خراج الطحال

يتم تعريف تكوين تجويف مغلف في نسيج الطحال مملوء بإفرازات قيحية على أنه خراج الطحال (من الكلمة اللاتينية abscessus - بثرة، خراج).

علم الأوبئة

الخراج الطحالي هو مرض نادر (يتراوح معدل حدوثه من 0.2٪ إلى 0.07٪)؛ حوالي 70٪ من الحالات تتطور في المرضى الذين يعانون من العدوى المصاحبة؛ في التهاب الشغاف المعدي، في أقل من 2٪ من المرضى. [ 1 ]

تشكل الخراجات متعددة الميكروبات أكثر من 50% من الحالات، وتمثل الخراجات الفطرية 7% إلى 25% من الحالات.

في البالغين، حوالي ثلثي خراجات الطحال تكون منفردة (غرفة واحدة) والثلث الآخر تكون متعددة (غرف متعددة).

الأسباب خراج الطحال

خراج الطحال ، وهو عضو طرفي في الجهاز المناعي وتكوين الدم خارج النخاع، ينتج عن التهاب أنسجته، وقد تكون أسبابه:

• وجود البكتيريا في الدم - بكتيريا الدم (التي تسببها العدوى المزمنة في مختلف الأجهزة والأعضاء، بما في ذلك المسالك البولية والجهاز الهضمي)؛
• احتشاء الطحال الإنتاني (المُعدي) مع انقطاع إمداده بالدم، مما يؤدي إلى نقص تروية (نقص الأكسجين) في جزء من الأنسجة ونخرها؛
• العدوى الطفيلية للطحال - مع عدوى وتقيح كيس الطحال الإكينوكوكوس (يتكون بسبب العدوى بطفيلي الدودة الشريطية Echinococcus granulosus)؛
• التهاب الشغاف المعدي شبه الحاد ذو المنشأ العقدي أو العنقودي (الخراج هو أحد المضاعفات في ما يقرب من 5٪ من المرضى الذين يعانون من التهاب بكتيري في البطانة الداخلية للقلب)؛
• حمى التيفوئيد ، التي تسببها بكتيريا السالمونيلا التيفية؛
• مرض معدي حيواني المنشأ جهازي تسببه عصيات سلبية الجرام من عائلة البروسيلات - داء البروسيلات ؛
• انتشار العدوى من الأعضاء البطنية المجاورة، على سبيل المثال، من البنكرياس الملتهب في التهاب البنكرياس الحاد (المرتبط سببيًا بالعدوى البكتيرية أو الغزو الطفيلي) أو التهاب الغشاء البريتوني البنكرياسي مع إصابة بوابة الطحال.

يمكن أن يكون خراج الطحال متعدد الميكروبات وكذلك الفطريات، وينتج عن أنواع المبيضات (الأكثر شيوعًا المبيضات البيضاء). [ 2 ]

عوامل الخطر

العوامل التي تزيد من خطر الإصابة بخراج الطحال هي الصدمة الحادة للطحال؛ ومرض السكري وأشكال السل خارج الرئة؛ [ 3 ] وفقر الدم الانحلالي المناعي الذاتي وأمراض الهيموغلوبين المزمنة مثل فقر الدم المنجلي (مع تغيرات بنيوية في خلايا الدم الحمراء)؛ وضعف المناعة - تثبيط المناعة [ 4 ] (بما في ذلك فيروس نقص المناعة البشرية)؛ ومتلازمة فيلتي (شكل من أشكال التهاب المفاصل الروماتويدي)؛ وداء النشواني ؛ والأورام والعلاج الكيميائي الخلوي للسرطان؛ واستخدام الستيرويد؛ والأدوية الوريدية. [ 5 ]

طريقة تطور المرض

يجب أن يُنظر إلى أي خراج على أنه استجابة دفاعية للأنسجة لمنع انتشار العدوى.

تشمل العدوى المتورطة في تكوين خراج الطحال ما يلي: المجموعة أ من بكتيريا بيتا الانحلالية إيجابية الجرام Streptococcus pyogenes؛ المكورات العنقودية الذهبية؛ المكورات العنقودية الذهبية؛ الزائفة الزنجارية (العصية الزرقاء)؛ الإشريكية القولونية (الإشريكية القولونية)؛ السالمونيلا (السالمونيلا) من عائلة Enterobacteriaceae؛ [ 6 ] Enterococcus spp؛ Klebsiella spp؛ [ 7 ] Proteus spp؛ Acinetobacter baumannii؛ Mycobacterium tuberculosis (Mycobacterium tuberculosis)؛ Bacteroides fragilis bacteroides. [ 8 ]

تستخدم الكائنات الدقيقة إنزيماتها لتدمير الخلايا وتحفيز سلسلة من عمليات الأكسدة، مما يؤدي إلى إفراز وإطلاق السيتوكينات المسببة للالتهابات. يؤدي هذا التفاعل الالتهابي الناتج عن السيتوكينات إلى زيادة تدفق الدم الإقليمي ونفاذية الأوعية الدموية البطانية، وتجنيد أعداد كبيرة من كريات الدم البيضاء في المنطقة المصابة، وتنشيط الخلايا المناعية النسيجية - الخلايا البلعمية وحيدة النواة.

نتيجة للعملية الالتهابية، يتم تكوين إفراز صديدي يتكون من الجزء السائل من الدم بدون عناصر تكوينية - البلازما، وخلايا الدم البيضاء المتعادلة النشطة والميتة (خلايا الدم البيضاء المتعادلة المدمرة للبكتيريا)، وبروتين البلازما الفيبرينوجين وبقايا الخلايا غير القابلة للحياة من أنسجة الطحال التي تعرضت للنخر.

في هذه الحالة، يتم تغليف القيح داخل كبسولة تتشكل من الخلايا السليمة المجاورة لتحديد مكان العدوى والحد من انتشارها قدر الإمكان.

يُركز الخبراء على خصوصية الآلية المرضية لتكوين خراج الطحال في سياق الانتشار الدموي للعدوى البكتيرية، وذلك من خلال دراسة الوظائف الأولية لللب الأحمر (الذي يُشكل حوالي 80% من نسيج الطحال) - ترشيح الدم من المستضدات والكائنات الدقيقة وكريات الدم الحمراء التالفة أو المستهلكة. بالإضافة إلى ذلك، يُعد اللب الأحمر للطحال مستودعًا لخلايا الدم البيضاء والصفائح الدموية والوحيدات. وفي الطحال، يتجاوز عدد الوحيدات (التي تتكون منها البلاعم) عددها الإجمالي في الدم الدائر. لذلك، تتحرك الوحيدات في اللب الأحمر بسرعة كبيرة لمواجهة العدوى.

الأعراض خراج الطحال

العلامات الأولى لخراج الطحال هي الحمى المحمومة (مع ارتفاع درجة حرارة الجسم إلى +38-39 درجة مئوية) وزيادة الضعف العام.

تكتمل الصورة السريرية بألم في منطقة تحت الضلع الأيسر ومنطقة الفقرات الضلعية (يزداد مع التنفس). عند جس الربع العلوي الأيسر من تجويف البطن، يتم تحفيز حماية العضلات (توتر العضلات)، وتصبح الأنسجة الرخوة المحيطة بها متورمة. [ 9 ]

المضاعفات والنتائج

يسبب خراج الطحال مضاعفات على شكل: تراكم الهواء في التجويف الجنبي (استرواح الصدر)؛ الانصباب الجنبي الأيسر ؛ انهيار أنسجة الرئة (انخماص الرئة)؛ تكوين خراج تحت الحجاب الحاجز أو ناسور بنكرياسي؛ ثقب المعدة أو الأمعاء الدقيقة.

النتيجة المترتبة على تمزق كبسولة الخراج تلقائيا هي دخول إفرازات قيحية إلى تجويف البطن مع تطور التهاب الصفاق.

التشخيص خراج الطحال

يُعتبر تشخيص خراج الطحال تحديًا سريريًا، ويلعب التشخيص الآلي - التصوير باستخدام الموجات فوق الصوتية للطحال و/أو التصوير المقطعي المحوسب ، ومراجعة الأشعة السينية للصدر - دورًا رئيسيًا. [ 10 ]

عادةً ما يُظهر خراج الطحال في الموجات فوق الصوتية منطقة منخفضة الصدى أو منطقة عديمة الصدى (أي بدون صدى) وتضخم العضو. [ 11 ]، [ 12 ]

الطريقة الأكثر موثوقية هي التصوير المقطعي المحوسب (CT) لتجويف البطن، والذي تتراوح حساسيته في تشخيص خراج الطحال بين 94% و95%. يبدو خراج الطحال في التصوير المقطعي المحوسب كمنطقة منخفضة الكثافة، وهو ما يُشير إلى تجويف مليء بالقيح في نسيج العضو.

من الضروري إجراء فحوصات الدم العامة والكيميائية الحيوية، وتحليل العلامات الالتهابية (COE، البروتين التفاعلي-C)، وزراعة الدم البكتريولوجية، واختبار كومبس (للأجسام المضادة للكريات الحمراء في الدم)، وما إلى ذلك.

يجب أن يأخذ التشخيص التفريقي في الاعتبار تنوع العدوى البكتيرية، كما يجب أن يميز بين الحالات الأخرى التي يمكن أن تحاكي الخراج: احتشاء الطحال، والورم الدموي، والورم اللمفي، ورم الحبيبات اللمفاوية الطحالي. [ 13 ]

علاج او معاملة خراج الطحال

يحتاج جميع مرضى خراج الطحال إلى دخول المستشفى. يُجرى العلاج بجرعات عالية من المضادات الحيوية واسعة الطيف عن طريق الحقن (فانكومايسين، سيفترياكسون، إلخ) وشفط القيح عبر الجلد تحت مراقبة الموجات فوق الصوتية (إذا كان الخراج ذو حجرة واحدة أو حجرتين، وجداره سميك بما يكفي) أو تصريف الإفرازات القيحية عن طريق البطن داخل الصفاق. [ 14 ] لمزيد من التفاصيل، انظر - علاج الخراج بالمضادات الحيوية.

يتم علاج المرضى الذين يعانون من الخراجات الفطرية بالأدوية المضادة للفطريات (أمفوتريسين ب) والجلوكوكورتيكويدات (الكورتيكوستيرويدات).

إذا لم يكن هناك استجابة للمضادات الحيوية مع الصرف، فإن طريقة الاختيار الأخير هي العلاج الجراحي - استئصال الطحال (إزالة الطحال)، والذي يمكن إجراؤه بالمنظار في العديد من المرضى. [ 15 ]

بالإضافة إلى ذلك، ينبغي أن يستهدف العلاج السبب الكامن وراء الخراج، مثل التهاب الشغاف الجرثومي.

الوقاية

من المستحيل تجنب تكوين خراج الطحال تمامًا، ولكن لتقليل احتمالية حدوثه، من الضروري تحديد جميع الأمراض المعدية وعلاجها في الوقت المناسب، بالإضافة إلى تقوية جهاز المناعة.

توقعات

يُعدّ خراج الطحال غير المُكتشف وغير المُعالج قاتلاً في أغلب الأحيان؛ فمعدل الوفيات مرتفع (أكثر من 70% من الحالات) ويختلف باختلاف نوع الخراج والحالة المناعية للمريض. ولكن مع العلاج المناسب، لا يتجاوز معدل الوفيات 1-1.5%. [ 16 ]