تدلي الكلى (تدلي الكلى)

تدلي الكلية (أو تدلي الكلية) هو حالة من الحركة المرضية للكلية، حيث تتحرك من مكانها، وتتجاوز حركتها عند اتخاذ وضعية رأسية الحدود الفسيولوجية. يتراوح مدى الحركة الطبيعية للكلية في وضعية الوقوف بين 1 و2 سم، وعند ذروة التنفس العميق بين 3 و5 سم. وقد أدى تجاوز هذه المعايير إلى تسمية المرض بالحركة المرضية للكلية (حركة الكلية). في مرضى تدلي الكلية، تتخذ الكلية بسهولة وضعية طبيعية وغير طبيعية.

منذ أكثر من أربعمائة عام، وضع ميسوس (1561) والأب دي بيديمونتيوم (1589) الأساس لدراسة مرض موت الكلى، ولكن الاهتمام به لا يزال مستمراً حتى يومنا هذا.

[ 1 ]، [ 2 ]

علم الأوبئة

يرتبط معدل الإصابة بتدلي الكلية إلى حد كبير بالخصائص الدستورية للجسم وظروف المعيشة وطبيعة العمل المنجز وما إلى ذلك. إن معدل انتشار هذا المرض البولي بين النساء (1.54٪) أعلى بعشر مرات أو أكثر من معدل انتشاره بين الرجال (0.12٪). يمكن تفسير ذلك من خلال خصائص بنية ووظيفة جسم الأنثى: حوض أوسع وضعف في نغمة جدار البطن بعد الحمل والولادة. في المتوسط، يتم اكتشاف تدلي الكلية لدى 1.5٪ من النساء و 0.1٪ من الرجال الذين تتراوح أعمارهم بين 25 و 40 عامًا، ولدى الأطفال الذين تتراوح أعمارهم بين 8 و 15 عامًا. يُلاحظ الحركة المرضية للكلية اليمنى في كثير من الأحيان، وهو ما يرتبط بموقعها المنخفض وجهاز الأربطة الضعيف مقارنة بالكلية اليسرى. في منتصف القرن، اقترح أن النزوح المرضي للكلية قد يكون نتيجة للتطور غير السليم للدورة الدموية للعضو، ونتيجة لذلك يتم تشكيل السويقة الوعائية لفترة أطول. بالإضافة إلى ذلك، فإن الأنسجة المحيطة بالكلى في مثل هؤلاء المرضى تكون أقل نمواً، مما يساهم في إزاحة إضافية للكلى.

[ 3 ]، [ 4 ]، [ 5 ]، [ 6 ]، [ 7 ]

الأسباب داء الكلى

هناك عدد من العوامل المُمْرِضَة التي تُساهم في حدوث تغيرات في جهاز الرباط الكلوي، وتُهيئ للإصابة بترهل الكلى. الأسباب الرئيسية لترهل الكلى هي الأمراض المُعدية التي تُقلل من نشاط النسيج المتوسط، بالإضافة إلى فقدان الوزن المفاجئ وانخفاض قوة عضلات جدار البطن. في الحالة الأخيرة، قد يكون ترهل الكلى جزءًا من ترهل الحشوات.

تلعب الأربطة البطنية وسرير الكلى المكون من اللفافة والحجاب الحاجز وعضلات جدار البطن والجهاز اللفافي والدهني السليم دورًا في الحفاظ على الكلية في وضعها الطبيعي. يتم تثبيت الكلية اليمنى بواسطة الطيات البريتونية التي تغطيها من الأمام وتشكل سلسلة من الأربطة - الرباط الكبدي الكلوي والرباط الاثني عشري الكلوي. يتم تثبيت الكلية اليسرى بواسطة الرباط البنكرياسي الكلوي والرباط الليني الكلوي. تلعب الكبسولة الليفية، الملتحمة بإحكام مع الحوض الكلوي وتندمج مع غشائها عند المرور إلى السويقة الكلوية، دورًا كبيرًا في تثبيت العضو. بعض الألياف الليفية للكبسولة الكلوية السليمة هي جزء من اللفافة التي تغطي ساقي الحجاب الحاجز. يلعب هذا الجزء من الكبسولة - الرباط المعلق - دور التثبيت الرئيسي.

تلعب الكبسولة الدهنية للكلية (Capsula adiposa renis) دورًا هامًا في الحفاظ على الوضع الصحيح للكلية. ويساهم انخفاض حجمها في تطور تدلي الكلية ودورانها حول أوعية السويقة الكلوية. بالإضافة إلى ذلك، يتم الحفاظ على الوضع الصحيح للكلية من خلال اللفافة الكلوية والأشرطة الليفية في منطقة القطب العلوي للكلية، بالإضافة إلى النسيج الدهني الكثيف بينها وبين الغدة الكظرية. في السنوات الأخيرة، أعرب عدد من الباحثين عن رأي مفاده أن سبب تدلي الكلية هو آفة معممة في النسيج الضام مصحوبة باضطرابات في الإرقاء.

على الرغم من قرون من دراسة مرض تدلي الكلى، لا يوجد حتى الآن إجماع على أهمية الهياكل التشريحية الفردية لتثبيت الكلى في الفراش مع الحفاظ على حركتها الفسيولوجية، وهو أمر ضروري للعمل الطبيعي.

تحتل الصدمة مكانًا خاصًا في حدوث وتطور مرض تدلي الكلية، حيث يتم إزاحة الكلية من سريرها بسبب تمزق الأربطة أو وجود ورم دموي في منطقة الجزء العلوي من الكلية.

[ 8 ]، [ 9 ]، [ 10 ]، [ 11 ]، [ 12 ]، [ 13 ]، [ 14 ]

الأعراض داء الكلى

لضمان الأداء الطبيعي للكلية، يُعدّ استقرار الضغط في الحيز خلف الصفاق وحركة العضو داخل الفقرة القطنية الأولى أمرًا ضروريًا. عند استيفاء هذه الشروط، يُحافظ على الدورة الدموية السليمة في الكلية ويحدث تدفق كامل للبول. تُغيّر الزيادة الطفيفة في نطاق حركة الكلى، سواءً في الوضع القائم أو التنفسي، ديناميكا الدم فيها إلى حد ما، وتُهيئ ظروفًا لتدفق البول من الحوض تحت ضغط متزايد. عادةً ما تكون هذه التغيرات ضعيفة، وغالبًا لا تُسبّب أعراض تدلي الكلية.

ولهذا السبب تم العثور على تناقض كبير بين عدد الأشخاص المصابين بمرض تدلي الكلى وعدد الأشخاص الذين يعانون من هذا المرض.

تشير هذه الحقيقة إلى القدرات التعويضية الكبيرة للكلى، مما يسمح لنا بالحديث عن مسار مرض الكلى بدون أعراض. غالبًا ما يكتشف الطبيب زيادة حركة الكلى بالصدفة عند فحص المريض بحثًا عن مرض آخر. أحيانًا يصبح هذا الاكتشاف العرضي هو البداية الزمنية لمرض الكلى، حيث يبدأ المرضى، وغالبًا الأطباء، بتفسير جميع أعراض مرض الكلى التي يُظهرها المريض أو يُصاب بها فقط من خلال اكتشاف مرض الكلى، وفي هذا الوهم، يُقررون إجراء عملية جراحية غير مبررة.

أعراض الكلية المتحرّكة، في غياب أي تغيرات في ديناميكا الدم والبول، تكون ضئيلة وغير ملحوظة. عادةً، تقتصر أعراض تدلي الكلية على ألم خفيف متوسط في منطقة أسفل الظهر، يشتد مع بذل مجهود بدني ويختفي عند الراحة أو عند الاستلقاء. الألم انعكاسي بطبيعته، وينتج عن توتر في الفروع العصبية للقناة الكلوية وقاعها. في الوقت نفسه، يحدث ضعف عام، وفقدان الشهية، واضطرابات معوية، وفقدان الوزن، واكتئاب، ووهن عصبي.

يؤدي تطور مرض تدلي الكلية إلى ظهور أعراض جديدة أو زيادة ملحوظة في أعراضه السابقة. قد يكتسب الألم طابع المغص الكلوي. في هذه المرحلة، عادةً ما تتطور مضاعفات تدلي الكلية: التهاب الحويضة والكلية، وارتفاع ضغط الدم الوريدي الكلوي، وارتفاع ضغط الدم الشرياني، والتحول الكلوي المائي. في عدد من الحالات، تُعتبر نوبة التهاب الحويضة والكلية، وتضخم الدم الكلي، وارتفاع ضغط الدم الشرياني من أولى أعراض تدلي الكلية.

مراحل

• المرحلة الأولى: عند الاستنشاق يمكن الشعور بالجزء السفلي من الكلية بوضوح من خلال جدار البطن الأمامي، والذي عند الزفير يذهب مرة أخرى إلى المراق.
• المرحلة الثانية: تخرج الكلية بأكملها من المراق عندما يكون الشخص في وضع عمودي، ولكن في الوضع الأفقي تعود إلى مكانها المعتاد أو تدخلها اليد المتحسسة هناك بسهولة وبدون ألم؛
• المرحلة الثالثة: لا تخرج الكلية من المراق بشكل كامل فحسب، بل تنتقل بسهولة أيضًا إلى الحوض الكبير أو الصغير.

بسبب خصائص الحيز خلف الصفاق، واختلاف قوة وطول الجهاز الرباطي، لا تنزل الكلية في اتجاه عمودي تمامًا. يدور العضو، أثناء انزلاقه للأسفل في الحيز خلف الصفاق، حول المحور العرضي (الأوعية-البوابة-جسم الكلية)، ونتيجة لذلك يقترب قطبه السفلي من المحور الأوسط للجسم، ويتحرك القطب العلوي إلى الجانب الجانبي، أي أن الكلية تتراجع للخلف. إذا تم التعبير عن هذه التغييرات بشكل طفيف في المرحلة الأولى من تدلي الكلية، فإن دوران الكلية حول المحور في المرحلة الثانية يصل إلى درجة كبيرة. في هذه الحالة، تتمدد الأوعية الدموية الكلوية بشكل حاد، ويقل قطرها. يؤدي إرجاع الكلية للخلف ودورانها إلى التواء الأوعية، بينما ينخفض قطر الشريان الكلوي بمقدار 1.5-2 مرة (مما يتوافق مع زيادة طوله). يُعزى التدفق الوريدي من الكلية السفلية بشكل أكبر إلى التواء الوريد الرئيسي حول الشريان. مع ازدياد النزوح المرضي للعضو، تزداد درجة انحناء الحالب، الذي يكون عادةً طويلًا، بحيث يمكن أن يصبح هذا الانحناء ثابتًا في المرحلة الثالثة من تدلي الكلية، مما يؤدي إلى تمدد مستمر في حوض الكلية وكؤوسها بسبب انسداد مزمن في تدفق البول من الحوض، أي إلى تمدد الحويضة.

يمكن أن يُسبب تدلي الكلية من المرحلتين الثانية والثالثة اضطرابًا كبيرًا في الدورة الدموية الكلوية، وديناميكية البول، وتدفق اللمف. يُسبب تضيق الشريان الكلوي نتيجة توتره ودورانه نقص تروية الكلى، كما يُؤدي اضطراب تدفق اللمف عبر الوريد الكلوي للأسباب نفسها إلى ارتفاع ضغط الدم الوريدي. وهذا، بالتزامن مع اضطراب تدفق اللمف، يُسهم في تطور العملية الالتهابية - التهاب الحويضة والكلية، مما يُسبب مساره المزمن إلى حد كبير. يُمكن أن يُؤدي التهاب الحويضة والكلية إلى تطور الالتصاقات حول الكلية (التهاب حول الكلية)، مما يُثبت العضو في وضع مرضي (تدلي الكلية الثابت)! تؤثر التغيرات المستمرة في النطاق المرضي لحركات الكلى على الضفائر العصبية (الجوار الأبهرية) لبوابة العضو وتغذيتها.

تُعد التغيرات في ديناميكا الدم وديناميكا البول من العوامل الرئيسية التي تُهيئ الظروف المُسبقة لتطور التهاب الحويضة والكلية أو ارتفاع ضغط الدم الوعائي الكلوي، والذي يُشكل بدوره الصورة السريرية الكاملة للمرض. علاوة على ذلك، تُعتبر اضطرابات ديناميكا الدم في حالات تدلي الكلية أكثر شيوعًا من اضطرابات ديناميكا البول في الجزء العلوي من المسالك البولية. تجدر الإشارة إلى أن ارتفاع ضغط الدم الوريدي ونقص التروية اللذين يحدثان في حالات تدلي الكلية قد يُؤديان إلى ارتفاع ضغط الدم الكلوي الحقيقي. وغالبًا ما يكون هذا الأخير عابرًا ويعتمد على وضع الجسم. وغالبًا ما لا يُشخص أو يُشخص خطأً (مثل ارتفاع ضغط الدم الخضري الوعائي، إلخ). في الوقت نفسه، يكون ارتفاع ضغط الدم الشرياني لدى هؤلاء المرضى مقاومًا للعلاج الدوائي.

كان يُعتقد سابقًا أن التغيرات المورفولوجية والوظيفية في الكلى المصاحبة لمرض تدلي الكلية تكون ضعيفة التعبير. ومع ذلك، عند فحص خزعة كلية متحركة مرضيًا، لم يتم تأكيد ذلك. تُعتبر التغيرات المورفولوجية الأكثر شيوعًا في مرض تدلي الكلية هي تضخم الأنابيب وضمور ظهارتها، وتسلل الخلايا اللمفاوية النسيجية والعدلات. أما الأقل شيوعًا فهي التصلب الخلالي، والتصلب حول الكبيبات، والتصلب حول الأوعية الدموية، وتصلب الكبيبات. مع مزيج من مرض تدلي الكلية والتهاب الحويضة والكلية المزمن، تُلاحظ التغيرات الخلوية السدوية والأنابيب السدوية بشكل أكثر شيوعًا، بينما تكون التغيرات السدوية الوعائية أقل شيوعًا. يتم اكتشافها حتى في المرحلة الأولى من المرض وفترة قصيرة من المظاهر السريرية، وتعتبر مؤشرًا للعلاج الجراحي لمرض تدلي الكلية.

العوامل التي تحدد الحد الأقصى لحركة الكلى والتغيرات في ديناميكا الدم داخل الأعضاء:

• التنوع التشريحي والتضاريسي لأصل السويقة الوعائية واتجاهها (تصاعدي، أفقي، تنازلي)؛
• محدودية قابلية التوسع البنيوي والفيسيولوجي للأوعية الدموية (الكلوية).

لهذا السبب، نادرًا ما تنتقل الكلية إلى الحوض، ولكن عندما يحدث ذلك، فإنها تدور حول السويقة الوعائية، وهو العامل الحاسم في حدوث اضطرابات الدورة الدموية. تعتمد هذه الأخيرة على زاوية الدوران في جميع المستويات، والتي تصل إلى 70 درجة أو أكثر. تكون اضطرابات الدورة الدموية التي تحدث عند دوران الكلية أكثر وضوحًا منها عند هبوطها.

يتم تشخيص المرحلتين الأولى والثانية من مرض تدلي الكلى في أغلب الأحيان عند الأطفال الذين تتراوح أعمارهم بين 8-10 سنوات، والمرحلة الثالثة - في سن أكبر.

[ 15 ]، [ 16 ]، [ 17 ]

المضاعفات والنتائج

التهاب الحويضة والكلية هو المضاعفة الأكثر شيوعا لمرض تدلي الكلية.

يُعقّد التهاب الحويضة والكلية المزمن مسار المرض في 45% من الحالات، بينما يُصيب التهاب الحويضة والكلية القيحي الحاد 3%، والتهاب الحويضة والكلية الحاد غير الانسدادي 8.7%. يُهيئ انسداد التدفق الوريدي وضعف مرور البول عبر المسالك البولية العلوية ظروفًا مواتية لتطور العدوى في النسيج الخلالي للكلية. يُفاقم التهاب الحويضة والكلية مسار المرض بشكل حاد. يُصاب المريض بصداع، وإرهاق متزايد، وآلام في البطن، وحُمّى، وارتفاع ضغط دم مؤقت.

لا يصاحب استسقاء الكلية دائمًا استسقاء الكلية، لأن انسداد تدفق البول في هذا المرض مؤقت. هذه المضاعفات أكثر شيوعًا في استسقاء الكلية الثابت مع التواء ثابت للحالب. من الممكن حدوث استسقاء الكلية في وجود وعاء دموي إضافي، أو تضيق حالبي، ولكن نادرًا ما يحدث استسقاء الكلية أو تضخم الحالب.

عادةً ما يكون البول الدموي الكبير والصغير في حالات تدلي الكلى نتيجةً لارتفاع ضغط الدم الوريدي الكلوي. يحدث هذا بسبب المجهود البدني، ويزداد حدوثه مع نهاية يوم العمل، وقد يختفي تمامًا بعد راحة المريض أو استلقائه. يُهيئ ارتفاع ضغط الدم الوريدي الكلوي، وهو سمة مميزة لتدلي الكلى، الظروف اللازمة لتوسع أوردة المناطق القبوية وتكوين قناة وريدية قبوية.

ارتفاع ضغط الدم الشرياني، كأحد أعراض تدلي الكلية، له طبيعة وعائية كلوية، أي أنه ناتج عن تضيق الشريان الكلوي استجابةً لشدّه والالتواء. يحدث ارتفاع ضغط الدم الشرياني الانتصابي أولًا. مع استمرار تدلي الكلية لفترة طويلة، يتطور تضيق ليفي عضلي في الشريان الكلوي بسبب رضوض مجهرية في جداره مع شدّه والالتواء المنتظم.

[ 18 ]، [ 19 ]، [ 20 ]

التشخيص داء الكلى

يتم تشخيص تدلي الكلية (هبوط الكلى) من خلال استجواب المريض. عند استجوابه، يمكن التأكد من أن حدوث ألم خفيف في النصف المقابل من البطن أو في منطقة أسفل الظهر له علاقة واضحة بالمجهود البدني، ويزداد في الوضع الرأسي (عادةً في النصف الثاني من اليوم) ويخف في الوضع الأفقي وفي حالة الراحة. في حالة وجود بيلة دموية مرتبطة بتدلي الكلية، يمكن أيضًا تحديد نمط مشابه. من الضروري توضيح الأمراض التي عانى منها المريض، وما إذا كانت هناك إصابات حديثة، أو فقدان للوزن.

أثناء الفحص، يُولى الاهتمام لنوع الجسم الوهن، وضعف نمو الأنسجة الدهنية، وانخفاض قوة عضلات جدار البطن الأمامي. أثناء فحص المريض والمحادثة معه، يُولى اهتمام خاص لحالته النفسية العصبية، ويتم توضيح طبيعة الصداع، ووجود تغيرات في وظيفة الأمعاء. عادةً، في المريض، وخاصة في وضع مستقيم، من الممكن جس كلية ساقطة! في كل مريض يُشتبه في إصابته بترهل الكلى، يُقاس ضغط الدم في وضعين - الجلوس والاستلقاء. على سبيل المثال، في الصباح (أثناء الراحة)، يُقاس ضغط الدم في الوضع الأفقي للمريض، ثم في الوضع المستقيم بعد ممارسة تمارين معتدلة (المشي، والقفز الخفيف). تُعتبر المراقبة اليومية لضغط الدم هي الطريقة الأكثر دقة لتشخيص ارتفاع ضغط الدم الشرياني في ترهل الكلى.

نادرًا ما يسمح تنظير المثانة في حالات تدلي الكلى باكتشاف تأخر في إفراز اللون القرمزي النيلي. فقط المرضى الذين يعانون من بيلة دموية كبيرة، والذين يُمكن تحديد الحالب الذي يُفرز منه الدم إلى المثانة بدقة، هم من يحتاجون إلى تنظير المثانة الطارئ.

حاليًا، يعتمد تشخيص تدلي الكلى بشكل رئيسي على استخدام تقنيات غير جراحية وقليلة التوغل: الموجات فوق الصوتية، وتصوير دوبلر بالموجات فوق الصوتية للأوعية الكلوية (لكشف اضطرابات الدورة الدموية)، والتصوير المقطعي المحوسب، والتصوير بالرنين المغناطيسي، وتصوير الأوعية الدموية بالطرح الرقمي. في معظم الحالات، تُمكّن هذه الطرق من التشخيص الدقيق. ويظل تصوير المسالك البولية الإخراجي، الذي يُجرى للمريض في وضع أفقي ورأسي، مهمًا. ويُحدد انزياح الكلية بالنسبة للفقرات بمقارنة موقعها في الصور الشعاعية المأخوذة في المواضع المحددة. يتراوح ارتفاع حركة الكلية الطبيعية بين فقرة وفقرة ونصف. وتشير حركة الكلية الأكثر وضوحًا إلى تدلي الكلية، والذي يمكن تأكيده بالموجات فوق الصوتية.

يُعدّ تشخيصُ تَدَمُّل الكُلَى باستخدام النظائر المُشعّة ضروريًا لتحديد وظائف الكلى وتغيّراتها في وضعية الوقوف، حيث يُمكن تسجيل وقياس درجة انخفاض الإفراز وبطء إخراج البول. في هذه الحالة، يُعتبر الخلل المُكتشف في وظيفة إفراز الكلى، والذي يزداد أثناء المراقبة الديناميكية، مؤشرًا إضافيًا للعلاج الجراحي لتَدَمُّل الكُلَى.

يتم إجراء تصوير الحويضة والكلية الرجعي لعلاج تدلي الكلى في حالات نادرة للغاية وبحذر شديد.

في تشخيص تدلي الكلى (هبوط الكلى)، وخاصةً إذا ازدادت تعقيداته بسبب ارتفاع ضغط الدم الشرياني أو النزيف القحفي، لم يفقد تصوير الشرايين والأوردة للكلى في الوضع الرأسي للمريض أهميته. تتيح هذه الدراسات التشخيص التفريقي مع خلل وظائف الكلى (حسب مستوى منشأ الشريان الكلوي)، وتحديد وجود تغيرات في الجهاز الشرياني والوريدي للكلى.

لاختيار طريقة العلاج، وتحديد مؤشرات الجراحة وتشخيص تدلي الحشوية، يتم إجراء فحص بالأشعة السينية للجهاز الهضمي (GIT).

تُعدّ فحوصات الدم والبول المخبرية بالغة الأهمية في الكشف عن مضاعفات تدلي الكلية، مما يُتيح تشخيص التهاب الحويضة والكلية الكامن (بيلة جرثومية، بيلة بيضاء) أو ارتفاع ضغط الدم الوريدي الكلوي. في الحالة الأخيرة، يُلاحظ وجود بيلة دموية انتصابية و/أو بروتينية في البول.

[ 21 ]

تشخيص متباين

أولاً، يُجرى التشخيص التفريقي بين تدلي الكلية وخلل التنسج الكلوي. لهذا الغرض، يُستخدم الجس، وتصوير المسالك البولية الإخراجي، ونادراً تصوير الحالب والحوض بالرجوع، ولكن لا يمكن وضع تشخيص دقيق تماماً إلا باستخدام التصوير المقطعي المحوسب وتصوير الأوعية الدموية. يتميز خلل التنسج الكلوي بغياب انزياح الأعضاء في المراق بعد انتقال المريض من الوضع الرأسي إلى الوضع الأفقي، ولكن يمكن ملاحظة ذلك أيضاً في حالة تدلي الكلية الثابت.

في تصوير المسالك البولية الإخراجي، تُظهر الكلية المصابة بخلل في وظيفة الكلى، والتي لم تُكمل بعدُ دورانها الفسيولوجي على طول المحور الرأسي، حالبًا قصيرًا وممتدًا يمتد من الحوض الكلوي الأمامي أو الجانبي. يُحدد تصوير الأوعية الدموية وجود خلل في وظيفة الكلى ونوعه فقط، كما يتضح من امتداد الشرايين من الشريان الأورطي إلى ما دون المستوى الطبيعي. يُساعد التصوير المقطعي المحوسب وتصوير الأوعية الدموية على اكتشاف الحركة المرضية للكلية المصابة بخلل في وظيفة الكلى (على سبيل المثال، في حالة خلل في وظيفة الكلى القطنية) وتحديد مستوى تثبيت الكلى اللازم عند إجراء عملية تثبيت الكلية مستقبلًا.

عند فحص الكلى، غالبًا ما يُشتبه في وجود ورم في أعضاء البطن، أو استسقاء المرارة، أو تضخم الطحال، أو وجود أكياس وأورام في المبيض، وفي حال وجود بيلة دموية، يجب على الطبيب استبعاد احتمال وجود ورم في الكلى. ومن أهم طرق التشخيص المستخدمة للتشخيص التفريقي لمرض تدلي الكلى والأمراض المذكورة، الموجات فوق الصوتية، والتصوير المقطعي المحوسب، وتصوير الأبهر.

في حالة المغص الكلوي يتم إجراء التشخيص التفريقي لمرض الكلى المسدود مع الأمراض الحادة في الأعضاء البطنية والأعضاء التناسلية الأنثوية.

علاج او معاملة داء الكلى

يُستخدم العلاج المحافظ والجراحي لتدلي الكلية. يشمل العلاج المحافظ لتدلي الكلية (هبوط الكلية) استخدام ضمادة مرنة مُختارة خصيصًا لكل مريض، يضعها المريض صباحًا في وضع أفقي مع الزفير قبل النهوض من السرير. يُدمج ارتداء الضمادة مع مجموعة خاصة من التمارين العلاجية لتقوية عضلات جدار البطن الأمامي والعضلات القطنية العجزية. تُؤدى معظم هذه التمارين في وضعية الاستلقاء أو على جهاز تمارين خاص مع رفع القدم. تُحدّ التمارين التي تتطلب جهدًا في وضعية الوقوف، وبعض الرياضات مثل الجري والقفز ورفع الأثقال والسقوط، بشكل حاد أو تُمنع مؤقتًا.

تُعدّ السباحة استثناءً، إذ لها تأثير إيجابي في العلاج المعقد لمرض تدلي الكلى. يضطر بعض المرضى إلى تغيير وظائفهم المرتبطة بالمشي لمسافات طويلة، وحمل أشياء ثقيلة، والتعرض للاهتزاز. إذا فقد المريض الكثير من الوزن قبل ظهور الأعراض السريرية لتدلي الكلى، يُدمج علاج تدلي الكلى (هبوط الكلى) مع تحسين التغذية لزيادة طبقة الأنسجة الدهنية المحيطة بالكلية. يساعد اتباع هذه التوصيات، من جهة، على تقليل درجة تدلي الكلى، ومن جهة أخرى، على الوقاية من المضاعفات الناجمة عن انزياح الكلى المرضي.

لا يعتبر تدلي الكلية، الذي يتم اكتشافه بالصدفة أو باعتباره نتيجة أو مكونًا لتدلي الحشوة العام، مؤشرًا إلزاميًا لإجراء الجراحة.

يُعالَج تدلي الكلية بشكل رئيسي بالطرق المحافظة، وفي حالات نادرة فقط (في 1-5% من المرضى) يُلجأ إلى العلاج الجراحي. ويتمثل هذا العلاج في تثبيت الكلية في مكانها الطبيعي. ويشترط إجراء العملية الجراحية تثبيتًا قويًا وموثوقًا مع الحفاظ على حركتها الفسيولوجية. وبالتزامن مع إزالة النزوح المرضي للكلية، يُزال دورانها حول المحور الرأسي. كما يجب ألا تُغيّر العملية موضع المحور الفسيولوجي للكلية، مما قد يؤدي إلى التهاب حولها (خاصةً في منطقة السويقة والورم الليفي العضلي).

دواعي إجراء عملية جراحية لمرض تدلي الكلية:

• الألم الذي يعيق المريض:
• التهاب الحويضة والكلية المقاوم للعلاج المحافظ؛
• ارتفاع ضغط الدم الوعائي الكلوي، وعادة ما يكون ارتفاع ضغط الدم الشرياني الانتصابي؛
• ارتفاع ضغط الوريد الكلوي مع نزيف أمامي؛
• استسقاء الكلية؛
• حصوات الكلى.

موانع الاستعمال: تضخم الطحال العام، المرضى المسنين، الأمراض المتزامنة الشديدة التي تزيد بشكل غير معقول من خطر التدخل الجراحي.

يعتمد التحضير قبل الجراحة على مضاعفات تدلي الكلية التي تستدعي تثبيت الكلية. في حالة التهاب الحويضة والكلية، يُوصف علاج مضاد للبكتيريا ومضاد للالتهابات؛ وفي حالة النزيف الداخلي، يُوصف علاج مرقئ؛ وفي حالة ارتفاع ضغط الدم الشرياني، تُوصف أدوية خافضة للضغط، إلخ. قبل العملية بثلاثة أيام، يُرفع طرف سرير المريض بمقدار 20-25 سم ليتناسب مع الوضع الذي سيتخذه بعد العملية. تُعد دراسة مخطط تخثر الدم ذات أهمية خاصة، حيث سيبقى المريض في الفراش لفترة طويلة بعد العملية. بالإضافة إلى ذلك، يضمن هذا الوضع حركة الكلية لأعلى ويساعد على تقليل الألم أو التخلص منه. في الوقت نفسه، يجب على المرضى تعلم التبول أثناء الاستلقاء على السرير.

منذ نهاية القرن الماضي، وُصفت أكثر من 150 طريقة لتثبيت الكلية. وقد تبددت الحماسة تجاه مختلف طرق إجرائها قبل ثلاثينيات القرن الماضي، ليحل محلها خيبة أمل في العلاج الجراحي لمرض تدلي الكلية، المرتبط بارتفاع معدل النتائج غير الناجحة. وقد أعادت الجوانب المرضية الجديدة لمرض تدلي الكلية، التي تم توضيحها في خمسينيات القرن الماضي، إحياء الاهتمام بمشكلة العلاج الجراحي لهذا المرض. وبحلول ذلك الوقت، فقدت العديد من طرق تثبيت الكلية الموصوفة سابقًا أهميتها ولم تعد مستخدمة. واحتفظ بعضها، إن لم يكن عمليًا، بقيمة تاريخية على الأقل.

يمكن تقسيم جميع العلاجات الجراحية الموجودة لمرض تدلي الكلى إلى المجموعات التالية:

• تثبيت الكلية بخيوط جراحية يتم إدخالها في الكبسولة الليفية أو النسيج الحشوي للعضو؛
• التثبيت على الكبسولة الليفية للكلية دون خياطتها أو استخدام طياتها مع إزالة الكبسولة الجزئية للعضو؛
• التثبيت باستخدام الأنسجة خارج الكلية (الأنسجة المحيطة بالكلية والعضلات) بدون خياطة أو بخياطة الكبسولة الليفية.

تتضمن التدخلات الأكثر شيوعًا للمجموعة الأولى ما يلي:

• العملية حسب SP Fedorov: تثبيت الكلية باستخدام خيط رقم 5 للكبسولة الليفية إلى الضلع الثاني عشر؛
• تقنية مماثلة وفقًا لكيلي دودسون (1950) مع التثبيت ليس فقط على الضلع الثاني عشر، ولكن أيضًا على عضلات أسفل الظهر؛
• تعديل لطريقة دومينغ (1980)، حيث يتم استكمال تثبيت التعليق عن طريق خياطة الدهون المحيطة بالكلية إلى عضلات أسفل الظهر، مما يدعم الكلية تحت القطب السفلي.

المجموعة الثانية من العمليات تشمل طرق ألبيران-ماريون، فوجل، وناراث، ومبدأها العام هو تثبيت الكلية على الضلع الثاني عشر باستخدام رفارف مقطوعة أو في نفق من الكبسولة الليفية.

في عمليات المجموعة الثالثة، يتم استخدام مواد بلاستيكية مختلفة لتثبيت الكلية على الضلع الثاني عشر أو الحادي عشر: النايلون، والبيرلون، والتيفلون بدون ثقب ومع ثقب في شكل شرائط، وشبكات، وأراجيح، وما إلى ذلك.

لم تُطبَّق العمليات المذكورة أعلاه على نطاق واسع، لأنها تُوفِّر تثبيتًا موثوقًا وقويًا للكلية، وكثيرًا ما تُؤدِّي إلى انتكاسات، وتحرم الكلية من حركتها الفسيولوجية، مما يُؤثِّر على ديناميكا الدم والبول. وغالبًا ما تستدعي هذه العمليات إجراء عملية ثانية بعد إجرائها. إضافةً إلى ذلك، تُسبِّب المواد الاصطناعية حدوث عملية التهابية كبيرة حول الكلية مع تكوُّن ندوب، مما يُحرِّم أيضًا حركة الكلية ويُغيِّر موضع محورها الطولي.

وتعتبر العمليات الأكثر فسيولوجية في الوقت الحاضر هي المجموعة الرابعة، والتي تسمح بتحقيق تثبيت الكلية باستخدام رفرف العضلات.

تُعتبر طريقة ريفوار (1954) الأكثر نجاحًا، حيث تُثبّت الكلية بغطاء عضلي على الضلع الثاني عشر، مما يُعيق حركتها عمليًا. في عام 1966، طُرح تعديل على هذه العملية - عملية بيتل-لوباتكين، التي انتشرت على نطاق واسع. تُجرى هذه العملية عادةً تحت التخدير الرغامي مع التحكم في التنفس.

تم اقتراح العديد من التعديلات على هذا التدخل. في وجود وعاء إضافي في الجزء السفلي من الكلية، اقترح إي بي مازو (1966) تقسيم رفرف العضلة لمنع ضغطه. أوصى يو. أ. بيتل (1978) بإجراء تثبيت الكلية دائمًا باستخدام رفرف عضلي مقسم ليس فقط لتثبيت العضو بشكل أكثر أمانًا، ولكن أيضًا لمنع الحركات التذبذبية للكلية إلى الجانبين الجانبي والإنسي. اقترح إم دي جواد زاده (1976) توصيل رفرف العضلة في نفق تحت المحفظة المستعرض أسفل القطب السفلي للكلية. استخدم يو. إس. تاشييف (1976) رفرفًا عضليًا لفافيًا من عضلة البطن المستعرضة لتثبيت الكلية.

بعد العملية، يبقى المريض عادةً في الفراش حتى اليوم الرابع عشر. خلال الأيام السبعة الأولى، تُرفع قاعدة السرير بمقدار 10-15 سم. يستمر العلاج المضاد للالتهاب لمدة 10-14 يومًا. ولمنع الإجهاد أثناء التبرز، يُوصف للمريض مُليّن وحقنة شرجية صغيرة. بعد توقف الإفرازات من الجرح، يُزال التصريف.

تُطرح حاليًا عدة طرق جديدة للعلاج الجراحي لتدلي الكلية. اقترح فريق أكاديمية أومسك الطبية الحكومية طريقةً لتثبيت الكلية بسهولة، تعتمد على استخدام حلقة سحب مزودة بمصدر إضاءة لتشكيل مجال جراحي أسطواني الشكل، وذلك لتقليل الصدمة أثناء تثبيت الكلية والحفاظ على فعالية وظيفية كافية.

يستخدم المؤلفون من يكاترينبورغ في عملهم طريقة تثبيت الكلية بالحد الأدنى من التدخل الجراحي، وتكمن خصوصيتها في استخدام منظار خلف الصفاق وبصريات ثنائية العين بتكبير 4-6 أضعاف، مما يساعد على تقليل عدد المضاعفات في الفترة أثناء وبعد الجراحة، وتقليل وقت التدخل الجراحي والتنشيط المبكر للمرضى في فترة ما بعد الجراحة.

يدّعي مؤيدو إجراء تثبيت الكلية عن طريق فغر الكلية عبر الجلد فعاليته في العلاج الجراحي لمرض تدلي الكلية، ويمكن مقارنته في نتائجه بجراحة تثبيت الكلية بالمنظار (نتائج مرضية بنسبة 88.2%). يكمن جوهر هذه الطريقة في إجراء فغر الكلية عبر الجلد لعلاج تدلي الكلية. يُزال تصريف فغر الكلية بعد بضعة أيام من الجراحة. ومع ذلك، يجب مراعاة أن هذه العملية تُسبب تلفًا في النسيج الكلوي، مما يزيد من احتمالية حدوث مضاعفات مثل النزيف الكلوي، والورم الدموي تحت المحفظة الكلوية، والناسور طويل الأمد غير المُلتئم، وتسرب البول، والعمليات الالتهابية القيحية في الحيز خلف الصفاق، وغيرها. مع انتشار استخدام طرق العلاج الجراحي طفيفة التوغل في ممارسة طب المسالك البولية، تُستخدم حاليًا طريقة تثبيت الكلية بالمنظار على نطاق واسع.

وتختلف تقنية تنفيذها عن العملية التقليدية حسب ن.أ. لوباتكين.

في العقد الماضي، ازداد إجراء تثبيت الكلية بالمنظار، ولكن نظرًا لعدم عزل الكلية على نطاق واسع، يستحيل منع دوران العضو بتعليقها من الجزء العلوي. في هذا الصدد، يقترح عدد من الباحثين تثبيت الكلية بطريقة معدلة باستخدام مواد صناعية، وخاصةً رفرف مقسم مصنوع من شبكة البرولين، مما يسمح بتسوية عيوب تثبيت الكلية بالمنظار المذكورة أعلاه. وفي الوقت نفسه، يتيح هذا الأخير الحصول على نتائج جيدة ومرضية عن بُعد في 98.3% من الحالات.

تقنية تثبيت الكلية بالمنظار

يتم إجراء التدخل الجراحي من خلال أربعة منافذ بطنية حيث يستلقي المريض على الجانب السليم مع خفض نهاية رأس طاولة العمليات.

على عكس العملية التقليدية، وفقًا لـ ن. أ. لوباتكين، يُقطع الجسر الليفي المقطوع على طول السطح الأمامي للكلية من المنتصف. تُوضع شريحة عضلة العضلة الحرقفية القطنية، التي يُربط طرفها البعيد بخيط بوليسورب، على السطح الأمامي للكلية بين طيات الكبسولة الليفية المقشرة، وتُثبت بإحكام بخيط على الكبسولة الدهنية. تُوضع صفائح الكبسولة الليفية المقشرة على حزمة العضلات، وتُثبت بـ 4-6 مشابك من التيتانيوم.

بعد تثبيت الكلية، تُغلق الوريقة الخلفية للصفاق الجداري بعدة مشابك من التيتانيوم، أو تُخاط بخيط غير مؤلم باستخدام جهاز Endostich أو خياطة يدوية داخل البطن. يُفرّغ الحيز خلف الصفاق بأنبوب رفيع لمدة ١٢-٢٤ ساعة.

يلتزم المرضى في فترة ما بعد الجراحة براحة تامة في الفراش لمدة ستة أيام (مع خفض رأس السرير). ومن عيوب هذه الطريقة من تثبيت الكلية بالمنظار (وكذلك تثبيت الكلية المفتوح) طول فترة بقاء المريض في الفراش.

تثبيت الكلية بشبكة من البولي بروبلين يسمح بتنشيط المريض مبكرًا: حيث يمكنه المشي في اليوم التالي.

تقنية تثبيت الكلى في حالات تدلي الكلية باستخدام شبكة من البولي بروبيلين هي كما يلي. يتم الوصول من خلال ثلاثة منافذ بطنية تقع على الجانب المصاب. تُوضع مِبْزَلتان قطرهما 10 و11 مم على جدار البطن الأمامي: مِبْزَل بقطر 10 مم - على طول خط منتصف الترقوة عند مستوى السرة، ومِبْزَل بقطر 11 مم - على طول خط الإبط الأمامي (تحت القوس الضلعي)، ومِبْزَل بقطر 5 مم - على طول خط الإبط الأمامي فوق جناح الحرقفة.

من المستحسن إدخال مشرط للمنظار البطني ذو العدسات المائلة على طول خط الإبط الأمامي عند مستوى السرة.

يُثبَّت شريط من شبكة البولي بروبيلين بعرض 2 سم وطول 7-8 سم على عضلات منطقة أسفل الظهر بإبرة خياطة باستخدام رباطين على شكل حرف U من خلال شق جلدي بطول 1 سم أسفل الضلع الثاني عشر على طول خط لوح الكتف الأمامي. تُغرَس عقد الغرز على شكل حرف U عميقًا في النسيج تحت الجلد، وتُطبَّق غرزة واحدة متقطعة على جرح الجلد. يُقطع الطرف الآخر من شبكة البولي بروبيلين طوليًا بمسافة 3-4 سم، ويُثبَّت بدباسة فتق على شكل حرف "V" على السطح الأمامي للكلية، مع إزاحته لأعلى بواسطة أداة الضمادة.

عند إجراء تثبيت الكلية بالمنظار في الفترة المبكرة بعد الجراحة، تُستعاد المؤشرات الفسيولوجية لحركة الكلى في وقت أبكر بكثير (مقارنةً بالطريقة المفتوحة). ويُعزى ذلك إلى استخدام تقنية تنظير البطن الأكثر لطفًا. يُنشّط المريض مُبكرًا بعد الجراحة، مما يُحسّن حالته النفسية والعاطفية بشكل ملحوظ ويُمهّد الطريق لمسار هادئ بعد الجراحة.

توقعات

إن تشخيص تدلي الكلية مُبشر. ونادرًا ما يُصاب المريض بانتكاسات. ويعتمد اختيار التقنية الجراحية وتشخيص المرض ككل على أمراض الكلى المصاحبة (استسقاء الكلية، حصوات المسالك البولية، التهاب الحويضة والكلية)، حيث يُصاحب التدخل الجراحي علاج تدلي الكلية المُكتشف.