تنظير الصدر

تنظير الصدر هو إجراء يستخدمه الطبيب لفحص المساحة داخل الصدر (خارج الرئتين). يُوصف تنظير الصدر لحالات محددة، وخاصةً لعلاج استرواح الصدر التلقائي. يُعد هذا الإجراء فعالاً من الناحيتين التشخيصية والعلاجية، وهو نادر الحدوث، ونادراً ما يُصاحبه مضاعفات أثناء الجراحة أو بعدها.

الميزة الرئيسية لتنظير الصدر هي عدم الحاجة إلى إحداث شقوق كبيرة في الأنسجة المُضرة. يُجرى تنظير الصدر من خلال ثقوب في جدار الصدر، باستخدام أدوات تنظير خاصة. اليوم، يُمكن إجراء العديد من التدخلات الصدرية باستخدام تنظير الصدر. يُعد هذا الإجراء ضروريًا لتشخيص أو علاج أمراض الرئة والقلب والأوعية الدموية، وأمراض أعضاء المنصف والمريء والصدر والجنبة.

مؤشرات لهذا الإجراء

غالبًا ما يُعَدّ تنظير الصدر الخيار الأمثل للعديد من الحالات المرضية، نظرًا لعدم تسببه بألم شديد بعد الجراحة، وندرة حدوث مضاعفات، وعدم الحاجة إلى بقاء المريض في وحدة العناية المركزة. قد يُوصف تنظير الصدر للأمراض التالية:

• تراكم الهواء في التجويف الجنبي ( الاسترواح الصدري التلقائي )؛
• التهاب غشاء الجنب؛
• إصابات الصدر (المغلقة، المفتوحة)؛
• انتفاخ الرئة الفقاعي (تكوين أكياس هوائية في الرئتين بسبب تدمير الحويصلات الهوائية)؛
• الشكل العام للوهن العضلي (إجراء استئصال الغدة الزعترية بالمنظار الصدري)؛
• فرط التعرق في راحة اليد (إجراء استئصال العصب الودي بالمنظار الصدري)؛
• آفات الرئة المنتشرة (الحبيبات، التهاب الحويصلات الهوائية )؛
• الأورام الحميدة والخبيثة في الرئتين ؛
• سرطان الثدي (إجراء استئصال العقد اللمفاوية القصية)؛
• عمليات الورم و الرتوج المريئية.

يجب ذكر تنظير الصدر باستخدام كاميرا الألياف البصرية بشكل منفصل. تتميز هذه الطريقة بقدرات تصوير عالية. عند الضرورة، يُمكن أثناء الإجراء إزالة السوائل المتراكمة في التجويف الجنبي أو الرئتين، بالإضافة إلى أخذ عينات بيولوجية لإجراء تحليل نسيجي إضافي.

يُمكّن تنظير الصدر، المُستخدم لأغراض تشخيصية، في 99.9% من الحالات من التشخيص الصحيح للمرض. ومع ذلك، لا يُنصح بهذا التدخل إلا عند تعذر استخدام طرق التشخيص الأخرى لأي سبب، أو عند عدم كفاءتها ودقتها. وهناك عدة أسباب لذلك:

• الحاجة إلى التخدير العام؛
• تكلفة عالية وصدمة كإجراء تشخيصي؛
• نظريا، ولكن لا يزال هناك احتمال للإصابة.

نظرًا لهذه الفروق الدقيقة، يحاول المتخصصون عدم استخدام تنظير الصدر لأغراض وقائية: يتم وصف العملية فقط للمؤشرات الصارمة، على وجه الخصوص:

• لتحديد مرحلة السرطان؛ [ 1 ]
• لتوضيح جميع النقاط عند المرضى الذين يعانون من التهاب الجنبة ذو المنشأ غير الواضح، وأخذ المواد البيولوجية أو إزالة السوائل.

يتم وصف تنظير الصدر إذا أصبح في حالة معينة الطريقة الوحيدة الممكنة أو الأكثر إفادة لتشخيص صحيح وتحديد تكتيكات العلاج اللاحقة.

يُعد استرواح الصدر التلقائي مؤشرًا شائعًا لدخول المرضى إلى المستشفى بسبب أمراض الرئة التي تتطلب تدخلًا طبيًا طارئًا في عيادات جراحة الصدر أو الجراحة الخاصة. [ 2 ]

إن إجراء تنظير الصدر لعلاج استرواح الصدر هو إجراء مناسب:

• في حالة عدم فعالية الصرف عبر الصدر (تسرب الرئة مع استرواح الصدر التدريجي أو المحفوظ)؛
• في حالة استرواح الصدر التلقائي المتكرر؛
• عندما يتطور استرواح الصدر لدى المرضى الذين لديهم تاريخ من استرواح الصدر على الجانب الآخر؛
• في حالة عدم حل استرواح الصدر لدى الأفراد الذين لديهم مخاطر جسدية متزايدة لعملية فتح الصدر.

وفقًا للإحصائيات، فإن الأسباب الأكثر شيوعًا لاسترواح الصدر التلقائي هي العمليات الورمية في الرئتين، والسل، والساركويد الرئوي.

يساعد تنظير الصدر في حالات السل - وخاصةً التهاب الجنبة النضحي أو الدبيلة المرتبطة به - على تقييم طبيعة الآفة بصريًا، وإجراء خزعة مُستهدفة من الجنبة للتحقق من شكلها المرضي، وإجراء تنظيف موضعي لتجويف الجنبة. يفتح الجراح المناطق المتورمة كل على حدة، ويزيل الإفرازات والفيبرين، ويغسل التجويف بمحاليل مطهرة ومضادة للسل، ويعالج الجنبة بالليزر أو الموجات فوق الصوتية، ويجري استئصالًا جزئيًا للجنبة، ويفرغ تجويف الجنبة.

تجهيز

على الرغم من أن تنظير الصدر يُعدّ تدخلات طفيفة التوغل، إلا أنه لا يزال عملية جراحية صعبة، ويتطلب التحضير المناسب. في المرحلة التمهيدية، يخضع المريض للفحوصات اللازمة وتخطيط كهربية القلب.

ينبغي على المريض إبلاغ الطبيب مُسبقًا إذا كان يُعاني من أي أمراض مزمنة (بما في ذلك أمراض القلب)، أو لديه ميل للحساسية. من المهم تحذير الطبيب في حال تناول الأدوية بانتظام (غالبًا ما يتم إيقاف بعض الأدوية التي تتطلب تناولًا منتظمًا مؤقتًا لتجنب حدوث مضاعفات).

ومن المهم بشكل خاص الإبلاغ عن تناول أدوية تسييل الدم.

إذا سمح الطبيب بترك الجرعة الصباحية لأي دواء ضروري للعلاج المستمر، فمن الأفضل ابتلاع الأقراص دون شرب سوائل. يُسمح بتناول أقل رشفة ممكنة من الماء.

يُجرى تنظير الصدر على معدة فارغة: يجب على المريض الامتناع عن تناول أي طعام أو شراب لمدة ١٢ ساعة تقريبًا قبل العملية. أي، إذا كان موعد العملية في النصف الأول من اليوم، يُسمح فقط بتناول عشاء خفيف في الليلة السابقة.

ويجب عليك أيضًا تجنب الشرب (حتى الماء) والتدخين قبل التدخل.

من الضروري الاستحمام لتنظيف البشرة من الشوائب، مما يقلل من فرص الإصابة بالعدوى أثناء العملية.

إذا كان لديك طقم أسنان متحرك، فيجب إزالته. وينطبق الأمر نفسه على العدسات اللاصقة، وأجهزة السمع، والمجوهرات، وما إلى ذلك.

تتضمن سلسلة أساسية من التحقيقات قبل الجراحة إجراءات مثل:

• فحوصات الدم والبول السريرية العامة ؛
• تحديد فصيلة الدم وعامل الريزوس؛
• - الكيمياء الحيوية للدم (تحديد الجلوكوز، البيليروبين الكلي والمباشر، البروتين، الكرياتينين، ALT وAST، الفوسفاتيز القلوية، الخ)؛
• فحوصات الدم لفيروس نقص المناعة البشرية والتهاب الكبد الوبائي ب و ج؛
• مخطط تخثر الدم ؛
• تخطيط القلب مع النصوص المكتوبة ؛
• الأشعة السينية ( الفلوروجرافيا ).

جميع هذه الفحوصات إلزامية قبل تنظير الصدر. قد تُوصف إجراءات أخرى لكل حالة على حدة، وفقًا لدواعيها. قد يلزم أحيانًا استشارة أطباء متخصصين في تخصصات فرعية.

يجب إجراء جميع الاختبارات المعملية اللازمة قبل موعد عملية تنظير الصدر المتوقعة بمدة لا تزيد عن 7-10 أيام.

تقنية تنظير الصدر

يُجرى تنظير الصدر باستخدام التخدير العام، وإذا لزم الأمر، تُفصل الرئة المصابة عن عملية التهوية. يكون وضع المريض على طاولة العمليات مستلقيًا على الجانب السليم.

بعد التخدير، ينام المريض. يستخدم الجرّاح مشرطًا لإحداث شقوق صغيرة (بمعدل ٢ سم)، يُدخل من خلالها مِبْزَلًا، ثم منظار صدر وأدوات إضافية عبر غلافه. قد يكون هناك شقّان أو ثلاثة، ويُختار موقع الشقوق بدقة بناءً على موقع المنطقة المرضية في التجويف الصدري.

باستخدام منظار الصدر، يقوم الطبيب المختص بتقييم حالة التجويف الجنبي، ويقوم بالتلاعبات اللازمة (يزيل المواد للخزعة، والصرف، وما إلى ذلك).

في نهاية التدخل، يتم وضع أنبوب تصريف في أحد الشقوق لتصريف تراكمات السائل الجنبي والحفاظ على الضغط الجنبي الكافي.

بشكل عام، هناك عدة أنواع من تنظير الصدر. أشهرها طريقة فريدل، والتي يمكن إجراؤها باستخدام التخدير العام والموضعي. [ 3 ] من خلال الشق، يتم إدخال إبرة خاصة ذات لُبٍّ ساقط في غشاء الجنب، مما يسهل الاختيار الصحيح لاتجاه قناة تنظير الصدر. بعد ذلك، يتم إدخال مِبْزَل مع أنبوب قصبي قصير من خلال الشق، والذي يتم من خلاله تمرير شفاط ذي طرف ناعم لشفط الإفرازات القيحية أو النضحية داخل التجويف. [ 4 ] إلى جانب الأدوات الجراحية، يتم إدخال جهاز بصري لتصور وتصوير غشاء الجنب داخل التجويف.

في حال إجراء تنظير الصدر مع خزعة، تُؤخذ المادة الحيوية في المرحلة الأخيرة من العملية. يتطلب ذلك استخدام ملقط خاص متصل بجهاز بصري أو إبرة خزعة. تحت المراقبة التلسكوبية، يُنقل الملقط إلى منطقة أخذ المادة الحيوية المُراد أخذها، وتُفتح الفرش، ويُؤخذ الجزء المطلوب من الأنسجة. يُستخدم مُخثر لوقف النزيف.

يتم إجراء تنظير الصدر للتجويف الجنبي عن طريق تطبيق خيوط جلدية وعضلية عميقة على شكل حرف U على موقع الشق، باستثناء الشق الذي يتم فيه وضع تصريف سيليكون متصل بجهاز شفط لإزالة السوائل المتبقية والهواء والدم.

عادة ما لا تستغرق عملية تنظير الصدر التشخيصي أكثر من 40 دقيقة، ولكن الجراحة العلاجية يمكن أن تستغرق عدة ساعات (في المتوسط 1.5-2.5 ساعة).

بعد العملية، يتم مراقبة المريض للكشف عن أي مضاعفات في الوقت المناسب.

يُجري جراح الصدر تنظير الرئة باستخدام التنبيب أو التخدير العام، ويُحدد ذلك بناءً على حالة المريض وعمره وخصائصه الفردية الأخرى. يُستطب التخدير العام فقط للأطفال والمراهقين والأفراد غير المستقرين عقليًا. في بعض حالات تنظير الصدر العلاجي، يُمكن فصل إحدى الرئتين أثناء الجراحة.

يُجرى ثقب الجنبة للمرضى المصابين بحالات حادة من التهاب الجنبة قبل عدة أيام من التنظير ، مما يُخفف من الضغط الناتج عن إفراغ التجويف الجنبي بالكامل من السوائل أثناء تنظير الصدر، ويمنع أيضًا حدوث نزوح حاد في المنصف عند إدخال المنظار. الجهاز عبارة عن أنبوب معدني يصل قطره إلى 10 مم مزود بقناتين بصريتين. من خلال إحدى القناتين، يُدخل الضوء إلى التجويف المراد فحصه، ومن خلال القناة الثانية، تُنقل الصورة إلى شاشة الكاميرا والشاشة. [ 5 ]

غالبًا ما يُجرى تنظير المنصف الصدري في الحيز الوربي الرابع، أمام خط الإبط الأوسط بقليل. توجد في هذه المنطقة عضلات وأوعية دموية بينية قليلة نسبيًا، مما يقلل من احتمالية الإصابة. في هذه الأثناء، يكون الحيز الجنبي واضحًا للعيان. في حال وجود تجاويف شْوارْت خشنة وسوائل مُصرَّفة، يُجرى بزل الصدر في المنطقة القريبة جدًا من التجويف الصدري. يجب إجراء تنظير متعدد المحاور قبل الجراحة لتحديد أنسب نقطة لبزل الصدر. [ 6 ]

موانع لهذا الإجراء

لا تُشكل عملية تنظير الصدر بحد ذاتها خطرًا على حياة المريض، لذا فإن موانع الاستعمال المُشار إليها نسبية دائمًا، وتُحدد بالدرجة الأولى بناءً على حالة الجسم وقدرته على تحمل التخدير العام. يُمكن إلغاء العملية إذا كان من المُمكن التشكيك في جودتها بسبب ظروف عدم التعويض، وخاصةً في الجهازين القلبي الوعائي والتنفسي.

تشمل موانع الجراحة بالتنظير الصدري ما يلي:

• الاندماج الكامل (الإزالة) للتجويف الجنبي، مما يمنع استخدام جهاز التنظير الداخلي، ويزيد من مخاطر تلف الأعضاء والنزيف؛
• اعتلال تخثر الدم (اضطراب تخثر الدم).

ينظر معظم جراحي الصدر إلى علامات تلف القلب والأوعية الدموية الرئيسية والشعب الهوائية الكبيرة والقصبة الهوائية وعدم استقرار الدورة الدموية باعتبارها موانع للاستخدام.

لا يتم إجراء تنظير الصدر في حالة احتشاء عضلة القلب، والسكتة الدماغية، والضعف الشديد في الدورة الدموية الدماغية وبعض الأمراض المصاحبة الأخرى، والتي يتم تحديدها على أساس فردي.

مضاعفات بعد العملية

يُعدّ تنظير الصدر تدخلاً آمنًا نسبيًا، ويُعطى الأولوية دائمًا على جراحات التجويف. نادرًا ما تحدث آثار جانبية بعد تنظير الصدر، مع أنه لا يمكن استبعادها تمامًا.

من المحتمل حدوث صدمة ميكانيكية للرئة أو الأعضاء المجاورة مباشرةً أثناء العملية، وقد تتضرر الأوعية الدموية، وقد يحدث نزيف، مع أن هذا يُصنف أصلًا ضمن المضاعفات الجراحية. في مرحلة ما بعد الجراحة، هناك خطر حدوث عمليات معدية، وذمة، واحتقان الصدر، واسترواح الصدر.

قد يشكو المرضى بعد تنظير الصدر من السعال وألم الصدر. في معظم الحالات، تكون هذه أعراضًا طبيعية تزول خلال يومين إلى ثلاثة أيام مع الراحة التامة واتباع جميع التوصيات الطبية.

يمكن أن تحدث المضاعفات أثناء عملية تنظير الصدر وفي فترة ما بعد الجراحة. [ 7 ]

قد يحدث تلف في الرئة ونزيف إذا أُدخلت الأدوات بشكل خشن وغير صحيح. لتصحيح المشكلة، تُخاط المنطقة المصابة. إذا كانت الإصابة الوعائية صغيرة، يُستخدم الربط أو الكي. أما إذا كانت الإصابة في وعاء دموي كبير، فيتم إيقاف تنظير الصدر وإجراء بضع صدري طارئ.

بسبب الانخفاض الحاد في ضغط الدم، قد يحدث خلل في وظائف القلب، وانهيار الرئة أثناء ثقب الصدر، وقد تحدث صدمة تتطلب إجراءات إنعاش عاجلة.

قد ينجم اضطراب نظم القلب عن إهمال في التدخل، أو تهيج عضلة القلب. وغالبًا ما يتعذر تحديد سبب عدم انتظام ضربات القلب.

يُبلغ بعض المرضى عن ضيق في التنفس بعد تنظير الصدر. يُستخدم العلاج بالأكسجين للتخلص من هذه الظاهرة.

قد يؤدي عدم كفاية معالجة الأدوات، أو انتهاك تعقيمها أثناء تنظير الصدر، إلى دخول العدوى إلى الجرح. يتجلى الالتهاب القيحي بألم في منطقة الجرح بعد الجراحة، وارتفاع في درجة الحرارة، وضعف عام.

إذا لم يتم خياطة أنسجة الرئة بشكل مناسب، فقد يتطور استرواح الصدر، وقد يؤدي تلف الغشاء المصلي أو العدوى إلى التهاب الجنبة.

ومن الجدير بالذكر أن المضاعفات المذكورة بعد تنظير الصدر نادرة للغاية.

الرعاية بعد هذا الإجراء

بعد تنظير الصدر، يستيقظ المريض في غرفة الإفاقة. في حال إدخال أنبوب تصريف، يُوصل بجهاز التصريف.

ويترك المريض في الجناح لعدة ساعات أو طوال الليل، ثم يتم نقله إلى وحدة المرضى الداخليين.

يُمنع التدخين خلال مرحلة ما بعد الجراحة.

غالبًا ما ينصح الطبيب بالبدء بالحركة مبكرًا قدر الإمكان، والنهوض من حين لآخر، والمشي قدر الإمكان. هذا يمنع تطور التهاب الرئة والتخثر. كما يُنصح بممارسة تمارين التنفس وتمارين خاصة لتحسين حالة الجهاز التنفسي.

يُزال أنبوب التصريف بعد توقف الإفرازات. بعد إزالته، يضع الطبيب ضمادة، ويمكن إزالتها بعد 48 ساعة على الأقل.

يُسمح بالاستحمام بعد يومين من إزالة الإفرازات. في حال عدم وجود إفرازات، لا داعي لوضع ضمادة بعد الاستحمام: يكفي تجفيف مواقع الشقوق بمنشفة جافة ونظيفة.

لا ينصح بالاستحمام بعد عملية تنظير الصدر إلا بعد موافقة الطبيب.

يُنصح باتباع نظام غذائي متوازن غني بالبروتين والخضراوات والفواكه والحبوب الكاملة. من المهم شرب كمية كافية من الماء (إلا إذا نصحك طبيبك بخلاف ذلك).

لا ينبغي لك التخطيط للسفر بالطائرة، بل يجب عليك استشارة طبيبك مسبقًا.

لا ينصح برفع أوزان تزيد عن 3-4 كجم لمدة شهر بعد عملية تنظير الصدر.

قبل الخروج من المستشفى، يقوم الطبيب المختص بفحص حالة الشقوق الجراحية، ويقدم التوصيات اللازمة للعناية بالجروح. تُزال الغرز بعد حوالي سبعة أيام.

تعتمد مدة الإقامة في المستشفى على العديد من العوامل - على وجه الخصوص، على نوع ومدى تدخل تنظير الصدر الذي تم إجراؤه، وعلى التشخيص الأولي، وعلى الحالة العامة للمريض.

من الضروري أن تخبر طبيبك:

• إذا تطور ضيق التنفس وتفاقم؛
• إذا كان صدرك أو رقبتك أو وجهك منتفخًا؛
• إذا كان هناك تغيير مفاجئ في صوته، أو تسرع في القلب؛
• إذا ارتفعت درجة الحرارة فوق 38 درجة مئوية، يكون هناك إفرازات من الجروح (خاصة ذات رائحة كريهة وقوام سميك).

في معظم الحالات، لا يصاحب عملية تنظير الصدر أي مضاعفات، ويكون التعافي سهلاً نسبياً إذا التزم المريض بجميع التوصيات الطبية.