دوالي المهبل والأعضاء التناسلية الخارجية لدى النساء الحوامل

دوالي الأوردة لدى النساء الحوامل مرض شائع، يُشخَّص لدى كل خمس نساء في سن الإنجاب، ويرتبط تطور المرض في 96% من الحالات بالحمل والولادة. غالبًا ما يظهر في الوريد الصافن الكبير، ونادرًا ما يظهر في الوريد الصافن الصغير، ويبدأ من روافد وريد الجذع على قصبة الساق. تُعد دوالي الأوردة في المهبل والأعضاء التناسلية الخارجية عرضًا نادرًا نسبيًا للمرض، ولكنها في الوقت نفسه تتطلب عناية فائقة، لأن دوالي الأوردة في هذا الموقع خطيرة بسبب مضاعفاتها.

يُعدّ تباطؤ تدفق الدم في دوالي الأوردة، وعدم استقرار التوازن بين نظامي الإرقاء وانحلال الفيبرين، السببَ وراء تكوّن الرعشة داخل الأوعية الدموية عند تلف جدارها. ويُعدّ وجود تاريخ من دوالي الأوردة في الأعضاء التناسلية الخارجية والمهبل أحد عوامل الخطر الرئيسية للإصابة بالخثار الوريدي في مجال طب التوليد.

أعراض دوالي المهبل أثناء الحمل

الأعراض السريرية لدوالي الأوردة في المهبل والأعضاء التناسلية الخارجية نموذجية تمامًا وتظهر أثناء الحمل والولادة (بعد الولادة، تختفي الدوالي في هذا الموضع عمليًا). مع الدوالي الخارجية، يبقى المرض في مرحلة التعويض (لا توجد شكاوى في شكل أحاسيس ذاتية) لدى 60٪ من النساء الحوامل، بينما تظهر علامات عدم التعويض لدى 40٪. العرض الرئيسي هو حدوث ألم مزمن في الفرج والمهبل ذو طبيعة شد ووجع وحرقان مع إشعاع للأطراف السفلية، يحدث بعد أحمال ثابتة وديناميكية طويلة. يعاني بعض المرضى من نوبات ألم، وتفاقمات تحدث بشكل دوري بسبب أسباب خارجية (البرودة والتعب والإجهاد) وداخلية (تفاقم الأمراض المزمنة في الأعضاء الداخلية).

بالإضافة إلى الألم، تعاني معظم المريضات من انزعاج وشعور بثقل في الفرج والمهبل. ومن الأعراض الأقل شيوعًا عسر الجماع (ألم وانزعاج أثناء الجماع وبعده).

تشخيص دوالي المهبل عند المرأة الحامل

يُعد الفحص النسائي مرحلةً مهمةً في تشخيص هذه الحالة المرضية. عند فحص الشفرين الكبيرين، يُمكن اكتشاف توسع الشعيرات الدموية، ودوالي الغدد، وانحناء جدار الوريد، واحتقان الدم، وزرقة الجلد والأغشية المخاطية. أثناء الفحص المهبلي باليدين وبالمرايا، يُمكن اكتشاف ألم حاد، وزرقة الغشاء المخاطي، وتورمه، وتضخمه، وتمدد الأوعية الدموية وتجعدها، وتجمعها وتخثرها في بعض الأماكن، وظهور إفرازات بيضاء (زيادة في كمية الإفرازات البيضاء المائية). طريقة إضافية لفحص الدوالي في الموقع المحدد هي دراسة وظيفة وقف النزيف: تحديد وقت تخثر الدم، ومؤشر البروثرومبين، وتحمل البلازما للهيبارين، ووقت إعادة تكلس البلازما، وتحديد تركيز الفيبرينوجين، ومجمعات مونومر الفيبرين القابلة للذوبان، ومضاد الثرومبين الثالث، والنشاط التحللي للدم، وإجراء اختبار التخثر الذاتي.

[ 1 ]، [ 2 ]، [ 3 ]، [ 4 ]

تكتيكات إدارة المرضى

في الممارسة التوليدية، ينبغي النظر في تكتيكات إدارة المريضة بشكل منفصل أثناء الحمل والولادة وفترة ما بعد الولادة.

تتضمن إدارة الحمل كلاً من المبادئ العامة والعلاج الدوائي. المبادئ العامة لإدارة جميع فئات النساء الحوامل المصابات بالدوالي:

• المراقبة الخارجية من قبل الجراح وطبيب أمراض النساء والتوليد؛
• النظام الغذائي (طعام كامل ومتنوع وسهل الهضم وغني بالفيتامينات)؛
• الوقاية من الإمساك (إثراء النظام الغذائي بمنتجات الحليب المخمر والألياف النباتية)؛
• الحد من النشاط البدني الكبير؛
• تطبيع ظروف العمل والراحة؛
• البقاء يوميًا في وضع أفقي مع رفع الحوض بمقدار 25-30 درجة 3 مرات لمدة 30 دقيقة؛
• العلاج الطبيعي (تمارين تهدف إلى تحسين وظيفة المضخة العضلية الوريدية)؛
• مراقبة ديناميكية لتخطيط تخثر الدم (مرة كل أسبوعين).

المبدأ الرئيسي للعلاج الدوائي هو استخدام الأدوية ذات الخصائص الوريدية والوعائية (إندوتيلون، ديوفينور، إسكوسان)، بالإضافة إلى العوامل المضادة للصفيحات (فراكسيبارين، ترينتال، كورانتيل، أسبرين). بالإضافة إلى ذلك، من الضروري مراعاة أنه على الرغم من فرط تخثر الدم عشية الولادة، فإن النساء المصابات بالدوالي يتميزن بنقص تخثر الدم والميل إلى فقدان كمية كبيرة من الدم أثناء الولادة وفي فترة ما بعد الولادة المبكرة. تستلزم هذه الحقيقة الحاجة إلى احتياطي دم لدى مرضى الدوالي. الطريقة الأمثل في هذه الحالة هي تقنية التبرع الذاتي (تحضير بلازما الشخص من الأسبوع الثاني والثلاثين من الحمل على مرحلتين مع استراحة لمدة سبعة أيام بحجم 600 مل). في 74٪ من الحالات، يتم تشخيص قصور المشيمة الجنينية المعوض أو ناقص التعويض، مما يتطلب استخدام الأدوية التي تحسن وظيفة المركب المشيمي الجنيني. ومن المبادئ المهمة في العلاج أيضًا تنفيذ العلاج النفسي التصحيحي، والذي يتضمن إدراج الأدوية المهدئة (بيرسين، سيداسين، مستخلص حشيشة الهر) في المجمع العلاجي.

تتطلب إدارة المخاض لدى مريضات دوالي الأعضاء التناسلية الخارجية والمهبل اهتمامًا خاصًا، نظرًا لارتفاع خطر النزيف ومضاعفات الانصمام الخثاري خلال هذه الفترة. من حيث إصابة الدوالي، فإن أخطرها هو نهاية المرحلة الثانية من المخاض، أي لحظة إدخال الرأس وقطعه. أثناء كل جهد دفع، لمنع تدفق الدم إلى الدوالي، من الضروري الضغط برفق على الأنسجة المصابة بالدوالي براحة اليد من خلال حفاضة معقمة. لمنع تمزق الدوالي، يجب إجراء بضع العجان، والذي يسمح في كثير من الحالات بتجنب تمزق أنسجة الأعضاء التناسلية الخارجية والمهبل المصابة بالدوالي. عند محاولة إجراء بضع العجان، يمكن أن تُصاب الدوالي غير المرئية تحت الجلد.

يصاحب تمزق الدوالي والأوردة المهبلية والأعضاء التناسلية الخارجية نزيف نشط مباشرة بعد ولادة الجنين. في هذه الحالة، ابدأ فورًا بفحص الغشاء المخاطي المهبلي، وعزل أطراف الأوعية الممزقة عن الأنسجة المجاورة وربطها باستخدام خيوط جراحية، لأن الخياطة العمياء تؤدي إلى انتهاك سلامة العقد السليمة وزيادة النزيف وتكوين أورام دموية واسعة النطاق. يتم فتح الجرح على نطاق واسع، ويتم عزل تكتل العقد وخياطته بشكل متكرر في اتجاه عرضي على طول المهبل أو الشفرين الكبيرين. بعد ذلك، يتم إدخال واقي ذكري معقم مملوء بالثلج في المهبل. بعد ربط الأوعية المتمزقة وخياطة الجرح على الشفرين الكبيرين، يتم وضع كيس ثلج عليها لمدة 30-40 دقيقة.

في حال فشل محاولة خياطة وربط الأوعية النازفة في جدران المهبل، يُنصح بإغلاق المهبل بإحكام بشاش مبلل بمحلول حمض الأمينوكابرويك أو محلول كلوريد الصوديوم متساوي التوتر لمدة ٢٤ ساعة أو أكثر. وللغرض نفسه، يُوضع ثلج في المهبل، ويُغلق المستقيم بشاش مبلل بالفازلين.

في حالة الدوالي الشديدة في الأعضاء التناسلية الخارجية والمهبل، ينصح بإجراء عملية قيصرية.

في فترة ما بعد الولادة، يُنصح بالاستيقاظ مبكرًا (بعد ١٢ ساعة من الولادة) وممارسة التمارين الرياضية. تُوصف للنساء في المخاض المصابات بدوالي أوردة شديدة في المهبل والأعضاء التناسلية الخارجية، وكذلك بعد الولادة الجراحية، حقن فراكسيبارين بجرعة ٠٫٣ مل تحت الجلد في أنسجة السطح الأمامي الجانبي للبطن بعد ٦ ساعات (مع مراعاة مؤشرات مخطط تمدد الأوعية الدموية ومخطط تخثر الدم).

لذا، فإن دوالي المهبل والأعضاء التناسلية الخارجية أثناء الحمل والولادة تزيد بشكل كبير من خطر حدوث مضاعفات النزيف والجلطات، مما يتطلب عناية خاصة وأساليب توليدية متخصصة. إن التطبيق الصارم للوقاية الكافية أثناء الحمل، والالتزام بمبادئ المخاض وإدارة ما بعد الولادة لدى النساء المصابات بدوالي المهبل والأعضاء التناسلية الخارجية، يمكن أن يقلل بشكل كبير من تكرار المضاعفات لدى هذه الفئة من الحوامل.

[ 5 ]