فقر الدم الانحلالي المناعي الذاتي مع تراص الدم البارد الكامل

فقر الدم الانحلالي المناعي الذاتي المصحوب بتراكمات باردة كاملة (داء تراكمات باردة) أقل شيوعًا لدى الأطفال مقارنةً بالأشكال الأخرى. يُكتشف هذا المرض غالبًا لدى البالغين: إما أن يكون هذا الشكل ثانويًا لمتلازمات التكاثر اللمفي، أو التهاب الكبد الوبائي سي، أو كثرة الوحيدات المعدية، أو مجهول السبب. ومع ذلك، في الشكل مجهول السبب من فقر الدم، يُلاحظ أيضًا وجود توسع استنساخي في تعداد الخلايا الليمفاوية الطبيعية مورفولوجياً المنتجة للغلوبولين المناعي أحادي النسيلة IgM. في الغالبية العظمى من الحالات، تُوجَّه الأجسام المضادة ضد مُحدِّدات الكربوهيدرات في مُركَّب I/i على سطح كريات الدم الحمراء. في 90% من الحالات، تكون الأجسام المضادة خاصة بـ I، وفي 10%، تتكون أجسام مضادة ضده. على الرغم من أن الأجسام المضادة في هذا النوع من فقر الدم الانحلالي المناعي الذاتي تتفاعل مع خلايا الدم الحمراء عند درجات حرارة منخفضة وترتبط بالمتمم، إلا أن الخثار داخل الأوعية الدموية الظاهر نادر، ويتم تصفية خلايا الدم الحمراء "المُحسَّسة" بواسطة مستقبلات C3c1 في البلاعم الكبدية، وبدرجة أقل، بواسطة الطحال. غالبًا ما تُستثار الأزمة الانحلالية بانخفاض حرارة الجسم: أثناء المشي في الطقس البارد والرياح، وعند السباحة، وما إلى ذلك. غالبًا ما يكون انحلال الدم في مرض الراصة الباردة شبه حاد، دون انخفاض حاد في تركيز الهيموغلوبين. يكون اختبار كومبس في هذا النوع سلبيًا عند التفاعل مع الأجسام المضادة لـ IgG، ولكنه إيجابي عند التفاعل مع الأجسام المضادة لـ C3e. يُعد التراص التلقائي الساطع لخلايا الدم الحمراء على الزجاج أمرًا شائعًا. العلاج بالجلوكوكورتيكوستيرويدات والسيكلوفوسفاميد والإنترفيرون، بالإضافة إلى استئصال الطحال، ليس فعالاً بما يكفي في علاج فقر الدم الانحلالي المناعي الذاتي المصحوب بجرعات باردة كاملة، ونادراً ما يحدث شفاء تام. في هذا الصدد، ثمة حاجة إلى البحث عن طرق علاج دوائية جديدة وتطبيقها، وفي مقدمتها العلاج المثبط للمناعة لفقر الدم الانحلالي المناعي الذاتي.

أصبح العلاج بدواء ريتوكسيماب (أجسام مضادة وحيدة النسيلة لجزيء CD20)، والذي استُخدم لسنوات عديدة في علاج أمراض الدم والأورام وأمراض المناعة الذاتية، طريقةً فعالةً أخرى للعلاج التقليدي لفقر الدم الانحلالي المناعي الذاتي، على الرغم من أن مكانه لم يُحسم بعد. بطبيعة الحال، لا يُعتبر ريتوكسيماب دواءً من الخط الأول حاليًا، ولكن مكانه في الخطوط اللاحقة واضح. من ناحية أخرى، فإن فعالية ريتوكسيماب الجيدة في علاج مرض الراصة الباردة، الذي عادةً ما يكون مقاومًا للعلاج المثبط للمناعة القياسي، قد تجعله قريبًا من الخط الأول. دواعي استعمال ريتوكسيماب في فقر الدم الانحلالي المناعي الذاتي:

• فقر الدم الانحلالي المناعي الذاتي الناجم عن الأجسام المضادة الدافئة أو الباردة؛
• متلازمة فيشر إيفانز:
  • في حالة عدم الاستجابة للعلاج بالخط الأول (الجلوكوكورتيكوستيرويدات) والثاني (استئصال الطحال، السيكلوفوسفاميد، جرعات عالية من الغلوبولين المناعي)؛
  • في حالة الاعتماد على جرعات عالية (>0.5 ملغ / كغ يوميا) من الجلوكوكورتيكوستيرويدات.

يتكون مسار العلاج المعتاد بالريتوكسيماب من 4 جرعات بجرعة واحدة مقدارها 375 ملغم/ ^م² ، بفاصل أسبوعي. ووفقًا للبيانات المتاحة، يستجيب 50-80% من مرضى فقر الدم الانحلالي المناعي الذاتي للريتوكسيماب. وكقاعدة عامة، يُنصح، بالتوازي مع العلاج بالريتوكسيماب، باستخدام الجلوكوكورتيكوستيرويدات بالجرعة السابقة، شريطة ألا تتجاوز 1 ملغم/كغم يوميًا. ويُنصح بإيقاف العلاجات المثبطة للمناعة الأخرى (مثل الآزاثيوبرين والسيكلوسبورين). ومع ذلك، في حالة انحلال الدم الكارثي، الذي يُهدد حياة المريض بشكل مباشر، يمكن الجمع بين الريتوكسيماب وأي طرق علاجية أخرى (جرعات عالية جدًا من الجلوكوكورتيكوستيرويدات، والسيكلوفوسفاميد، والجرعات العالية من الغلوبولين المناعي الوريدي). كقاعدة عامة، ينخفض معدل انحلال الدم ويبدأ مستوى الهيموغلوبين بالارتفاع بعد أسبوعين إلى ثلاثة أسابيع من العلاج، إلا أن جودة الاستجابة قد تتفاوت بشكل كبير - من التوقف التام لانحلال الدم إلى تعويضه بشكل شبه كامل. يُعتبر المرضى الذين لا يحتاجون إلى نقل دم والذين ارتفع لديهم مستوى الهيموغلوبين بما لا يقل عن 15 غ/ل مستجيبين. يعاني حوالي 25% من المرضى من انتكاسة بعد تحقيق الشفاء، عادةً خلال السنة الأولى، مع احتمال كبير لتكرار الاستجابة لريتوكسيماب. وقد وُصفت حالات تلقى فيها المرضى بنجاح 3 أو حتى 4 دورات من ريتوكسيماب.

العلاج بنقل الدم لعلاج انحلال الدم المناعي الذاتي

لا تعتمد دواعي نقل خلايا الدم الحمراء على مستوى الهيموغلوبين الحالي، بل على التحمل السريري لفقر الدم ومعدل انخفاض محتوى الهيموغلوبين. قد يُسبب كل نقل دم انحلالًا دمويًا داخل الأوعية الدموية، ولكن رفض نقل الدم قد يؤدي إلى وفاة المريض. من المهم تذكر أنه كلما زادت ضخامة نقل الدم، زادت ضخامة انحلال الدم، لذا فإن الهدف من نقل الدم في حالات فقر الدم الانحلالي المناعي الذاتي ليس إعادة تركيز الهيموغلوبين إلى مستواه الطبيعي، بل الحفاظ عليه عند مستوى سريري كافٍ. تشمل فصائل الدم الدنيا لعمليات نقل الدم في حالات فقر الدم الانحلالي المناعي الذاتي ما يلي:

• تحديد الانتماء إلى ABO؛
• تحديد النمط الظاهري الكامل لـ Rh (D، Cc، Ee)؛
• الكتابة وفقًا لمستضدات كيل ونظام دافي.

ترتبط عمليات نقل خلايا الدم الحمراء في حالات فقر الدم الانحلالي المناعي الذاتي ببعض الصعوبات. أولًا، تتكتل جميع عينات الدم من نفس المجموعة، وبالتالي، وفقًا للمعايير الكلاسيكية، فهي غير متوافقة. ثانيًا، يستحيل في العيادات التمييز بين الأجسام المضادة الخيفية التي تكونت نتيجة عمليات نقل دم سابقة، والتي قد تُسبب انحلالًا دمويًا شديدًا داخل الأوعية الدموية، والأجسام المضادة الذاتية التي تُسبب انحلالًا دمويًا داخل الخلايا. لهذا السبب، يُنصح بمعالجة عمليات نقل الدم بأقصى قدر ممكن من التحفظ. للوقاية من التفاعلات غير الانحلالية الحموية، يُنصح بترشيح خلايا الدم الحمراء باستخدام مرشحات من الجيلين الثالث والرابع، أو في الحالات القصوى، غسلها. غسل خلايا الدم الحمراء لا يُقلل من انحلال الدم، ولا يُقلل من خطر تكوين الأجسام المضادة الخيفية.

[ 1 ]، [ 2 ]، [ 3 ]، [ 4 ]، [ 5 ]، [ 6 ]، [ 7 ]، [ 8 ]