الناسور البولي التناسلي

النواسير البولي التناسلي يؤدي إلى اختلالات متعددة في الجهاز مع إعاقة طويلة ومستمرة ويسبب معاناة معنوية وجسدية شديدة للمرضى.

[1], [2], [3]

الأسباب النواسير البولي التناسلي

وفقا للعوامل المسببة ، تتميز ثلاث مجموعات من الناسور البولي التناسلي:

• صدمة ناتجة عن جراحات التوليد وأمراض النساء والولادة العفوية والصدمة العنيفة ؛
• الالتهاب ، الناجم عن الانثقاب العفوي لخراج الحوض الصغير في العضو المجوف ؛
• الأورام ، الناتجة عن تفكك الورم ، أو تحت تأثير العلاج الإشعاعي.

في أوروبا ، غالباً ما تكون أسباب النواسير البولي التناسلية هي مضاعفات العمليات النسائية. تشكل النواسير البولي التناسلية "الإفريقية" ، الناتجة عن إصابات التوليد المختلفة ، مشكلة اجتماعية خطيرة ليس فقط في البلدان النامية ، بل في جميع أنحاء العالم.

النواسير التناسلية التناسلية ، كقاعدة عامة ، ترتبط بمراقبة الولادة غير الماهرة. يتم تسهيل تشكيلها عن طريق ولادة طويلة ، وضيق ضيق ، وضعف في المخاض. في مثل هذه الحالات ، يتم تثبيط المثانة بشكل دائم بين عظام الحوض والرأس الجنيني ، مما يؤدي إلى تعطيل المسالك البولية والتنجيم في الجهاز التناسلي. في كثير من الأحيان ، تنشأ النواسير البولي التناسلي بعد الولادة القيصرية.

على خلفية الانخفاض الحاد في حدوث النواسير التوليدية ، ازداد عدد المرضى الذين يعانون من النواسير بعد عمليات أمراض النساء في الآونة الأخيرة. لي وآخرون. (1988) أفادت أن 303 نساء مصابات بالنواسير البولي التناسلية في مايو كلينيك لمدة خمسة عشر عاما. تسببت عمليات أمراض النساء في تشكيل الناسور في 82 ٪ من الحالات ، التدخلات التوليدية في 8 ٪ ، العلاج الإشعاعي في 6 ٪ والصدمات في 4 ٪ من الحالات.

زيادة وتيرة الكشف عن ناسور خاص بأمراض النساء مرتبطة مع نمو الأنشطة التشغيلية، والتوسع في استطبابات العلاج الجراحي لمرضى السرطان، والتشخيص المتأخر من إصابات المسالك البولية وليست كافية للمساعدة في هذا دائما. في الولايات المتحدة ، يمثل النواسير البولي التناسلي حوالي 03 ٪ من مضاعفات جميع الإجراءات المتعلقة بأمراض النساء (70-80 ٪ من جميع الناسور البولي التناسلي المكتشفة). في 20-30 ٪ من الحالات ، تنشأ النواسير البولي التناسلي بسبب إجراءات المسالك البولية ، القولون والمستقيم والأوعية الدموية.

في الممارسة النسائية، والناسور البولي التناسلي شكلت أساسا بعد استئصال الرحم ل  سرطان عنق الرحم. في الولايات المتحدة والدول المتقدمة الأخرى ، غالبا ما تظهر النواسير البولي التناسلي بعد استئصال الرحم في البطن. وفقا لي وآخرون. (1988)، في 65٪ من المرضى الذين يعانون من 303 النواسير البولية تشكلت نتيجة لاستئصال الرحم لحميدة. P. Harkki-Siren et al. (1998) ، بعد تحليل قاعدة البيانات الوطنية لفنلندا ، ذكرت ذلك. أن النواسير التناسلية البولية التناسلية تعقّد استئصال الرحم بنسبة 0.08٪. ووفقا لS. مولفي آخرون، خطر الناسور المثاني المهبلي هو 0.16٪ بعد استئصال الرحم في البطن، وبنسبة 0.17٪ بعد استئصال الرحم عن طريق المهبل و 1.2٪ بعد استئصال الرحم الجذري.

تعتبر النواسير التناسلية التناسلية المهبلية دائمًا صادمة ، وعادة ما تحدث الصدمة الحلبية أثناء الجراحة. وفقا ل V.I. كراسنوبولسكي و SN. Buyanova (2001) ، فإنها تشكل 2-5.7 ٪ من جميع الناسور التناسلي البولية. غالبا ما تنشأ النواسير التناسلية البولي التناسلي عن طريق المهبل نتيجة استئصال الرحم في البطن مع إزالة الزوائد. عادة ما يتضرر قسم الحوض الحوض في منطقة الرباط voroncotazic خلال ربط الأوعية المبيض. مكان آخر شائع من الأضرار التي لحقت الحالب هو الرباط الأساسي ، حيث يمر الحالب تحت الأوعية الرحمية. يمكن أن يصاب أيضا عند نقطة تقاطع طرف المهبل ، في قاعدة المثانة.

لوحظ أن النواسير التناسلية التناسلية التناسلية أقل تواترا فيزيكوفينال (في النسبة 1: 8.5) ؛ أنها تشكل 10-15 ٪ من العدد الكلي للناسور البولي التناسلي. وغالبا ما تنشأ نتيجة للتدخلات الجراحية لرأب من مجرى البول ، هبوط المهبل الأمامي (القيلة المثانية) ، وعمليات حبال مع سلس البول الإجهاد.

أقل في كثير من الأحيان ، وأسبابها هي الإصابات والولادة المستقلة الشديدة ، والولادة  القيصرية  والعلاج الإشعاعي. وuretrovlagalischnye النذير النواسير البولية أثقل، في كثير من الأحيان في عملية المرضية المعنية ليس فقط مجرى البول، ولكن أيضا جهاز المصرة أن يوفر التبول التعسفي.

ويرتبط الإدخال الواسع النطاق لعمليات التنظير البطني في أمراض النساء بحدوث مخاطر عالية للتلف في الحالب والمثانة نتيجة لتجلط أو تجلط الأوعية. يمكن تفسير تكوين النواسير المهبلية أو الحالب المهبلي مع مظاهر السريان الحالية والمتأخرة (غالبًا بعد خروج المريض من المستشفى) بزيادة في حجم التدخلات التنظيرية. وفقا ل P. هارككي - سيرين وآخرون (1998). استئصال الرحم بالمنظار في 0.22 ٪ من الحالات معقد من النواسير vesicovaginal. وفقا ل Deprest وآخرون. (1995) ، وقعت إصابة الحالب في 19 (0.42 ٪) من 4502 استئصال الرحم بالمنظار.

في تطوير النواسير التناسلية من نشأة الالتهاب ، يعتبر العامل الأبيولوجي الرئيسي التهاب قيحي ، وليس تغييرات التهابية ثانوية في المسار الخرافي.

الشكل الأكثر شدة من الناسور البولي التناسلي هو ما يطلق عليه الناسور البولي التناسلي الأورام ، الناجم عن سرطان عنق الرحم نتيجة لإنبات الورم في الحاجز الحويصلي المهبلي. متوسط العمر المتوقع لمثل هؤلاء المرضى هو 5 أشهر. بفضل الفحوص الوقائية ، يصبح هذا النوع من الناسور البولي التناسلي أكثر ندرة كل عام.

[4], [5]

إستمارات

في معظم الأحيان استخدام التصنيف التشريحي التالي للناسور البولي التناسلي:

• النواسير البولية التناسلية المهبلية المهبلية ؛
• النواسير البولي التناسلي البولي التناسلي
• النواسير التناسلية البولية التناسلية ؛
• النواسير التناسلية البولية التناسلية ؛
• النواسير التناسلية البولية الحبيبية المهبلية ؛
• الحالب urino-genuter ناسور البولية التناسلية؛
• مجتمعة (vesicoureteral-vaginal، vesicoureteral-enterin، vesical-vaginal-rectal).

النواسير الدهليزية الدهنية الأكثر شيوعا ، وهو ما يمثل 54-79 ٪ من جميع الناسور البولي التناسلي.

[6], [7]

التشخيص النواسير البولي التناسلي

تشخيص النواسير البولي التناسلي ، كقاعدة عامة ، لا يسبب صعوبات كبيرة.

لأنه يقوم على شكاوى المريض، سوابق المريض والفحص المريض، و  الموجات فوق الصوتية ، وطرق البحث endourological أشعة X (تنظير المثانة، تصوير الجهاز البولي الإخراجي، vaginografiya، الصعود تصوير المثانة، CT مما لا شك فيه أن إنشاء التشخيص الصحيح من الناسور البولي - ضمان نجاح العلاج في المستقبل.

[8], [9], [10],

علاج او معاملة النواسير البولي التناسلي

العلاج المحافظ من الناسور البولي التناسلي غير فعالة. في بعض الحالات ، يؤدي تصريف المثانة لفترة طويلة (من عشرة أيام إلى ستة أسابيع) إلى إغلاق الناسور. في كثير من الأحيان - مع النقطة ، والنواسير vesicovaginal المشخصة في الوقت المناسب.

يتم علاج النواسير البولي التناسلية بشكل أساسي بطرق العمليات. تهدف الجراحة التجميلية إلى تطبيع وظيفة الأجهزة البولية واستعادة التبول التعسفي بشكل طبيعي. فقط المرضى الذين يعانون من انتكاس الورم الخبيث لا يخضعون للتصحيح الجراحي. وفقا ل WG دافيلا وآخرون. (2006) ، قبل محاولة إغلاق الناسور ، فمن الضروري لاستبعاد عودة الورم عن طريق إجراء خزعة من الأنسجة المصابة.

للأسف، نادرا ما ينجح في أقل من 8 أسابيع لإعداد المرضى الذين يعانون النواسير المثاني المهبلي، لfistuloplastike مقترن التهاب حاد في الجذع والناسور منطقة المهبل ولا تسبب اضطرابات التغذية ليس فقط في الأنسجة vezikovaginalnoy الحاجز الناجمة عن أخطاء تقنية جراحية، ولكن أيضا باستخدام الخيوط الجراحية التي عفا عليها الزمن - الحرير، الداكرون، الخ خياطة الأم يسبب رد فعل محيط بالبؤرة، تضخيم عملية التهابات المهبل جدعة ناسور أو منطقة. وفقا ل CR Chappie (2003) ، يجب تشغيل النواسير بعد أسبوعين من تطورها أو بعد 3 أشهر.

يزيد تعقيد العملية خلال هذه الفترة ، واحتمال النجاح يتناقص. في الوقت الحاضر ، تعتبر الشروط المثلى لالستئصال العيوب من الناسور puyrrhagal 3-4 أشهر من وقت تشكيلها. تطوير العلاج المضاد للبكتيريا ، وتحسين مواد خياطة الجروح والتقنيات الجراحية يدفع العديد من الجراحين إلى محاولة الإغلاق المبكر للنواسير ، مما يساعد على تجنب الانزعاج لفترات طويلة في المرضى. AM ويبر وآخرون. (2004) دعم العلاج الجراحي المبكر فقط في الحالات غير المعقدة (في حالة عدم وجود التهاب حاد).

تم تطوير مبادئ العلاج الجراحي للنواسير المهبلية قبل أكثر من مائة عام والتي وصفها سيمز و Trendelenburg. ويستند على استئصال الشقوق الوترية للناسور ، والتعبئة الواسعة لأنسجة المهبل والمثانة. ثم يتم إجراء عملية إغلاق منفصلة مع تغيير إلزامي لخط التماس بالنسبة لبعضها البعض وتصريف المثانة لفترات طويلة لمنع فشل المفاصل.

إجراء الجراحة الروتينية ممكن فقط بعد إعداد طويل قبل الجراحة (العلاج المضاد للالتهاب ، إذا لزم الأمر -  العلاج بالمضادات الحيوية ). ويشمل إزالة الأنسجة الميتة ، تراكبات الفيبرين من الأربطة ، والأحجار الثانوية والروابط ؛ غسل المهبل بمحلول مطهر وحقن السدادات القطنية بمختلف أنواع المطهرات ومضادات الالتهاب. استخدام الانزيمات المحللة للبروتين لتسريع تنقية الأنسجة ، وتركيب حلول للمطهرات والمنشطات للعمليات التجددية في المثانة. علاج الجلد من العجان والوركين مع الصابون المطهر تليها تزييت مع كريمات غير مبال للقضاء على التهاب الجلد.

إذا لزم الأمر ، استخدم الكريمات الهرمونية. عندما يقع الناسور مباشرة بالقرب من فتحة الشرج الحالب ، قبل الجراحة يقومون بأداء القسطرة. فمن الضروري إجراء التدبير الصحي ، ولكن للأسف ، فإنه لا يكتمل أبدًا ، وهو مرتبط بوجود ناسور يدعم عدوى البول. والحاجة إلى إعداد قبل الجراحة شامل ويرجع ذلك إلى حقيقة أن الجراحة التجميلية في ظروف العملية الالتهابية الجارية محفوف بتطور مضاعفات ما بعد الجراحة والانتكاسات.

يتم تنفيذ عملية استئصال الورم من عدة أساليب جراحية. يعتقد CR Chappie (2003) أن اختيار الوصول يعتمد على مهارات الجراح وتفضيلاته ، لكن حجم وموقع الناسور يلعب دوراً كبيراً. في عمليات الناسور المثاني المهبلي الوصول عبر المهبل أكثر فيزيولوجي، ولكن الشرعي وصول الآخرين (transvezikalny، tansabdominalny، بالمنظار)، كل منها يحتوي على مؤشرات الخاصة وموانع. هكذا. ويشار تماما الناسور vesicovaginal البلاستيك مع وصول transvesical عندما:

• النواسير تقع بالقرب من فم الحالب ، والقسطرة الأولية التي من المستحيل ؛
• تورط الشريان الحالب في عملية الندبة أو نزوحهم في تجويف الناسور ؛
• مجتمعة النواسير vesicovaginal الحالب ؛
• مزيج من الناسور vesicovaginal مع انسداد في الحالب الحوضي التقسيمات.
• تضيق شعاعي من المهبل.

في الآونة الأخيرة ، الوصول بالمنظار مع النواسير vesicovaginal يكتسب المزيد والمزيد من المؤيدين.

لإغلاق الناسور vesicovaginal ، يستخدم العديد من المؤلفين طريقة Lacko. جوهر العملية هو خياطة خلل في المثانة بعد تعبئة واسعة من هذا الأخير والأنسجة المهبلية حول الناسور واستخراج حواف الناسور. ثم ، خلافا لجراحة المستقيم وفقا ل Sims ، يتم خياطة الجدران الأمامية والخلفية من المهبل معا في منطقة الناسور. تتيح لك العملية حفظ جزء من المهبل ، وهو أمر مهم للحفاظ على الوظيفة الجنسية للمرضى. AM ويبر وآخرون. (2004) يعتقد أن هذه الطريقة مناسبة للقضاء على vesicovaginal بسيطة تنشأ بعد استئصال الرحم ، عندما يقع الناسور بالقرب من قبة المهبل.

نجاح أي عملية ، لا سيما الجراحة التجميلية ، لا يعتمد فقط على التحضير الدقيق قبل الجراحة ، ولكن أيضا على الإدارة الصحيحة لفترة ما بعد الجراحة. يتم تفريغ المثانة باستخدام قسطرة مجرى البول لمدة سبعة أيام إلى 3 أسابيع (اعتمادًا على مدى تعقيد العملية). قبل إزالة قسطرة مجرى البول ، يوصي بعض المؤلفين بإجراء cystogram. توصف الأدوية المضادة للبكتيريا مع مراعاة حساسية البكتيريا الميكروبية للبول.

لتجنب تشنجات المثانة في فترة ما بعد الجراحة ، يوصي عدد من المؤلفين بوصف الأدوية المضادة للكولين (oxybutynin ، tolterodine). كما أوصى باستخدام المراهم المحتوية على الإستروجينات ، قبل العملية وخلال أسبوعين بعدها. ينصح جميع المرضى بعد الجراحة التجميلية لمرض مثل الناسور البولي التناسلي للامتناع عن النشاط الجنسي لمدة 2-3 أشهر.

وفقا لمؤلفين مختلفين ، مع جراحة عظمية مستعرضة للورم ، يمكن تحقيق النجاح في 77-99 ٪ من الحالات ، مع الوصول عبر البطن في 68-100 ٪ من الحالات. يعتقد CR تشابي (2003) أنه إذا تم ملاحظة المبادئ الأساسية للعلاج المنطقي من الناسور vesicovaginal بسيطة ، فإنه ينجح في 100 ٪. هناك تجربة للعلاج المنطوق من 802 مريضا مع الناسور vesicovaginal. بعد الجراحة الأولى للناسور vesicovaginal ، نجح 773 (96.4 ٪) من المرضى في تحقيق نتائج إيجابية ، بعد آخر - في 29 (99.5 ٪) من النساء.

مع النواسير الحالب - المهبلية ، يعتمد اختيار طريقة الجراحة الترميمية على موقع الضرر الحالب وقربها من المثانة. النظر في حقيقة أنه في معظم الملاحظات نتيجة لعمليات أمراض النساء والحاق ضرر بالقرب من المثانة ، فمن المستحسن إجراء ureterocystoneostomy. وفقا للأدبيات. فعالية العلاج الجراحي من النواسير الحالب والمهبل تصل إلى 93 ٪.

التصحيح الجراحي للنواسير البولية المهبلية هو مهمة صعبة. ويرجع ذلك إلى صغر حجم العضو ، الذي يتصل به بعد استئصال أنسجة الندبات يتشكل عيب كبير ، عند الخياطة ، هناك توتر في الأنسجة وربما تطور تضيق الإحليل. وعيبها مغطى بأنسجتها الخاصة ، وهي عبارة عن رفرفة في المثانة. بالإضافة إلى ذلك ، استخدام رفرف Martius ، الغشاء المخاطي المهبلي ، رفرف الشدق. في الحالات التي يقع فيها الناسور في الجزء القريب من الإحليل ، فإن مهمة الطبيب ليست فقط لإغلاق العيب ، ولكن أيضا لاستعادة وظيفة العضلة العاصرة.