاج النساء الحوامل المصابات بقصور المشيمة إجراء جلسات بلازما فيريزيس علاجية. يتيح استخدام بلازما فيريزيس منفصل، في حال عدم وجود تأثير لعلاج قصور المشيمة بالأدوية، تحسين الوظائف الأيضية وإنتاج الهرمونات للمشيمة، ويعزز تدفق الدم إلى الجنين والرحم والمشيمة بشكل طبيعي.

يكون علاج قصور المشيمة فعالاً إذا بدأت الدورة الأولى قبل 26 أسبوعًا من الحمل، والثانية بين 32 و34 أسبوعًا. يُحسّن العلاج في المراحل المتأخرة حالة الجنين ويزيد من مقاومته لنقص الأكسجين، ولكنه لا يُعيد حالته إلى طبيعتها ولا يضمن نموًا كافيًا. يُعزى ارتفاع معدل النتائج غير المواتية في الفترة المحيطة بالولادة في حالة تأخر النمو داخل الرحم إلى حد كبير إلى الحاجة إلى الولادة المبكرة في وقت يكون فيه المولود غير متكيف مع البيئة الخارجية (في المتوسط، 31-33 أسبوعًا). عند اتخاذ قرار الولادة المبكرة، تُدرج الجلوكوكورتيكويدات في مجموعة التحضير للولادة لمنع حدوث مضاعفات في الفترة الوليدية [44]. لا تُسرّع هذه الأدوية من نضوج رئتي الجنين فحسب، بل تُقلل أيضًا من تكرار بعض المضاعفات. ووفقًا للمعاهد الوطنية الأمريكية للصحة (1995)، فإن معدل حدوث النزيف داخل البطين والتهاب الأمعاء والقولون لدى حديثي الولادة المصابين بتأخر النمو داخل الرحم يكون أقل في ملاحظات إعطاء الجلوكوكورتيكويدات قبل الولادة. يتم إعطاء ديكساميثازون عن طريق الفم بجرعة 8-12-16 ملغ لمدة 3 أيام أو عن طريق الحقن العضلي بجرعة 4 ملغ كل 12 ساعة 4 مرات.

تثقيف المريض

من الضروري شرح أهمية اتباع نظام غذائي صحي، والنوم الكافي، والراحة أثناء الحمل. يجب تعليم المريضة مراقبة وزنها وضغط دمها. لتشخيص نقص الأكسجين، يجب تعليم المرأة عدّ حركات الجنين على مدار اليوم، ومناقشة الحالات التي تستدعي طلب المساعدة الطبية فورًا.

مزيد من إدارة قصور المشيمة ومتلازمة تأخر النمو داخل الرحم

يتميز قصور المشيمة المُعوَّض بنتائج إيجابية خلال فترة ما حول الولادة. في هذه الحالة، تحدث ولادات عفوية عبر قناة الولادة الطبيعية في 75.82% من الحالات، دون مضاعفات في 69.57% منها. غالبًا ما يكون مسار المخاض في قصور المشيمة المُعوَّض معقدًا بسبب فترة تمهيدية مرضية، وتطور نقص الأكسجين المزمن داخل الرحم لدى الجنين، وتمزق السائل الأمنيوسي قبل أوانه، وضعف واضطراب المخاض. يُعد حدوث هذه المضاعفات الحملية مؤشرًا على الولادة الطارئة عن طريق الجراحة في 38.1% من الحالات. دواعي إجراء عملية قيصرية مُخطط لها في معظم الحالات: تاريخ طبي مُعقد في أمراض النساء والتوليد (بما في ذلك وجود ندبة رحمية بعد عملية قيصرية سابقة، أو العقم، أو متلازمة فقدان الحمل) مع قصور المشيمة المُعوَّض، بالإضافة إلى الحمل المُعوَّض، ووجود علامات ضائقة جنينية (تأخر النمو داخل الرحم من الدرجة الأولى، اضطرابات في الدورة الدموية في جهاز الأم والمشيمة والجنين من الدرجة الأولى أو الثانية، أو العلامات الأولية لنقص الأكسجين لدى الجنين) لدى النساء الأكبر سنًا اللاتي يعانين من تأخر الحمل. مع تفاقم شدة قصور المشيمة، تقل فرص الحصول على نتائج إيجابية من الولادة التلقائية، ولذلك، في حالة قصور المشيمة المُعوَّض، تُعتبر الولادة المُخطط لها عن طريق العملية القيصرية في وقت قريب من اكتمال الحمل هي الطريقة المُثلى.

قصور المشيمة غير المعوض

دواعي الولادة المخطط لها عن طريق العملية القيصرية:

• نقص الأكسجين الجنيني المعتدل (انخفاض تباين الإيقاع الأساسي وعدد التسارعات وسعتها ومدتها)؛
• اضطرابات هيموديناميكية في نظام الأم والمشيمة والجنين من الدرجة الثانية في وجود تغيرات ثنائية الجانب وشق ثنائي في الشرايين الرحمية؛
• الجمع مع أمراض التوليد الأخرى؛
• تأخر النمو داخل الرحم (IUGR) مصحوب بتسمم الحمل أو الحمل المتأخر. معايير إطالة الحمل:
  • تأخر النمو داخل الرحم من الدرجة الأولى إلى الثانية في وجود نمو كافٍ للمعايير الجنينية أثناء فحوصات الموجات فوق الصوتية على فترات 7 أيام؛
  • المرحلة الثالثة من تأخر النمو داخل الرحم دون زيادة التأخر في المعايير الجينية على خلفية الاضطرابات غير التقدمية في الدورة الدموية الجنينية المشيمية و/أو العلامات الأولية لمركزية تدفق الدم (SDO في الشريان الأورطي الجنيني أكثر من 8.0 مع قيمة SDO في الشريان الدماغي الأوسط من 2.8 إلى 9.0 في الأسبوع 33 إلى 37)؛
  • غياب اضطرابات واضحة في تدفق الدم الرحمي المشيمي (أحادي الجانب، دون اضطراب في طيف تدفق الدم في الشرايين الرحمية، SDO أكثر من 2.4) في حالة تسمم الحمل المعتدل؛
  • غياب التقدم السريري لتسمم الحمل المشترك؛
  • العلامات الأولية لنقص الأكسجين وفقًا لبيانات تخطيط قلب الجنين في حالة غياب أو مركزية الدورة الدموية الشريانية للجنين، مؤشرات طبيعية لتدفق الدم في الأعضاء (الكلى) للجنين (SDO لا يزيد عن 5.2 في الأسبوع 32، ولا يزيد عن 4.5 في الأسبوع 33-37)؛
  • نوعان من الديناميكية الدموية المركزية للجنين، نوع حركي وفرط حركي، في غياب اضطرابات ديناميكية دموية داخل القلب. أتاحت دراسة شاملة لديناميكا دم الجنين وتحليل النتائج المحيطة بالولادة في قصور المشيمة تطوير مؤشرات للولادة القيصرية العاجلة في هذه الحالة المرضية. وتشمل هذه المؤشرات:
• علامات تخطيط القلب للجنين تشير إلى نقص الأكسجين الشديد لدى الجنين (تباطؤات تلقائية على خلفية إيقاع رتيب وتقلب منخفض، تباطؤات متأخرة أثناء اختبار الأوكسيتوسين)؛
• حالة حرجة لتدفق الدم بين الجنين والمشيمة في فترة حمل تتجاوز 34 أسبوعًا؛
• اضطرابات شديدة في تدفق الدم في القناة الوريدية والوريد الأجوف السفلي.

من مؤشرات الولادة الطارئة بدء المخاض لدى الحوامل المصابات بقصور المشيمة غير المعوض، بالإضافة إلى تمزق الأغشية المبكر. أما مؤشرات نقل المولود إلى وحدة العناية المركزة فهي الولادة المبكرة، وتلف الجهاز العصبي المركزي الناتج عن نقص الأكسجين ونقص التروية بدرجات متفاوتة من الشدة.

قصور المشيمة غير المعوض

دواعي الولادة العاجلة عن طريق العملية القيصرية:

• تأخر النمو داخل الرحم الشديد مع علامات مركزية واضحة لتدفق الدم الشرياني للجنين مع اضطرابات في تدفق الدم داخل القلب وعلامات نقص الأكسجين المعتدل للجنين وفقًا لبيانات رسم القلب؛
• تطور تسمم الحمل على خلفية العلاج المعقد مع اضطرابات شديدة في تدفق الدم الرحمي المشيمي (اضطرابات ثنائية مع شق ثنائي في الطيف)؛
• فترة الحمل مع وجود علامات قصور المشيمة غير المعوض هي أكثر من 36 أسبوعًا.

مؤشرات الولادة الطارئة:

• اضطرابات تدفق الدم الوريدي لدى الجنين (تدفق الدم الرجعي في القناة الوريدية، زيادة تدفق الدم العكسي في الوريد الأجوف السفلي للجنين)، وجود نبضات في الوريد السري؛
• تسمم الحمل وتسمم الحمل.

في حالة الحمل المبكر (32-36 أسبوعًا) وغياب قيم صفرية أو رجعية لتدفق الدم في القناة الوريدية أثناء الانقباض الأذيني، ووصول مؤشر النبض إلى 0.74، مع نسبة تدفق دم عكسي في الوريد الأجوف السفلي تصل إلى 43.2% في الأسبوع 32 و34.1% في الأسبوع 32-37، يجب إطالة فترة الحمل. في الوقت نفسه، يُجرى علاج معقد لقصور المشيمة بالإعطاء الوريدي الإلزامي لمحلول هيكسوبيندين + إيتاميمفين + إيتوفيلين، مع مراقبة دوبلر يومية وتخطيط قلب الجنين. يُضاف إلى العلاج المعقد الجلوكوكورتيكويدات لتسريع نضوج رئتي الجنين.

تُجرى الولادة القيصرية عند ظهور علامات تطور اضطرابات تدفق الدم الوريدي أو تباطؤ تلقائي، أو انخفاض في ديناميكا الدم، أو تدفق دم عبر الصمامات لدى الجنين عند البلوغ. تراوحت مدة إطالة الحمل بين 4 أيام (في الأسبوعين 35-36) و16 يومًا (في الأسبوعين 32-34).

[ 1 ]، [ 2 ]، [ 3 ]، [ 4 ]، [ 5 ]، [ 6 ]