طبيب أطفال وحديثي الولادة

طبيب الأطفال وحديثي الولادة هو طبيب يجمع بين التدريب العام في طب الأطفال والتخصص المتقدم في رعاية حديثي الولادة، بمن فيهم الخدج والمصابون بأمراض خطيرة. يتولى هذا الاختصاصي مسؤولية تقييم حالة الطفل منذ الولادة، والإنعاش الأولي، والرعاية اللاحقة في وحدة العناية المركزة لحديثي الولادة. يشمل دوره تشخيص التشوهات، وإدارة مضاعفات الولادة، وعلاج فشل الجهاز التنفسي، والالتهابات، والاضطرابات الأيضية. [1]

يُمثل حديثو الولادة فئة فريدة من نوعها: إذ تختلف أجهزتهم التنفسية، وتنظيم الحرارة، والأيضية، والمناعية اختلافًا كبيرًا عن نظيراتها لدى الأطفال الأكبر سنًا. ويراعي طبيب الأطفال حديثي الولادة هذه الاختلافات عند اختيار الأدوية، وكميات الحقن، وتقنيات التهوية. ويشتمل جزء أساسي من عمله على التعاون مع طبيب التوليد، وطبيب التخدير، وجراح الأطفال، والآباء لضمان اتخاذ القرارات السريعة في الحالات الحرجة. [2]

في مستشفيات الولادة ومراكز حديثي الولادة الحديثة، يؤدي أطباء حديثي الولادة والأطفال أيضًا وظائف تنظيمية واستراتيجية: فهم يشاركون في وضع البروتوكولات (الإنعاش عند الولادة، والعلاج بالمضادات الحيوية للاشتباه في تعفن الدم، وخوارزميات علاج اليرقان)، وتدريب الموظفين، وأنظمة مراقبة الجودة. بل إن التوصيات الصادرة مؤخرًا عن الجمعيات المهنية تتناول الممارسات المثلى لتوظيف الكوادر وتوزيع المسؤوليات في مجال حديثي الولادة. [3]

أخيرًا، يتولى طبيب حديثي الولادة مسؤولية تخطيط رعاية المتابعة: إذ يتطلب التكيف المبكر بعد الولادة والخروج منها خطة واضحة لدعم ما بعد الولادة، ومراقبة ديناميكية للنمو والتغذية والحالة العصبية. وهذا مهم بشكل خاص للأطفال الخدج، والرضع منخفضي الوزن عند الولادة، والذين عانوا من مضاعفات أثناء المخاض. [4]

متى تكون استشارة طبيب الأطفال وحديثي الولادة ضرورية؟

تشمل المؤشرات العاجلة (التقييم الفوري عند الولادة أو في الساعات الأولى من الحياة): ضعف النشاط التنفسي أو انقطاع النفس لدى الطفل، زرقة شديدة، الحاجة إلى تهوية ميكانيكية، اختناق شديد أثناء الولادة، علامات صدمة، عدم استقرار هيموديناميكي شديد، حمى مرتفعة أو كامنة، فقدان دم شديد لدى الأم مع خطر إصابة الجنين بالعدوى. تتطلب هذه الحالات تقييمًا فوريًا لحديثي الولادة، وربما نقلهم إلى وحدة العناية المركزة. (يقدم الجدول 1 أدناه قائمة مفصلة بالعلاج الأولي.) [5]

دواعي الاستشارة الروتينية: الخداج <37 أسبوعًا، وزن الولادة <2500 غرام (وخاصةً <1500 غرام)، الاشتباه في وجود تشوهات خلقية، الحاجة إلى مراقبة متخصصة للأمهات المصابات بعدوى شديدة أو أمراض مزمنة (مثل داء السكري، وأمراض المناعة الذاتية). كما يُنصح بإجراء استشارة روتينية في حالات مشاكل التغذية المستمرة، واليرقان المرضي، والاشتباه في وجود اضطرابات أيضية وراثية، والحاجة إلى اختبارات تشخيصية معقدة. [6]

هام: يتطلب الاشتباه في الإصابة بتسمم الدم الوليدي أو أي نوع من العدوى البكتيرية الخطيرة استشارة طبية فورية، وعادةً ما يتطلب دخول المستشفى. في الفترة 2024-2025، حدّثت منظمة الصحة العالمية ومنظمات أخرى توصياتها بشأن تشخيص الرضع الذين تتراوح أعمارهم بين 0 و59 يومًا والمصابين بعدوى بكتيرية خطيرة وتقديم الرعاية الأولية لهم؛ مع التركيز على التقييم السريع للمخاطر والعلاج المبكر بالمضادات الحيوية عند الحاجة. [7]

بالإضافة إلى ذلك، يجب على الآباء والموظفين في مجال التوليد إشراك طبيب حديثي الولادة عند التخطيط للولادات المعقدة (التوائم، الجنين الكبير، أمراض المشيمة)، لأن إعداد خطة عمل والاتفاق عليها يقلل من خطر حالات الطوارئ ويسرع عملية اتخاذ القرار. [8]

الجدول 1. مؤشرات الاستشارة العاجلة والمجدولة مع طبيب الأطفال وحديثي الولادة

عاجل (فورا)	مخطط (خلال الأيام/الأسابيع الأولى)
غياب التنفس التلقائي أو ضعف النشاط التنفسي	الولادة المبكرة <37 أسبوعًا.
انقطاع النفس أو شحوب ملحوظ/زرقة	الوزن <2500 جرام (وخاصة <1500 جرام)
الحاجة إلى التنبيب/التهوية عند الولادة	الاشتباه في وجود خلل خلقي
الاشتباه في الإصابة بالإنتان (الحمى والخمول وسوء التغذية)	الأم المصابة بعدوى شديدة أو مرض مزمن
الاختناق الشديد/إدارة ما بعد الولادة المعقدة	مشاكل الرضاعة الطبيعية، أمراض اليرقان

تثبيت وإنعاش المولود الجديد

المرحلة الأولى هي تقييم ودعم عملية الانتقال من التنفس داخل الرحم إلى التنفس خارج الرحم. تستند إرشادات دعم حياة حديثي الولادة إلى توافق دولي، وتُحدّث دوريًا؛ وتُشدد الوثائق الحالية على سرعة إدراك الحاجة إلى المساعدة، ومبدأ "الدقيقة الذهبية"، وتسلسل إجراءات موحد: التدفئة، وضمان سالكية مجرى الهواء، والتحفيز، وعند الضرورة، التهوية بقناع الوجه والتنبيب. هذه الخوارزميات إلزامية في أجنحة الولادة. [9]

إذا كانت التهوية ضرورية، تُعطى الأولوية للتهوية الموثوقة حتى تتحقق استجابة قلبية؛ ويُجرى استخدام ضغط مجرى الهواء الإيجابي مع التحكم في الحجم/الضغط تحت إشراف طبيب حديثي الولادة ذي خبرة. ويُجرى التقييم المبكر للفعالية باستخدام معدل ضربات القلب: وهو المؤشر التفاعلي الرئيسي لنجاح الإنعاش. كما تُقيّم درجة حرارة الطفل ومستوى سكر الدم لديه في الوقت نفسه. [10]

في حالات الاختناق الشديد وخطر الإصابة بنقص الأكسجين ونقص التروية، من المهم تنظيم رعاية مبكرة متعددة التخصصات، بما في ذلك مناقشة دواعي اتخاذ تدابير داعمة إضافية، والمراقبة، وعلاج انخفاض حرارة الجسم، عند الحاجة (انظر قسم اعتلال الدماغ الناتج عن نقص الأكسجين ونقص التروية). من الضروري أيضًا تقييم العامل المسبب (مثل النزيف الأمومي الشديد، وقصور المشيمة) وتعديل إجراءات ما بعد الولادة. [11]

لا يقل أهمية عن ذلك تجهيز غرفة الولادة: توافر الخوارزميات، وتدريب الموظفين، والمعدات (مثل معدات الإنعاش، وسجادة التدفئة، وأجهزة التنفس الصناعي لحديثي الولادة). وقد ثبت أن المحاكاة والتدريب المنتظمين يُحسّنان النتائج السريرية ويُقللان الوقت اللازم لاتخاذ القرارات الصحيحة. [12]

الجدول 2. خوارزمية سريعة للاستقرار عند الولادة

خطوة	فعل	معيار الانتقال
1	الدفء، مجاري الهواء النقية، التحفيز	يبدأ الطفل بالتنفس/البكاء بشكل طبيعي
2	تقييم معدل ضربات القلب؛ إذا كان أقل من 100، ابدأ في تهوية قناع الوجه	معدل ضربات القلب >100 - ملاحظة؛ <60 - تمديد الدعم
3	تهوية القناع → التنبيب إذا لم يكن فعالاً	معدل ضربات القلب ↑، تشبع محسّن
4	إذا كان معدل ضربات القلب أقل من 60 بعد 60 ثانية من التهوية الفعالة، فاتبع الخوارزمية (الضغطات، الأدرينالين)	مزيد من التفاعل بين الفريق

(المصدر: المبادئ التوجيهية الدولية والأوروبية بشأن الإنعاش عند الأطفال حديثي الولادة). [13]

التهديدات المعدية: تشخيص وعلاج الإنتان الوليدي

يُعدّ الإنتان الوليدي حالةً رئيسيةً قد تكون مميتةً في طب حديثي الولادة. تُشدّد إرشادات منظمة الصحة العالمية الحالية (2024) والمراجعات (2023-2024) على ضرورة التقييم السريع للمخاطر، واستخدام خوارزميات فحص عوامل الخطر عند الولادة (عدوى الأم، وتمزق الأغشية لفترات طويلة، وارتفاع درجة حرارة الأم)، والبدء المُبكر في العلاج بالمضادات الحيوية التجريبية عند وجود علامات سريرية أو احتمالية عالية للإصابة. تُتّخذ قرارات البدء في استخدام المضادات الحيوية من خلال موازنة خطر تفويت الإصابة مع خطر الإفراط في العلاج بالمضادات الحيوية. [14]

يشمل التشخيص مزارع الدم، وبزل قطني عند الضرورة، وفحوصات عامة وكيميائية حيوية، ومستويات اللاكتات، وعلامات الالتهاب. مع ذلك، لا يوفر فحص مخبري واحد إجابة قاطعة بنسبة 100%، لذا تبقى الصورة السريرية هي الدليل الأساسي. تُستخدم درجات المخاطر والبروتوكولات السريرية المُعدّلة وفقًا للظروف المحلية وتوافر المختبرات للكشف المبكر. [15]

يُختار العلاج التجريبي بناءً على ملف المُمْرِض المحلي وقابليته للإصابة، بالإضافة إلى الفئة العمرية (إنتان الدم المبكر والمتأخر). بعد الحصول على نتائج المزرعة، يُعَدَّل العلاج. تُحدَّد مدة العلاج وطريقة الإعطاء (الوريد) بناءً على شدة العدوى المُثبَتة ووجودها. تُقدِّم منظمة الصحة العالمية 2024 أنظمةً علاجيةً عمليةً لإدارة الرضع من عمر 0 إلى 59 يومًا المصابين بعدوى بكتيرية خطيرة، وتوصياتٍ بالاستشفاء/النقل عند تعذر الإحالة. [16]

يُولى اهتمام خاص للوقاية: اتباع أسلوب تعقيم صارم أثناء الإجراءات، والتعامل السليم مع الحبل السري، ومراقبة الأم أثناء المخاض، وتحسين الوقاية بالمضادات الحيوية في طب التوليد، والحد من الإجراءات الجراحية الثانوية غير الضرورية على الطفل. تُقلل برامج إدارة مضادات الميكروبات والبروتوكولات المحلية من اختيار الكائنات الدقيقة المقاومة. [17]

الجدول 3. الاشتباه في إصابة حديثي الولادة بالإنتان: مجموعة أساسية من الفحوصات والإسعافات الأولية

فعل	لماذا	ملحوظات
مزرعة الدم قبل البدء في تناول المضادات الحيوية	تحديد العامل الممرض	إن المجموعة مهمة نوعيا، ولكن العلاج لا يتأخر
تعداد الدم الكامل، اللاكتات، البروتين التفاعلي-سي/بروكالسيتونين	تقييم الالتهاب/التروية	الاتجاه أهم من نقطة واحدة
بزل العمود الفقري عند الإشارة	الاشتباه في التهاب السحايا	يفعلون ذلك إذا كان ذلك مبررًا سريريًا وكانت الحالة مستقرة.
بدء العلاج بالمضادات الحيوية التجريبية	تقليل خطر التقدم	الاختيار حسب التوصيات المحلية

اليرقان عند حديثي الولادة: الفحص والعلاج بالضوء ومؤشرات نقل الدم

يُعدّ فرط بيليروبين الدم لدى حديثي الولادة حالةً شائعة. في عام ٢٠٢٢، حدّثت الأكاديمية الأمريكية لطب الأطفال إرشاداتها السريرية لإدارة اليرقان لدى الرضع المولودين في موعدهم الطبيعي أو القريب (٣٥ أسبوعًا أو أكثر من الحمل)؛ وتشمل التوصيات الفحص الشامل لمستويات البيليروبين بين ١٨ و٧٢ ساعة من عمر الطفل، واستخدام مخططات النوم التنبؤية، وتوحيد مؤشرات العلاج الضوئي ونقل الدم. يُقلّل الالتزام بهذه الخوارزميات من خطر الإصابة بفرط بيليروبين الدم الشديد واليرقان النووي، مع تقليل حالات الاستشفاء غير الضرورية. [١٨]

يظل العلاج الضوئي هو العلاج الأساسي والمُثبت؛ وتعتمد حدود بدء العلاج على عمر الطفل بالساعات، ووزنه، ووجود عوامل مُصاحبة (مثل مرض انحلال الدم، وتنظيم درجة الحرارة، والجفاف). في حالات ارتفاع مستويات البيليروبين بشكل كبير أو الارتفاع السريع في تركيزه، يُعتبر نقل الدم البديل الحل الأخير، مع وجود مؤشرات واضحة. [19]

الوقاية ضرورية: الرضاعة الطبيعية السليمة، ومراقبة الوزن، والفحص في الوقت المناسب، وتكرار القياسات للرضع المعرضين للخطر. كما توصي الإرشادات الكندية والأمريكية بمراعاة الظروف المحلية، مثل توافر المختبرات وقدرات المراقبة بعد الخروج من المستشفى. إن تطبيق البروتوكولات وتدريب الموظفين يقلل من المضاعفات ويحسن التكاليف. [20]

في حال الاشتباه في إصابة حديثي الولادة بمرض انحلال الدم (اختلاف فصيلة الدم، نتيجة إيجابية لاختبار مضاد الجلوبولين المباشر)، يتم تسريع الخوارزمية: مراقبة أكثر تكرارًا، وعتبة منخفضة لبدء العلاج الضوئي، ومناقشة إجراءات نقل الدم. تُناقش عملية إعطاء الجلوبولين المناعي للأم/الرضيع والخطوات الأخرى بناءً على المؤشرات السريرية. [21]

الجدول 4. الحدود التقريبية للعلاج بالضوء

عمر الطفل (بالساعات)	منخفض المخاطر (ملغ/ديسيلتر)	مخاطرة متوسطة	عالية الخطورة
24-48	10-12	13-15	>15
48-72	12-15	16-18	>18
>72	بشكل فردي، وفقًا للمخطط البياني	-	-

ملاحظة: تستند الحدود الدقيقة إلى مخطط AAP والبروتوكولات المحلية؛ والجدول توضيحي. اتبع الخوارزميات المحلية. [22]

اعتلال الدماغ نقص الأكسجين الإقفاري (HIE) وانخفاض حرارة الجسم العلاجي

يُعد انخفاض حرارة الجسم الناتج عن الاختناق أثناء الولادة أحد الحالات التي يُمكن أن يُغير فيها العلاج المُبكر والمُوجه التشخيص العصبي. يُحدد مزيج من المعايير السريرية والبيانات (مقياس أبغار، تبادل الغازات، الحالة العصبية) الحاجة إلى فحوصات إضافية وبدء العلاج. بناءً على التجارب العشوائية والمراجعات المنهجية، أصبح انخفاض حرارة الجسم العلاجي (التبريد إلى درجة حرارة مُستهدفة تتراوح بين 33 و34 درجة مئوية لمدة 72 ساعة، متبوعًا بإعادة التبخير) هو المعيار المُتبع لحديثي الولادة المُصابين بانخفاض حرارة الجسم المُتوسط إلى الشديد خلال فترة الحمل الكاملة. [23]

النقاط الحرجة: التشخيص المبكر (خلال الساعات الست الأولى بعد الولادة)، والاختيار الدقيق للمريض، والمراقبة داخل المستشفى - يُعد معدل التبريد والحفاظ على استقرار ديناميكا الدم والتوازن الداخلي أمرًا بالغ الأهمية. في حالات ما قبل الفحص والحالات الخاصة (الخدج المتأخر، والالتهابات المصاحبة)، تُتخذ القرارات بشكل فردي؛ ولا تزال الدراسات جارية في بعض المجموعات الفرعية. [24]

تشمل الآثار الجانبية والمخاطر عدم استقرار الدورة الدموية، واضطرابات التخثر، والالتهابات، واضطرابات الإلكتروليت؛ لذا، يتطلب الأمر فريقًا متمرسًا ومراقبة على مدار الساعة. في الحالات محدودة الموارد، يكون الاختيار متمحورًا حول المريض ويتطلب تقييمًا للفوائد والمخاطر. [25]

من المهم متابعة الحالة العصبية والتدخل المبكر في حال اكتشاف أي تشوهات (إعادة تأهيل، علاج طبيعي، مراقبة النمو). تعتمد النتائج طويلة المدى على شدة الآفة الكامنة وجودة الدعم بعد العلاج. [26]

التشخيصات بالأجهزة والمختبرات في وحدة العناية المركزة لحديثي الولادة

يشمل تقييم وحدة العناية المركزة لحديثي الولادة (NICU) القياسي مراقبة تشبع الأكسجين، والمراقبة المستمرة لمعدل ضربات القلب، ومراقبة تبادل الغازات أثناء التهوية الميكانيكية، وقياس مستوى الجلوكوز يوميًا/كل ساعة، وقياس نسبة الأملاح، واختبارات الكيمياء الحيوية، وعلامات العدوى، والتقييمات العصبية المتسلسلة. ويُعد توصيل مضخات التسريب وأجهزة التنفس الصناعي بالأسرّة والحفاظ على التحكم في درجة الحرارة جزءًا من البنية التحتية الأساسية. [27]

يتطور تصوير حديثي الولادة بالموجات فوق الصوتية (بما في ذلك تصوير الرئة بالموجات فوق الصوتية وتصوير حديثي الولادة بالموجات فوق الصوتية الدقيقة) بسرعة، ويُستخدم بشكل متزايد كمكمل للتصوير الشعاعي وتخطيط صدى القلب. توصي إرشادات POCUS الحالية بالتدريب والبروتوكولات اللازمة للاستخدام الآمن والفعال لحديثي الولادة. [28]

تُعدّ مراقبة الدم المخبرية لدى الرضع المصابين بأمراض خطيرة أمرًا متكررًا وضروريًا، بما في ذلك مراقبة مستويات البيليروبين، وغازات الدم، واللاكتات، ومعايير التخثر. بالنسبة للرضع الخدج ومنخفضي الوزن عند الولادة، يُولى اهتمام خاص لمراقبة مستويات الكالسيوم والمغنيسيوم والإلكتروليت. ويُصمّم توقيت ونطاق الفحوصات وفقًا للحالة والتدخلات العلاجية. [29]

بالإضافة إلى ذلك، تُطبّق العديد من المراكز خوارزميات لتحسين علاج نقل الدم، ومراقبة احتياجات الأكسجين، وتطبيق بروتوكولات التهوية الوقائية للرئة (استراتيجيات حماية الرئة). هذا يُقلّل من حدوث مضاعفات القصبات الهوائية الرئوية لدى الخُدّج. [30]

الجدول 5. المراقبة الأساسية والفحوصات في وحدة العناية المركزة لحديثي الولادة

مؤشر	التردد/الملاحظات
التشبع ومعدل ضربات القلب	بشكل مستمر
تبادل الغازات (الغاز A)	وفقًا للعيادة، مع التهوية الميكانيكية - بانتظام
البيليروبين	حسب المؤشرات / حسب الرسم البياني
نسبة الجلوكوز في الدم	في حالة ظهور علامات نقص/ارتفاع سكر الدم، بانتظام عند الأطفال الخدج
علامات العدوى والثقافات	إذا كان هناك اشتباه في الإصابة بالعدوى قبل البدء في تناول المضادات الحيوية

الخروج ومتابعة ما بعد الخروج: ما الذي يمكن توقعه وما الذي يجب الانتباه إليه

تعتمد معايير الخروج على استقرار العلامات الحيوية، وتنظيم درجة الحرارة بشكل كافٍ في بيئة مفتوحة، والتغذية المستقلة أو الآمنة، ومراقبة النمو والوزن بشكل كافٍ، وعدم وجود حاجة للأكسجين/المكملات الغذائية. بالنسبة للأطفال الخدج وأولئك الذين يعانون من مضاعفات خطيرة، تُوضع خطط متابعة فردية: عيادات النمو المبكر، وأطباء القلب، وأطباء الأعصاب، وأطباء العيون، حسب الحاجة. [31]

تشمل المتابعة المبكرة زيارة طبيب أطفال/طبيب حديثي الولادة خلال أول 48-72 ساعة بعد الخروج من المستشفى (أو بشكل متكرر عند الحاجة)، ومراقبة زيادة الوزن، وتقييم التغذية، ومراقبة اليرقان. بالنسبة للأطفال المعرضين لخطر الإعاقة العصبية، يُنصح بإجراء فحوصات نمو منتظمة وبرامج تدخل مبكر. [32]

يُولى اهتمام خاص لسجل التطعيمات وتخطيطها، بما يتناسب مع تاريخ الخداج والأمراض المعدية؛ ويتلقى الآباء توصيات بشأن الرعاية، وعلامات التحذير (سوء التغذية، والحمى، والخمول)، ومعلومات الاتصال بخدمات الطوارئ. يُقلل التواصل الواضح للمعلومات ودعم التواصل من عدد الزيارات المتكررة وحالات الاستشفاء. [33]

الجانب النفسي والاجتماعي مهم: دعم الوالدين، والتدريب على أساليب التغذية والرعاية، ومناقشة النتائج المحتملة وسبل إعادة التأهيل، كلها جزء من الرعاية الشاملة. الفرق التي تُشرك الوالدين منذ المراحل المبكرة تُحقق امتثالًا ونتائج نمو أفضل للطفل. [34]

قائمة مرجعية عملية مختصرة لموظفي مستشفى الولادة والآباء

1. جاهزية غرفة الولادة: معدات الإنعاش، والعزل الحراري، وخوارزميات NLS وتدريب الموظفين. [35]
2. فحص اليرقان عند عمر 18-72 ساعة عند الرضع المولودين في موعدهم؛ التفسير باستخدام مخطط بياني؛ العلاج الضوئي المبكر عند الحاجة. [36]
3. إذا كان هناك اشتباه في الإصابة بالإنتان، فيجب أخذ عينات من الدم وبدء العلاج التجريبي وفقًا للبروتوكولات المحلية، دون تأخير العلاج للتحليل. [37]
4. بالنسبة لحالات نقص الأكسجين في الدم المتوسطة إلى الشديدة، يجب مراعاة العلاج بخفض حرارة الجسم إذا تم استيفاء المعايير وفي مراكز ذات خبرة. [38]