العلاج العقلاني بالمضادات الحيوية: الأدوات والتكتيكات

تُعدّ العدوى من أهمّ مشاكل وحدة العناية المركزة (قد تكون السبب الرئيسي لدخول المرضى إليها أو أحد مضاعفات أمراض أخرى)، وهي المعيار الأهمّ لتشخيص المرضى. تُعدّ العدوى المكتسبة من المجتمع التي تستدعي دخولهم العناية المركزة، بالإضافة إلى عدوى المستشفيات، عوامل مستقلة للوفيات، وتؤدي إلى إطالة فترة العلاج في المستشفى. بناءً على ما سبق، يُعدّ تطوير استراتيجية علاجية بالمضادات الحيوية أمرًا بالغ الأهمية لتحسين تشخيص المرضى.

إن تعقيد علاج العدوى البكتيرية في وحدة العناية المركزة يعود إلى العديد من العوامل، ولكن أهمها:

• ارتفاع مستوى مقاومة مسببات الأمراض للمضادات الحيوية التقليدية والتطور السريع للمقاومة أثناء العلاج،
• عادة ما تكون طبيعة المرض متعددة الميكروبات،
• شدة حالة المرضى،
• العزل المتكرر لما يسمى بالكائنات الحية الدقيقة المسببة للمشاكل،
• الانتكاسات المتكررة أو العدوى الإضافية أثناء وبعد الانتهاء من العلاج المضاد للبكتيريا

علاوة على ذلك، فإن الاستخدام غير المبرر وغير المنتظم للمضادات الحيوية يؤدي إلى الاختيار السريع وانتشار سلالات مقاومة من الكائنات الحية الدقيقة.

العوامل المساهمة في تطور العدوى لدى المرضى في وحدة العناية المركزة:

• مرض تحتي.
• تبلغ شدة حالة المريض وفقًا لمقياس APACHE II لتقييم التغيرات الوظيفية الحادة والمزمنة >15.
• العمر أكثر من 60 سنة.
• الإجراءات التشخيصية والعلاجية الغازية:
  • التنبيب
  • اي في ال،
  • قسطرة المثانة،
  • قسطرة الوريد المركزي.
• استخدام مضادات الحموضة وحاصرات مستقبلات الهيستامين H2.
• مدة البقاء في وحدة العناية المركزة.

الاستخدام الوقائي العشوائي أو الواسع النطاق للمضادات الحيوية. قد يكون مصدر العدوى داخليًا (استعمار أو شفط من البلعوم الفموي) أو خارجيًا (أجهزة التنفس، القسطرة، الطاقم الطبي، مرضى آخرون).

نظراً لخطورة حالة المرضى وخطر حدوث مضاعفات معدية، ينبغي البدء بالعلاج بالمضادات الحيوية فور ظهور أولى علامات المرض (دون انتظار نتائج الفحوصات البكتريولوجية)، لأن التأخير قد يؤدي إلى عواقب وخيمة. يواجه الأطباء في ممارستهم اليومية في المستشفيات مجموعتين من الأمراض المُعدية:

• خارج المستشفى - ينشأ خارج المستشفى ويسبب دخول المستشفى،
• المستشفى (مرض مكتسب من المستشفى) - يتطور لدى مريض في المستشفى.

تتمثل الاختلافات الرئيسية بين المجموعتين في أنواع مسببات الأمراض ومقاومتها للمضادات الحيوية. تتميز العدوى المكتسبة من المجتمع بتكوين محدود وثابت نسبيًا من مسببات الأمراض الأكثر احتمالًا، وذلك حسب موقع العملية. عادةً ما يكون طيف مسببات الأمراض في عدوى المستشفيات أقل قابلية للتنبؤ. مسببات الأمراض في عدوى المستشفيات أكثر مقاومة للمضادات الحيوية من مسببات الأمراض في العدوى المكتسبة من المجتمع. تُعد هذه الاختلافات مهمة لاختيار علاج تجريبي عقلاني.

في المستشفيات، وخاصةً وحدات العناية المركزة، تُهيأ ظروف مواتية لتبادل الكائنات الدقيقة، من خلال اتصال وثيق بين المرضى والطاقم الطبي. وفي الوقت نفسه، وفي ظل العلاج المكثف، يحدث انتقاء هذه الكائنات. ونتيجةً لذلك، تنشأ حالة بيئية دقيقة تتمثل في هيمنة سلالات معينة (معظمها مقاومة للمضادات الحيوية). تُسمى هذه السلالات سلالات المستشفيات. لا توجد معايير واضحة لتصنيف سلالة معينة كسلالات مستشفيات (مقاومة المضادات الحيوية مهمة، ولكنها ليست إلزامية).

عند دخول المريض إلى المستشفى، يتعرض حتمًا لسلالات بكتيريا من المستشفى. ومع زيادة مدة إقامته في المؤسسة الطبية، يزداد احتمال استبدال بكتيريا المستشفى ببكتيريا المستشفى، مما يزيد من خطر الإصابة بالعدوى الناتجة عنها. من الصعب تحديد المدة اللازمة لاستعمار جسم المريض ببكتيريا المستشفى بدقة، نظرًا لعوامل عديدة (العمر، مدة الإقامة في وحدات العناية المركزة، شدة الأمراض المصاحبة، العلاج بالمضادات الحيوية أو الوقاية). كما يصعب تحديد الفترة الزمنية التي تُعتبر فيها العدوى مكتسبة من المستشفى. في معظم الحالات، تُعتبر العدوى مكتسبة من المستشفى عندما تظهر أعراضها بعد أكثر من 48 ساعة من دخوله المستشفى.

[ 1 ]، [ 2 ]، [ 3 ]، [ 4 ]، [ 5 ]

علم الأوبئة وأسباب العدوى

من الصعب تقدير معدل انتشار عدوى المستشفيات في بلدنا نظرًا لعدم وجود تسجيل رسمي لهذه الأمراض. في وحدات العناية المركزة، يزيد خطر الإصابة بمضاعفات معدية لدى المرضى بمقدار 5-10 مرات عنه في الأقسام العامة. يحدث ربع إجمالي عدد حالات عدوى المستشفيات في وحدات العناية المركزة. وفقًا لدراسات دولية متعددة المراكز، يتراوح متوسط انتشار عدوى المستشفيات في المؤسسات الطبية بين 5-10%، ويصل في وحدات العناية المركزة إلى 25-49%. تعكس الأعمال العلمية المخصصة لدراسة مسبباتها الوضع في المستشفيات التي شملها المسح، لذا تُطبق نتائجها على مؤسسات أخرى بدرجة كبيرة من التقليد. حتى الدراسات متعددة المراكز لا تُعتبر شاملة، على الرغم من أنها الأكثر تمثيلًا.

دُرِسَت بنية ومسببات العدوى في وحدات العناية المركزة (ICU) بدقة بالغة. ووفقًا لدراسة EPIC متعددة المراكز، التي أُجريت في يوم واحد في 1417 قسمًا في 17 دولة أوروبية (غطت أكثر من 10 آلاف مريض)، شُخِّصت 44.8% منها بالعدوى، بينما بلغ معدل تكرار العدوى المرتبطة بوحدة العناية المركزة 20.6%. وكانت أكثر أنواع العدوى شيوعًا في وحدة العناية المركزة هي الالتهاب الرئوي (46.9%)، والتهابات الجهاز التنفسي السفلي (17.8%)، والتهابات المسالك البولية (17.6%)، والعدوى الوعائية (12%). وقد هيمنت على البنية المسببة البكتيريا سالبة الجرام من عائلة Enterobacteriaceae (34.4%)، والمكورات العنقودية الذهبية (30.1%)، والزائفة الزنجارية (28.7%)، والمكورات العنقودية سلبية التخثر (19.1%)، والفطريات (17.1%). وقد وجد أن العديد من الكائنات الحية الدقيقة ذات الأهمية السببية مقاومة للمضادات الحيوية التقليدية؛ وعلى وجه الخصوص، كان معدل انتشار المكورات العنقودية المقاومة للميثيسيلين 60%، وكان 46% من الزائفة الزنجارية مقاومة للجنتاميسين.

توصلت دراسة أخرى إلى نتائج مماثلة حول التركيب السببي للعدوى. وأكدت نتائجها أيضًا أن معظم مرضى وحدة العناية المركزة (72.9%) وُصفت لهم مضادات حيوية لأغراض علاجية أو وقائية. علاوة على ذلك، كانت الأمينوغليكوزيدات (37.2%)، والكاربابينيمات (31.4%)، والجليكوببتيدات (23.3%)، والسيفالوسبورينات (18%) هي الأكثر شيوعًا. وتؤكد قائمة الأدوية بشكل غير مباشر ارتفاع مستوى مقاومة مسببات الأمراض للمضادات الحيوية في وحدة العناية المركزة. وقد أظهر تحليل نتائج نظام مكافحة عدوى المستشفيات في الولايات المتحدة للفترة 1992-1997 انتشار التهابات المسالك البولية (31%)، والالتهاب الرئوي (27%)، والالتهابات الوعائية الأولية (19%) في وحدة العناية المركزة. علاوة على ذلك، ارتبطت 87% من حالات العدوى الأولية المولدة للأوعية الدموية بقسطرة الوريد المركزي، و86% من حالات الالتهاب الرئوي بالتهوية الميكانيكية، و95% من حالات التهاب المسالك البولية بالقسطرة البولية. وكانت البكتيريا المعوية (64%)، والزائفة الزنجارية (21%)، والمكورات العنقودية الذهبية (20%) هي المسببات الرئيسية للالتهاب الرئوي المولد للأوعية الدموية، ومن بين مسببات العدوى المولدة للأوعية الدموية، المكورات العنقودية سلبية التخثر (36%)، والمكورات المعوية (16%)، والمكورات العنقودية الذهبية (13%)، والفطريات (12%). وقد هيمنت الفطريات والبكتيريا المعوية على حالات التهاب المسالك البولية.

بناءً على الموقع الأساسي لمصدر العدوى، يمكن الحكم على السبب المفترض للمرض، والذي، بالطبع، يعمل كدليل موثوق لاختيار نظام تجريبي للعلاج المضاد للبكتيريا.

[ 6 ]، [ 7 ]، [ 8 ]، [ 9 ]، [ 10 ]

مبادئ تخطيط العلاج المضاد للبكتيريا للعدوى

مع الأخذ في الاعتبار الصعوبات المذكورة أعلاه في علاج عدوى المستشفيات (شدة حالة المرضى، وطبيعتهم متعددة الميكروبات في كثير من الأحيان، وإمكانية عزل مسببات الأمراض ذات المقاومة المتعددة للعوامل المضادة للبكتيريا في عدوى المستشفيات)، فمن الضروري تسليط الضوء على المبادئ التالية للاستخدام العقلاني للمضادات الحيوية في وحدات العناية المركزة:

• يبدأ العلاج المضاد للبكتيريا فورًا بعد اكتشاف العدوى، دون انتظار نتائج الاختبارات البكتريولوجية.
• يجب أن يكون اختيار نظام العلاج التجريبي الأولي قابلاً للبرمجة، مع الأخذ في الاعتبار الطيف المحتمل لمسببات الأمراض ومقاومتها المحتملة (بيانات من المراقبة المحلية لمقاومة المضادات الحيوية).
• يُجرى التقييم الأولي لفعالية العلاج بعد مرور 48-72 ساعة من بدء انخفاض شدة الحمى والتسمم. في حال عدم حدوث أي تأثير إيجابي خلال الفترة المحددة، يُعدّل نظام العلاج.
• من غير المنطقي وغير المرغوب فيه استخدام المضادات الحيوية وقائيًا في فترة ما بعد الجراحة أو أثناء التهوية الميكانيكية (في حالة عدم وجود علامات سريرية للعدوى).
• تُعطى المضادات الحيوية وفقًا للتعليمات الرسمية. طرق الإعطاء الرئيسية هي الوريدي، والعضلي، والفموي. أما الطرق الأخرى (داخل الشريان، واللمف، والبطن، والقصبة الهوائية، إلخ) فلا تُثبت أي مزايا لها مقارنةً بالطرق التقليدية.

يمكن اختيار الدواء المضاد للبكتيريا بناءً على المسببات المؤكدة للمرض وحساسية العامل الممرض للمضادات الحيوية - العلاج الموجه للسبب. في الحالات التي يكون فيها العامل الممرض غير معروف، يُوصف الدواء بناءً على نهج تجريبي. في هذه الحالة، يُختار المضاد الحيوي بناءً على قائمة الكائنات الدقيقة المعروفة التي تُسبب العدوى في موقع معين، ومعرفة الاتجاهات الرئيسية لمقاومة المضادات الحيوية لدى أكثر العوامل الممرضة احتمالًا. من الواضح أنه في الممارسة السريرية، غالبًا ما يُجبر الطبيب على اتباع نهج تجريبي قبل تحديد مسببات المرض.

في حالات العدوى الشديدة، يجب اتباع مبدأ العلاج التجريبي الأولي الأقصى - أي وصف أدوية تستهدف أقصى عدد ممكن من مسببات الأمراض المحتملة في موضع معين. ويُعدّ الالتزام بهذا المبدأ ضروريًا بشكل خاص عند علاج فيروس التهاب الكبد الوبائي غير الخبيث (NPILV)، والتهاب الصفاق، والإنتان الشديد. إذ ثبت أنه في حالة عدم كفاية العلاج الأولي، يزداد خطر الوفاة بشكل ملحوظ (على سبيل المثال، في حالة فيروس التهاب الكبد الوبائي غير الخبيث - بمقدار ثلاثة أضعاف).

العلاج المضاد للبكتيريا التجريبي المناسب يعني:

• عند تحديد الوضع المحدد، تتأثر جميع مسببات الأمراض المحتملة،
• عند اختيار دواء مضاد للبكتيريا، يؤخذ في الاعتبار خطر مقاومة مسببات الأمراض المتعددة،
• لا ينبغي لنظام العلاج أن يعزز اختيار السلالات المقاومة في القسم.

العلاج المضاد للبكتيريا التجريبي والمستهدف

لا يُمكن إجراء علاج مُعقّد بالمضادات الحيوية لعدوى المستشفيات في وحدة العناية المركزة دون معرفة حديثة بالبنية المُسبّبة للأمراض ومقاومة مُسبّباتها للمضادات الحيوية. عمليًا، يعني هذا ضرورة تحديد المُسبّب باستخدام الطرق الميكروبيولوجية وتحديد حساسيته للمضادات الحيوية. لا يُمكن مناقشة اختيار الدواء المُضاد للبكتيريا الأمثل إلا بعد إجراء الدراسات المذكورة أعلاه.

ومع ذلك، في الطب العملي، ليس الوضع بهذه البساطة، فحتى أحدث الطرق الميكروبيولوجية غالبًا ما تعجز عن إعطاء الطبيب إجابة سريعة أو حتى تحديد العامل المسبب للمرض. في مثل هذه الحالات، تكمن أهمية معرفة العوامل المسببة الأكثر احتمالًا لأشكال محددة من عدوى المستشفيات، ونطاق النشاط الطبيعي للمضادات الحيوية، ومستوى المقاومة المكتسبة لها في منطقة معينة ومستشفى محدد. يُعدّ هذا الشرط الأخير بالغ الأهمية عند تخطيط العلاج بالمضادات الحيوية لعدوى المستشفيات في وحدات العناية المركزة، حيث يكون مستوى المقاومة المكتسبة في أعلى مستوياته. نظرًا لأن نقص معدات المختبرات الميكروبيولوجية وانخفاض مستوى توحيد الدراسات لتقييم حساسية المضادات الحيوية لا يسمحان لنا بتكوين فكرة حقيقية عن الوضع الوبائي في المؤسسة الطبية ووضع توصيات علاجية متوازنة.

يُعدّ علم أسباب الأمراض المعدية العامل الرئيسي الذي يُحدد استراتيجية وأساليب العلاج بالمضادات الحيوية. ونظرًا لاستحالة التشخيص الدقيق للعدوى البكتيرية وتقييم حساسية مسبباتها للمضادات الحيوية، فإن وصف العلاج بالمضادات الحيوية في العناية المركزة يكون عادةً تجريبيًا.

على الرغم من التنوع الكبير لمسببات الأمراض في العناية المركزة، إلا أن عددًا محدودًا فقط من أنواع البكتيريا يلعب دورًا رئيسيًا في مسبباتها. بناءً على التشابه في طيف الحساسية الطبيعية للأدوية المضادة للبكتيريا وآليات المقاومة، يمكن دمجها في أربع مجموعات:

1. المكورات العنقودية الذهبية ومجموعة فرعية غير متجانسة تصنيفيًا من المكورات العنقودية السلبية للإنزيم المخثر،
2. Enterococcus spp. (خاصة E. faecalis)،
3. ممثلو عائلة Enterobacteriaceae،
4. الزائفة الزنجارية.

تُعدّ مسببات الأمراض المذكورة مصادر لأكثر من 80% من التهابات المسالك البولية والتنفسية، والتهابات البطن وموقع الجراحة، بالإضافة إلى التهابات الأوعية الدموية. وتُميّز بعض السمات السببية التهابات مواضع مختلفة. على سبيل المثال، غالبًا ما تُسبّب العنقوديات التهابات الأوعية الدموية، بينما تُسبّب الكائنات الدقيقة سلبية الغرام التهابات المسالك البولية، بينما لا تُصيب المكورات المعوية الجهاز التنفسي عمليًا. ويُميّز التهابات البطن والجروح تنوعًا سببيًا كبيرًا.

يمكن أن تُشكل البيانات المعروضة دليلاً إرشادياً أولياً لاختيار العلاج التجريبي المضاد للبكتيريا. ومن الدراسات البسيطة للغاية، وفي بعض الحالات المفيدة للغاية، الفحص المجهري لعينة من موقع العدوى. وللأسف، لا تحظى هذه الطريقة البسيطة باهتمام كبير في معظم المؤسسات، على الرغم من أن المعلومات المتعلقة بانتشار البكتيريا إيجابية الجرام أو سلبية الجرام بالغة الأهمية لاختيار العلاج المضاد للبكتيريا.

يمكن الحصول على معلومات أكثر أهمية بعد ٢٤ ساعة من أخذ عينة المادة المرضية وزراعتها الأولية. بفضل وجود مختبر متطور وارتباطه بالعيادة، يمكن للطبيب الحصول على إجابة للسؤال: "هل تُشارك المكورات العنقودية، أو المكورات المعوية، أو البكتيريا المعوية، أو الزائفة الزنجارية في العملية المعدية؟". بمعرفة مدى الحساسية الطبيعية لمجموعات الكائنات الدقيقة المذكورة، وخصائص انتشار المقاومة في مؤسسة معينة، يُمكن تعديل العلاج المضاد للبكتيريا، وضمان فعاليته بدرجة عالية من الاحتمال.

يمكن تصحيح العلاج المضاد للبكتيريا بشكل أكثر دقة بعد الحصول على النتائج النهائية لتحديد العامل الممرض وتقييم حساسيته للمضادات الحيوية.

فيما يلي بيانات حول طيف الحساسية الطبيعية للمجموعات الرئيسية من العوامل المعدية في وحدة العناية المركزة والأدوية المفضلة لعلاج الأمراض ذات السبب المعروف.

[ 11 ]، [ 12 ]، [ 13 ]، [ 14 ]، [ 15 ]، [ 16 ]

اختيار المضاد الحيوي في علاج العدوى ذات السبب المعروف

يركز هذا القسم على الأدوية المفضلة لعلاج العدوى الشديدة والالتهابات التي تستدعي دخول المستشفى. ويمكن استخدام أدوية أخرى مضادة للبكتيريا لعلاج الأشكال الخفيفة والمكتسبة من المجتمع.

العقدية القيحية

الدواء المُفضّل هو البنزيل بنسلين. الأمينوبنسلينات بنفس الفعالية؛ أما مُركّبات بيتا لاكتام الأخرى فلا تُقدّم أيّ مزايا. لم تُسجّل أيّ مقاومة مُكتسبة لمُركّبات بيتا لاكتام.

الأدوية البديلة: الماكروليدات واللينكوساميدات (الموصى بها لعلاج الحساسية تجاه بيتا لاكتامز).

يختلف انتشار المقاومة المكتسبة عبر المناطق الجغرافية.

العقدية الرئوية

الأدوية المفضلة هي البنزيل بنسلين (عن طريق الحقن)، والأموكسيسيلين (عن طريق الفم) وغيرها من بيتا لاكتامز.

يختلف انتشار المقاومة المكتسبة باختلاف المناطق الجغرافية. ففي حالات الالتهاب الرئوي الناتج عن المكورات الرئوية المقاومة للبنسلين، يكون البنزيل بنسلين والأموكسيسيلين فعالين، لكنهما قد يفشلان في حالات التهاب السحايا.

الأدوية البديلة - السيفالوسبورينات من الجيل الثالث والرابع (سيفوتاكسيم، سيفترياكسون، سيفيبيم)، الكاربابينيمات (لالتهاب السحايا - ميروبينيم)، الفلوروكينولونات المضادة للمكورات الرئوية. في التهاب السحايا الناتج عن المكورات الرئوية المقاومة للبنسلين، يمكن استخدام الجليكوببتيدات.

العقدية المجردة

الأدوية المُفضّلة هي البنزيل بنسلين والأمبيسيلين، ويُنصح بدمجها مع الأمينوغليكوزيدات (جنتاميسين). تُعد المقاومة المكتسبة ظاهرة نادرة.

الأدوية البديلة: السيفالوسبورينات من الجيل الثالث، الكاربابينيمات.

العقديات الخضراء

الأدوية المُفضّلة هي البنزيل بنسلين والأمبيسيلين. في حالات التهاب الشغاف والالتهابات المعمّمة الشديدة، يُعطى مع الأمينوغليكوزيدات (جنتاميسين). تُعد المقاومة المكتسبة ظاهرة نادرة.

الأدوية البديلة هي السيفالوسبورينات من الجيل الثالث والكاربابينيمات. في حالة الحساسية تجاه بيتا لاكتامز، يمكن استخدام الجليكوببتيدات.

المكورات المعوية البرازية

الأدوية المفضلة هي البنزيل بنسلين أو الأمبيسلين بالاشتراك مع جنتاميسين أو ستربتوميسين - التهاب الشغاف والالتهابات المعممة الشديدة، الأمبيسلين أو النتروفوران أو الفلوروكينولونات - التهابات المسالك البولية.

تم العثور على مقاومة مكتسبة للبنسلينات، وفي كثير من الأحيان للأمينوغليكوزيدات.

الأدوية البديلة: الجليكوببتيدات (من المستحسن الجمع مع الأمينوغليكوزيدات)، أوكسازوليدينونات.

إن المقاومة المكتسبة للجليكوببتيدات بين السلالات الموصوفة في روسيا أمر نادر.

[ 17 ]، [ 18 ]، [ 19 ]، [ 20 ]، [ 21 ]، [ 22 ]

إنتيروكوكس فيسيوم

الأدوية المُفضّلة هي الجليكوببتيدات (ويُفضّل استخدامها مع الأمينوغليكوزيدات). مع ذلك، من المُحتمل فشل العلاج.

إن المقاومة المكتسبة للجليكوببتيدات بين السلالات الموصوفة في روسيا أمر نادر.

الأدوية البديلة أوكسازوليدينونات

[ 23 ]، [ 24 ]، [ 25 ]، [ 26 ]

المكورات العنقودية الحساسة للميثيسيلين

الأدوية المفضلة هي أوكساسيلين، والأمينوبنسلينات المحمية، والسيفالوسبورينات من الجيل الأول.

المقاومة المكتسبة في حالة الحساسية للأوكساسيلين، والمقاومة المتزامنة للبيتا لاكتامز المذكورة أعلاه غير معروفة.

الأدوية البديلة هي الفلوروكينولونات ذات الفعالية المتزايدة ضد الكائنات الدقيقة موجبة الجرام (ليفوفلوكساسين، موكسيفلوكساسين، جاتيفلوكساسين)، وأوكسازوليدينونات. في حالات العدوى الشديدة والحساسية المباشرة تجاه بيتا لاكتامز، يمكن استخدام الجليكوببتيدات، ولكن فعاليتها أقل.

المكورات العنقودية المقاومة للميثيسيلين

الأدوية المُفضّلة هي الجليكوببتيدات. المقاومة المكتسبة: تم تحديد سلالات مقاومة وحيدة.

الأدوية البديلة هي أوكسازوليدينونات. الفلوروكينولونات، وحمض الفوسيديك، والريفامبيسين، والكوتريموكسازول، والفوسفوميسين، تكون فعالة أحيانًا. مع ذلك، لا توجد برامج علاجية محددة بدقة.

بكتيريا الخناق الوتدية

الأدوية المُفضّلة هي الماكروليدات واللينكوساميدات. لم تُدرَس بشكل كافٍ ظاهرة المقاومة المكتسبة.

الأدوية البديلة: بنزيل بنسلين، ريفامبيسين، تيتراسايكلين.

[ 27 ]، [ 28 ]، [ 29 ]، [ 30 ]، [ 31 ]، [ 32 ]، [ 33 ]

كورينيباكتيريوم جيكيوم

الأدوية المُفضّلة هي الجليكوببتيدات. لم تُدرَس بشكل كافٍ ظاهرة المقاومة المكتسبة.

ولم يتم تحديد أدوية بديلة.

[ 34 ]، [ 35 ]، [ 36 ]، [ 37 ]، [ 38 ]، [ 39 ]

الليستيريا المستوحدة

الأدوية المُفضّلة هي الأمبيسلين، ويُفضّل استخدامها مع الجنتاميسين. السيفالوسبورينات غير فعّالة. لم تُدرَس دراسة كافية لانتشار المقاومة المكتسبة.

دواء بديل هو الكوتريموكسازول. لم تُحدَّد الأهمية السريرية لحساسية الماكروليدات والتتراسيكلينات والكلورامفينيكول في المختبر.

عصية الجمرة الخبيثة

الأدوية المُفضّلة هي البنزيل بنسلين والأمبيسيلين. السيفالوسبورينات ليست فعّالة جدًا.

المقاومة المكتسبة: تم نشر تقارير معزولة عن سلالات مقاومة.

الأدوية البديلة: الفلوروكينولونات، التتراسيكلينات، الماكروليدات، الكلورامفينيكول.

[ 40 ]، [ 41 ]، [ 42 ]

العصية الشمعية

الأدوية المُفضّلة هي الكليندامايسين والفانكومايسين. لم تُدرَس المقاومة المكتسبة بشكلٍ كافٍ. الأدوية البديلة هي الجنتاميسين والسيبروفلوكساسين.

[ 43 ]، [ 44 ]، [ 45 ]، [ 46 ]، [ 47 ]، [ 48 ]، [ 49 ]، [ 50 ]

كويكبات النوكارديا

الدواء المُفضّل هو الكوتريموكسازول. لم تُدرَس المقاومة المكتسبة بشكلٍ كافٍ.

الأدوية البديلة: إيميبينيم + جلايكوببتيدات، أميكاسين + سيفالوسبورينات، مينوسيكلين (استخدامها غير مبرر بشكل كافٍ).

النيسرية السحائية

الدواء المُفضّل هو البنزيل بنسلين. المقاومة المكتسبة: نُشرت تقارير مُنعزلة عن سلالات مقاومة.

الأدوية البديلة: السيفالوسبورينات الجيل الثالث، الكلورامفينيكول.

المستدمية النزلية

الأدوية المُفضّلة هي الأمينوبنسلينات. المقاومة المكتسبة: في بعض المناطق، تنتشر السلالات المقاومة المُنتجة لإنزيمات بيتا لاكتاماز (تبلغ نسبتها في روسيا أقل من 5-6%).

الأدوية البديلة: السيفالوسبورينات من الجيل الثالث، الكلورامفينيكول. للعدوى الموضعية: السيفالوسبورينات من الجيل الثاني، البنسلينات المحمية، الفلوروكينولونات.

ليجيونيلا spp.

الأدوية المُفضّلة هي إريثروميسين، أزيثروميسين، أو كلاريثروميسين (يُفضّل استخدامها مع ريفامبيسين). لا توجد مقاومة مُكتسبة. الأدوية البديلة هي الفلوروكينولونات، الدوكسيسيكلين، والكوتريموكسازول.

ضمة الكوليرا

الأدوية المُفضّلة هي الفلوروكينولونات. وقد وُصفت مقاومة مُكتسبة في حالات مُنعزلة.

الأدوية البديلة: دوكسيسيكلين، كوتريموكسازول.

البكتيريا المعوية

الأدوية المفضلة لعلاج الالتهابات الشديدة التي تسببها الكائنات الحية الدقيقة من عائلة المعوية هي المضادات الحيوية بيتا لاكتام. ومع ذلك، وحسب الحساسية الطبيعية لكل نوع، يلزم استخدام أدوية مختلفة. كما أن استخدام الأمينوغليكوزيدات والفلوروكينولونات مبرر. ويعتمد اختيار الأدوية المحددة على بيانات تتعلق بموقع العدوى وشدتها وانتشار المقاومة.

[ 51 ]، [ 52 ]، [ 53 ]

الإشريكية القولونية، المتقلبة الرائعة

الأدوية المفضلة هي الأمينوبنسلينات المحمية، والسيفالوسبورينات من الجيل الثاني والثالث. المقاومة المكتسبة واسعة الانتشار.

الأدوية البديلة - الفلوروكينولونات، الأمينوغليكوزيدات، السيفالوسبورينات من الجيل الرابع، سيفوبيرازون + سولباكتام، الكاربابينيمات (مجموعاتها المختلفة). من الممكن حدوث مقاومة لجميع الأدوية البديلة. مع ذلك، فإن أقلها احتمالًا هو الأميكاسين والكاربابينيمات (وهي ظاهرة نادرة جدًا).

[ 54 ]، [ 55 ]، [ 56 ]، [ 57 ]، [ 58 ]، [ 59 ]

كليبسيلا النيابة، المتقلبة الشائع، الليمونية diversus

الأدوية المفضلة هي الأمينوبنسلينات المحمية، والسيفالوسبورينات من الجيل الثاني والثالث. المقاومة المكتسبة واسعة الانتشار.

الأدوية البديلة: الفلوروكينولونات، الأمينوغليكوزيدات، سيفوبيرازون + سولباكتام، السيفالوسبورينات من الجيل الرابع، الكاربابينيمات (مجموعاتها المختلفة).

من الممكن حدوث مقاومة لجميع الأدوية البديلة. إلا أن أقلها احتمالًا هو أميكاسين وكاربابينيمات (فمقاومة هذه الأدوية ظاهرة نادرة للغاية).

الأمعائية النيابة، الليمونية فرويندي، السراتية النيابة، مورجانيلا مورجاني، بروفيدنسيا ستوارتي، بروفيدنسيا ريتجيري

الأدوية المُفضّلة هي السيفالوسبورينات من الجيل الثالث والرابع. المقاومة المكتسبة واسعة الانتشار.

الأدوية البديلة: الفلوروكينولونات، الأمينوغليكوزيدات، سيفوبيرازون + سولباكتام، السيفالوسبورينات من الجيل الرابع، الكاربابينيمات (مجموعاتها المختلفة).

قد تتطور مقاومة لجميع الأدوية البديلة. ومع ذلك، فمن غير المرجح أن تتطور مقاومة للأميكاسين والكاربابينيمات (هناك تقارير متفرقة عن سلالات مقاومة).

[ 60 ]، [ 61 ]، [ 62 ]، [ 63 ]، [ 64 ]

شيغيلا spp.

الأدوية المُفضّلة هي الفلوروكينولونات. نادرًا ما تُكتسب مقاومة.

الأدوية البديلة: كوتريموكسازول، أمبيسيلين، السالمونيلا، بما في ذلك S. typhi (الالتهابات العامة).

الأدوية المُفضّلة: الفلوروكينولونات، السيفالوسبورينات من الجيل الثالث (سيفوتاكسيم، سيفترياكسون). المقاومة المكتسبة - حالات معزولة.

الأدوية البديلة: الكلورامفينيكول، كوتريموكسازول، الأمبيسلين.

الزائفة الزنجارية

الأدوية المُفضّلة: سيفتازيديم + أمينوغليكوزيدات. المقاومة المكتسبة منتشرة على نطاق واسع.

الأدوية البديلة: البنسلينات المحمية المضادة للزوائف الزنجارية (تستخدم فقط بالاشتراك مع الأمينوغليكوزيدات)، السيبروفلوكساسين، السيفالوسبورينات من الجيل الرابع، الكاربابينيمات، بوليميكسين ب.

قد تتطور مقاومة لجميع الأدوية البديلة.

بوركهولديريا سيباسيا

الأدوية المُفضّلة هي الكاربابينيمات، والسيبروفلوكساسين، والسيفتازيديم، والسيفوبيرازون، واليوريدوبنسيلينات (بما فيها المحمية منها)، والكوتريموكسازول، والكلورامفينيكول. مع ذلك، لا توجد أدلة كافية على فعالية برامج العلاج.

المقاومة المكتسبة ظاهرة شائعة إلى حد ما. في التليف الكيسي، تُعد السلالات المقاومة لجميع الأدوية المذكورة أعلاه شائعة بشكل خاص.

[ 65 ]، [ 66 ]، [ 67 ]، [ 68 ]، [ 69 ]، [ 70 ]

ستينوتروفوموناس مالتوفيليا

الدواء المُفضّل هو الكوتريموكسازول. المقاومة المكتسبة ظاهرة نادرة نسبيًا.

الأدوية البديلة هي تيكارسيلين + حمض الكلافولانيك، والدوكسيسيكلين، والمينوسيكلين، والكلورامفينيكول. قد تكون لها فعالية كافية، لكن أساليب استخدامها غير مثبتة بشكل كافٍ.

تعتبر السلالات المقاومة للأدوية البديلة شائعة جدًا.

أسينيتوباكتر spp.

الأدوية المُفضّلة: نظرًا للتنوع الشديد في قابلية السلالات للتأثر، يصعب تبرير أنظمة العلاج التجريبية. التركيبات المُقترحة الأكثر شيوعًا هي الكاربابينيمات أو السيفتازيديم مع الأمينوغليكوزيدات (خاصةً مع الأميكاسين)، بالإضافة إلى الفلوروكينولونات مع الأمينوغليكوزيدات. قد يكون الأمبيسلين أو السيفوبيرازون مع السولباكتام (نظرًا لنشاط الأخير المضاد للبكتيريا) فعالًا.

أصبحت المقاومة المكتسبة لجميع الأدوية المستخدمة منتشرة على نطاق واسع.

[ 71 ]، [ 72 ]، [ 73 ]، [ 74 ]، [ 75 ]، [ 76 ]، [ 77 ]، [ 78 ]، [ 79 ]

كلوستريديوم بيتريفرينجينز

الأدوية المُفضّلة هي البنزيل بنسلين، وربما يُستعمل مع الكليندامايسين. لم تُدرَس المقاومة المكتسبة بشكل كافٍ.

الأدوية البديلة هي كلها تقريبا من مجموعة بيتا لاكتامز، الكلورامفينيكول، والميترونيدازول.

[ 80 ]، [ 81 ]، [ 82 ]، [ 83 ]، [ 84 ]، [ 85 ]، [ 86 ]، [ 87 ]، [ 88 ]

كلوستريديوم ديفيسيل

الدواء المُفضّل هو الميترونيدازول. لم تُسجّل أي مقاومة مُكتسبة. ويُعدّ الفانكومايسين دواءً بديلاً.

[ 89 ]، [ 90 ]، [ 91 ]، [ 92 ]، [ 93 ]

الأكتينوميسيس إسرائيلي والفطريات الشعاعية اللاهوائية الأخرى

الأدوية المُفضّلة هي البنزيل بنسلين والأمينوبنسلين. لم تُسجّل أي مقاومة مُكتسبة. الأدوية البديلة هي الجيل الثالث من السيفالوسبورينات، والإريثروميسين، والكليندامايسين، والدوكسيسيكلين.

[ 94 ]، [ 95 ]، [ 96 ]، [ 97 ] ، [ 98 ]، [99 ]، [ 100 ]، [ 101 ]، [ 102 ]، [ 103 ]، [ 104 ]

العقدية الهضمية

الدواء المُفضّل هو البنزيل بنسلين. المقاومة المكتسبة ليست منتشرة على نطاق واسع.

الأدوية البديلة: بيتا لاكتام أخرى، ميترونيدازول، كليندامايسين، إريثروميسين، دوكسيسيكلين.

باكتيرويديز فراجيليس

الدواء المُفضّل هو ميترونيدازول. المقاومة المكتسبة ظاهرة نادرة للغاية.

الأدوية البديلة: الكليندامايسين، الكاربابينيمات، السيفوكسيتين، البنسلينات المحمية.

[ 105 ]، [ 106 ]، [ 107 ]، [ 108 ]، [ 109 ]، [ 110 ]

المكورات العنقودية الذهبية

وُصف حتى الآن 34 نوعًا من المكورات العنقودية. وهي قادرة على إنتاج عدد كبير من عوامل الضراوة المختلفة. وتوجد المجموعة الأكثر اكتمالًا منها في سلالات المكورات العنقودية الذهبية. ويشير عزل البكتيريا من المادة المرضية (مع الصورة السريرية المقابلة) دائمًا تقريبًا إلى أهميتها المسببة.

عمليًا، غالبًا ما يكون التحديد الدقيق لأنواع المكورات العنقودية الأخرى، المصنفة ضمن فئة "سلبية الكواجولاز"، غير ضروري. تُعد هذه المعلومات مهمة للرصد الوبائي، وكذلك في حالات العدوى الشديدة. عادةً ما يُشير عزل المكورات العنقودية سلبية الكواجولاز من مناطق غير معقمة من جسم الإنسان إلى استعمارها أو تلوثها بمواد مرضية. وتنشأ مشكلة استبعاد التلوث حتى عند عزل هذه الكائنات الدقيقة من بيئات معقمة (مثل الدم والسائل الدماغي الشوكي).

طيف الحساسية الطبيعية لأنواع المكورات العنقودية ومقاومتها المكتسبة. تتميز المكورات العنقودية بحساسية طبيعية عالية تجاه الغالبية العظمى من الأدوية المضادة للبكتيريا (بيتا لاكتامز، أمينوغليكوزيدات، فلوروكينولونات، ماكروليدات، لينكوساميدات، تيتراسايكلينات، غليكوببتيدات، كوتريموكسازول، كلورامفينيكول، حمض الفيوسيديك، وريفامبيسين). ومع ذلك، حتى مع هذا التنوع الواسع من المضادات الحيوية المتاحة، يُمثل علاج عدوى المكورات العنقودية في بعض الحالات مشكلة خطيرة بسبب تطور مقاومة المضادات الحيوية لدى الكائنات الدقيقة.

مضادات حيوية بيتا لاكتام

من بين جميع الأدوية المضادة للبكتيريا، تُعدّ البنسلينات الطبيعية وشبه الاصطناعية الأكثر فعالية ضد المكورات العنقودية، ولكن نظرًا لقدرة البكتيريا الواسعة على إنتاج بيتا لاكتاماز، فقدت البنسلينات الطبيعية وشبه الاصطناعية أهميتها السريرية تمامًا. على الرغم من بعض الاختلافات في مستوى النشاط الميكروبيولوجي، فإن الأوكساسيلينات، والبنسلينات المحمية، والسيفالوسبورينات من الجيل الأول إلى الرابع (باستثناء السيفتازيديم والسيفوبيرازون)، والكاربابينيمات، تتمتع بفعاليات متقاربة. يعتمد اختيار الدواء المناسب على سهولة الاستخدام، والتكلفة، واحتمالية حدوث عدوى مختلطة (إصابة البكتيريا سالبة الجرام).

مع ذلك، لا يُمكن استخدام المضادات الحيوية بيتا لاكتام إلا إذا لم تمتلك المكورات العنقودية آلية مقاومة أخرى - بروتين إضافي مرتبط بالبنسلين. ومن مؤشرات هذه الآلية مقاومة الأوكساسيلين. ووفقًا للتقاليد التاريخية، احتفظت المكورات العنقودية الذهبية، التي تمتلك آلية مقاومة كهذه، باسم "مقاومة للميثيسيلين" (المكورات العنقودية الذهبية المقاومة للميثيسيلين - MRSA)، على الرغم من استبعاد الميثيسيلين عمليًا من الممارسة الطبية لفترة طويلة.

في حالة اكتشاف مقاومة للأوكساسيلين، يتم إيقاف علاج العدوى العنقودية الذهبية باستخدام بيتا لاكتامز.

الاستثناء الوحيد هو المضاد الحيوي سيفتوبيبرول، وهو من مجموعة السيفالوسبورينات، إذ إنه قادر على تثبيط نشاط بروتين ربط البنسلين في المكورات العنقودية.

من السمات المهمة لـ MRSA هو ارتفاع معدل المقاومة المرتبطة بالأدوية المضادة للبكتيريا من مجموعات أخرى (الماكروليدات واللينكوساميدات والأمينوغليكوزيدات والتتراسيكلين والفلوروكينولونات).

لفترة طويلة، اعتُبرت المكورات العنقودية الذهبية المقاومة للميثيسيلين (MRSA) مسببات أمراضٍ تقتصر على المستشفيات (حيث يتجاوز انتشارها في العديد من وحدات العناية المركزة في روسيا 60%). إلا أن الوضع ساء مؤخرًا: إذ تُسبب هذه الكائنات الدقيقة بشكل متزايد التهاباتٍ جلديةً وأنسجةً رخوةً شديدةً مكتسبةً من المجتمع، بالإضافة إلى التهابٍ رئويٍّ مُدمر.

تُعتبر المضادات الحيوية السكرية الببتيدية (فانكومايسين، تيكوبلانين، وعدد من الأدوية الأخرى في مراحل مختلفة من التطوير) الأدوية المفضلة لعلاج عدوى المكورات العنقودية الذهبية المقاومة للميثيسيلين. ومع ذلك، فإن الجليكوببتيدات المتوفرة حاليًا (فانكومايسين، تيكوبلانين) تُظهر تأثيرًا مضادًا للبكتيريا فقط ضد المكورات العنقودية (وهو عيب كبير مقارنةً بمضادات بيتا لاكتام). في الحالات التي وُصفت فيها الجليكوببتيدات لأسباب مختلفة لعلاج العدوى التي تسببها المكورات العنقودية الحساسة للميثيسيلين، كانت فعاليتها السريرية أقل من فعالية بيتا لاكتام. هذه الحقائق تسمح لنا باعتبار هذه المجموعة من المضادات الحيوية غير مثالية لعلاج عدوى المكورات العنقودية.

لم تُكتشف مقاومة الجليكوببتيدات لدى المكورات العنقودية الذهبية المقاومة للميثيسيلين (MRSA) لفترة طويلة، ولكن منذ النصف الثاني من تسعينيات القرن الماضي، نُشرت تقارير عن سلالات ذات مستوى حساسية منخفض لها. لم تُفهم آلية المقاومة بشكل كامل. من الصعب تقدير وتيرة انتشار هذه السلالات بسبب الصعوبات المنهجية في اكتشافها، ومع ذلك، من الواضح أن فعالية الفانكومايسين تنخفض بشكل حاد في العدوى التي تسببها. كما توجد تقارير معزولة عن عزل المكورات العنقودية الذهبية المقاومة للميثيسيلين ذات مستوى مقاومة مرتفع للفانكومايسين (انتقال جينات المقاومة من المكورات المعوية).

أوكسازوليدينونات

الدواء الوحيد في هذه المجموعة هو لينزوليد. يتميز بنشاط عالٍ وفعالية ضد جميع أنواع المكورات العنقودية، بغض النظر عن مقاومتها للمضادات الحيوية الأخرى. ويُعتبر بديلاً فعالاً للببتيدات السكرية في علاج الالتهابات التي تسببها المكورات العنقودية الذهبية المقاومة للميثيسيلين. وقد يكون لينزوليد الدواء الأمثل لعلاج الالتهابات التي تسببها سلالات المكورات العنقودية الذهبية المقاومة للميثيسيلين.

الفلوروكينولونات

تتميز أدوية هذه المجموعة بفعاليات مختلفة ضد المكورات العنقودية: فالسيبروفلوكساسين والأوفلوكساسين منخفضان نسبيًا، لكنهما ذوا دلالة سريرية، بينما يتميز الليفوفلوكساسين والموكسيفلوكساسين والجيميفلوكساسين وغيرها من الفلوروكينولونات الجديدة بفعاليات أكبر. وقد ثبتت فعاليته السريرية والبكتريولوجية ضد عدوى المكورات العنقودية. ومع ذلك، وكما ذُكر سابقًا، غالبًا ما تُظهر المكورات العنقودية الذهبية المقاومة للميثيسيلين (MRSA) مقاومةً مرتبطةً بها.

أدوية المجموعات الأخرى

حمض الفيوسيديك، والكوتريموكسازول، والريفامبيسين، فعالة أيضًا ضد المكورات العنقودية الذهبية المقاومة للميثيسيلين. مع ذلك، لم تُجرَ أي تجارب سريرية مفصلة لتقييمها. نظرًا لتطور مقاومة جميع الأدوية المذكورة بسرعة، يُنصح بدمجها معًا (مثل الكوتريموكسازول والريفامبيسين). تُعد هذه التركيبات واعدة بشكل خاص في علاج الالتهابات الخفيفة التي تسببها المكورات العنقودية الذهبية المقاومة للميثيسيلين.

ونظرا للحقائق المذكورة أعلاه، فمن الواضح أنه عند تطوير تكتيكات العلاج التجريبي لعدوى المكورات العنقودية الذهبية في كل قسم محدد، فمن الضروري أن نأخذ في الاعتبار البيانات المتعلقة بتكرار انتشار المكورات العنقودية الذهبية المقاومة للميثيسيلين.

[ 111 ]، [ 112 ]، [ 113 ]

إنتيروكوكس spp.

وُضعت المكورات المعوية ضمن جنس منفصل عن العقديات عام ١٩٨٤. يضم جنس المكورات المعوية أكثر من ١٠ أنواع، نادرًا ما تُسبب معظمها أمراضًا بشرية. من بين العزلات السريرية، ٨٠-٩٠٪ هي E faecalis و٥-١٠٪ هي E faecium، بينما تلعب الأنواع الأخرى دورًا محدودًا. في وحدة العناية المركزة، تُعد عدوى الأوعية الدموية المعوية، المرتبطة غالبًا بالقسطرة، ذات أهمية بالغة. في عدوى الجروح، عادةً ما تكون المكورات المعوية جزءًا من الارتباطات الميكروبية ولا تلعب دورًا مستقلًا مهمًا. لم يُحدد دورها في التسبب في عدوى داخل البطن بدقة، ولكن العلاج المضاد للمكورات المعوية النوعي لا يُحسّن نتائج العلاج. عادةً ما ترتبط عدوى المسالك البولية المعوية بالقسطرة وتختفي تلقائيًا بعد إزالتها أو باستخدام أدوية ضيقة الطيف.

طيف الحساسية الطبيعية لأنواع المكورات المعوية ومقاومتها المكتسبة. من بين الأدوية المعروفة، تتمتع بعض بيتا لاكتامز، وجليكوببتيدات، وريفامبيسين، وماكروليدات، وكلورامفينيكول، وتتراسايكلينات (دوكسيسيكلين)، ونتروفورانتوين، وفلوروكينولونات بنشاط مضاد للمكورات المعوية. ومع ذلك، لم تُحدد الأهمية السريرية للريفامبيسين، والماكروليدات، والكلورامفينيكول في علاج العدوى. تُستخدم التتراسايكلينات، والنتروفورانتوين، والفلوروكينولونات فقط لعلاج التهابات المسالك البولية بالمكورات المعوية.

[ 114 ]، [ 115 ]، [ 116 ]، [ 117 ]، [ 118 ]

المضادات الحيوية SS-Lactam

من بينها، تتميز البنزيل بنسلين، والأمينوبنسلين، واليوريدوبنسلين (التي تُعدّ البيبيراسيلين الأكثر خبرةً في هذا المجال)، والكاربابينيمات بنشاط مضاد للمكورات المعوية. تفتقر جميع السيفالوسبورينات إلى هذا النشاط. من المهم ملاحظة أن الحساسية الطبيعية للبيتا لاكتام في النوعين الرئيسيين من المكورات المعوية تختلف. عادةً ما تكون الإشريكية البرازية حساسة، بينما تكون الإشريكية البرازية مقاومة. لا تتمتع اليوردوبنسلينات ولا الكاربابينيمات بمزايا تتفوق على الأمبيسلين. تُظهر أدوية هذه المجموعة نشاطًا مضادًا للبكتيريا فقط ضد المكورات المعوية؛ وللحصول على تأثير قاتل للبكتيريا، يجب دمجها مع الأمينوغليكوزيدات.

الجليكوببتيدات

تُعتبر المضادات الحيوية السكرية الببتيدية (فانكومايسين وتيكوبلانين) تقليديًا الأدوية المفضلة لعلاج عدوى المكورات المعوية التي تسببها سلالات مقاومة لمضادات بيتا لاكتام. ومع ذلك، فإن السكريات الببتيدية، مثل بيتا لاكتام، لها تأثير كابح للبكتيريا فقط على المكورات المعوية. لتحقيق تأثير قاتل للبكتيريا، يجب دمج السكريات الببتيدية مع الأمينوغليكوزيدات.

بدأت مقاومة الجليكوببتيدات بين البكتيريا المعوية تظهر في منتصف الثمانينيات من القرن الماضي، وفي السنوات الأخيرة ظهرت مثل هذه السلالات أيضًا في روسيا.

أوكسازوليدينونات

لينزوليد هو الدواء الوحيد المتوفر في روسيا لعلاج العدوى التي تسببها البكتيريا المعوية المقاومة للفانكومايسين (VRE).

[ 119 ]، [ 120 ]، [ 121 ]، [ 122 ]، [ 123 ]، [ 124 ]

عائلة البكتيريا المعوية

تشمل عائلة البكتيريا المعوية أكثر من ثلاثين جنسًا ومئات الأنواع من الكائنات الدقيقة. وتُعد بكتيريا أجناس الإشريكية، والكلبسيلا، والأنتيروباكتر، والسيتروباكتر، والسراتيا، والبروتيوس، وبروفيدنسيا، والمورجانيلا ذات أهمية سريرية أساسية. وهناك أدلة قوية تؤكد الأهمية المسببة للكائنات الدقيقة المذكورة. وفي كل حالة محددة لعزلها من مناطق غير معقمة في جسم الإنسان، يجب تقييم أهميتها بأقصى درجات الجدية.

طيف حساسية البكتيريا المعوية للمضادات الحيوية ومقاومتها المكتسبة. تختلف الحساسية الطبيعية للمضادات الحيوية لدى أفراد الأسرة. ومع ذلك، يعتمد العلاج على بيتا لاكتامز، والفلوروكينولونات، والأمينوغليكوزيدات.

لاكتامات SS

اعتمادًا على طيف الحساسية الطبيعية لها، تنقسم البكتيريا المعوية إلى عدة مجموعات:

• تُقاوم الإشريكية القولونية والبروتيوس ميرابيليس جميع المضادات الحيوية بيتا لاكتام، باستثناء البنسلينات الطبيعية وشبه الاصطناعية المستقرة مع البنسليناز. ومع ذلك، نادرًا ما تُستخدم البنسلينات شبه الاصطناعية (الأمينية، والكاربوكسي، واليوريدوبنسلينات) والجيل الأول من السيفالوسبورينات في وحدات العناية المركزة نظرًا لانتشار مقاومتها. لذلك، وحسب شدة وطبيعة العدوى (مكتسبة من المستشفى أو من المجتمع)، فإن الأدوية المُفضّلة للعلاج التجريبي للعدوى التي تُسببها الكائنات الدقيقة من المجموعة المعنية هي البنسلينات المحمية بالمثبطات أو السيفالوسبورينات من الجيل الثاني إلى الرابع.
• تتمتع بكتيريا الكلبسيلا، والبروتيوس الشائع، والسيتروباكتر ديفيرسوس بطيف حساسية طبيعي أضيق. يقتصر هذا الطيف على السيفالوسبورينات من الأجيال الثانية والرابعة، والبنسلينات المحمية بالمثبطات، والكاربابينيمات.
• تُعدّ أنواع الأمعائيات، وسيتروباكتر فريوندي، وسيراتيا، ومورغانيلا مورغاني، وبروفيدنسيا ستيوارت، من مسببات الأمراض الشائعة في المستشفيات، وهي من أصعب المجموعات علاجًا بمضادات بيتا لاكتام. يقتصر نطاق حساسيتها الطبيعية على السيفالوسبورينات من الأجيال الثالثة والرابعة، والكاربابينيمات، وأدوية مثل تيكارسيلين + حمض الكلافولانيك، وبيبيراسيلين + تازوباكتام.

يعتمد علاج الالتهابات المعوية البكتيرية في وحدة العناية المركزة على السيفالوسبورينات من الجيلين الثالث والرابع. لفترة طويلة، ساد الاعتقاد بأن الكاربابينيمات والبنسلينات المحمية والسيفالوسبورينات (سيفوبيرازون + سولباكتام) أدوية احتياطية، ولكن في الوقت الحالي، ينبغي مراجعة هذا النهج. ونظرًا لانتشار آلية المقاومة بشكل كبير في روسيا، والمتمثلة في إنزيمات بيتا لاكتاماز واسعة الطيف (EBLS)، والتي تدمر جميع السيفالوسبورينات، فقد انخفضت فعالية هذه الأدوية في علاج الالتهابات في وحدة العناية المركزة بشكل حاد.

تُعدّ الكاربابينيمات (إيميبينيم، وميروبينيم، وإرتابينيم) الأكثر فعالية ضد العدوى بالبكتيريا المعوية المُنتجة لـ BERS، بينما يُعدّ سيفوبيرازون + سولباكتام أقل فعالية. حاليًا، تنتشر القدرة على تخليق ESBL بشكل رئيسي بين مُسببات عدوى المستشفيات. علاوة على ذلك، من المستحيل التنبؤ بانتشارها في مؤسسة أو حتى قسم مُحدد دون إجراء دراسات ميكروبيولوجية مُتخصصة.

إن أساس تكتيكات العلاج التجريبي للعدوى التي يسببها منتجو ESBL هو معرفة مدى انتشارها في مؤسسة معينة، بالإضافة إلى التمييز الواضح بين الأمراض المكتسبة من المجتمع والأمراض المكتسبة من المستشفى.

• وفي حالة العدوى المكتسبة من المجتمع، حتى تلك الشديدة للغاية، فمن المرجح أن تكون السيفالوسبورينات من الجيل الثالث والرابع فعالة للغاية.
• في حالات عدوى المستشفيات، يكون استخدام السيفالوسبورينات ممكنًا مع انخفاض معدل الإصابة بمثبطات إنزيم ESBL في المؤسسة، وكذلك في المرضى الذين لا يعانون من عوامل الخطر التالية: الاستشفاء لفترة طويلة، والعلاج المضاد للبكتيريا السابق، والأمراض المصاحبة.
• بالنسبة للعدوى المكتسبة من المستشفيات في الأماكن ذات معدل الإصابة المرتفع بـ ESBL، وخاصة في المرضى الذين يعانون من عوامل الخطر المذكورة أعلاه، فإن الأدوية المفضلة هي الكاربابينيمات أو سيفوبيرازون + سولباكتام.

أدوية المجموعات الأخرى

تعتبر الأمينوغليكوزيدات والفلوروكينولونات أقل فعالية بشكل كبير من بيتا لاكتامز في علاج الالتهابات في وحدات العناية المركزة.

أولًا، تجدر الإشارة إلى أن استخدام الأمينوغليكوزيدات كعلاج وحيد غير مناسب. علاوة على ذلك، لا توجد حاليًا أي بيانات تؤكد ضرورة استخدامها مع بيتا لاكتامز، لأن فعالية هذه التركيبات ليست أعلى من فعالية العلاج الأحادي مع بيتا لاكتامز.

العلاج الأحادي للعدوى المعوية في وحدات العناية المركزة باستخدام الفلوروكينولونات ممكنٌ جدًا، على الرغم من أن استخدامها أقل مبررًا من استخدام بيتا لاكتام. تجدر الإشارة إلى أن الفلوروكينولونات "الجديدة" (ليفوفلوكساسين، موكسيفلوكساسين، جيميفلوكساسين) لا تتفوق على الأدوية التقليدية من هذه المجموعة (سيبروفلوكساسين وأوفلوكساسين) من حيث نشاطها المضاد للميكروبات ضد البكتيريا المعوية وفعاليتها. لوحظت مقاومة شبه كاملة لجميع الفلوروكينولونات. في كثير من الأحيان، تُستخدم الفلوروكينولونات مع بيتا لاكتامز، ولكن مبرر هذه التركيبات غير كافٍ أيضًا. ومن القيود المهمة على استخدام الفلوروكينولونات ارتفاع معدل المقاومة المرتبطة مع بيتا لاكتامز: حيث إن ما يصل إلى 50-70% من سلالات البكتيريا المعوية المنتجة لإنزيم ESBL مقاومة أيضًا للفلوروكينولونات.

الزائفة الزنجارية

الزائفة الزنجارية (Pseudomonas aeruginosa) هي عضو في جنس الزائفة. إلى جانب أجناس مثل Burkholderia وComamonasu وبعض الأنواع الأخرى، فهي عضو في فصيلة الزائفة (Pseudomonadaceae). تُمثل هذه المجموعة التصنيفية بكتيريا هوائية سالبة الجرام، تعيش بحرية، ولا تتطلب ظروفًا زراعية. تُصنف هذه البكتيريا ضمن ما يُسمى بالبكتيريا غير المُخمرة (غير القادرة على تخمير الجلوكوز). تُصنف فصيلة المعويات (E. coli، إلخ) ضمن الكائنات الدقيقة المُخمرة. تتميز الزائفة (Pseudomonadaceae) بعملية أيض مؤكسدة.

طيف حساسية المضادات الحيوية

تمتلك بعض بيتا لاكتامز والأمينوغليكوزيدات والفلوروكينولونات والبوليميكسين ب نشاطًا مضادًا للزائفة الزنجارية بشكل كبير من الناحية السريرية.

لاكتامات SS

تُظهر مضادات الكاربابينيم الحيوية أكبر فعالية ضد الزائفة الزنجارية (الميروبينيم أكثر فعالية في المختبر من الإيميبينيم، بينما الإرتابينيم غير فعال). يليه في الترتيب التنازلي من حيث الفعالية: السيفالوسبورينات من الجيل الرابع (سيفيبيم)، والأزتريونام، والجيل الثالث (سيفتازيديم، سيفوبيرازون)، واليورايدوبنسلينات (وخاصةً البيبيراسيلين)، والتيكارسيلين، والكاربينيسلين. تجدر الإشارة إلى أن السيفالوسبورينات الشائعة (سيفوتاكسيم وسيفترياكسون) تكاد تكون خالية من أي فعالية مضادة للزائفة الزنجارية.

المقاومة المكتسبة لإنزيمات بيتا لاكتاماز شائعة جدًا بين الزائفة الزنجارية. وتتمثل آلياتها الرئيسية في فرط إنتاج إنزيمات بيتا لاكتاماز الكروموسومية الخاصة بها، وتطوير أساليب تضمن إزالة المضادات الحيوية من البيئة الداخلية للخلايا البكتيرية، وانخفاض نفاذية البنى الخارجية نتيجة الفقدان الكامل أو الجزئي لبروتينات البورين. كما أن إنزيمات بيتا لاكتاماز المكتسبة من مجموعات مختلفة (غالبًا مجموعة OXA) شائعة أيضًا بين الزائفة الزنجارية.

يؤدي تنوع آليات المقاومة إلى تنوع كبير في الأنماط الظاهرية المحتملة. الغالبية العظمى من السلالات المنتشرة في وحدة العناية المركزة مقاومة حاليًا للكاربينيسيلين والبايبيراسيلين، مما يُفقد هذه الأدوية فعاليتها تقريبًا. في كثير من الأحيان، تحتفظ الزائفة الزنجارية بحساسيتها لمزيج البيبيراسيلين والتازوباكتام.

يُعتبر السيفتازيديم والسيفيبيم حاليًا من أهم مضادات الزائفة الزنجارية. توجد بينهما مقاومة متبادلة غير كاملة. هناك سلالات مقاومة لأحد المضادات الحيوية المذكورة، لكنها حساسة للآخر. من بين الزائفة الزنجارية، تُعد مقاومة الكاربابينيمات الأقل شيوعًا، ولا توجد مقاومة متبادلة كاملة بين الإيميبينيم والميروبينيم. قد تكون هناك حالات لا تكون فيها الكائنات الدقيقة حساسة للكاربابينيمات، ولكن استخدام السيفتازيديم أو السيفيبيم يكون فعالًا. في مثل هذه الحالة، لا يمكن التخطيط لعلاج تجريبي لعدوى الزائفة الزنجارية إلا بناءً على البيانات المحلية حول خصائص مقاومة الكائنات الدقيقة للمضادات الحيوية في مؤسسة معينة.

ومع ذلك، فإن التهديد الأكبر لنظام العلاج المضاد للبكتيريا بأكمله يتمثل في قدرة الزائفة الزنجارية على تخليق إنزيمات بيتا لاكتاماز المعدنية (هذه السلالات شائعة جدًا في روسيا)، والتي ظهرت مؤخرًا نسبيًا. وتتميز هذه الإنزيمات بقدرتها على تحليل جميع بيتا لاكتامات تقريبًا، بما في ذلك الكاربابينيمات. في مثل هذه الحالات، يحتفظ الأزتريونام بنشاطه أحيانًا.

[ 125 ]، [ 126 ]، [ 127 ]، [ 128 ]، [ 129 ]

الأمينوغليكوزيدات

تُظهر جميع الأمينوغليكوزيدات المتوفرة في روسيا (جنتاميسين، توبراميسين، نتيلميسين، وأميكاسين) فعاليةً متقاربةً ضد الزائفة الزنجارية. يُعدّ التركيز المثبط الأدنى للأميكاسين أعلى بقليل من مثيله لدى الأنواع الأخرى من الزائفة الزنجارية، ولكن جرعاته، وبالتالي تركيزاته في مصل الدم، أعلى أيضًا. غالبًا ما تُظهر سلالات الزائفة الزنجارية الشائعة في روسيا مقاومةً للجنتاميسين والتوبراميسين، ونادرًا للأميكاسين. أنماط المقاومة المتصالبة للأمينوغليكوزيدات معقدة للغاية، ويمكن عمليًا مصادفة أي نوع تقريبًا. ونظرًا لبيانات حساسية الكائن الدقيق لثلاثة أمينوغليكوزيدات، يستحيل التنبؤ بدقة تامة بحساسيته للرابع.

لا تُستخدم الأمينوغليكوزيدات كعلاج وحيد لعدوى الزائفة الزنجارية. ومع ذلك، وخلافًا للأمراض المعوية، فإن استخدام توليفات من بيتا لاكتام والأمينوغليكوزيدات في حالات العدوى التي تسببها الزائفة الزنجارية شائعٌ ومبررٌ للغاية (خاصةً في ظل نقص العدلات).

الفلوروكينولونات

من بين جميع الفلوروكينولونات المتاحة، يتمتع السيبروفلوكساسين بأعلى فعالية ضد الزائفة الزنجارية. ومع ذلك، تشير الحسابات الدوائية الديناميكية إلى أنه للحصول على تأثير سريري موثوق، يجب أن تزيد جرعته اليومية عن 2.0 غرام، وهي أعلى من القيم المسموح بها.

[ 130 ]

مقاومة متعددة

تُعدّ السلالات المقاومة لجميع المضادات الحيوية من الزائفة الزنجارية (P. aeruginosa) مشكلةً بالغة الصعوبة في العلاج بالمضادات الحيوية. فهي مقاومة لجميع بيتا لاكتام، والأمينوغليكوزيدات، والفلوروكينولونات. وعادةً ما تحتفظ هذه السلالات بحساسيتها تجاه بوليميكسين ب فقط. ومن بين الطرق الممكنة لعلاج الالتهابات التي تُسببها هذه الكائنات الدقيقة التقييم الكمي للحساسية واختيار مزيج من مضادين حيويين أو أكثر يُظهران أقل قيم للتركيز المثبط الأدنى (MIC)، إلا أن فعالية هذا النهج في العيادات لم تُدرس بشكل كافٍ.

مدة العلاج بالمضادات الحيوية

يُعطى العلاج بالمضادات الحيوية حتى تتحسن حالة المريض بشكل إيجابي وتختفي الأعراض الرئيسية للعدوى. ونظرًا لغياب العلامات المميزة للعدوى البكتيرية، يصعب تحديد معايير قاطعة لإنهائها. عادةً ما يُقرر إيقاف العلاج بالمضادات الحيوية بشكل فردي بناءً على تقييم شامل لتغير حالة المريض. ومع ذلك، فإن المعايير العامة لكفاية العلاج بالمضادات الحيوية هي كما يلي:

• اختفاء أو انخفاض عدد الكائنات الحية الدقيقة في المادة التي تم الحصول عليها بطريقة غازية من المصدر الرئيسي للعدوى،
• نتائج مزرعة الدم السلبية،
• غياب علامات الاستجابة الالتهابية الجهازية وخلل وظائف الأعضاء الناجم عن العدوى،
• ديناميكيات إيجابية للأعراض الرئيسية للعدوى،
• التطبيع المستمر لدرجة حرارة الجسم (الحد الأقصى خلال النهار <37.5 درجة مئوية).

لا يُعد استمرار علامة واحدة فقط للعدوى البكتيرية (الحمى أو كثرة الكريات البيضاء) مؤشرًا قاطعًا لمواصلة العلاج المضاد للبكتيريا. فقد أظهرت الدراسات أنه خلال فترة إقامة المرضى في وحدة العناية المركزة على أجهزة التنفس الصناعي، من غير المرجح تحقيق درجة حرارة طبيعية، واختفاء كثرة الكريات البيضاء، وتعقيم الغشاء المخاطي للقصبة الهوائية حتى مع العلاج المضاد للبكتيريا المناسب. قد تكون درجة حرارة الجسم المنخفضة المعزولة (الحد الأقصى خلال النهار <37.9 درجة مئوية) دون قشعريرة أو تغيرات في الدم المحيطي مظهرًا من مظاهر الوهن التالي للعدوى أو الالتهاب اللاجرثومي بعد الجراحة، أو الإصابات المتعددة، والتي لا تتطلب استمرار العلاج المضاد للبكتيريا. وبالمثل، يُقيَّم استمرار كثرة الكريات البيضاء المعتدلة (9-12x10 ^⁻ /لتر) دون تحول في تركيبة الكريات البيضاء إلى اليسار، بالإضافة إلى علامات أخرى للعدوى البكتيرية.

تتراوح مدة العلاج بالمضادات الحيوية عادةً في حالات عدوى المستشفيات بمختلف مواقعها بين 5 و10 أيام. وتُعدّ فترات العلاج الأطول غير مرغوبة نظرًا لاحتمالية حدوث مضاعفات للعلاج، وخطر ظهور سلالات مقاومة، وتطور عدوى إضافية. في حال عدم وجود استجابة سريرية ومخبرية مستقرة للعلاج المضاد للبكتيريا خلال 5-7 أيام، يلزم إجراء فحوصات إضافية (الموجات فوق الصوتية، والتصوير المقطعي المحوسب، وما إلى ذلك) للبحث عن مضاعفات أو مصدر عدوى في موقع آخر.

يلزم استخدام العلاج المضاد للبكتيريا لفترات أطول في حالات التهابات الأعضاء والأنسجة التي يصعب فيها الوصول إلى التركيزات العلاجية للأدوية، مما يزيد من خطر استمرار مسببات الأمراض وانتكاسها. تشمل هذه الالتهابات بشكل رئيسي التهاب العظم والنقي، والتهاب الشغاف المعدي، والتهاب السحايا القيحي الثانوي. بالإضافة إلى ذلك، يُنصح عادةً بجرعات أطول من العلاج المضاد للبكتيريا (من أسبوعين إلى ثلاثة أسابيع) في حالات الالتهابات التي تسببها المكورات العنقودية الذهبية.