السل لدى كبار السن والمسنين

يُحدد عزل مرض السل لدى كبار السن والشيخوخة بخصائص العمليات الفسيولوجية والمرضية لديهم. ففي كثير من الأحيان، تنخفض القيمة التشخيصية للعديد من الأعراض لدى كبار السن والشيخوخة، ويُكتشف مزيج من عدة أمراض، تتجلى في متلازمة تفاقم الأمراض بشكل متبادل، مما يستدعي استخدام أساليب علاجية غير تقليدية.

بحسب التصنيف الحديث للفئات العمرية للسكان، يعتبر كبار السن هم أولئك الذين تتراوح أعمارهم بين 65 إلى 75 عامًا، ويعتبر كبار السن هم أولئك الذين تتراوح أعمارهم بين 75 إلى 85 عامًا؛ ويطلق على الأشخاص الذين تزيد أعمارهم عن 85 عامًا اسم طويلي العمر.

في الدول المتقدمة، يُصيب السلّ كبار السنّ بشكل رئيسي. أما في الدول النامية، فيُصيب جميع الفئات العمرية بالتساوي.

تتميز الشيخوخة الفسيولوجية بالذبول التدريجي للجسم وانخفاض قدراته الوظيفية والتفاعلية، ومحدودية مصادر الطاقة، وانخفاض القدرات التكيفية.

ما هي أسباب مرض السل عند كبار السن والخرفان؟

بالنسبة لكبار السن، يجب اعتبار عوامل الخطر للإصابة بمرض السل مجموعة من الحالات التي تقلل المناعة:

• الأمراض المزمنة الشديدة،
• المواقف العصيبة.
• تأثير الإشعاع،
• الاستخدام طويل الأمد للأدوية ذات التأثير المثبط للمناعة.

يتم تحديد خصائص مرض السل لدى كبار السن إلى حد كبير من خلال التغيرات الهيكلية والوظيفية في الجهاز القصبي الرئوي، والذي يشار إليه باسم "الرئة الشيخوخية"، والذي يشمل

• ضعف التصفية المخاطية الهدبية؛
• انخفاض عدد الألياف المرنة؛
• انخفاض نشاط المواد الخافضة للتوتر السطحي؛
• انخفاض نشاط الخلايا البلعمية السنخية.

في جميع عناصر أعضاء الجهاز التنفسي - النسيج الحشوي، والشعب الهوائية، والأوعية الدموية، والجهاز الليمفاوي - يتم ملاحظة العمليات التراجعية.

عادةً ما يتطور تنشيط السل في الغدد الليمفاوية داخل الصدر لدى كبار السن بعد فترة طويلة (عدة عقود) من الإصابة بالسل، ويرتبط بتفاقم عناصر المركب الأولي. أظهرت دراسات أ. إي. رابوخين أنه في مناطق النخر الجبني المتكلس، يُمتص الكلس، وتفقد حلقات ليزيغانغ بنيتها المميزة، وتظهر مناطق تسلل لمفاوي ودرنات ظهارية. أحيانًا، يحدث تنشيط لعملية محددة في منطقة التصلب النخاعي الناتج عن انحسار بؤر السل والتهاب الأوعية اللمفاوية. في البؤر المتبقية بعد السل، يبقى العامل المسبب الدائم للسل. في حالات التحجرات الضخمة والمتعددة، نتيجةً لعمليات إزالة المعادن، وهي شائعة لدى كبار السن، تُعاد امتصاص أملاح الكالسيوم، وتعود الأشكال L من العامل الممرض إلى شكلها الأصلي مع استعادة ضراوتها الكامنة. تحدث هذه العمليات غالبًا في وجود عوامل تُضعف المناعة.

أقل شيوعًا هو المسار الخارجي لتطور مرض السل الثانوي لدى كبار السن، المرتبط بالعدوى الجديدة (المتكررة) ببكتيريا السل أثناء العدوى المتكررة الضخمة.

يتم عادة تقسيم مرض السل الذي يُلاحظ في كبار السن والشيخوخة إلى مرض قديم ومرض خرفي.

مرض السل القديم

يبدأ السلّ المُسنّ عادةً في سنّ الشباب أو منتصف العمر، ويستمرّ لسنوات، وأحيانًا، نظرًا لبطء مساره، لا يُشخّص إلا في سنّ الشيخوخة. يُراقَب هؤلاء المرضى لفترة طويلة من قِبَل مُختصّين في الشبكة الطبية العامة، حيث يُشخّصون بأمراض أخرى مُختلفة، غالبًا ما تكون أمراضًا مُزمنة غير مُحدّدة في الجهاز التنفسي. يُمكن أن يتطور السلّ المُسنّ أيضًا نتيجةً لعيوب في العلاج. الأشكال السريرية الرئيسية للسلّ المُسنّ هي: السلّ الليفي الكهفي، والتليّف الكبدي، وفي حالات أقلّ - دَبيلة غشاء الجنب، الموصوفة بالتفصيل في الفصل 18 "سلّ الجهاز التنفسي".

يمكن تشخيص مرض السل الكهفي الليفي، وكذلك مرض السل المتليف، عند كبار السن عن طريق الخطأ على أنه التهاب الشعب الهوائية المزمن، وتوسع القصبات الهوائية مع انتفاخ الرئة وتصلب الرئة.

يصاحب الدُبيلة السلية تراكم إفرازات قيحية في التجويف الجنبي. يتطور هذا المرض مع نخر جبني واسع النطاق في التجويف الجنبي، نتيجة تمزق تجويف في التجويف الجنبي مع تكوين ناسور قصبي جنبي، أو كمضاعفات لجراحة السل النشط. يحدث هذا النوع لدى المرضى المسنين الذين خضعوا سابقًا لعلاجات مثل استرواح الصدر الاصطناعي، والتهاب الصدر الزيتي، وغيرها من التدخلات الجراحية الصغرى. حاليًا، انخفض عدد هؤلاء المرضى بشكل ملحوظ. ومع ذلك، يمكن أن تتميز الدُبيلة الجنبية أيضًا بمسار "بارد"، يحدث دون تسمم واضح. الأعراض الرئيسية هي زيادة ضيق التنفس، والزرقة، وتسرع القلب. غالبًا ما تُلاحظ أخطاء في تشخيص هذا النوع عندما يتطور الدُبيلة الجنبية بعد فترة طويلة من شفاء السل النشط.

يُعقّد تشخيص السلّ القديم بالأشعة السينية لدى كبار السن بشكل كبير بسبب وجود تغيرات ما بعد الالتهاب (غير محددة ومحددة) في الرئتين، على شكل مناطق انضغاط جنبي، ومناطق تليف كبدي داكنة، واحتقان، وتغيرات فسيولوجية مرتبطة بالعمر. ونتيجةً لشيخوخة الهياكل القصبية الرئوية والعظمية، وضغطها، تُحجب صورة السلّ لدى كبار السن بالأشعة السينية بنمط رئوي مشوه ومفرط، وانتفاخ رئوي، وتباين حاد في جدران القصبات الهوائية والأوعية الدموية وشظايا العظام. تُحاكي الصورة الإجمالية لهذه التغيرات في الرئتين الانتشار البؤري غير الموجود في الأشعة السينية، أو العكس - تُغطي تغيرات انتشار بؤري صغيرة. بسبب انتفاخ الرئة الشديد، تصبح التجاويف السلّية أقل تباينًا. يمكن أن تُعزى العلامات التالية إلى سمات السلّ القديم:

• عادةً ما يكون المرضى المصابون بالسل طويل الأمد مصابين بالوهن؛
• في الجانب المصاب يوجد تأخر في التنفس في الصدر؛
• يتم نقل القصبة الهوائية وأعضاء المنصف نحو الجانب المصاب؛
• في الرئتين، إلى جانب علامات السل المميزة لهذا الشكل المزمن أو ذاك، هناك تليف واضح، وتغيرات تصلب الرئة، وانتفاخ الرئة، وتوسع القصبات الهوائية؛
• في الأفراد الذين عولجوا في الماضي باستخدام استرواح الصدر الاصطناعي، قد يتطور تليف الرئة الجنبي بعد 20 عامًا أو أكثر، مصحوبًا بضيق شديد في التنفس:
• يعاني مرضى السل القديم من مجموعة متنوعة من اختلالات الكبد التي تزيد من تطور نفث الدم والنزيف الرئوي؛
• عادة ما تكون اختبارات السل في مرض السل القديم إيجابية، ولكن هذا لا يحمل قيمة تشخيصية تفاضلية كبيرة؛
• يعد اكتشاف بكتيريا السل عن طريق الفحص المجهري والزرع أمرًا حاسمًا في تحديد التشخيص؛ وتعتمد نسبة النتائج الإيجابية لبكتيريا السل على صحة ومدة جمع البلغم وتكرار الدراسات (3 مرات على الأقل عن طريق الفحص المجهري والزرع).

عادة ما يكون مسار مرض السل القديم معقدًا بسبب الأمراض التالية:

• قصور التنفس الخارجي والدورة الدموية؛
• أعراض مرض القلب الرئوي المزمن؛
• تطور توسع القصبات الهوائية؛
• الميل إلى نفث الدم والنزيف الرئوي؛
• داء النشواني في الأعضاء الداخلية.

مرض السل الشيخوخي

يُعرَّف السل الشيخوخي عادةً بأنه السل الذي يصيب كبار السن نتيجةً لإعادة تنشيط العملية في مناطق التغيرات الرئوية اللاحقة للسل أو بؤرها في العقد اللمفاوية داخل الصدر: العقد اللمفاوية المنصفية، والعقد اللمفاوية المجاورة للقصبة الهوائية، والعقد اللمفاوية الرغامية القصبية، والعقد اللمفاوية الرئوية. يتميز السل الشيخوخي بمجموعة الأعراض التالية: السعال المصحوب بالبلغم، وضيق التنفس، واختلال الدورة الدموية. أما نفث الدم وألم الصدر، فهما أقل شيوعًا بكثير. لا يُتيح كل عرض على حدة، ولا تضافرها، تشخيص السل بدقة.

في مرحلة الشيخوخة والشيخوخة هناك السمات التالية:

• هناك عدوى عامة بين الأشخاص في هذه المجموعات؛
• تم ملاحظة نسبة عالية من الأفراد الذين يعانون من تغيرات كبيرة في الجهاز القصبي الرئوي بعد الإصابة بالسل (ما يسمى "أطفال الحرب")؛
• يحدث إعادة تنشيط مرض السل بعد فترة طويلة من الزمن (عدة عقود)؛
• يحدث ارتداد أشكال L من المتفطرة السلية إلى المتفطرة الحقيقية في البؤر القديمة مع صورة سريرية خاصة في شكل التهاب رئوي سابق متكرر ومهاجر في بعض الأحيان، والذي يستجيب بشكل جيد للعلاج بالأدوية واسعة الطيف؛
• من الممكن عزل البكتيريا الفطرية النموذجية لمرض السل في غياب علامات واضحة على تلف القصبات الهوائية المرئية، الناجمة عن ثقوب دقيقة في القصبات الهوائية العقدية؛
• في أغلب الأحيان، يتم ملاحظة آفة محددة في الشعب الهوائية - يصاب كل مريض ثانٍ بالتهاب الشعب الهوائية الناسوري؛
• يُلاحظ انتشار المرض في الرئتين بمعدل 3 مرات أكثر من الشباب، وغالبًا ما يكون له سمات السل الدخني ويحدث تحت ستار الالتهاب الرئوي أو أمراض القصبات الرئوية غير المحددة الأخرى أو السرطان.
• إلى جانب الرئتين، من الممكن حدوث تلف متزامن أو متسلسل في الكبد والطحال والعظام والجهاز البولي التناسلي وأعضاء أخرى؛
• في أغلب الأحيان، يتم ملاحظة مرض السل في الحنجرة، والذي يتم اكتشافه في بعض الأحيان في وقت أبكر بكثير من مرض السل في الرئتين؛
• تنتج الإفرازات الجنبية عن التهاب الجنبة النوعي الأكثر شيوعًا والأمراض الأورامية والقلبية، ويتضمن التشخيص التفريقي لمرض السل استخدامًا أوسع لخزعة الجنبة؛
• الشكل السريري السائد هو مرض السل في الغدد الليمفاوية داخل الصدر، والذي يُعرف بأنه مرض السل الثانوي، وهو مرتبط وراثيًا بالعدوى الأولية؛
• يتطور مرض السل البؤري بشكل أقل بكثير من الشباب، وهو نتيجة لإعادة تنشيط التغيرات المتبقية القديمة (بؤر سيمون) داخليًا؛
• على مدى العقد الماضي، كان هناك زيادة في أشكال السل العصوية المنتشرة على نطاق واسع مع بداية غير محسوسة وأعراض سريرية محذوفة أو أشكال حادة تتطور بسرعة مثل الالتهاب الرئوي الجبني؛
• قد يكون الالتهاب الرئوي الجبني عند كبار السن نتيجة لإعادة تنشيط بؤر السل القديمة مع انخفاض المناعة، والأمراض المصاحبة أو المركبة الشديدة، والعلاج طويل الأمد بالكورتيكوستيرويدات، والعلاج الكيميائي المضاد للأورام، والأشعة السينية والعلاج الإشعاعي، وكذلك في المواقف العصيبة الشديدة والجوع؛
• انتفاخ الرئة، وتصلب الرئة، والتغيرات الندبية في الرئتين والجنب تخفي علامات مرض السل النشط وتبطئ العمليات الإصلاحية؛
• تعتبر الفحوصات التنظيرية ذات أهمية كبيرة في تشخيص المرض؛
• غالبًا ما يرتبط مرض السل بمجموعة متنوعة من الأمراض المصاحبة ويحدث غالبًا مع تعويض الأمراض الأساسية، مما يعقد بشكل كبير التشخيص في الوقت المناسب لمرض السل، ويعقد علاج المريض ككل ويزيد من سوء تشخيص المرض.

يقسم AG Khomenko (1996) المظاهر السريرية لمرض السل في الفئات العمرية الأكبر سنًا بشكل مشروط إلى نوعين رئيسيين من مسار المرض:

• مع مظاهر واضحة للتسمم العام، والسعال مع إنتاج البلغم، وأحيانا نفث الدم، وألم في الصدر؛
• مع مظاهر سريرية ضئيلة في المرضى الذين يعانون من أشكال بسيطة من مرض السل وحتى عملية السل التقدمية، وغالبًا ما يتم دمجها في مثل هذه الحالات مع أمراض أخرى تتميز بهيمنة أعراض المرض جنبًا إلى جنب مع مرض السل.

العلاج الدوائي لمرض السل لدى كبار السن والشيخوخة

يتطلب علاج السل لدى كبار السن الالتزام بالأساليب المتعارف عليها للعلاج الكيميائي للسل. ومع ذلك، يفشل معظم المرضى في إكمال دورة العلاج الكيميائي القياسية كاملةً، وفي مراحل مختلفة من العلاج، يجب استخدام أنظمة علاجية فردية، بما في ذلك علاج الأمراض المصاحبة، ولذلك لا يمكن تجنب الإفراط في استخدام الأدوية. في بعض الحالات، تتطور الأمراض المصاحبة وتتحول إلى مرض أساسي أو منافس.

من الضروري مراعاة التغيرات في الحرائك الدوائية والديناميكية الدوائية للأدوية. لدى المرضى المسنين، لا يتغير امتصاص معظم العوامل المضادة للبكتيريا، ولكن مع التقدم في السن، ينخفض استقلاب الأدوية التي تُستقلب بشكل رئيسي في الكبد: أيزونيازيد، إيثيوناميد، بيرازيناميد، ريفامبيسين. يجب تعديل جرعات الأدوية المضادة للبكتيريا التي يغلب مسار إطراحها الكلوي (مثل الأمينوغليكوزيدات)، لأن مستوى الترشيح الكبيبي ينخفض مع التقدم في السن.

[ 1 ]، [ 2 ]، [ 3 ]، [ 4 ]، [ 5 ]، [ 6 ]، [ 7 ]