التهاب الحويضة والكلية عند الأطفال

التهاب الحويضة والكلية عند الأطفال هو حالة خاصة من التهاب المسالك البولية. السمة المشتركة لجميع التهابات المسالك البولية هي نمو وتكاثر البكتيريا فيها.

تُعدّ التهابات المسالك البولية ثاني أكثر الأمراض شيوعًا بعد أمراض الجهاز التنفسي المُعدية. تُعاني منها حوالي ٢٠٪ من النساء مرة واحدة على الأقل في حياتهن. وغالبًا ما يتكرر المرض (أكثر من ٥٠٪ من الحالات لدى الفتيات وحوالي ٣٠٪ لدى الأولاد). تُميّز التهابات المسالك البولية بتلفها في:

• المسالك البولية السفلية - التهاب المثانة، التهاب الإحليل؛
• التهاب الحويضة والكلية العلوي.

التهاب الحويضة والكلية هو التهاب ميكروبي حاد أو مزمن غير محدد يصيب ظهارة الحوض الكلوي والجهاز الكأسي والنسيج الخلالي للكلى مع مشاركة ثانوية للأنابيب والأوعية الدموية واللمفاوية في هذه العملية.

التهاب الحويضة والكلية عند الأطفال هو النوع الأكثر خطورة من التهاب المسالك البولية حسب التشخيص؛ فهو يتطلب التشخيص في الوقت المناسب والعلاج المناسب، لأنه عندما يشارك النسيج الخلالي الكلوي في العملية الالتهابية، يكون هناك خطر تصلبها وتطور مضاعفات هائلة (الفشل الكلوي وارتفاع ضغط الدم الشرياني).

من الصعب تحديد النسبة الحقيقية لالتهاب الحويضة والكلية لدى الأطفال في بنية جميع التهابات المسالك البولية، إذ يستحيل تحديد موقع العملية الالتهابية بدقة لدى ما يقرب من ربع المرضى. يحدث التهاب الحويضة والكلية، مثل التهابات المسالك البولية عمومًا، في أي فئة عمرية: فهو أكثر شيوعًا لدى الأولاد في الأشهر الثلاثة الأولى من العمر، وفي سن أكبر يكون أكثر شيوعًا لدى الإناث بنحو ستة أضعاف. ويرجع ذلك إلى الخصائص الهيكلية للجهاز البولي التناسلي الأنثوي، التي تسمح بسهولة استعمار الإحليل بالكائنات الدقيقة وانتشار العدوى بشكل تصاعدي: قرب الفتحة الخارجية للإحليل من فتحة الشرج والمهبل، وقصر طوله وقطره الكبير نسبيًا، والحركة الدورانية المميزة للبول فيه.

يتميز حدوث التهاب الحويضة والكلية بثلاثة مراحل عمرية:

• الطفولة المبكرة (حتى حوالي 3 سنوات) - يصل معدل انتشار التهاب المسالك البولية إلى 12٪؛
• - سن الشباب (18-30 سنة) - يصيب النساء في الغالب، وغالباً ما يحدث المرض أثناء الحمل؛
• - التقدم في السن والشيخوخة (أكثر من 70 عامًا) - يزداد معدل الإصابة بالمرض لدى الرجال، وهو ما يرتبط بزيادة انتشار أمراض البروستاتا، وكذلك بزيادة وتيرة الأمراض المزمنة - عوامل الخطر (مرض السكري، النقرس).

التهاب الحويضة والكلية الذي يحدث في مرحلة الطفولة المبكرة غالبا ما يصبح مزمنا، ويزداد سوءا أثناء البلوغ، في بداية النشاط الجنسي، أثناء الحمل أو بعد الولادة.

[ 1 ]، [ 2 ]، [ 3 ]، [ 4 ]

أسباب التهاب الحويضة والكلية عند الأطفال

التهاب الحويضة والكلية عند الأطفال مرضٌ مُعدٍ غير محدد، أي أنه لا يُصنف على أنه مُمْرِض مُحدد. في معظم الحالات، يُسببه بكتيريا سالبة الجرام؛ وعادةً ما يُكتشف نوع واحد في البول (وغالبًا ما يُشير وجود عدة أنواع إلى وجود خلل في تقنية جمع البول).

الإشريكية القولونية (ما يسمى بالسلالات المسببة للأمراض البولية - 01، 02، 04، 06، 075) - في 50-90٪ من الحالات.

البكتيريا المعوية الأخرى (بروتيوس، الزائفة الزنجارية، الكلبسيلة، الليمونية، السيناتية، الأسينيتوباكتر) أقل شيوعًا. من بين سلالات بروتيوس، تُعدّ P. mirabilis، P. vulgaris، P. rettegri، وP. morganii الأكثر إمراضًا (تُكتشف لدى حوالي 8% من الأطفال المصابين بالتهاب الحويضة والكلية). تُكتشف كل من Enterococcus وK. pneumoniae بنفس المعدل تقريبًا، بينما تُكتشف Enterobacter وS. aeruginosa بنسبة 5-6% من الحالات (علاوة على ذلك، تُسبب هذه البكتيريا أشكالًا مزمنة من التهاب الحويضة والكلية، وغالبًا ما تُكتشف في بول الأشخاص الذين خضعوا لجراحة في الجهاز البولي). تُعدّ Enterobacter cloacae وCitrobacter وSerratia marcescens من مسببات الأمراض النموذجية لأشكال المرض المكتسبة في المستشفيات. تُوجد البكتيريا موجبة الجرام - العنقودية البشروية والذهبية والمعوية - لدى 3-4% فقط من مرضى التهاب الحويضة والكلية. بناءً على ما سبق، يُفترض تجريبيًا، عند وصف العلاج، أن التهاب الحويضة والكلية ناجم عن بكتيريا سالبة الجرام.

التهاب الحويضة والكلية الفطري (مثلاً، الناجم عن المبيضات البيضاء) نادر جدًا، ويصيب بشكل رئيسي الأفراد الذين يعانون من نقص المناعة. أما التهاب الحويضة والكلية غير القولوني العصي، فيصيب بشكل رئيسي الأطفال الذين يعانون من تشوهات تشريحية جسيمة في الجهاز البولي، أو بعد عمليات المسالك البولية، أو قسطرة المثانة أو الحالب. في مثل هذه الحالات، يُطلق على التهاب المسالك البولية "المعقد" أو "الإشكالي". وبالتالي، فإن الدور الرئيسي في تطور المرض يعود إلى العدوى الذاتية، مع غلبة البكتيريا المعوية الدقيقة، وفي حالات أقل شيوعًا، إلى البكتيريا المكورات القيحية من بؤر التهابية قريبة أو بعيدة.

على الرغم من تنوع الكائنات الدقيقة القادرة على المشاركة في تطور العملية الالتهابية في الكلى، إلا أن آلية تأثير البكتيريا على أعضاء الجهاز البولي دُرست بشكل أكبر فيما يتعلق ببكتيريا الإشريكية القولونية. وترتبط قدرتها الإمراضية بشكل رئيسي بمستضدات K وO، بالإضافة إلى خملات P.

• يمنع المستضد K (الكبسولي)، بسبب وجود مجموعة أنيونية، عملية البلعمة الفعالة، وله مناعة منخفضة وبالتالي لا يتم التعرف عليه بشكل جيد من قبل نظام الدفاع (تساهم هذه العوامل في وجود البكتيريا على المدى الطويل في الجسم).
• المستضد O هو جزء من جدار الخلية، وله خصائص السموم الداخلية ويعزز التصاق الكائنات الحية الدقيقة.
• خياشيم P هي أرق الخيوط المتحركة، وتحتوي على جزيئات لاصقة خاصة. بمساعدتها، ترتبط البكتيريا بمستقبلات الجليكوليبيد في الخلايا الظهارية، مما يسمح لها باختراق المسالك البولية العلوية حتى بدون ارتجاع مثاني حالبي (على سبيل المثال، الإشريكية القولونية مع
• تم العثور على P-fimbriae في 94% من المرضى الذين يعانون من التهاب الحويضة والكلية المؤكد وفي 19% فقط من المرضى الذين يعانون من التهاب المثانة).

بالإضافة إلى ذلك، يتم تحديد ضراوة الكائنات الحية الدقيقة من خلال عوامل الالتصاق غير الزغاباتية (تسهيل المسار التصاعدي لاختراق البكتيريا)، والهيموليزين (يسبب انحلال الدم في كريات الدم الحمراء، ويعزز نمو المستعمرة البكتيرية)، والسوط (ضمان حركة البكتيريا، ولعب دور رئيسي في تطوير عدوى المسالك البولية في المستشفى، على وجه الخصوص، المرتبطة بقسطرة المثانة) والغليكوكاليكس البكتيري.

أظهرت دراسةٌ للعلاقة بين عوامل إمراض الإشريكية القولونية ومسار التهاب المسالك البولية لدى الأطفال أن البكتيريا التي تحمل عدة عوامل إمراضية تُكتشف في التهاب الحويضة والكلية لدى الأطفال بشكل أكثر تواترًا (في 88% من الحالات) مقارنةً بالتهاب المثانة وبكتيريا البول غير المصحوبة بأعراض (في 60% و55% على التوالي). يُسبب التهاب الحويضة والكلية الحاد سلالاتٌ مختلفة من الإشريكية القولونية، بينما يُسبب التهاب الحويضة والكلية المتكرر المزمن بشكل رئيسي المجموعتين المصليتين 0b و02.

تتميز البكتيريا التي تستطيع البقاء على قيد الحياة في جسم الإنسان لفترة طويلة بالخصائص التالية:

• نشاط مضاد للليزوزيم - القدرة على تعطيل الليزوزيم (الموجود في جميع أنواع البكتيريا المعوية والإشريكية القولونية، وكذلك في 78.5٪ من سلالات بروتيوس)؛
• نشاط مضاد للإنترفيرون - القدرة على تعطيل الإنترفيرونات القاتلة للبكتيريا في الكريات البيضاء؛
• النشاط المضاد للمكمل - القدرة على تعطيل المكمل.

بالإضافة إلى ذلك، تنتج عدد من الكائنات الحية الدقيقة بيتا لاكتاماز، التي تدمر العديد من المضادات الحيوية (وخاصة البنسلينات، والسيفالوسبورينات من الجيل الأول والثاني).

عند دراسة مسببات الأمراض للكائنات الحية الدقيقة المعزولة في أشكال مختلفة من التهاب المسالك البولية، وجد أن الأطفال الذين يعانون من بكتيريا البول العابرة لديهم بكتيريا منخفضة الضراوة في البول، في حين أن أولئك الذين يعانون من بكتيريا البول العابرة لديهم بكتيريا شديدة الضراوة.

[ 5 ]، [ 6 ]، [ 7 ]، [ 8 ]

كيف يتطور التهاب الحويضة والكلية عند الطفل؟

الطرق الرئيسية لانتقال العدوى إلى الكلى هي:

• دموي - يُلاحظ في حالات نادرة (غالبًا في الأطفال حديثي الولادة المصابين بالإنتان الناجم عن المكورات العنقودية الذهبية، وأقل شيوعًا في الأطفال الأكبر سنًا على خلفية العدوى الجهازية ببكتيريا الدم)، من الممكن تطوير التهاب الكلية الانسدادي (الدمامل الكلوية أو الكلوية)، عندما يتم الاحتفاظ بالكائنات الحية الدقيقة المتداولة في الكبيبات وتؤدي إلى تكوين خراجات في القشرة؛
• تصاعدي - رئيسي.

عادةً ما يكون المسالك البولية معقمة، باستثناء الجزء البعيد من مجرى البول. يُمنع استعمار الغشاء المخاطي للمسالك البولية السفلية من خلال عدد من العوامل:

• الحماية الهيدروديناميكية (تفريغ المثانة بشكل منتظم وكامل) - الإزالة الميكانيكية للبكتيريا؛
• البروتينات السكرية التي تمنع التصاق البكتيريا بالغشاء المخاطي (الأوروموكويد، الذي يتفاعل مع زغابات الإشريكية القولونية)؛
• المناعة الخلطية والخلوية (IgA، IgG، العدلات والبلعميات)؛
• انخفاض درجة حموضة البول وتقلبات في تركيزه الاسموزي.

عند الأولاد أثناء فترة البلوغ، يلعب إفراز غدة البروستاتا، التي تمتلك خصائص مضادة للبكتيريا، دورًا وقائيًا أيضًا.

قد يكون الخلل المؤقت في عوامل الحماية الموضعية نتيجةً لعيوب في الدورة الدموية الدقيقة في جدار المثانة أثناء انخفاض حرارة الجسم أو بعد عدوى فيروسية تنفسية حادة. في حالة الخلل العصبي للمثانة، يُعطل تراكم البول المتبقي الحماية الهيدروديناميكية للمثانة، ويُعزز التصاق البكتيريا بالغشاء المخاطي للمثانة والحالبين.

مصادر دخول البكتيريا إلى المسالك البولية هي القولون أو المهبل أو القلفة، لذا يزداد خطر الإصابة بالتهاب الحويضة والكلية لدى الأطفال مع خلل التوازن البكتيري المعوي والأمراض الالتهابية في الأعضاء التناسلية الخارجية. قد يؤدي العلاج بالمضادات الحيوية (مثلاً، لالتهابات الجهاز التنفسي) ليس فقط إلى خلل التوازن البكتيري المعوي، بل أيضاً إلى تغيير في تركيب البكتيريا المهبلية أو القلفة: تثبيط السلالات المترممة وظهور البكتيريا المسببة لأمراض المسالك البولية. كما أن الإمساك يُهيئ لاضطراب التكاثر الحيوي المعوي لدى الطفل.

يلعب كل من:

• إن الانسداد الموجود في البداية أمام تدفق البول هو انسداد ميكانيكي (خلقي - استسقاء الكلية، صمام مجرى البول؛ مكتسب - حصوات المسالك البولية أو اعتلال الكلية الأيضي مع بلورات البول، مما يؤدي إلى انسداد مجهري على مستوى الأنابيب حتى بدون تكوين حصوات) أو وظيفي (خلل عصبي في المثانة)؛
• الارتجاع المثاني الحالبي (VPR) هو تدفق رجعي للبول إلى المسالك البولية العلوية بسبب فشل الوصلة المثانية الحالبية.

وبالتالي، فإن عوامل الخطر لتطور التهاب الحويضة والكلية عند الأطفال تشمل التشوهات التشريحية في الجهاز البولي، وPLR، والاضطرابات الأيضية (خاصة بلورات الأكسالات أو اليوريك المستمرة)، وحصوات المسالك البولية، وخلل وظيفة المثانة.

ومع ذلك، فبالإضافة إلى العوامل المذكورة، تُعدّ حالة الجهاز المناعي للجسم عاملاً مهماً في تطور عملية التهابية ميكروبية في الكلى. وقد ثبت أن نقص الغلوبولين المناعي (IgA) الإفرازي، بالإضافة إلى تغيرات درجة حموضة المهبل، واضطرابات الهرمونات، والالتهابات والتسممات الحديثة، تُسهّل حدوث التهابات المسالك البولية. لدى الأطفال الذين أصيبوا بالتهابات المسالك البولية في فترة حديثي الولادة، غالباً ما تُكتشف أمراض التهابية قيحية مصاحبة، وخلل التوازن المعوي، واعتلال الدماغ الناجم عن نقص الأكسجين، وعلامات عدم النضج الوظيفي الشكلي. وتُعدّ الالتهابات الفيروسية التنفسية الحادة المتكررة، والكساح، والتهاب الجلد التأتبي، وفقر الدم الناجم عن نقص الحديد، وخلل التوازن المعوي من الأعراض الشائعة لدى الأطفال الذين يُصابون بالتهاب الحويضة والكلية في عمر شهر إلى ثلاث سنوات.

في تطور التهاب الحويضة والكلية ذي المسار التصاعدي لاختراق العامل الممرض، تُميز عدة مراحل. في البداية، تُصاب الأجزاء البعيدة من مجرى البول. لاحقًا، تنتشر العدوى إلى المثانة، حيث تخترق البكتيريا حوض الكلية وأنسجة الكلى (بسبب التهاب الحويضة والكلية بشكل رئيسي) وتستعمرها. تُسبب الكائنات الدقيقة التي اخترقت النسيج الكلوي عملية التهابية (تعتمد بشكل كبير على خصائص الجهاز المناعي للجسم). في هذه العملية، يمكن تمييز النقاط التالية:

• إنتاج الإنترلوكين-1 بواسطة الخلايا البلعمية والوحيدات، والذي يشكل استجابة المرحلة الحادة؛
• إطلاق الإنزيمات الليزوزومية والأكسيد الفائق بواسطة الخلايا البلعمية، والتي تتلف أنسجة الكلى (وخاصة الخلايا الأكثر تعقيدًا من الناحية البنيوية والوظيفية في الظهارة الأنبوبية)؛
• تخليق أجسام مضادة محددة في الارتشاحات الليمفاوية؛
• إنتاج الجلوبولينات المناعية في المصل ضد المستضدات O و K للبكتيريا؛
• تحسس الخلايا الليمفاوية لمستضدات البكتيريا مع زيادة الاستجابة التكاثرية لها.

نتيجة العمليات المذكورة أعلاه هي تفاعل التهابي (يُعد تسلل العدلات بدرجات متفاوتة من المكون النضحي سمة مميزة للمراحل الأولية، بينما تسود الخلايا الليمفاوية في المراحل اللاحقة). أظهرت التجربة أنه في الساعات الأولى بعد دخول البكتيريا إلى الكلى، تحدث عمليات مشابهة لتلك التي تحدث في رئة الصدمة: تنشيط مكونات المتممة، مما يؤدي إلى تجمع الصفائح الدموية والخلايا الحبيبية؛ تلف الأنسجة الانحلالي (مباشر وبواسطة وسطاء الالتهاب). تؤدي العمليات الموصوفة إلى نخر إقفاري لأنسجة الكلى في أول 48 ساعة من المرض. تصاب الأنسجة المتضررة بهذه الطريقة بسهولة بالبكتيريا، وفي النهاية، تحدث خراجات مجهرية. في حالة عدم تلقي علاج مناسب، ينخفض تدفق الدم الكلوي ويقل حجم النسيج الحشوي الوظيفي. في المسار المزمن للعملية، ومع تقدمها، يُلاحظ تخليق أجسام مضادة "مضادة للكلى" وتكوين أجسام مضادة قاتلة محددة حساسة لأنسجة الكلى. في نهاية المطاف، يمكن أن يؤدي موت النيفرون التدريجي إلى التصلب الخلالي وتطور مرض الكلى المزمن (CKD).

التشريح المرضي

يمكن أن يحدث التهاب الحويضة والكلية الحاد عند الأطفال على شكل التهاب صديدي أو مصلي.

التهاب صديدي. بعد اختراق البكتيريا (غالبًا العنقوديات) الكلى، تجد ظروفًا مواتية للتكاثر في المناطق التي تعاني من نقص الأكسجين. تُلحق نواتج نشاطها الحيوي الضرر بالبطانة الوعائية، ويحدث تكوّن خثرات، وتُسبب الخثرات المُصابة في أوعية القشرة احتشاءات مع تقيح لاحق. تكوّن:

• بؤر صغيرة متعددة - التهاب الكلية البثري (الانتفاخي)؛
• خراجات كبيرة في أي منطقة من القشرة - خراج الكلى؛
• خراج حول الكلى - التهاب نظيرات الكلية.

التهاب مصلي (معظم حالات التهاب الحويضة والكلية) - وذمة وتسلل كريات الدم البيضاء في النسيج الخلالي. توجد خلايا متعددة النوى في المناطق المتورمة وفي تجويف الأنابيب. عادةً ما تكون الكبيبات ثابتة. يؤثر الالتهاب على الكلى بشكل غير متساوٍ، وقد تكون المناطق المصابة مجاورة للأنسجة الطبيعية. تقع مناطق التسلل بشكل رئيسي حول الأنابيب الجامعة، على الرغم من وجودها أحيانًا في القشرة. تنتهي العملية بتندب، مما يجعل من الممكن الحديث عن عدم رجعية التغيرات حتى في التهاب الحويضة والكلية الحاد.

التهاب الحويضة والكلية المزمن لدى الأطفال. تتمثل التغيرات بشكل رئيسي في ارتشاح غير متساوٍ للخلايا وحيدة النواة وتصلب بؤري في النسيج الخلالي. خلال فترة التفاقم، يُعثر على إفرازات تحتوي على خلايا متعددة النوى في النسيج الخلالي. تكتمل هذه العملية بضمور الأنابيب واستبدالها بنسيج ضام. في التهاب الحويضة والكلية المزمن، تتأثر الكبيبات أيضًا (السبب الرئيسي لنقص التروية والوفاة هو تلف الأوعية الدموية أثناء التهاب النسيج الخلالي).

مع تطور التهاب الحويضة والكلية، يتطور التصلب الخلالي، أي تكاثر النسيج الضام في النسيج الخلالي، مما يؤدي أيضًا إلى تندب الكبيبات وانخفاض تدريجي في وظائف الكلى. من أهم أعراض التهاب الحويضة والكلية، والتي تميزه عن غيره من الآفات الأنبوبية الخلالية، تغيرات في ظهارة الكؤوس الكلوية والحوض: علامات التهاب حاد (وذمة، ضعف الدورة الدموية الدقيقة، تسلل العدلات) أو مزمن (تسلل الخلايا الليمفاوية، تصلب الأنسجة).

أعراض التهاب الحويضة والكلية عند الأطفال

وبما أن التهاب الحويضة والكلية عند الأطفال مرض معدي، فإنه يتميز بالأعراض التالية:

• العدوى العامة - ارتفاع درجة حرارة الجسم إلى 38 درجة مئوية، قشعريرة، تسمم (صداع، قيء، فقدان الشهية)، ألم محتمل في العضلات والمفاصل؛
• موضعي - تبول مؤلم متكرر عندما ينتشر العدوى بشكل تصاعدي (عندما يشارك الغشاء المخاطي للمثانة في العملية الالتهابية)، ألم في البطن والجانب وأسفل الظهر (تحدث بسبب تمدد كبسولة الكلى مع وذمة النسيج الحشوي).

في السنة الأولى من العمر، تسود الأعراض المعدية العامة في الصورة السريرية. غالبًا ما يعاني الرضع المصابون بالتهاب الكلى المحيطي من ارتجاع وقيء، وفقدان الشهية، واضطراب في البراز، وشحوب في الجلد؛ وقد تظهر علامات التسمم العصبي وأعراض السحايا مع ارتفاع في درجة الحرارة. يشكو الأطفال الأكبر سنًا من ألم في البطن في ثلثي الحالات، عادةً في منطقة السرة (يمتد من العضو المصاب إلى الضفيرة الشمسية). قد يمتد الألم على طول الحالب إلى الفخذ والأربية. عادةً ما تكون متلازمة الألم خفيفة أو متوسطة، وتُلاحظ زيادتها مع تأثر الأنسجة المحيطة بالكلى بالعملية الالتهابية (مع حالات نادرة نسبيًا من التهاب الكلى المحيطي العنقودي) أو مع ضعف تدفق البول.

يتفاقم التهاب الحويضة والكلية المزمن لدى الأطفال أحيانًا بأعراض خفيفة. في هذه الحالة، يسمح لنا جمع التاريخ المرضي فقط بتحديد شكاوى ألم خفيف في منطقة أسفل الظهر، ونوبات من ارتفاع درجة الحرارة دون المبررة، واضطرابات التبول الكامنة (الرغبة الملحة، وأحيانًا سلس البول). غالبًا ما تقتصر الشكاوى على مظاهر الوهن المعدي - شحوب الجلد، وزيادة التعب، وقلة الشهية، وفي الأطفال الصغار - فقدان الوزن وتأخر النمو.

متلازمة الوذمة ليست من أعراض التهاب الحويضة والكلية. على العكس من ذلك، خلال فترات التفاقم، تُلاحظ أحيانًا علامات فرط التبول، سواءً بسبب فقدان السوائل بسبب الحمى والقيء، أو بسبب انخفاض وظيفة الكلى والتركيز، أو كثرة التبول. مع ذلك، يُلاحظ أحيانًا تورم خفيف في الجفون صباحًا (يحدث بسبب اضطرابات في توازن الماء والكهارل).

لا يتغير ضغط الدم الشرياني في التهاب الحويضة والكلية الحاد (على عكس بداية التهاب كبيبات الكلى الحاد، والذي غالبًا ما يصاحبه ارتفاع في ضغط الدم). يُعد ارتفاع ضغط الدم الشرياني (AH) مصاحبًا ومضاعفًا رئيسيًا لالتهاب الحويضة والكلية المزمن في حالات تصلب الكلية والتدهور التدريجي في وظائف الأعضاء (في مثل هذه الحالات، غالبًا ما يكون ارتفاع ضغط الدم الشرياني مستمرًا وقد يتطور إلى ورم خبيث).

بشكل عام، أعراض التهاب الحويضة والكلية عند الأطفال ليست محددة جدًا، وتلعب الأعراض المخبرية، وخاصة التغيرات في تحليل البول العام ونتائج الفحص البكتريولوجي، دورًا حاسمًا في تشخيصه.

تصنيف التهاب الحويضة والكلية عند الأطفال

لا يوجد تصنيف عالمي واحد لالتهاب الحويضة والكلية. وفقًا لتصنيف عام ١٩٨٠ المُعتمد في طب الأطفال المحلي، تُميّز الأشكال التالية من التهاب الحويضة والكلية:

• أساسي؛
• ثانوي - يتطور على خلفية أمراض موجودة في أعضاء الجهاز البولي (تشوهات خلقية، خلل عصبي في المثانة، التهاب الحويضة والكلية)، مع اضطرابات أيضية مع تكوّن بلورات أو حصوات في البول (أكسالات البول، بيلة بولية، إلخ)، بالإضافة إلى حالات نقص المناعة الخلقي، وأمراض الغدد الصماء. يُميّز الباحثون الأجانب بين التهاب الحويضة والكلية الانسدادي وغير الانسدادي عند الأطفال.

اعتمادًا على مسار العملية، يتم التمييز بين:

• التهاب الحويضة والكلية الحاد عند الأطفال؛
• التهاب الحويضة والكلية المزمن عند الأطفال هو مرض طويل الأمد (أكثر من 6 أشهر) أو متكرر.

علاوة على ذلك، في التهاب الملتحمة المزمن، تحدث التفاقمات بسبب نفس سلالة البكتيريا، وإذا تم اكتشاف سلالة أخرى، يعتبر المرض بمثابة حلقة متكررة من التهاب الملتحمة الحاد.

مراحل التهاب الحويضة والكلية:

• في الفشل الكلوي الحاد - الذروة، والانخفاض، والهدوء؛
• في التهاب البنكرياس المزمن - تفاقم، هدوء غير كامل (سريري) (لا توجد علامات سريرية ومخبرية للنشاط الالتهابي، ولكن هناك تغييرات في اختبارات البول) وهدوء كامل (سريري ومخبري) (لا توجد تغييرات في اختبارات البول).

يتضمن تصنيف أي مرض كلوي سمة مميزة لحالته الوظيفية. في الفشل الكلوي الحاد أو في تفاقم الفشل الكلوي المزمن، قد تبقى وظائف الكلى سليمة، وقد يُلاحظ أحيانًا اختلال جزئي فيها (يتجلى في المقام الأول في تغير القدرة على التركيز)، كما قد يتطور الفشل الكلوي الحاد أو المزمن.

تصنيف التهاب الحويضة والكلية (Studenikin M.Ya.، 1980، مكمل بـ Maidannik VG، 2002)

شكل من أشكال التهاب الحويضة والكلية	تدفق	نشاط	وظائف الكلى
ابتدائي. ثانوي.	حاد. مزمن.	ذروة. هبوط. هدوء غير كامل. هدوء كامل.	محفوظة. اضطرابات جزئية. ARF. CRF
انسدادي. خلل في التمثيل الغذائي. انسدادي-استقلابي.

[ 9 ]، [ 10 ]، [ 11 ]

العواقب البعيدة لالتهاب الحويضة والكلية عند الأطفال

معدل تكرار التهاب الحويضة والكلية لدى الفتيات في العام التالي لظهور المرض هو 30٪، وفي 5 سنوات - ما يصل إلى 50٪. في الأولاد، يكون هذا الاحتمال أقل - حوالي 15٪. يزداد خطر تكرار المرض بشكل كبير مع تضيق المسالك البولية أو مع اضطرابات ديناميكية البول. يحدث تصلب الكلية في 10-20٪ من مرضى الفشل الكلوي (يعتمد خطر تطوره بشكل مباشر على وتيرة التكرار). يمكن أن يؤدي اعتلال المسالك البولية الانسدادي أو الارتجاع في حد ذاته إلى موت نسيج الكلية المصابة، ومع إضافة التهاب الحويضة والكلية، يزداد الخطر. وفقًا للعديد من الدراسات، فإن التهاب الحويضة والكلية لدى الأطفال على خلفية التشوهات الخلقية الجسيمة في المسالك البولية هو السبب الرئيسي لتطور الفشل الكلوي المزمن النهائي. في حالات الضرر أحادي الجانب، يمكن أن يؤدي انكماش الكلى إلى تطور ارتفاع ضغط الدم، ولكن المستوى العام للترشيح الكبيبي لا يعاني، حيث يتطور تضخم تعويضي للعضو غير التالف (مع الضرر الثنائي، يكون خطر الإصابة بالفشل الكلوي المزمن أعلى).

يجب على طبيب الأطفال أن يتذكر أن العواقب البعيدة لالتهاب الحويضة والكلية - ارتفاع ضغط الدم والفشل الكلوي المزمن - لا تحدث بالضرورة في مرحلة الطفولة، بل قد تتطور في مرحلة البلوغ (وعند الشباب والبالغين الأصحاء). النساء المصابات بتصلب الحويضة والكلية أكثر عرضة لمضاعفات الحمل مثل ارتفاع ضغط الدم واعتلال الكلية. ووفقًا لعدد من الدراسات، يزداد خطر الإصابة بتصلب الكلية في الحالات التالية:

• انسداد المسالك البولية؛
• الارتجاع المثاني الحالبي؛
• تكرار الإصابة بالتهاب الحويضة والكلية؛
• العلاج غير الكافي للتفاقمات.

العلامات المخبرية لالتهاب الحويضة والكلية عند الأطفال

البيلة البكتيرية للكريات البيضاء هي العرض المخبري الرئيسي لالتهاب المسالك البولية (اكتشاف كريات بيضاء مُعدلة وبكتيريا في البول). في معظم المرضى، خلال ذروة أو تفاقم التهاب المسالك البولية، يكشف الفحص المجهري للرواسب عن وجود أكثر من 20 كرية بيضاء في مجال الرؤية، ولكن لا توجد علاقة مباشرة بين عددها وشدة المرض.

تكون البيلة البروتينية إما غائبة أو ضئيلة (<0.5-1 جم/ل). في التهاب الحويضة والكلية لدى الأطفال، لا يرتبط بانتهاك نفاذية الحاجز الكبيبي، بل يحدث بسبب اضطراب في إعادة امتصاص البروتين في الأنابيب القريبة.

يمكن أن تحدث كثرة الكريات الحمراء بدرجات متفاوتة من الشدة لدى عدد من المرضى، وتتنوع أسبابها:

• إشراك الغشاء المخاطي للمثانة في العملية الالتهابية؛
• حصوات المسالك البولية؛
• اضطراب تدفق الدم من الضفائر الوريدية وتمزقها، والذي يحدث نتيجة ضغط الأوعية الكلوية في ذروة نشاط الالتهاب؛
• بنية الكلى غير الطبيعية (مرض تكيس المبايض، تشوهات الأوعية الدموية)؛
• نخر الحليمة الكلوية.

لا يشكل وجود الدم في البول حجة لتشخيص PN، لكنه لا يسمح أيضًا برفضه (في مثل هذه الحالات، يكون الفحص الإضافي ضروريًا لتحديد أسبابه).

يعتبر وجود أسطوانات البول من الأعراض غير الثابتة: حيث يتم اكتشاف عدد صغير من القوالب الزجاجية أو الكريات البيضاء.

تغيرات في درجة حموضة البول

عادةً، قد يتحول التفاعل الحمضي للبول أثناء التهاب المسالك البولية إلى تفاعل قلوي حاد. ومع ذلك، يُلاحظ تحول مماثل في حالات أخرى، مثل استهلاك كميات كبيرة من منتجات الألبان والنباتات، والفشل الكلوي، وتلف الأنابيب الكلوية.

انخفاض الكثافة النوعية للبول هو أحد الأعراض الشائعة لخلل وظائف الأنابيب الكلوية في التهاب الحويضة والكلية لدى الأطفال (انخفاض القدرة على التركيز الأسموزي). في التهاب الحويضة والكلية الحاد لدى الأطفال، تكون هذه الاضطرابات قابلة للعكس، بينما في التهاب الحويضة والكلية المزمن، تكون مستمرة وقد تصاحبها علامات أخرى لخلل وظائف الأنابيب الكلوية (ارتفاع نسبة الجلوكوز في البول على خلفية تركيز طبيعي للجلوكوز في بلازما الدم، واضطرابات الإلكتروليت، والحماض الأيضي).

تعداد الدم الكامل

يتميز التهاب الحويضة والكلية لدى الأطفال بتغيرات التهابية - زيادة عدد كريات الدم البيضاء المتعادلة وزيادة سرعة ترسيب كريات الدم الحمراء، مع احتمال الإصابة بفقر الدم. تتوافق شدة هذه الاضطرابات مع شدة الأعراض المعدية العامة.

اختبار الدم الكيميائي الحيوي

تعكس تغيراته (زيادة تركيز البروتين التفاعلي-سي، السيروموكويد) أيضًا شدة التفاعل الالتهابي. نادرًا ما تُكتشف علامات ضعف وظيفة الكلى في إفراز النيتروجين في التهاب الحويضة والكلية الحاد لدى الأطفال، وفي التهاب الحويضة والكلية المزمن، تعتمد هذه العلامات على شدة تصلب الكلية.

[ 12 ]، [ 13 ]، [ 14 ]، [ 15 ]

دراسة توازن الحمض والقاعدة في الدم

في بعض الأحيان يتم ملاحظة الميل إلى الحماض الأيضي - وهو مظهر من مظاهر التسمم المعدي وعلامة على ضعف وظيفة الأنابيب الكلوية.

فحص الموجات فوق الصوتية (الموجات فوق الصوتية)

عند إجراء هذا الفحص لمرضى التهاب الحويضة والكلية الكلوي، يُلاحظ أحيانًا اتساع في حوض الكلية، وخشونة في محيط الكأس، وتباين في أنسجة الكلية مع وجود مناطق ندبات (في الحالة المزمنة من المرض). تشمل الأعراض المتأخرة لالتهاب الحويضة والكلية لدى الأطفال تشوه محيط الكلية وتقلص حجمها. وعلى عكس التهاب كبيبات الكلى، تكون هذه العمليات غير متماثلة في التهاب الحويضة والكلية الكلوي.

أثناء تصوير المسالك البولية الإخراجي، يُلاحظ أحيانًا انخفاض في توتر المسالك البولية العلوية، وتسطيح واستدارة زوايا القبو، وتضييق واستطالة الكؤوس. عند انكماش الكلية، تكون معالمها غير متساوية، ويقل حجمها، ويضعف نسيجها. تجدر الإشارة إلى أن هذه التغيرات غير محددة، إذ تُلاحظ أيضًا في حالات اعتلالات كلوية أخرى. تتمثل المهمة الرئيسية لطرق التصوير عند فحص مريض مصاب باعتلال الكلية النقوي في تحديد التشوهات الخلقية المحتملة في الجهاز البولي كأساس لتطور المرض.

تصوير دوبلر بالموجات فوق الصوتية (USDG)

وتسمح لنا الدراسة بتحديد الاضطرابات غير المتماثلة في تدفق الدم الكلوي أثناء تطور التغيرات الندبية في الأعضاء.

يسمح تصوير الكلى الثابت في التهاب الحويضة والكلية بتحديد مناطق الأنسجة غير العاملة (في المرض الحاد، تكون التغيرات المشار إليها قابلة للعكس، وفي المرض المزمن، تكون مستقرة). يُعدّ الكشف عن التغيرات غير المتماثلة وغير المتماثلة في النسيج الكلوي باستخدام التصوير بالموجات فوق الصوتية دوبلر، أو تصوير الكلى، أو تصوير الكلى في التهاب الحويضة والكلية مهمًا للتشخيص التفريقي والتنبؤ بسير المرض.

تشخيص التهاب الحويضة والكلية عند الأطفال

التهاب الحويضة والكلية هو تشخيص مخبري بالدرجة الأولى. شكاوى المريض وبيانات الفحص الموضوعي لالتهاب الحويضة والكلية غير محددة وقد تكون نادرة جدًا. عند جمع التاريخ المرضي، تُطرح أسئلة محددة لتوضيح وجود أعراض مثل ارتفاع درجة الحرارة دون أعراض الزكام، ونوبات اضطراب التبول، وألم في البطن والجنب. عند إجراء الفحص، من الضروري الانتباه إلى ما يلي:

• لعلامات التسمم؛
• حول وصمات خلل تكوين الأجنة (يشير عددها الكبير، بالإضافة إلى التشوهات المرئية في الأعضاء التناسلية الخارجية، إلى احتمال كبير لحدوث تشوهات خلقية، بما في ذلك في الجهاز البولي)؛
• للتغيرات الالتهابية في الأعضاء التناسلية الخارجية (احتمالية الإصابة بعدوى تصاعدية).

عند الأطفال المصابين بالتهاب الحويضة والكلية، قد يُكتشف الألم عند جس البطن على طول الحالبين أو عند قرع الزاوية الضلعية الفقرية. مع ذلك، فإن الأعراض المذكورة أعلاه غير محددة، وحتى غياب أي نتائج أثناء الفحص السريري لا يسمح برفض التشخيص قبل إجراء فحص مخبريّ.

الغرض من فحص المريض المشتبه بإصابته بالتهاب الحويضة والكلية:

• تأكيد عدوى المسالك البولية من خلال تحليل البول العام والفحص البكتريولوجي (أي
• تحديد وجود الكريات البيضاء والبيلة البكتيرية، وتوضيح شدتها وتغيراتها مع مرور الوقت)؛
• تقييم نشاط العملية الالتهابية - فحوصات الدم العامة والكيميائية الحيوية، وتحديد بروتينات الالتهاب في المرحلة الحادة؛
• تقييم وظائف الكلى - تحديد تركيز اليوريا والكرياتينين في مصل الدم، وإجراء اختبار زيمنيتسكي، وما إلى ذلك؛
• تحديد العوامل المؤهبة للإصابة بالمرض - إجراء فحوصات بصرية للجهاز البولي، وتحديد إفراز الأملاح في البول، والدراسات الوظيفية للمسالك البولية السفلية، وما إلى ذلك.

قائمة الفحوصات الإلزامية للأفراد المشتبه بإصابتهم بالتهاب الحويضة والكلية عند الأطفال:

• اختبارات البول العامة والكمية (وفقًا لكاكوفسكي أديس و / أو نيشيبورينكو)، فمن المستحسن أيضًا إجراء دراسة حول مورفولوجيا رواسب البول (تخطيط كريات الدم البيضاء البولية) لتحديد النوع السائد من كريات الدم البيضاء؛
• تحديد وجود بكتيريا في البول. يمكن معرفة وجودها من خلال الاختبارات اللونية (باستخدام كلوريد ثلاثي فينيل تترازوليوم، والنتريت)، بناءً على الكشف عن نواتج أيض البكتيريا المتكاثرة؛ ومع ذلك، يُعد الفحص البكتريولوجي، ويفضل إجراؤه ثلاث مرات، بالغ الأهمية. إذا تم الحصول على العينة أثناء التبول الطبيعي، فإن الكشف عن أكثر من 100,000 جسم ميكروبي في 1 مل من البول يُعد ذا دلالة تشخيصية، وإذا تم الكشف عن أي عدد منها أثناء قسطرة المثانة أو ثقبها فوق العانة؛
• فحص الدم الكيميائي الحيوي، وتحديد تصفية الكرياتينين؛
• اختبار زيمنيتسكي؛
• - فحص الموجات فوق الصوتية على الكلى والمثانة مع تحديد كمية البول المتبقي.

طرق الفحص الإضافية (وفقًا للإشارات الفردية):

• تصوير المسالك البولية الإخراجية - إذا كان هناك اشتباه في وجود خلل في الكلى بناءً على بيانات الموجات فوق الصوتية؛
• تصوير المثانة - في الحالات التي يكون فيها احتمال اكتشاف PLR مرتفعًا (التهاب الحويضة والكلية الحاد عند الأطفال دون سن 3 سنوات؛ توسع الحوض الكلوي وفقًا لبيانات الموجات فوق الصوتية؛ المسار المتكرر لـ PN؛ شكاوى عسر التبول المستمر)؛
• تنظير المثانة - يتم إجراؤه فقط بعد تصوير المثانة في حالة الشكاوى المستمرة من عسر التبول، في حالة PLR؛
• فحص إضافي لوظيفة الأنابيب الكلوية (الإخراج البولي للأمونيا والأحماض القابلة للقياس، والإلكتروليتات، واختبارات الطعام الجاف وحمل الماء، وتحديد تركيز البول)؛
• يتم إجراء طرق وظيفية لفحص المسالك البولية السفلية (تحديد إيقاع التبول، قياس تدفق البول، قياس حجم المثانة، وما إلى ذلك) في حالة عسر التبول المستمر؛
• يتم تحديد إفراز الأملاح في البول (الأكسالات، اليوريك، الفوسفات، الكالسيوم) عندما يتم الكشف عن بلورات كبيرة ومتجمعة فيه أو عند الكشف عن حصوات الكلى؛
• دراسات النويدات المشعة (لتوضيح درجة تلف النسيج الحشوي: المسح باستخدام يودو هيبورات الصوديوم 231؛ التصوير الكلوي الثابت باستخدام 99mTc)؛
• تحديد إفراز بيتا 2 ميكروغلوبولين في البول، وهو علامة على تلف الأنابيب.

[ 16 ]، [ 17 ]، [ 18 ]، [ 19 ]، [ 20 ]، [ 21 ]

التشخيص التفريقي لالتهاب الحويضة والكلية عند الأطفال

نظراً لعدم تحديد الصورة السريرية لالتهاب الحويضة والكلية لدى الأطفال، فإن التشخيص التفريقي في المرحلة الأولية (قبل الحصول على نتائج التحاليل المخبرية) صعبٌ للغاية. غالباً ما يتطلب ألم البطن المصحوب بالحمى استبعادَ الأمراض الجراحية الحادة (في أغلب الأحيان - التهاب الزائدة الدودية الحاد). في الواقع، مع أي حمى دون علامات تلف في الجهاز التنفسي، وفي غياب أعراض موضعية واضحة أخرى، من الضروري استبعاد التهاب الحويضة والكلية لدى الأطفال.

إذا تم الكشف عن تغييرات في اختبارات البول، يتم إجراء التشخيص التفريقي مع الأمراض المذكورة أدناه.

[ 22 ]، [ 23 ]، [ 24 ]، [ 25 ]، [ 26 ]، [ 27 ]

التهاب كبيبات الكلى الحاد (AGN) مع متلازمة التهاب الكلى

البيلة البيضاء هي عرض شائع لهذا المرض، ولكنها في الحالات النموذجية تكون طفيفة وقصيرة الأمد. في بعض الأحيان، وخاصةً عند بداية الإصابة بالتهاب الكلى الحاد (AGN)، يتجاوز عدد العدلات في البول عدد كريات الدم الحمراء (أكثر من 20 خلية في مجال الرؤية). لا تُكتشف البكتيريا في البول (البيلة البيضاء اللاجرثومية). عادةً، تختفي كريات الدم البيضاء من البول بسرعة أكبر من سرعة عودة تركيز البروتين إلى طبيعته وتوقف البيلة الدموية. الحمى وعسر التبول أقل شيوعًا في التهاب الكلى الحاد (AGN) منه في التهاب الكلى الحاد (PN). يتميز كلا المرضين بشكوى من آلام في البطن والقطن، ومع ذلك، على عكس التهاب الحويضة والكلية، يتميز التهاب الكلى الحاد بالوذمة وارتفاع ضغط الدم.

[ 28 ]، [ 29 ]، [ 30 ]، [ 31 ]

التهاب الكلية الخلالي اللاجرثومي (IN)

يُعتبر الضرر المناعي الذي يلحق بالغشاء القاعدي الأنبوبي العامل الحاسم في تطوره. ويحدث لأسباب مختلفة - التأثيرات السامة (الأدوية، المعادن الثقيلة، الضرر الإشعاعي)، والتغيرات الأيضية (ضعف استقلاب حمض اليوريك أو الأكساليك)، إلخ. يتطور تلف النسيج الخلالي الكلوي في الأمراض المُعدية (التهاب الكبد الفيروسي، كثرة الوحيدات المعدية، الخناق، الحمى النزفية)، وفي التهاب المفاصل الروماتويدي والنقرس وارتفاع ضغط الدم، وبعد زراعة الكلى. في حالة التهاب الكلية الخلالي، تكون الصورة السريرية ضئيلة وغير محددة، وتتميز بتغيرات في الفحوصات المخبرية: كثرة الكريات البيضاء وعلامات ضعف وظيفة الأنبوب. ومع ذلك، على عكس التهاب الكلية الخلالي، لا توجد بكتيريا في رواسب البول، وتسود الخلايا الليمفاوية و/أو الحمضات.

[ 32 ]، [ 33 ]، [ 34 ]، [ 35 ]، [ 36 ]، [ 37 ]

مرض السل الكلوي

في حالة وجود بيلة كريات بيضاء طفيفة ومستمرة لا تتراجع مع استخدام المضادات الحيوية القياسية (خاصةً مع تكرار نتائج سلبية لفحص البول البكتريولوجي)، يجب استبعاد المرض المذكور أعلاه. يُعد تلف الكلى أكثر أشكال السل خارج الرئة شيوعًا. كما هو الحال في الفشل الكلوي، يتميز هذا المرض بآلام الظهر وعسر التبول، وعلامات التسمم، وبيلة بروتينية خفيفة، وتغيرات في رواسب البول (ظهور كريات بيضاء وعدد قليل من كريات الدم الحمراء). يُعقّد التشخيص التفريقي عدم وجود تغيرات إشعاعية محددة في المرحلة المبكرة (النسيجية) من المرض. لتأكيد التشخيص، يلزم إجراء اختبار بول خاص لتحديد وجود بكتيريا السل المتفطرة (لا تُكتشف بالطرق القياسية).

عدوى المسالك البولية السفلية (التهاب المثانة)

وفقًا لصورة تحليل البول وبيانات الفحص البكتريولوجي، فإن الأمراض متطابقة عمليًا. وعلى الرغم من أن مناهج علاجها متشابهة إلى حد كبير، إلا أن التشخيص التفريقي ضروري، أولًا، لتحديد مدة وشدة العلاج المضاد للبكتيريا، وثانيًا، لتوضيح التشخيص (مع التهاب المثانة، لا يوجد خطر تلف أنسجة الكلى). يمكن تمييز الأمراض الحادة من خلال الصورة السريرية: مع التهاب المثانة، تكون الشكوى الرئيسية هي عسر التبول في غياب أو تعبير طفيف عن أعراض معدية عامة (لا تمتلك ظهارة المثانة أي قدرة امتصاص تقريبًا)، وبالتالي، فإن الحمى التي تزيد عن 38 درجة مئوية وزيادة في معدل ترسيب كريات الدم الحمراء بأكثر من 20 مم / ساعة تجعل المرء يفكر في التهاب الحويضة والكلية أكثر من التهاب المثانة. الحجج الإضافية لصالح الفشل الكلوي الحاد هي شكاوى من آلام في البطن وأسفل الظهر، واضطرابات مؤقتة في قدرة الكلى على التركيز.

في التهاب المسالك البولية المزمن، تكون الصورة السريرية لكلا المرضين بدون أعراض، مما يُعقّد تشخيصهما ويُسبّب مشكلة الإفراط في التشخيص (أي عدوى متكررة تُعتبر التهاب حويضة وكلية مزمنًا). تلعب علامات خلل وظائف الأنابيب الكلوية دورًا رئيسيًا في تحديد مستوى الضرر. بالإضافة إلى اختبار زيمنيتسكي القياسي، تُعدّ اختبارات التحميل للتركيز والتخفيف، وتحديد أسمولية البول، وإفراز الأمونيا، والأحماض القابلة للمعايرة، والكهارل مع البول، من الطرق المُوصى بها للكشف عنها. ومن الطرق المُفيدة للغاية، وإن كانت مُكلفة، تحديد محتوى بيتا 2-ميكروغلوبولين في البول (عادةً ما يُعاد امتصاص هذا البروتين بنسبة 99% بواسطة الأنابيب القريبة، ويُشير إفرازه المتزايد إلى تلفها). كما تُوصى دراسات النويدات المُشعّة للكشف عن التغيرات البؤرية في النسيج الكلوي. تجدر الإشارة إلى أنه حتى مع الفحص الكامل إلى حد ما، يصعب في حوالي 25% من الحالات تحديد مستوى الضرر بدقة.

الأمراض الالتهابية في الأعضاء التناسلية الخارجية

عند الفتيات، حتى زيادة عدد الكريات البيضاء (أكثر من 20 خلية في مجال الرؤية)، دون حمى أو عسر تبول أو ألم بطني أو علامات مخبرية للالتهاب، يُشير دائمًا إلى أن سبب تغيرات رواسب البول هو التهاب الأعضاء التناسلية الخارجية. عند تأكيد تشخيص التهاب الفرج في مثل هذه الحالات، يُنصح بوصف علاج موضعي وإعادة فحص البول بعد اختفاء أعراض المرض، وعدم التسرع في استخدام المضادات الحيوية. مع ذلك، حتى في حالات التهاب الفرج الواضح، لا ينبغي استبعاد احتمال الإصابة بعدوى صاعدة. وتُبرر أساليب مماثلة في حالات التهاب الأعضاء التناسلية لدى الأولاد.

علاج التهاب الحويضة والكلية عند الأطفال

أهداف العلاج

• إزالة البكتيريا من المسالك البولية.
• تخفيف الأعراض السريرية (الحمى، التسمم، عسر التبول).
• تصحيح اضطرابات ديناميكية البول.
• الوقاية من المضاعفات (تصلب الكلية، ارتفاع ضغط الدم، الفشل الكلوي المزمن).

يمكن علاج التهاب الحويضة والكلية لدى الأطفال في المستشفى وفي العيادات الخارجية. تشمل المؤشرات الأساسية لدخول المستشفى: صغر سن المريض (أقل من سنتين)، والتسمم الحاد، والتقيؤ، وأعراض الجفاف، وتجرثم الدم، وتسمم الدم، ومتلازمة الألم الشديد. ومع ذلك، في معظم الحالات، يكون السبب الرئيسي لدخول مريض التهاب الحويضة والكلية إلى المستشفى هو استحالة إجراء فحص دقيق بالسرعة الكافية في العيادات الخارجية. في حال توفر هذه الإمكانية، يمكن علاج الأطفال الأكبر سنًا الذين يعانون من مسار معتدل للمرض في المنزل.

خلال فترة التهاب الحويضة والكلية النشط لدى الأطفال، يُنصح بالراحة التامة أو اتباع نظام غذائي معتدل (حسب الحالة العامة). يهدف العلاج الغذائي إلى الحفاظ على صحة الجهاز الأنبوبي الكلوي - الحد من الأطعمة التي تحتوي على كميات زائدة من البروتين والمواد المُستخلصة، باستثناء المخللات والتوابل والخل، مع عدم تجاوز الملح 2-3 غرام يوميًا (في المستشفى - الجدول رقم 5 وفقًا لبيفزنر). في حالة التهاب الحويضة والكلية (باستثناء بعض الحالات)، لا داعي لاستبعاد الملح أو البروتين الحيواني من النظام الغذائي للمريض. يُنصح بشرب كميات كبيرة من السوائل (أكثر بنسبة 50% من المعدل الطبيعي).

الطريقة الرئيسية لعلاج التهاب الحويضة والكلية لدى الأطفال هي العلاج بالمضادات الحيوية. يعتمد اختيار الدواء على العامل الممرض المعزول، وشدة حالة المريض، وعمره، ووظائف الكلى والكبد، والعلاجات السابقة، وما إلى ذلك. يُعد تحديد حساسية البكتيريا للمضادات الحيوية في كل حالة على حدة الحل الأمثل، ولكن عمليًا، في حالات التهاب المسالك البولية المُشخص سريريًا، يُوصف العلاج تجريبيًا في معظم الحالات (على الأقل في المرحلة الأولية). يُفترض أن العامل الممرض الأكثر احتمالًا في حالات التهاب الحويضة والكلية الحاد الذي يحدث خارج المستشفى هو الإشريكية القولونية. إذا تطور المرض بعد جراحة أو أي تدخلات أخرى في المسالك البولية، يزداد احتمال عزل مسببات الأمراض "الإشكالية" (مثل الزائفة الزنجارية). عند اختيار الأدوية، تُعطى الأفضلية للمضادات الحيوية ذات التأثير القاتل للجراثيم على المضادات الحيوية ذات التأثير الثابت. ينبغي جمع البول للفحص البكتريولوجي في أقرب وقت ممكن، لأنه مع الاختيار الصحيح للدواء، تختفي البكتيريا في البول بالفعل في اليوم 2-3 من العلاج.

بالإضافة إلى المتطلبات العامة للمضاد الحيوي (فعاليته ضد العامل المُمْرِض المُشتبه به وسلامة استخدامه)، عند علاج التهاب الحويضة والكلية لدى الأطفال، يجب أن يكون الدواء قادرًا على التراكم في النسيج الكلوي بتركيزات عالية. وتُلبّي السيفالوسبورينات من الأجيال الثاني والرابع، والأموكسيسيلين + حمض الكلافولانيك، والأمينوغليكوزيدات، والفلوروكينولونات هذا الشرط. تُفرز العوامل المضادة للبكتيريا الأخرى (النيتروفورانتوين؛ والكينولونات غير المُفلورة: حمض الناليديكسيك، والنيتروكسولين - 5-NOC؛ وحمض البيبميديك - بالين؛ والفوسفوميسين) من الجسم مع البول بتركيزات عالية نسبيًا، لذا فهي فعالة في علاج التهاب المثانة، ولكنها لا تُستخدم كعلاج أولي لالتهاب الحويضة والكلية لدى الأطفال. تُقاوم الإشريكية القولونية الأمينوبنسلينات (الأمبيسيلين والأموكسيسيلين)، لذا فهي غير مُستحبة كعلاج أولي.

لذلك، لعلاج التهاب الحويضة والكلية المكتسب من المجتمع، تُعتبر البنسلينات "المحمية" (أموكسيسيلين + حمض الكلافولانيك - أوغمنتين، أموكسيكلاف)، والسيفالوسبورينات من الجيل الثاني والرابع (سيفوروكسيم - زيناسيف، سيفوبيرازون - سيفوبيد، سيفتازيديم - فورتوم، إلخ) هي الأدوية المفضلة لعلاج التهاب الحويضة والكلية المكتسب من المجتمع. على الرغم من سميتها الكلوية والأذنية المحتملة، تحتفظ الأمينوغليكوزيدات (جنتاميسين، توبراميسين) بتأثيرها، إلا أن استخدامها يتطلب مراقبة وظائف الكلى، وهو أمر لا يمكن تحقيقه إلا في المستشفى. يتميز الجيل الجديد من الأمينوغليكوزيد - نيتيلميسين - بسمية منخفضة، ولكن نظرًا لارتفاع تكلفته، نادرًا ما يُستخدم. في الحالات الشديدة من التهاب البنكرياس الحاد (درجة حرارة الجسم 39-40 درجة مئوية، تسمم حاد)، تُعطى المضادات الحيوية أولًا عن طريق الحقن، وعندما تتحسن الحالة، يُستبدل العلاج بدواء من نفس المجموعة (العلاج التدريجي). في الحالات الخفيفة، وخاصةً لدى الأطفال الأكبر سنًا، يُمكن وصف مضاد حيوي فمويًا فورًا. إذا لم يُلاحظ أي تأثير سريري أو مختبري للعلاج خلال 3-4 أيام، يُستبدل الدواء.

الأدوية المضادة للبكتيريا من الاختيار الأول للإعطاء عن طريق الفم في العيادات الخارجية

تحضير	الجرعة اليومية، ملغ/كغ	تكرار الاستخدام مرة واحدة في اليوم
أموكسيسيلين + حمض الكلافولانيك	20-30	3
سيفكسيم	8	2
سيفتيبوتين40	9	2
سيفاكلور	25	3
سيفوروكسيم	250-500	2
سيفاليكسين	25	4

الأدوية المضادة للبكتيريا من الخط الأول للاستخدام عن طريق الحقن

تحضير	الجرعة اليومية، ملغ/كغ	تكرار الاستخدام مرة واحدة في اليوم
أموكسيسيلين + حمض الكلافولانيك	2-5	2
سيفترياكسون	50-80	1
سيفوتاكسيم	150	4
سيفازولين	50	3
جنتاميسين	2-5	2

علاج التهاب الحويضة والكلية الحاد المكتسب من المجتمع عند الأطفال

للأطفال دون سن 3 سنوات، يُوصف أموكسيسيلين + حمض الكلافولانيك، أو سيفالوسبورين من الجيل الثاني أو الثالث، أو أمينوغليكوزيد. يُعطى المضاد الحيوي عن طريق الحقن حتى تختفي الحمى، ثم يُؤخذ عن طريق الفم. تصل مدة العلاج الإجمالية إلى 14 يومًا. بعد انتهاء الدورة الرئيسية وقبل تصوير المثانة، يُوصف علاج داعم باستخدام مُطهِّرات المسالك البولية. يُجرى تصوير المثانة لجميع المرضى، بغض النظر عن نتائج الموجات فوق الصوتية، بعد شهرين من تحقيق الشفاء، نظرًا لارتفاع احتمالية حدوث انسداد المسالك البولية في سن مبكرة. يُجرى تصوير المسالك البولية وفقًا لمؤشرات فردية (احتمالية وجود انسداد في المسالك البولية وفقًا لنتائج الموجات فوق الصوتية).

للأطفال فوق سن 3 سنوات. يُوصف أموكسيسيلين + حمض الكلافولانيك، أو سيفالوسبورينات الجيل الثاني والثالث، أو أمينوغليكوزيد. في الحالات العامة الشديدة، يُعطى المضاد الحيوي عن طريق الحقن، ثم يُنقل إلى الفم. أما في الحالات الخفيفة، فيُسمح بتناول الدواء فمويًا فورًا. إذا لم تُلاحظ أي تغيرات في نتائج التصوير بالموجات فوق الصوتية، يُستكمل العلاج بعد 14 يومًا. إذا كشف التصوير بالموجات فوق الصوتية عن توسع في الحوض الكلوي، يُوصف بعد انتهاء الدورة الرئيسية علاجٌ داعمٌ باستخدام مُطهِّرات المسالك البولية حتى إجراء تصوير المثانة (يُجرى بعد شهرين من حدوث الهدأة). يُوصى بتصوير المسالك البولية إذا اشتبه في وجود خلل كلوي بناءً على بيانات التصوير بالموجات فوق الصوتية.

أدوية العلاج الصيانة (تؤخذ مرة واحدة في الليل):

• أموكسيسيلين + حمض الكلافولانيك - 10 ملغ/كغ؛
• كوتريموكسازول [سلفاميثوكسازول + تريميثوبريم] - 2 ملغ/كغ؛
• فورازيدين (فوراجين) - 1 مجم / كجم.

علاج التهاب الحويضة والكلية الحاد المكتسب من المستشفى عند الأطفال

تُستخدم أدوية فعالة ضد الزائفة الزنجارية، والبروتيوس، والأمعائية، والكلبسيلة (الأمينوغليكوزيدات، وخاصةً النيتيلميسين؛ السيفالوسبورينات من الجيل الثالث والرابع). الفلوروكينولونات (سيبروفلوكساسين، أوفلوكساسين، نورفلوكساسين)، المستخدمة على نطاق واسع في علاج البالغين، لها آثار جانبية عديدة (بما في ذلك آثار سلبية على مناطق نمو الغضاريف)، لذلك تُوصف للأطفال دون سن 14 عامًا في حالات استثنائية. كما تُستخدم، وفقًا لدواعي خاصة، في الحالات الشديدة، الكاربابينيمات (ميروبينيم، إيميبينيم)، بيبيراسيلين + تازوباكتام، تيكارسيلين + حمض الكلافولانيك.

يُشار إلى العلاج بالمضادات الحيوية المتعددة في الحالات التالية:

• مسار شديد من الالتهاب الميكروبي الإنتاني (التهاب الكلية النزفية، الدمامل الكلوية)؛
• مسار حاد من التهاب الحويضة والكلية الناجم عن الارتباطات الميكروبية؛
• التغلب على المقاومة المتعددة للكائنات الحية الدقيقة للمضادات الحيوية، وخاصة في حالات العدوى "المشكلة" التي تسببها الزائفة الزنجارية، والبروتيوس، والكلبسيلا، والسيتروباكتر.

يتم استخدام التركيبات الدوائية التالية:

• البنسلينات "المحمية" + الأمينوغليكوزيدات؛
• السيفالوسبورينات من الجيل الثالث والرابع + الأمينوغليكوزيدات؛
• فانكومايسين + السيفالوسبورينات من الجيل الثالث والرابع؛
• فانكومايسين + أميكاسين.

يتم وصف الفانكومايسين بشكل أساسي عندما يتم التأكد من أن المرض من أصل عنقودي أو معوي.

يُعالَج تفاقم التهاب الحويضة والكلية المزمن لدى الأطفال وفقًا لنفس مبادئ علاج التهاب الحويضة والكلية الحاد. في حالات التفاقم الخفيف، يُمكن إجراؤه في العيادات الخارجية مع وصف البنسلينات المحمية، أو السيفالوسبورينات من الجيل الثالث. بعد زوال أعراض تفاقم التهاب الحويضة والكلية المزمن، وكذلك بعد التهاب الحويضة والكلية الحاد، وفي حال تشخيص انسداد المسالك البولية، يُوصى بوصف علاج مضاد للانتكاس لمدة 4-6 أسابيع أو أكثر (حتى عدة سنوات)، وتُحدَّد مدته بشكل فردي.

يُعدّ تطبيع ديناميكا البول ثاني أهم مرحلة في علاج التهاب الحويضة والكلية لدى الأطفال. بالنسبة للأطفال الذين تزيد أعمارهم عن 3 سنوات، يُنصح باتباع نظام التبول القسري مع إفراغ المثانة كل 2-3 ساعات (بغض النظر عن الرغبة). في حالة التهاب الحويضة والكلية الانسدادي أو التهاب الكلية الخلالي، يُجرى العلاج بالاشتراك مع جراح المسالك البولية (الذي يقرر ما إذا كان سيتم إجراء قسطرة المثانة أو العلاج الجراحي). في حالة الخلل العصبي في المثانة (بعد تحديد نوعه)، يُجرى العلاج الدوائي والعلاج الطبيعي المناسب. في حال اكتشاف حصوات، يُحدد الطبيب الجراح مع الطبيب دواعي إزالتها جراحيًا، ويُصحّح الاضطرابات الأيضية من خلال النظام الغذائي، ونظام الشرب، والأدوية (البيريدوكسين، والألوبورينول، ومستحضرات المغنيسيوم والستريت، إلخ).

يُمنع استخدام العلاج بمضادات الأكسدة في الفترة الحادة، ويُوصف بعد انحسار نشاط البكتيريا (بعد 5-7 أيام من بدء العلاج بالمضادات الحيوية). يُستخدم فيتامين هـ بجرعة 1-2 ملغ/كغ/يوم، أو بيتا كاروتين، قطرة واحدة لكل عام من العمر لمدة 4 أسابيع.

في PN، يحدث خلل ثانوي في الميتوكوندريا في الخلايا الظهارية الأنبوبية، لذلك، يشار إلى إعطاء الليفوكارنيتين والريبوفلافين وحمض ليبويك.

يُوصف العلاج المناعي التصحيحي وفقًا لمؤشرات صارمة: التهاب الملتحمة اللمفي الحاد لدى الأطفال الصغار؛ آفات قيحية مصحوبة بمتلازمة فشل الأعضاء المتعددة؛ التهاب الملتحمة اللمفي الانسدادي المتكرر؛ مقاومة العلاج بالمضادات الحيوية؛ تكوين غير طبيعي لمسببات الأمراض. يُجرى العلاج بعد انحسار نشاط العملية. يُستخدم دواء يوروفاكسوم، ومستحضرات إنترفيرون ألفا-2 (فيفيرون، ريفيرون)، وبكتيريا بيفيدوباكتيريا بيفيدوم + ليزوزيم، وعشب إشنسا أرجواني (إيمونال)، وليكوبيد.

يُجرى العلاج بالنباتات خلال فترات الهدأة. للأعشاب الموصوفة تأثيرات مضادة للالتهابات ومطهرة ومجددة: أوراق البقدونس، وشاي الكلى، ونبات العقدة (العقدة 4)، وأوراق عنب الثعلب، وغيرها؛ بالإضافة إلى مستحضرات جاهزة مصنوعة من مواد نباتية (فيتوليسين، كانيفرون N). مع ذلك، تجدر الإشارة إلى أنه لم يتم تأكيد فعالية العلاج بالنباتات في علاج التهاب الأعصاب المحيطية.

لا يُمكن العلاج في المصحات والمنتجعات الصحية إلا في حال الحفاظ على وظائف الكلى، وفي موعد لا يتجاوز 3 أشهر بعد زوال أعراض التفاقم. ويُجرى العلاج في المصحات أو المنتجعات المحلية ذات المياه المعدنية (جيليزنوفودسك، إسينتوكي، تروسكافيتس).

المراقبة والوقاية للمرضى الخارجيين

الإجراءات الوقائية الأولية لالتهاب الحويضة والكلية عند الأطفال:

• إفراغ المثانة بشكل منتظم؛
• حركات الأمعاء المنتظمة؛
• تناول كمية كافية من السوائل؛
• نظافة الأعضاء التناسلية الخارجية، والعلاج في الوقت المناسب للأمراض الالتهابية؛
• إجراء فحص بالموجات فوق الصوتية للجهاز البولي لجميع الأطفال دون سن عام واحد للكشف المبكر عن أي تشوهات وتصحيحها. وتُبرَّر إجراءات مماثلة كإجراء وقائي لتفاقم التهاب الحويضة والكلية.

جميع الأطفال الذين أصيبوا بنوبة سلس البول على الأقل يخضعون للمراقبة من قبل طبيب أمراض الكلى لمدة 3 سنوات، وإذا تم اكتشاف انسداد في المسالك البولية أو تكرر المرض، فيجب المراقبة بشكل دائم.

بعد الفشل الكلوي الحاد غير الانسدادي، تُجرى فحوصات بول كل ١٠-١٤ يومًا خلال الأشهر الثلاثة الأولى، ثم شهريًا لمدة تصل إلى عام، ثم كل ثلاثة أشهر وبعد الأمراض المتزامنة. يُراقب ضغط الدم عند كل زيارة للطبيب. تُجرى اختبارات وظائف الكلى مرة واحدة سنويًا (اختبار زيمنيتسكي وتحديد تركيز الكرياتينين في المصل) وتصوير بالموجات فوق الصوتية للجهاز البولي. بعد ستة أشهر من المرض، يُنصح بإجراء تصوير كلوي ثابت للكشف عن أي تغيرات ندبية محتملة في النسيج الكلوي.

إذا تطور التهاب الحويضة والكلية على خلفية PLR وانسداد المسالك البولية، يُراقب المريض من قِبل طبيب كلى وطبيب مسالك بولية معًا. في هذه الحالات، بالإضافة إلى الدراسات المذكورة أعلاه، تُكرر فحوصات تصوير المسالك البولية و/أو تصوير المثانة، وتصوير الكلى بالومضان، وتنظير المثانة، وما إلى ذلك (يُحدد تواترها بشكل فردي، ولكن في المتوسط مرة كل سنة إلى سنتين). يُعد هؤلاء المرضى، والمصابون بالتهاب الحويضة والكلية في كلية واحدة، مجموعة معرضة لخطر الإصابة بفشل كلوي مزمن، ويحتاجون إلى مراقبة دقيقة ومنتظمة لوظائف أعضائهم. إذا سُجل تدهور تدريجي، يُراقب المرضى أيضًا مع أخصائيي غسيل الكلى وزراعة الكلى.

من أهم مهام طبيب الأطفال توعية المريض ووالديه. يجب لفت انتباههم إلى أهمية مراقبة إفراغ المثانة والأمعاء بانتظام، وضرورة العلاج الوقائي طويل الأمد (حتى مع نتائج طبيعية لفحوصات البول)، واحتمالية وجود تشخيص غير مواتٍ لالتهاب الحويضة والكلية لدى الأطفال. بالإضافة إلى ما سبق، من الضروري شرح أهمية إجراء فحوصات البول بانتظام وتسجيل نتائجها، بالإضافة إلى التعرّف في الوقت المناسب على أعراض تفاقم المرض أو تطوره.