الناسور الالتهابي: الأسباب والأعراض والتشخيص والعلاج

أسباب تكوّن الناسور الالتهابي: أساليب علاجية خاطئة للمرضى المصابين بأمراض صديدية في أعضاء الحوض. في المرضى الذين يعانون من مسار طويل ومتكرر من النتوء القيحي مع العلاج الجراحي غير المناسب، ومع التنشيط التالي للنتوء، يحدث ثقب للخراج (عادةً عدة مرات) في الأعضاء المجوفة و/أو جدار البطن الأمامي (في المرضى الذين يعانون من مضاعفات بعد عمليات جراحية سابقة). يُسهّل الوخز المتكرر أو فتح المهبل تكوّن الناسور الزائدة الدودية المهبلية لدى المرضى الذين يعانون من أشكال معقدة من الالتهاب القيحي.

[ 1 ]، [ 2 ]، [ 3 ]

الناسور المعوي

أعراض

الأعراض التالية هي أعراض مميزة لحالة ثقب الخراج في الأجزاء البعيدة من الأمعاء:

• ألم مستمر ينتشر إلى المستقيم وأسفل الظهر والسرة والأطراف السفلية؛
• التمعج المؤلم؛
• براز رخو، أحيانًا مع خليط من المخاط، والذي يُفسر أحيانًا على أنه مظهر من مظاهر خلل التوازن البكتيري على خلفية العلاج المضاد للبكتيريا المكثف؛
• زحير؛
• ألم حاد و"توتر" في التكوين القيحي أثناء الفحص باليدين والمستقيم والمهبل.

في حالة ثقب الخراج في الأمعاء، يعاني المرضى من زحير وإفرازات مخاطية غزيرة من المستقيم، ثم إفرازات صديدية كريهة الرائحة من المستقيم، مصحوبة بتحسن في الحالة العامة للمريض. غالبًا ما يُعتبر هذا شفاءً ويُخرج المريض من المستشفى. مع ذلك، من الضروري تذكر أنه حتى في وجود الناسور، لا يحدث إفراغ كامل للتكوين القيحي للزوائد الرحمية. يبقى التكوين الالتهابي، ويُسد مسار الناسور، المتعرج دائمًا، بسرعة كبيرة، مما يؤدي إلى انتكاسة أخرى للالتهاب.

الميزة المميزة للناسور العامل هي مسار متقطع مع تفاقم دوري للتفاعل الالتهابي وإخراج القيح مع البراز.

التشخيص

الفحص الشرجي المهبلي إلزامي، وفي هذه الحالة، من الضروري تحديد احتمالية تدلي الارتشاح أو الخراج باتجاه المستقيم، وكذلك تقييم حالة الغشاء المخاطي فوقه (متحرك، محدود الحركة، ثابت) - تعكس هذه العلامات حقيقة ومدى تورط جدار المستقيم في العملية الالتهابية. تجدر الإشارة إلى أنه من المستحيل تحديد موقع الثقب المحتمل بالجس، لأن هذه الثقوب تحدث بشكل رئيسي في الثلث السفلي من القولون السيني والزاوية السينية المستقيمية. في حالة وجود ناسور زائدي معوي سليم وجس الزائدة، يتم الكشف عن خليط أو كمية كبيرة من الإفرازات القيحية أثناء فحص المستقيم.

الطرق الأكثر إفادة لتشخيص الناسور الزائدي هي الموجات فوق الصوتية والتصوير المقطعي المحوسب.

قد تشير العلامات التصويرية بالموجات فوق الصوتية التالية إلى خطر تكوين ناسور الزائدة الدودية:

1. تدمير كبسولة التكوين الالتهابي في موقع التجاور المعوي (مع تباين الأخير)؛
2. انخفاض صدى الأنسجة في المنطقة المصابة؛
3. يلتصق التكوين الأنبوبي المبيضي بشكل وثيق بالجزء المجاور من الأمعاء - لا تتحرك كبسولة الخراج وجدار الأمعاء المتباين بالنسبة لبعضهما البعض أثناء الملء والتفريغ.

علامات الصدى التي تشير إلى وجود ناسور الزائدة الدودية:

1. توجد في بنية التكوين الالتهابي مناطق تجاور فيها جدار الأمعاء كبسولة الخراج دون حدود واضحة، ومن المستحيل "فصلها" على مخطط صدى القلب حتى مع التباين؛
2. انخفاض صدى الأنسجة في المنطقة المصابة؛
3. يحتوي هيكل GVZPM على فقاعات غازية (دليل غير مباشر على التواصل مع الأمعاء أو وجود ممرض لاهوائي، والذي يكون دائمًا مصحوبًا بتدمير شديد للأنسجة).

في بعض الحالات، يتم تصور مسار الناسور نفسه - وهو عبارة عن بنية سلبية الصدى ذات شكل "ملتوي" بجدران صدى إيجابية كثيفة تنبعث مباشرة من الخراج.

يسمح لنا التصوير المقطعي المحوسب بتوضيح موقع الناسور المسبب للالتهاب، ومرحلة تكوينه، وتحديد درجة مشاركة أعضاء الحوض في العملية، وكذلك عمق التغيرات المدمرة والالتهابية التي تحدث فيها.

قد تشير العلامات التالية في الأشعة المقطعية إلى خطر ثقب الخراجات الحوضية في الأجزاء البعيدة من الأمعاء أو تكوين ناسور الزائدة الدودية:

• في بنية التكوين البوقي المبيضي توجد مناطق حيث يجاور جدار الأمعاء الكبسولة دون حدود واضحة؛
• من المستحيل فصل حدود جدار الأمعاء والتكوين باستخدام التصوير المقطعي المحوسب؛ هناك تسلل حاد للسليلوز في المنطقة المصابة؛ هناك زيادة في الصورة في جدار الأمعاء، تتوافق مع كثافة الحطام، مما يشير بشكل غير مباشر إلى تدمير الجدار حتى الغشاء المخاطي.

تبلغ نسبة المعلومات التي تقدمها طريقة التصوير المقطعي المحوسب في تشخيص ناسور الزائدة الدودية 93.75%.

يُساعد تصوير الناسور أثناء التصوير المقطعي المحوسب على زيادة فعالية تشخيص الناسور التناسلي. ويتيح استخدام مادة التباين أثناء التنظير الداخلي (تنظير القولون، تنظير المثانة) توضيح طبيعة الناسور التناسلي (مساره، طوله) لدى جميع المرضى.

يوصى بإجراء تنظير القولون للمرضى الذين يعانون من علامات سريرية للثقب المسبق والثقب في الأجزاء البعيدة من الأمعاء، وكذلك عندما يتم الحصول على بيانات مماثلة أثناء التصوير بالموجات فوق الصوتية مع التباين الإضافي للمستقيم أو التصوير المقطعي المحوسب.

في حالة وجود خطر ثقب الخراج في جدار الأمعاء، وكذلك في حالة النواسير غير المكتملة، يكون الغشاء المخاطي المعوي في موقع الخراج مُتَوَذِّمًا، ومُسَطَّحًا، وأوعيته الدموية مُتَوَسِّعة، وعند محاولة إزاحته، يكون متحركًا قليلًا أو ثابتًا. في حالة النواسير الوظيفية، يظهر ناسور على شكل قمع انكماشي يتسرب منه القيح على الغشاء المخاطي المُتَغَيِّر.

إن التلوين الأولي للغشاء المخاطي المعوي باستخدام الأزرق الميثيلين (باستخدام حقنة شرجية) يجعل من السهل تحديد المنطقة المتغيرة من الغشاء المخاطي.

التشخيص التفريقي

في أغلب الأحيان، يتعين التمييز بين التكوينات القيحية لقناة فالوب والمبيض والمعقدة بالناسور وبين مرض كرون والأورام الخبيثة في الأمعاء.

داء كرون، أو التهاب الأمعاء الحبيبي، هو آفة التهابية مزمنة غير محددة في الأمعاء، تتركز في نهاية اللفائفي. تبدأ العملية المرضية في الطبقة تحت المخاطية للأمعاء، ثم تنتقل تدريجيًا إلى الطبقات العضلية والمصلية. يتطور وذمة التهابية في جدار الأمعاء، وتتشكل حبيبات. يضيق تجويف الأمعاء، وغالبًا ما تتكون ناسور، خاصةً في المبايض وقناتي فالوب والمثانة. كل هذا قد يسبب عدوى ثانوية وتلفًا في الزوائد الرحمية.

مسار المرض متموج. ووفقًا لبيانات التنظير الداخلي، تُميز ثلاث مراحل: التسلل، ومرحلة التشقق، ومرحلة التندب، أو الهدأة. تنتقل كل مرحلة ببطء إلى أخرى، ويكون مسار المرض نفسه "مُخمدًا". في بعض الحالات، تهدأ العملية أو تتوقف تمامًا في جزء واحد من الأمعاء، وتحدث في الأجزاء البعيدة. تتراوح أحجام الأجزاء المعوية المصابة بين 6 و18 سم. في الصورة السريرية للمرض، يسود ألم متوسط في البطن والمنطقة تحت المعدة اليسرى، وبراز لين متكرر ولكنه مُتشكل، لا يحتوي على خليط من المخاط والقيح حتى في ذروة المرض. يُلاحظ دائمًا مسار حموي طويل الأمد مع ارتفاع في درجة حرارة الجسم إلى 38-38.5 درجة مئوية، وضعف عام، وشحوب في الجلد، وفقدان الوزن، وأحيانًا رغبة ملحة في التبرز، واضطراب في جميع أنواع التمثيل الغذائي، وخاصة البروتين. يكون جس البطن مؤلمًا. في بعض الأحيان يتم الكشف عن تكوين يشبه الورم من خلال جدار البطن الأمامي، وهو عبارة عن تسلل التهابي أو تكتل من الحلقات المعوية السميكة.

يكشف فحص الأشعة السينية عن تضيق في الجزء المصاب من الأمعاء (أعراض "الحبل السري")، وسماكة في طيات الغشاء المخاطي، وتنعيم في بروزه. يتخذ الجزء المصاب من الأمعاء شكل أنبوب صلب. يُعد بروز الغشاء المخاطي المرصوف بالحصى سمةً مميزةً للمرضى الذين يعانون من داء كرون الحاد والمزمن. في هذه الحالات، يكون تجويف الأمعاء مشوهًا بسبب تكوينات سليلة، وتشوهات، وشقوق عميقة وواسعة.

يُعد العلاج الجراحي لداء كرون إجراءً متطرفًا، إذ يُسبب نسبة عالية من المضاعفات والوفيات. في هذا الصدد، ولاستبعاد داء كرون، من الضروري إجراء فحص بالمنظار مع خزعة إلزامية. وللتشخيص التفريقي، من المهم التأكد من عدم وجود محتويات قيحية في المادة المأخوذة أثناء ثقب التكوين.

تظهر صعوبات كبيرة في التشخيص التفريقي للأمراض الالتهابية في الزوائد الرحمية وسرطان القولون السيني. وفقًا لبياناتنا، تبلغ نسبة الإصابة بسرطان القولون السيني، الذي يظهر متخفيًا في صورة التهاب في الزوائد، 0.7%. يحدث الورم الخبيث في القولون السيني بشكل رئيسي مع نمو داخلي متسلل، وغالبًا ما يكون سرطانًا تليفيًا. عند التشخيص التفريقي مع وجود ورم في الزوائد الرحمية، يكون سرطان القولون السيني، كقاعدة عامة، قد وصل إلى المرحلة الثانية، وأحيانًا الثالثة، أي أن الورم الموجود كبير الحجم.

في سرطان القولون السيني، قد يرتبط الألم بانسداد جزئي أو خلل وظيفي في الأمعاء. في المراحل المبكرة، لا يرتبط الخلل الوظيفي بانسداد ميكانيكي، بل بظواهر تشنجية مصاحبة ناجمة عن التهاب المساريقا، وتنجم عن هذه المنعكسات المرضية.

غالبًا ما يُعزى ارتفاع درجة الحرارة في سرطان القولون السيني، مع استمرار ارتفاعها إلى 38-39 درجة مئوية، إلى تقرح الغشاء المخاطي المعوي، وتحلل ونخر أنسجة هذا الجزء. في الآفات الخبيثة للقولون السيني، يُعدّ الإفراز المرضي على شكل مخاط، مصحوبًا أحيانًا بمزيج من القيح، أمرًا شائعًا جدًا. ومن السمات المميزة تراكم البراز، ثم خروجه بكثرة، وظهور براز لين.

عند الفحص، يُكتشف في منطقة الحرقفة اليسرى ورمٌ مؤلمٌ ساكنٌ بلا حدودٍ واضحة، ويختلف حجمه، لكن قطره لا يتجاوز عادةً 10 سم. ولا يزال فحص الأمعاء بالأشعة السينية (IRIgoscopy) هو الأسلوب الرائد لتشخيص سرطان القولون السيني حتى اليوم.

تشمل العلامات الشعاعية المباشرة للورم الخبيث في القولون السيني عيبًا هامشيًا أو مركزيًا في الحشو، وتضييقًا في تجويف الأمعاء، وتغيرات في بروز الغشاء المخاطي، ووجود ظل إضافي في تجويف الأمعاء. أما العلامات غير المباشرة فتشمل تشنجًا معويًا وغيابًا للانسداد في منطقة محدودة، وتمددًا معويًا فوق وأسفل الجزء المصاب، وعدم اكتمال إخراج مادة التباين بعد التغوط.

يُعدّ تنظير المستقيم وتنظير القولون الليفي بالغَي الأهمية في التشخيص الدقيق لسرطان القولون السيني. تُعدّ الخزعة المرحلة الأخيرة من فحص المريض. وبطبيعة الحال، تُعدّ النتيجة الإيجابية التي تُشير إلى وجود ورم خبيث هي الأساس في التشخيص. ومع ذلك، فإنّ نتائج الخزعة السلبية، خاصةً في حالات نمو الورم التسللي، لا تُشكّل أساسًا كافيًا لاستبعاد سرطان القولون السيني.

علاج

يُنصح مرضى ناسور الزائدة الدودية بالخضوع لعملية جراحية، والتي، في رأينا، يجب التخطيط لها دائمًا، لأنها، بالإضافة إلى الجراحة التقليدية، تتطلب تحضيرًا خاصًا للقولون (مع إمكانية التدخل الجراحي في الأجزاء المقابلة). يتكون التحضير من وصف نظام غذائي خالٍ من السموم وحقن شرجية مطهرة (صباحًا ومساءً) لمدة 3 أيام.

مميزات التدخل الجراحي:

• يُفضّل إجراء المرحلة المعوية قبل المرحلة النسائية. تُعد المرحلة المعوية الأكثر أهمية نظرًا لارتفاع خطر حدوث فشل في التفاغر أو الخياطة في حالات النتوء القيحي، وبالتالي التهاب الصفاق وانسداد الأمعاء، لذا من الضروري إجراؤها بعناية فائقة. يجب فصل الأمعاء عن كبسولة الخراج بشكل أساسي بطريقة حادة. من الضروري عزل تجويف البطن بالمناديل مسبقًا، لأن محتويات الخراج، كقاعدة عامة، تتدفق إلى تجويف الحوض. من الشروط المهمة الاستئصال الجذري للأنسجة الميتة المحيطة بالناسور، ومع ذلك، يستحيل إزالتها تمامًا بسبب اتساع منطقة الارتشاح. في حالة ناسور الزائدة الدودية غير المكتمل (الغشاء المخاطي السليم وجزء من الطبقة العضلية للأمعاء)، إذا توافرت الظروف، يُغلق العيب بخيوط فيكريل عضلية مصلية منفصلة 000 بإبرة غير مؤلمة. إذا لم يكن ذلك ممكنًا (قطع الأنسجة)، فيجوز بعد ذلك إحضار أنبوب APD إلى منطقة التدمير.
• في حالة وجود ناسور كامل، ولا يتجاوز حجم منطقة الارتشاح المصاحبة للخراج 5 سم، وتقع على نفس جدار الناسور، دون أن تمتد حلقيًا إلى جدران أخرى، يُستأصل هذا الجزء من الأمعاء مع الناسور. في نهاية العملية، يُجرى تنبيب القولون عبر الشرج، مع تمرير الأنبوب خارج منطقة المفاغرة.
• إذا كان امتداد المنطقة المصابة أكبر أو حلقيًا، يُنصح بإجراء استئصال معوي مع توصيل الأمعاء. في نهاية العملية، يُجرى أيضًا تنبيب القولون عبر الشرج مع إدخال أنبوب يتجاوز منطقة التوصيل.
• يتم تطبيق فغر القولون المؤقت في الحالات القصوى - في حالة حدوث ضرر صديدي مدمر واسع النطاق للأمعاء (خطر حدوث فشل الخياطة والتهاب الصفاق)، وكذلك في حالة وجود حالة خطيرة للمريض.
• يجب خياطة الأمعاء وفقًا لجميع قواعد الجراحة باستخدام خيوط صناعية غير قابلة للامتصاص أو طويلة الامتصاص (نايلون رقيق، فيكريل، بوليسورب) على طبقتين. يُمنع استخدام خيوط كات جوت. يجب أن تكون الخيوط رفيعة - رقم 00 أو 000، وتُستخدم بإبرة دائرية غير مؤلمة.
  • الصف الأول - خيوط مخاطية عضلية مع غمر العقد في تجويف الأمعاء؛
  • الصف الثاني - الخيوط المصلية العضلية.

إذا سمحت الظروف (تحديد موقع الناسور على جدار المستقيم أو في منطقة المستقيم السيني)، للحصول على حماية إضافية لجدار الأمعاء والوقاية من التهاب الصفاق، يتم تثبيت الصفاق المعوي فوق منطقة الناسور أو المفاغرة على الجدار الخلفي للمهبل.

• يُعدّ تنقيح الأعضاء التناسلية ضروريًا لتحديد مدى التدخل عليها، مع إيلاء اهتمام خاص لتقييم درجة تأثر الرحم وملحقاته على كلا الجانبين بالعملية الالتهابية التدميرية. يتم اختيار نطاق المرحلة النسائية بشكل فردي بدقة. في حالة المريضات المصابات بالناسور، لم نتمكن من إجراء عمليات الحفاظ على الأعضاء إلا في 31.8% من الحالات. عانت معظم المريضات من خراجات متعددة، وتغيرات تسللية واضحة في الأنسجة البارامترية والحوضية، وجدار الأمعاء الذي يحمل الناسور، وتأثر الرحم بالعملية القيحية، مما أدى إلى ارتفاع خطر الإصابة بمضاعفات قيحية-إنتانية شديدة أو انتكاس المرض، مما تطلب استئصال الرحم (في هذه الحالة، حاولنا دائمًا الحفاظ على جزء من المبيض).

الناسور المثاني الزائدي

عندما يكون هناك خطر ثقب الخراج في المثانة، تظهر الأعراض السريرية التالية بالتسلسل لدى المرضى:

• زيادة وتيرة التبول؛
• حرقة أثناء التبول، والتي تتحول بعد ذلك إلى ألم شديد بعد كل تبول، ويزداد تدريجيا؛ يصبح الألم مستمرا، ويكتسب طابع القطع الذي لا يطاق؛
• زيادة عدد الكريات البيضاء والبروتين في البول، ويصبح البول عكرًا.

يشير ظهور إفرازات قيحية غزيرة من مجرى البول إلى فتح خراج في المثانة.

إن خطر الإصابة بالمضاعفات المذكورة مرتفع للغاية. وتعتمد شدتها على طبيعة البكتيريا الدقيقة في خراج الزائدة الدودية، وشدة ومدة التهاب الصفاق الحوضي الحاد، والتسمم المصاحب له، والتغيرات الوظيفية الأولية في الكلى والجهاز البولي.

ومن الجدير بالذكر أنه بسبب التهديد المباشر للإصابة بتسمم البول، فإن تأخير الجراحة في هذه الحالات أمر غير مقبول، على الرغم من صعوباتها الفنية وخلفيتها الأولية غير المواتية.

ومن أكثر الطرق إفادة لتشخيص الناسور الزائدة المثاني هو أيضًا الموجات فوق الصوتية والتصوير المقطعي المحوسب.

تجدر الإشارة إلى أنه للكشف عن خراج في التجويف المثاني الرحمي، يجب إجراء تصوير بالموجات فوق الصوتية (بما في ذلك عبر المهبل) مع مثانة ممتلئة جيدًا. تُعد هذه الشروط ضرورية لتحديد معالم الخراج بوضوح، واكتشاف أي خلل في جداره الأمامي، وتقييم الخصائص الهيكلية للجدار الخلفي للمثانة.

العلامات التصويرية بالموجات فوق الصوتية لخطر ثقب الخراجات الحوضية في المثانة:

1. وجود موقع "قريب" غير نمطي للخراج والمثانة (خراج منطقة جذع عنق الرحم، أو قبة المهبل، أو حجم الخراج كبير - أكثر من 15 سم).
2. يتم تقليل صدى الأنسجة أمام المثانة بشكل حاد؛ فهي تحتوي على تجاويف ذات محتويات سميكة غير متجانسة.
3. العرض الرئيسي هو تلف جزء الكبسولة من التكوين المجاور مباشرةً للجدار الخلفي للمثانة، أي عدم وجود حدود واضحة بين الجدار الخلفي للمثانة والتكوين القيحي. يكون الشكل الداخلي للمثانة مشوهًا، وبنية جدارها غير متجانسة (سميكة، وتحتوي على شوائب متعددة سلبية الصدى)، بينما يمكن تحديد وجود معلقات غير متجانسة إيجابية الصدى بكميات متفاوتة (تراكم إفرازات قيحية) في محتويات المثانة.

في بعض الحالات، يحتوي تسلل الأنسجة أمام المثانة على تكوين هياكل ناسورية مماثلة لتلك التي تم وصفها سابقًا.

في حالة وجود خطر ثقب الكيس المثاني الحالبي في المثانة أو تكوين ناسور مثاني زائد، تكون علامات التصوير المقطعي المحوسب كما يلي:

• يُلاحظ تسلل حاد للأنسجة المحيطة بالمثانة؛
• يحدث تشوه في شكل المثانة بسبب التسلل الالتهابي؛
• التكوين ملاصق تمامًا للمثانة وله حدود واضحة، باستثناء المنطقة المجاورة للخراج وجدار المثانة. ووفقًا لبياناتنا، بلغت دقة التصوير المقطعي المحوسب في تحديد خراجات الأنسجة خلف المثانة 100%.

أثناء تنظير المثانة، تُلاحظ صورة مميزة: تشوه في جدار المثانة ووذمة فقاعية مع وجود مناطق نزيف. عادةً، يحدث ثقب في التكوين القيحي في موقع الوذمة الفقاعية. وكقاعدة عامة، يبرز الخراج في منطقة قمة المثانة على يمين أو يسار خط الوسط.

مميزات التدخل الجراحي في المرضى الذين يعانون من ناسور الزائدة المثانية:

1. عند إجراء الجراحة على الناسور المثاني التناسلي ذو السبب الالتهابي، يجب استخدام الوصول عبر الصفاق فقط.
2. بعد استعادة العلاقات التشريحية الطبيعية لأعضاء الحوض، يتم إجراء مرحلتين متتاليتين من العملية - النسائية والمسالك البولية.
3. عندما يتم دمج الناسور المثاني التناسلي مع الناسور المعوي التناسلي، تبدأ المرحلة الأولى من العملية بعزل الناسور المعوي وخياطته، ثم يتم إجراء التدخل المناسب على الأعضاء التناسلية، وأخيرًا على المثانة والحالب.
4. المرحلة النسائية من العملية تتكون من إزالة الخراج وضمان الظروف الأكثر ملاءمة لتصريف تجويف الحوض، بما في ذلك المناطق البولية للعملية.
5. نعتبر مراجعة الحالب من الجانبين شرطا إلزاميا لإجراء المرحلة البولية من العملية، خاصة في الحالات التي تم فيها اكتشاف تغييرات كبيرة في وظائف الكلى وتوسع الحالب والحوض الكلوي قبل العملية.
6. تشمل مرحلة جراحة المسالك البولية إعادة بناء المثانة مع إزالة الناسور واستعادة مرور البول الطبيعي عبر الحالبين. يُجرى هذا التدخل الجراحي إذا ثبتت وجود مؤشرات لذلك أثناء العملية (تضيق الحالب، تسرب البول في الأنسجة البارامترية، تشوه ندبي في فتحة الحالب).
7. في حالة وجود ناسور مثاني تناسلي غير مكتمل، يتم استئصال الأنسجة المتغيرة من النسيج المجاور للمثانة والمثانة بشكل معتدل، ويتم وضع خيوط فيكريل أو خيوط خيطية منفصلة (رقم 00) على عضلة المثانة باستخدام إبرة غير مؤلمة.
8. عند إجراء جراحة تجميلية للناسور المثاني التناسلي غير المكتمل، ينبغي توخي الحذر وتجنب فتح المثانة. إذا فُتح الغشاء المخاطي للمثانة أثناء استئصال الأنسجة، فلا يوجد خطر يُذكر. في هذه الحالة، تُخاط المثانة بنفس طريقة خياطة الناسور المثاني الكامل:
   • بعد التعبئة الإضافية لغشاء المثانة، يتم سحبه إلى الجرح (يجب أن يكون العيب بأكمله مرئيًا بوضوح)؛
   • يتم خياطة الغشاء المخاطي للمثانة بخيوط خيطية منفصلة (رقم 00 أو 000) على إبرة غير مؤلمة في الاتجاه العرضي؛ وعلى عكس الخياطة المعوية، يجب أن تكون العقد موجودة خارج الغشاء المخاطي للمثانة؛ والمسافة بين الخيوط هي 0.5-0.7 سم؛
   • يتم تطبيق الصف الثاني من الخيوط الجراحية على عضلات المثانة باستخدام خيوط جراحية أو خيوط فيكريل رقم 00، ويفضل أن يكون ذلك في المسافات بين الصف الأول من الخيوط الجراحية؛
   • تُطبّق غرز جراحية منفصلة على الأنسجة والصفاق باستخدام خيوط جراحية أو خيوط فيكريل رقم 1 (الصف الثالث). في الحالات التي تتضمن فيها المرحلة النسائية استئصال الرحم، يُخاط خط الغرز أيضًا بجدار المهبل، ويُخاط بجدار المثانة فوق الغرز المطبقة.
9. في نهاية المرحلتين يتم إجراء عملية فصل منفصلة للمثانة ومناطق العملية في منطقة الحوض مع عزل إلزامي للناسور المخيط عن تجويف البطن المصاب.
10. ولمنع التهاب الصفاق البولي بشكل موثوق، يتم ترك قبة المهبل مفتوحة على تجويف البطن في جميع الحالات.
11. المراحل الإلزامية للعملية هي تعقيم وتصريف تجويف البطن وتجويف الحوض. يُجرى التعقيم بمحلول مائي من الديوكسيدين بتركيز 1%. في جميع الحالات، يُنصح باستخدام جهاز APD للتصريف. تُوصل الأنابيب إلى المنطقة الأكثر تضررًا وإلى القنوات الجانبية عبر المهبل - من خلال قبة مهبلية مفتوحة أو جرح استئصال المهبل. 12. تُصرّف المثانة البولية باستخدام قسطرة فولي.

ناسور الزائدة المهبلية

تنشأ هذه العيوب نتيجةً لتدخلاتٍ جراحيةٍ تُجرى لعلاج GPZPM (ثقوبٌ متعددةٌ في خراجات الحوض، وبضع المهبل). في الغالبية العظمى من الحالات، تقع هذه العيوب في الثلث العلوي من جدار المهبل الخلفي (في مواقع التدخلات). وهي عيوبٌ مخاطيةٌ ذات حوافٍ كلسية. أثناء الفحص المهبلي وجسِّ تكوينات الملحقات، تزداد كمية الإفرازات من فتحة الناسور. يُمكن تحديد طبيعة الناسور (طوله واتصاله بتكوين الملحقات) بشكلٍ أفضل باستخدام الموجات فوق الصوتية عند مقارنته، على سبيل المثال، بإدخال مسبارٍ معدنيٍّ فيه.

مميزات العملية

1. أثناء استئصال الرحم يتم تحريك الثلث العلوي من المهبل بشكل كافي، وخاصة جدرانه الجانبية والخلفية، حيث تتقاطع الأربطة الأساسية على مراحل بعد فصل الجدار الأمامي للمستقيم من الخلف، والمثانة البولية واللفافة أمام المثانة من الأمام.
2. من المستحسن فتح الجدار الأمامي أو الجانبي للمهبل وأخيرًا إجراء استئصال الثلث العلوي من الجدار الخلفي للمهبل، والذي يحتوي على الناسور، تحت السيطرة البصرية بالفعل (من الداخل)، من أجل استئصال الأنسجة الميتة على جانب واحد تمامًا وعدم إزالة الأنسجة المهبلية الزائدة، وبالتالي عدم تقصيرها.
3. يُنصح بإجراء استئصال جدار المهبل الخلفي بطريقة إسفينية. إذا كان الناسور صغيرًا، يُخاط جدار المهبل الخلفي، كالمعتاد، بخيوط خيطية منفصلة، مع تثبيت أربطة الرحم العجزية في الخيوط. أما إذا كان عيب الجدار الخلفي كبيرًا، فيُوضع أولًا خيوط خيطية منفصلة على الجزء الإسفيني المستأصل من المهبل، وذلك لتجنب تقصيره، ثم تُخاط قناة المهبل، كالمعتاد، بخيوط خيطية منفصلة.
4. يتم تطهير تجويف البطن وتصريفه باستخدام أنابيب APD عبر المهبل.

الناسور الزائدي البطني

الأسباب

تتشكل الناسور لسببين رئيسيين: عدم إزالة الزائدة القيحية بشكل كامل، أو الاستخدام غير السليم أو غير العقلاني لمواد الخياطة. ونتيجة لذلك، تبدأ مسارات الناسور بالتشكل، ممتدة من التجويف القيحي المتشكل حديثًا مكان كبسولة الزائدة القيحية غير المزالة إلى جدار البطن الأمامي. عادةً ما تكون مسارات الناسور ملتوية، وتشمل أعضاءً مختلفة في هذه العملية، مكونةً تسللات كثيفة حولها.

أعراض

في حال وجود خطر ثقب خراج عبر جدار البطن الأمامي (دائمًا بعد العمليات الجراحية السابقة)، تحدث آلام شديدة ذات طبيعة "ارتعاشية" في منطقة ندبة ما بعد الجراحة، مع ارتشاح واحتقان في هذه الأخيرة. تنطلق كمية صغيرة من المحتويات القيحية بشكل دوري عبر الناسور المتشكل. ومع ذلك، حتى خلال هذه الفترة، يعاني المرضى من الحمى، وأحيانًا القشعريرة، وتتدهور حالتهم العامة، وتتعطل وظائف الأعضاء المعنية بالعملية.

عند المرضى الذين يعانون من ناسور وظيفي، أثناء جس التكوينات الحوضية أثناء الفحص النسائي، يزداد الإفراز القيحي من المسالك المشتبه بها في الناسور على جدار البطن الأمامي.

التشخيص

يتم تصوير تدمير أنسجة جدار البطن الأمامي بشكل جيد من خلال الفحص بالموجات فوق الصوتية والتصوير المقطعي المحوسب.

تبلغ نسبة المعلومات التي تحتويها طريقة التصوير المقطعي المحوسب في تشخيص الناسور المتطور أو المتشكل في جدار البطن والملحقات 100%.

يتم التمييز بين المراحل التالية لتطور ناسور جدار البطن في التصوير بالموجات فوق الصوتية والتصوير المقطعي:

1. تدمير الأنسجة حتى الأغشية المخاطية،
2. تدمير الأنسجة حتى الجلد،
3. تصور مسار الناسور المتشكل.

يُساعد تصوير الناسور على زيادة دقة التشخيص. إذ يُتيح إدخال مادة تباين في الفتحة الخارجية للناسور على جدار البطن الأمامي تحديد مساره وطوله.

مميزات الدليل التشغيلي

في مثل هذه الحالات، تبدأ العملية بتشريح بيضاوي للأنسجة المحيطة بمسار الناسور، بدءًا من الجلد وصولًا إلى السفاق. بعد ذلك، يُغطى "الأنبوب" الناتج بضمادات شاش معقمة، ويُجرى شق بطني متوسط فوق مسار الناسور متجاوزًا السرة. بعد ذلك، يُعزل الناسور بشكل حاد، تدريجيًا من جدار البطن الأمامي إلى عمق الحوض الصغير. في بعض الحالات، لتحسين التوجيه، يُمكن مراجعة مسار الناسور دوريًا باستخدام مسبار زر. سبق وصف اختيار حجم وتقنية التدخل الجراحي على أعضاء الحوض. نعتبر ضرورة التعقيم الكامل لتجويف البطن وتهيئة الظروف المثلى لخروج إفرازات الجرح شرطين أساسيين لمثل هذه العمليات. يجب استخدام خيوط خيطية فقط كمواد خياطة لهذه العمليات.

بعد استئصال الناسور القيحي، يُخاط جدار البطن الأمامي بعناية، مع عزل إلزامي ومطابقة حواف الغشاء الصفاقي على طوله بالكامل لمنع حدوث فتق ما بعد الجراحة. يُنصح باستخدام خيط مزدوج الصف من النايلون أو الكابرواغ (الصف الأول: خيوط منفصلة - الغشاء الصفاقي - الغشاء الصفاقي، الصف الثاني: خيوط منفصلة - النسيج تحت الجلد - الجلد). يُعقم النسيج تحت الجلد بمحلول ديوكسيدين 10% قبل الخياطة. يُنصح بارتداء ضمادة بعد الجراحة.