متلازمة الغدد اللمفاوية المخاطية الجلدية (متلازمة كاواساكي): الأسباب والأعراض والتشخيص والعلاج

متلازمة الغدد الليمفاوية المخاطية الجلدية (متلازمة الغدد الليمفاوية المخاطية الجلدية الحموية الحادة عند الأطفال، مرض كاواساكي، متلازمة كاواساكي) هو مرض جهازي حاد يتميز بآفات سائدة مورفولوجيا للشرايين المتوسطة والصغيرة مع تطور التهاب الأوعية الدموية المدمر التكاثري المطابق لالتهاب الشرايين العقدي، ومن الناحية السريرية بالحمى والتغيرات في الأغشية المخاطية والجلد والعقد الليمفاوية والآفات المحتملة للشرايين التاجية والشرايين الحشوية الأخرى.

رمز التصنيف الدولي للأمراض 10

M30.3 متلازمة العقد الليمفاوية المخاطية الجلدية (مرض كاواساكي).

علم الأوبئة لمتلازمة كاواساكي

متلازمة كاواساكي أكثر شيوعًا من غيرها من أشكال التهاب الأوعية الدموية الجهازية. في اليابان، تُسجل متلازمة كاواساكي أكثر من غيرها من الدول، حيث تُسجل حوالي 112 حالة إصابة سنويًا لكل 100,000 طفل دون سن الخامسة، وفي الولايات المتحدة الأمريكية - 10-22، وفي ألمانيا وفنلندا والسويد - 6.2-9، وفي إيطاليا - 14.7. كما يُلاحظ تفاوت موسمية المرض (حيث تبلغ ذروتها في شهري نوفمبر وفبراير ويونيو وأغسطس) مع بعض الاختلافات بين البلدان. يُصاب الأطفال بشكل رئيسي، من عمر بضعة أسابيع إلى 5 سنوات؛ وتبلغ نسبة الأولاد إلى البنات 1.5:1. في السنوات الأخيرة، سُجلت حالات معزولة من متلازمة كاواساكي لدى البالغين الذين تتراوح أعمارهم بين 20 و30 عامًا.

[ 1 ]، [ 2 ]، [ 3 ]

أسباب متلازمة كاواساكي

يشير وجود التباين الموسمي ودورية المرض إلى طبيعته المعدية، ولكن لم يُؤكد هذا الافتراض حتى الآن. وقد اعتُبرت العديد من الكائنات الحية والسموم عوامل مسببة محتملة: الفيروسات (إبشتاين بار، والفيروس الرجعي ، والفيروس البارفو B19)، والمكورات العقدية، والمكورات العنقودية، والمبيضات، والريكتسيا، واللولبيات، والسموم البكتيرية (المكورات العقدية، والمكورات العنقودية)، وتكوين مستضد فائق تحت تأثير مادة سامة. كما تُناقش قضايا الاستعداد العرقي فيما يتعلق بارتفاع معدل الإصابة بشكل ملحوظ في الدول الشرقية.

على الرغم من أن العامل المسبب لم يُحدد بعد، فمن المُسلَّم به أن تنشيط المناعة قد يلعب دورًا رئيسيًا في التسبب بالمرض، وهو ما تأكد تحديدًا من خلال اكتشاف رواسب المُعقَّدات المناعية في الأنسجة المُصابة وتطور التهاب الأوعية الدموية التكاثري المُدمِّر. ويُفترض أنه استجابةً لتأثير سمٍّ أو عامل مُعْدٍ، تُفرز الخلايا التائية المُنشَّطة، والخلايا الوحيدة، والبلعميات، سايتوكينات مُختلفة تُسبِّب المظاهر السريرية للمرض.

أعراض متلازمة كاواساكي

تتميز متلازمة كاواساكي بمظاهر دورية وشدة الحمى، وعلى خلفية ذلك تتطور أعراض تلف الأغشية المخاطية والجلد والعقد الليمفاوية وأنظمة مختلفة، في المقام الأول نظام القلب والأوعية الدموية.

المظاهر العامة

تبدأ متلازمة كاواساكي بشكل حاد بارتفاع حاد في درجة حرارة الجسم، عادةً إلى قيم مرتفعة (39 درجة مئوية فأكثر). عادةً ما يكون المريض سريع الانفعال، ويتجلى ذلك بدرجة أكبر من الحالات الحموية الأخرى لدى الأطفال. يعاني المرضى من ارتفاع في درجة الحرارة، وغالبًا ما يصاحب ذلك ألم في المفاصل الصغيرة والبطن. في حال عدم تلقي العلاج، تستمر الحمى من 7 إلى 14 يومًا (أحيانًا تصل إلى 36 درجة).

تلف الأغشية المخاطية. على خلفية ارتفاع درجة الحرارة، يظهر احتقان الملتحمة دون أعراض نضحية واضحة خلال بضعة أيام. يستمر التهاب الملتحمة الثنائي لمدة أسبوع إلى أسبوعين ثم يختفي. منذ الأيام الأولى للمرض، يُلاحظ جفاف، احتقان، وتشقق في الشفتين، احتقان في الغشاء المخاطي للفم، وتورم في حليمات اللسان، الذي يصبح "توت العليق" في الأسبوع الثاني.

آفات الجلد. بعد وقت قصير من ظهور الحمى أو مع ظهورها، يظهر طفح جلدي من أنواع مختلفة على الجذع والأطراف والمناطق الأربية: لويحات حمامية غير منتظمة الشكل، طفح جلدي يشبه الحمى القرمزية، حمامي متعدد الأشكال. من الممكن حدوث حمامي العجان، والذي يتحول إلى تقشر في غضون 48 ساعة. بعد أيام قليلة من ظهور المرض، يظهر حمامي و/أو سماكة في جلد راحتي اليدين والقدمين، مصحوبًا بألم شديد وحركة محدودة للأصابع والقدمين. في الوقت نفسه، يحدث احتقان في راحتي اليدين والقدمين، حمامي شديد، وذمة كثيفة في اليدين والقدمين. يتلاشى الطفح الجلدي في الأسبوع الثاني. بعد 2-3 أسابيع، يظهر تقشير صفائحي حول الظفر، وينتشر إلى الأصابع، وأحيانًا إلى اليد أو القدم بأكملها.

إصابة الغدد الليمفاوية. تتميز بتضخم كبير (لا يقل قطره عن 1.5 سم) في واحدة أو أكثر من الغدد الليمفاوية العنقية.

تلف الجهاز القلبي الوعائي. تحدث تغيرات مرضية في الجهاز القلبي الوعائي لدى ما يقرب من نصف المرضى. تتجلى التغيرات القلبية سريريًا في تسرع القلب، وعدم انتظام ضربات القلب، وإيقاع الركض، وظهور نفخات قلبية؛ وقد يتطور قصور القلب الاحتقاني. يتم تحديد طبيعة وموقع المرض باستخدام الطرق الآلية. غالبًا ما يكون هذا انصبابًا تاموريًا، وتغيرات في عضلة القلب، وقصورًا ميتراليًا. تصاحب التغيرات في أغشية القلب المرحلة الحادة من المرض، وعادةً ما يكون لها ديناميكيات إيجابية مع تحسن حالة المريض وتعافيه. في الوقت نفسه، فإن السمة المميزة لهذا الالتهاب الوعائي هي خطر التطور السريع لتمدد الأوعية الدموية التاجية. تحدث تمددات الأوعية الدموية التاجية عادةً في غضون أسبوع إلى أربعة أسابيع من ظهور الحمى، ونادرًا ما تُسجل إصابات جديدة بعد ستة أسابيع. يتمثل تلف الشريان التاجي أحادي الجانب أو ثنائي الجانب في تمدد الأوعية الدموية، وتتأثر الأجزاء القريبة منها بشكل رئيسي.

بالإضافة إلى الشرايين التاجية، قد تتأثر أوعية أخرى بما في ذلك الشريان الأورطي البطني، والشريان المساريقي العلوي، والشريان الإبطي، والشريان تحت الترقوة، والشريان العضدي، والشريان الحرقفي، والشريان الكلوي مع نقص التروية البعيد والنخر الناتج عن التهاب الأوعية الدموية النشط.

[ 4 ]، [ 5 ]، [ 6 ]، [ 7 ]، [ 8 ]، [ 9 ]

مظاهر أخرى

يُصاب نصف المرضى بألم في المفاصل، ويُصاب 40-45% منهم بتلف في الجهاز الهضمي والكبد، وفي حالات أقل شيوعًا، تظهر علامات تلف في الكلى والجهاز العصبي المركزي. يظهر ألم المفاصل أو التهاب المفاصل المتعدد في المفاصل الصغيرة في اليدين والقدمين، يليه تلف في مفاصل الركبة والكاحل، في الأسبوع الأول من المرض. تشمل أعراض الجهاز الهضمي تضخم الكبد، واستسقاء المرارة، والإسهال، والتهاب البنكرياس. نادرًا ما تُلاحظ أعراض مثل التهاب السحايا العقيم، والارتشاح الرئوي، والانصباب الجنبي. تختفي هذه المتلازمات والأعراض دون أي أثر بعد أسبوعين إلى ثلاثة أسابيع.

تدفق

تتميز متلازمة كاواساكي بمسار دوري بثلاث مراحل متناوبة: مرحلة حموية حادة تستمر من أسبوع إلى أسبوعين، ومرحلة شبه حادة تستمر من 3 إلى 5 أسابيع، ومرحلة شفاء بعد 6 إلى 10 أسابيع من بداية المرض. في بعض الحالات (3%)، من المحتمل حدوث انتكاسات، والتي عادةً ما تتطور خلال 12 شهرًا، وتزداد في الأطفال دون سن 3 سنوات، وفي الأشخاص الذين ظهرت عليهم أعراض قلبية عند بداية الإصابة بمتلازمة كاواساكي.

[ 10 ]، [ 11 ]، [ 12 ]، [ 13 ]، [ 14 ]، [ 15 ]

تصنيف متلازمة كاواساكي

يتم التمييز بين متلازمة كاواساكي الكاملة وغير الكاملة.

[ 16 ]، [ 17 ]، [ 18 ]، [ 19 ]، [ 20 ]، [ 21 ]، [ 22 ]

تشخيص متلازمة كاواساكي

لتشخيص متلازمة كاواساكي، يجب توفر خمسة من المعايير الستة الرئيسية، بما في ذلك الحمى، أو أربعة أعراض رئيسية مصحوبة بتمدد الأوعية الدموية التاجية. مع قلة المعايير ووجود علامات تلف القلب، تُصنف الحالة على أنها متلازمة كاواساكي غير مكتملة (غير نمطية). عند تقييم الأعراض، يُؤخذ في الاعتبار أن تطور هذه العلامات لا يمكن تفسيره بوجود مرض آخر. المعايير الرئيسية لمرض كاواساكي هي:

• ارتفاع درجة حرارة الجسم لمدة 5 أيام على الأقل؛
• احتقان الملتحمة؛
• تغيرات التهابية في الغشاء المخاطي للشفاه وتجويف الفم؛
• احمرار راحة اليد وأخمص القدم مع تورم وتقشير لاحق لجلد الأصابع؛
• طفح جلدي متعدد الأشكال؛
• تضخم غير صديدي في العقدة الليمفاوية العنقية (قطرها أكثر من 1.5 سم).

[ 23 ]، [ 24 ]، [ 25 ]، [ 26 ]، [ 27 ]، [ 28 ]

التشخيص المختبري لمتلازمة كاواساكي

تعداد الدم الكامل. في المراحل المبكرة من المرض، يُكتشف ارتفاع كبير في عدد كريات الدم البيضاء، وزيادة ملحوظة في معدل ترسيب كريات الدم الحمراء، وفقر دم طبيعي الصباغ، وكثرة الصفيحات الدموية. في المرحلة شبه الحادة من المرض، يزداد عدد الصفائح الدموية، وغالبًا ما يصل إلى ١٠٠٠ × ١٠ ^٩ /لتر أو أكثر في الأسبوع الثالث من المرض.

فحص الدم الكيميائي الحيوي. قد يُلاحظ ارتفاعٌ دوريٌّ في نشاط إنزيمات ناقلة الأمين؛ في حالة استسقاء المرارة المصحوب بانسدادٍ وظيفيٍّ في القناة الصفراوية، قد يرتفع مستوى البيليروبين المباشر واليوروبيلينوجين.

فحص دم مناعي. يتميز بارتفاع مستوى البروتين التفاعلي-سي.

تحليل البول. غالبًا في المرحلة الحادة، يتم تحديد وجود بروتينية طفيفة في البول، ودم دقيق في البول، وقيح في البول العقيم.

بزل قطني (في متلازمة السحايا). يُظهر السائل الدماغي الشوكي كثرة الكريات البيضاء وحيدة النواة مع مستويات طبيعية من البروتين والجلوكوز.

التشخيص الآلي لمتلازمة كاواساكي

تخطيط كهربية القلب. في المرحلتين الحادة وشبه الحادة، يُلاحظ انخفاض في جهد الموجة R، وانخفاض في القطعة ST، وتسطيح أو انعكاس الموجة T مع اضطرابات في التوصيل - إطالة فترات PR أو QT.

يجب إجراء تخطيط صدى القلب من الأسبوع الأول إلى الثاني من متلازمة كاواساكي، مع نهاية الشهر، وفي حالة مرض الشريان التاجي، يُجرى كل 3 أشهر حتى سنة، ثم مرة كل 6 أشهر. يمكن الكشف عن انصباب التامور، وتغيرات عضلة القلب، وقصور الصمام التاجي، وهي حالات خفيفة في الغالب.

يكشف تصوير الأوعية التاجية ليس فقط عن تمدد الأوعية الدموية، بل أيضًا عن تضيق أي جزء منها. ويُجرى بعد تعافي المريض خلال فترة المتابعة.

التشخيص التفريقي لمتلازمة كاواساكي

تُحاكي الصورة السريرية لمتلازمة كاواساكي العديد من أمراض الطفولة. تُجرى التشخيصات التفريقية مع العدوى الفيروسية، والتسمم، والحمى القرمزية، والسل الكاذب، والحمامي متعددة الأشكال، والتسمم الجلدي العنقودي، وتسمم الدم، وأمراض الأدوية، وبداية التهاب المفاصل الروماتويدي الشبابي، والتهاب الشرايين العقدي. لا تُعدّ الحمامي المنتشرة، والقشور، والنقط الدموية، والفرفرية، وتكوين الحويصلات من سمات متلازمة كاواساكي، وقد تُثير الشكوك حول وجود مرض آخر. مع مراعاة الهوية المورفولوجية للتغيرات الوعائية في التشخيصات التفريقية، يجب مراعاة أنه في متلازمة كاواساكي، على عكس التهاب الشرايين العقدي، لا تُوجد عقيدات، أو غرغرينا بعيدة، أو ارتفاع ضغط الدم الشرياني، أو التهاب الشرايين الزائدة، أو التهاب العصب الأحادي المتعدد غير المتماثل.

[ 29 ]، [ 30 ]، [ 31 ]، [ 32 ]، [ 33 ]، [ 34 ]، [ 35 ]

مؤشرات لاستشارة أخصائيين آخرين

• طبيب أمراض الروماتيزم - لتشخيص متلازمة كاواساكي إذا تم إدخال الطفل إلى مستشفى للأمراض المعدية.
• أخصائي الأمراض المعدية - لاستبعاد الأمراض المعدية إذا تم إدخال الطفل إلى المستشفى في قسم أمراض الروماتيزم أو الأمراض الجسدية.
• جراح القلب - في حالة تطور تضيق الشريان التاجي، وكذلك في حالة تكرار نوبات نقص تروية الشريان التاجي، لاتخاذ قرار بشأن العلاج الجراحي.

علاج متلازمة كاواساكي

مؤشرات الاستشفاء هي ظهور المرض أو انتكاسه أو احتشاء عضلة القلب أو الحاجة إلى تصوير الشرايين التاجية عند الطفل أو الحاجة إلى التدخل الجراحي على الشرايين التاجية والفحص لتحديد بروتوكول العلاج خلال فترة الهدوء.

العلاج الدوائي لمتلازمة كاواساكي

نظرًا لعدم معرفة سبب المرض، فإن العلاج غير محدد. يهدف إلى تعديل الاستجابة المناعية وتثبيط نشاط الصفائح الدموية للوقاية من تمدد الأوعية الدموية التاجية. طريقة العلاج الرئيسية هي مزيج من حمض أسيتيل الساليسيليك مع الغلوبولين المناعي الوريدي (IVIG)؛ حيث يقلل استخدام هذا الأخير من خطر تلف الشريان التاجي بنسبة تتراوح بين 25% و5% أو أقل.

يُستخدم IVIG بجرعة دورية مقدارها 2 غ/كغ (يفضل في الأيام العشرة الأولى من المرض). وقد أظهر تحليل تلوي أن إعطاء جرعة واحدة من IVIG بجرعة 2 غ/كغ يكون أكثر فعالية في منع تكون تمدد الأوعية الدموية التاجية من الاستخدام اليومي البالغ 0.4 غ/كغ لمدة 5 أيام. يجب إعطاء الدواء بمعدل لا يزيد عن 20 قطرة في الدقيقة، ويجب مراقبة المريض أثناء التسريب ولمدة 1-2 ساعة بعد انتهائه. يُستخدم IVIG مع حمض أسيتيل الساليسيليك، الذي يُوصف بجرعة يومية تتراوح بين 50 و80 ملغ/كغ حتى تنخفض درجة حرارة الجسم المرتفعة، وبجرعة تتراوح بين 3 و5 ملغ/كغ يوميًا لمدة 6 أسابيع في حالة عدم وجود تلف في الشريان التاجي. في حالة وجود تمددات الأوعية الدموية التاجية، يُوصف حمض أسيتيل الساليسيليك حتى تختفي (12 شهرًا أو أكثر). يُعاني حوالي 10% من المرضى من حمى مقاومة أو متكررة رغم علاجهم بالغلوبولين المناعي الوريدي (IVIG). في هذه الحالة، قد يُفيد تناول جرعة ثانية من الغلوبولين المناعي الوريدي (IVIG) بجرعة 1 غ/كغ يوميًا، ولكن من غير المعروف ما إذا كان يمنع تمدد الأوعية الدموية. بعض المرضى مقاومون للغلوبولين المناعي الوريدي (IVIG)، وهم الأكثر عرضة للإصابة بتمدد الأوعية الدموية وإطالة مدة المرض. تشير التقارير إلى إمكانية استخدام العلاج النبضي لمرض PS لدى بعض المرضى المقاومين للغلوبولين المناعي الوريدي (IVIG).

يجب أن تهدف الإدارة طويلة الأمد للمرضى الذين يعانون من تمدد الأوعية الدموية والذين أصيبوا بمتلازمة كاواساكي إلى الوقاية من أمراض القلب التاجية وتصلب الشرايين (الاستخدام طويل الأمد لحمض أسيتيل الساليسيليك، وتصحيح فرط شحميات الدم، وما إلى ذلك).

العلاج الجراحي لمتلازمة كاواساكي

في حالة تطور تضيق الشريان التاجي، وكذلك النوبات المتكررة من نقص تروية الشريان التاجي (أو بعد احتشاء عضلة القلب) المرتبطة بتمدد الأوعية الدموية في الشريان التاجي، يتم إجراء عملية مجازة الشريان الأورطي التاجي أو رأب الوعاء الدموي أو تركيب الدعامات للأفراد الذين أصيبوا بمتلازمة كاواساكي.

الوقاية من متلازمة كاواساكي

لم تُطوَّر الوقاية الأولية. أما الوقاية الثانوية من تخثر الشريان التاجي فتُجرى في حالة تمدد الشريان التاجي.

تشخيص متلازمة كاواساكي

عادةً ما يكون التشخيص مواتياً. يتعافى معظم المرضى. الانتكاسات المتكررة لمتلازمة كاواساكي نادرة وخطورتها أعلى في الأشهر الـ 12 الأولى بعد النوبة الأولى من المرض. معدل الوفيات هو 0.1-0.5٪. السبب المباشر للوفاة في الفترة الحادة من المرض هو التهاب عضلة القلب أو عدم انتظام ضربات القلب، في الفترة شبه الحادة - تمزق تمدد الأوعية الدموية التاجية أو فشل القلب والأوعية الدموية الحاد بسبب تخثر الشريان التاجي، في فترة النقاهة - احتشاء عضلة القلب. لا يزال التشخيص طويل الأمد لمتلازمة كاواساكي غير واضح. تم تتبع ديناميكيات تمدد الأوعية الدموية التاجية في العديد من الدراسات. في ما يقرب من نصف الحالات، تتراجع تمددات الأوعية الدموية التاجية في غضون عامين. ومع ذلك، هناك تقارير عن شباب بالغين عانوا من احتشاء عضلة القلب بعد عقود من المرض.