ألم السل

عند الإصابة ببكتيريا السل، يتطور مرض السل الأولي - وهي المرحلة الأولية من المرض، والتي عادةً ما تكون بدون أعراض. مع ضعف الجهاز المناعي، قد ينشط المرض، ومع مرور الوقت، يظهر ألمٌ مصاحبٌ لمرض السل في مناطق مختلفة.

[ 1 ]، [ 2 ]، [ 3 ]، [ 4 ]، [ 5 ]

الأسباب ألم السل

الأسباب الرئيسية للألم في مرض السل هي التهاب وتدمير أنسجة بعض الأعضاء مع تكوّن مناطق نخرية. ووفقًا لأطباء السل، قد يظهر مرض السل الرئوي الأولي لدى شخص مصاب حديثًا بأعراض تشبه أعراض الإنفلونزا. تتكاثر عصيات المتفطرة السلية ببطء في البلاعم السنخية في الرئتين، وتهاجر إلى العقد اللمفاوية داخل الصدر، حيث تنشأ تكوينات مرضية - أورام حبيبية سلية. تحتوي هذه الأورام على نواتج نخر متجبن لبروتينات المتفطرات، بالإضافة إلى خلايا ظهارية وخلايا عملاقة، وخلايا لمفاوية، ومتفطرات حية.

يمكن أن تنتشر العدوى في جميع أنحاء الأنسجة، مُشكّلةً المزيد من الحبيبات؛ ولا تقتصر إصابة البكتيريا على الرئتين عبر المسار اللمفاوي أو الدموي فحسب، بل يُصيب السل خارج الرئة الجهاز اللمفاوي، والجهاز البولي التناسلي، والجهاز العصبي المركزي، والأعضاء الحشوية، وأنسجة العظام، والمفاصل. على سبيل المثال، تنتشر المتفطرات عبر مجرى الدم وتستقر في العظام، عادةً بالقرب من غضروف المشاش - على مقربة من الغشاء الزليلي. ويُلحق تكوّن الحبيبات الضرر ببنية أنسجة العظام، مُسببةً الالتهاب والألم.

يحدث الألم المؤلم الدوري الانتيابي أو المستمر في البطن - بدرجات متفاوتة من الشدة ومع مجموعة واسعة من الاضطرابات الهضمية والأمعاء - بسبب تلف الغدد الليمفاوية داخل الصفاق (المساريقا) وخلف الصفاق، وكذلك مع الحبيبات السلية المتعددة في الصفاق والسل المعوي.

نتيجة لتطور عدوى السل في الأعضاء التناسلية الأنثوية (المبايض، وقناتي فالوب، والرحم) وفي غدة البروستاتا، قد يعاني الرجال من آلام في منطقة الحوض.

[ 6 ]، [ 7 ]

عوامل الخطر

عوامل الخطر الرئيسية لتطور مرض السل النشط هي: الاتصال بالأشخاص المصابين بالسل؛ فيروس نقص المناعة البشرية/الإيدز؛ الطفولة المبكرة (خاصة مع ظروف المعيشة السيئة وسوء التغذية)؛ الإدمان على الكحول والمخدرات؛ أمراض الكلى؛ الأورام؛ العلاج الإشعاعي؛ العلاج الكيميائي بالأدوية المثبطة للمناعة؛ الحمل؛ الاستخدام طويل الأمد للستيرويدات.

في حوالي 5% من الناس، لا يستطيع الجهاز المناعي محاربة العدوى، ويتطور المرض: تندمج الحبيبات الفردية، لتشكل تجاويف (كهوف) مليئة بالبكتيريا والخلايا الميتة؛ وتنتفخ الأنسجة القريبة وتصبح ملتهبة، وتضعف الدورة الدموية المحلية ووظيفة الأعضاء، ويحدث الألم.

[ 8 ]، [ 9 ]، [ 10 ]، [ 11 ]، [ 12 ]

طريقة تطور المرض

في مرض السل، تُفسَّر آلية حدوث متلازمة الألم بطرق مختلفة. في حالات الالتهاب الحبيبي المنتشر للأنسجة وإفرازاتها الليفية، قد ينشأ الألم بالطريقة المعتادة: نتيجةً للتفاعل الالتهابي، تُنشَّط نهايات الأعصاب الواردة المُؤثِّرة بواسطة الببتيدات العصبية الحسية، والكينينات، والليوكوترينات، والبروستاجلاندينات التي تُفرزها خلايا الأنسجة الملتهبة.

والألم العصبي المحيطي، وخاصة الألم تحت لوح الكتف مع مرض السل (مع الآفات السلية في قمة الرئتين، ينتشر الألم هنا)، وكذلك الألم العصبي في الظهر مع مرض السل في العمود الفقري - نتيجة لتلف الخلايا العصبية الحسية أو المحاور أو العقد العصبية في العصب المبهم أو الصدري البطني أو الحجابي أو الشوكي.

[ 13 ]

علم الأوبئة

ازداد انتشار السل خارج الرئة مع ظهور فيروس نقص المناعة البشرية وزيادة عمليات زرع الأعضاء، مما يؤدي أيضًا إلى كبت المناعة لدى آلاف الأشخاص. في أفريقيا، حيث معدل انتشار فيروس نقص المناعة البشرية أعلى منه في أجزاء أخرى من العالم، يصل عدد البالغين المصابين بالسل العظمي المفصلي إلى ثلث المصابين بفيروس نقص المناعة البشرية.

وفقًا للمجلة الدولية لمرض السل وأمراض الرئة، يُصاب حوالي 10% من سكان العالم سنويًا ببكتيريا السل. في حالة واحدة من كل أربع حالات تقريبًا، يُصيب السل الغدد الليمفاوية؛ ويُشكل السل البولي التناسلي حوالي 27% من الحالات، والسل الكلوي 15-20%، وسلّ العظام والمفاصل حوالي 8%، مع احتمالية تركز العدوى في العمود الفقري والوركين والركبتين.

يُعدّ السل العضلي الهيكلي أكثر شيوعًا لدى الأطفال والمراهقين والشباب. ووفقًا لخبراء بريطانيين، يُشكّل سل العظام والمفاصل 2.4% من إجمالي حالات السل لدى الأطفال في المملكة المتحدة.

وعلاوة على ذلك، وكما تظهر الدراسات التي أجراها أطباء الأمراض الجلدية الإسبان، فإن المرضى الذين يعانون من مرض السل الهيكلي يتم تشخيص إصابتهم بتلف رئوي مصاحب في المتوسط بنسبة 18.6% من الحالات.

[ 14 ]، [ 15 ]، [ 16 ]، [ 17 ]، [ 18 ]، [ 19 ]

الأعراض

قد تشمل الأعراض المبكرة أو العلامات الأولى لمرض السل الرئوي النشط الحمى، وفرط التعرق الليلي، وفقدان الوزن، إلا أن الألم في مرض السل الرئوي يظهر لاحقًا - عند السعال، أو التنفس بعمق، أو أثناء الحركات المفاجئة - إذا امتد الالتهاب إلى غشاء الرئة (غشاء الجنب). وحسب موقع الآفة، يمكن الشعور بألم خفيف في الصدر، وفي الكتف والرقبة (على جانب الآفة)، وكذلك تحت الأضلاع وفي منطقة القلب.

الألم في مرض السل الرئوي

يعتبر ألم الصدر الحاد من السمات المميزة لمرض السل الرئوي المعقد بسبب الالتهاب النضحي في غشاء الجنب، وكذلك عندما يدخل الهواء إلى التجويف الجنبي (استرواح الصدر).

ومع ذلك، يمكن أن يحدث الألم الخفيف الدوري في هذا الموضع ليس فقط في الشكل الرئوي من مرض السل، ولكن أيضًا في مرض السل في الغدد الليمفاوية داخل الصدر، وكذلك في حالة التهاب التامور السل.

التهاب الحلق مع مرض السل

يعاني حوالي 2% من مرضى السل الرئوي النشط من تسلل سل في الحنجرة أو سل في الجهاز التنفسي العلوي والقصبة الهوائية والشعب الهوائية.

قد يُصاب مرضى السل ببحة الصوت والتهاب الحلق في حال عدم وجود إصابة رئوية نشطة، مع أن هذه الحالات السريرية نادرة. ومع ذلك، قد تُصاب أيٌّ من أعضاء البلعوم الفموي: اللسان، والغشاء المخاطي للخدين، والحنك، واللوزتين، والبلعوم.

في وجود السل الرئوي النشط وتطوره، يرتبط التهاب الحلق والتهاب الحلق في أغلب الأحيان بمرض السل في البلعوم ، والذي يتميز بطفح جلدي حبيبي يشبه حبوب الدخن على الأغشية المخاطية، والحمى، وزيادة إفراز اللعاب، وصعوبة البلع.

الصداع في مرض السل

يصنف أطباء الأمراض الجلدية الصداع المستمر المرتبط بالسل على أنه أعراض انتشار دموي لبكتيريا السل في السحايا، مما يؤدي إلى تطور حالة تهدد الحياة تعرف باسم السل السحائي أو التهاب السحايا السلي.

العلامات الأولى لهذا النوع من السل هي تدهور الصحة والحمى والصداع. بعد بضعة أسابيع، يظهر الغثيان والقيء، وتشتد الصداع، وقد يحدث حساسية للضوء، وكذلك توتر في عضلات الرقبة.

بسبب زيادة ضغط السائل النخاعي وتراكم الإفرازات بين أغشية الدماغ، يتم ملاحظة تغيرات في الحالة العقلية: الارتباك، نوبات التهيج، النعاس، الإغماء مع فقدان الوعي حتى الغيبوبة.

يصاب بعض المرضى المصابين بالتهاب السحايا السلي بنمو يشبه الورم يسمى الورم السلي، والذي يمكن أن يسبب أعراضًا تشبه السكتة الدماغية.

آلام المفاصل في مرض السل

السل المفصلي - السل العظمي المفصلي المحيطي - مرض مزمن يتطور ببطء، ويمثل ما يقارب 1-3% من جميع حالات السل، وما يصل إلى 10% من حالات انتشاره خارج الرئة. يُعد ألم المفاصل في هذا النوع من السل أول أعراض المرض، وعادةً ما تكون الحمى والأعراض الجهازية غائبة. ولكن يُلاحظ في أغلب الأحيان ظهور خراج بارد - وهو نخر جبني موضعي دون علامات التهاب نموذجية. ونتيجةً لاختراقه الأنسجة الرخوة، يتشكل ناسور.

يُعتقد أن التهاب المفاصل السلّي ينتج عن انتشار عدوى عظمية أولية إلى مفصل، وتصيب تسع من كل عشر حالات مفصل الورك أو الركبة. وقد تكون الإصابة الرضحية السابقة سببًا لاستمرار عدوى السل.

قد تُصاب مفاصل الأضلاع، والقصبة الترقوية، والعجزية الحرقفية، والكاحل. أحيانًا، تُصاب عدة عظام ومفاصل لدى مريض واحد، وهنا نتحدث عن السل الهيكلي متعدد البؤر.

آلام الظهر في مرض السل

يُعد ألم الظهر المصاحب لمرض السل أكثر أعراض تلف العمود الفقري شيوعًا، سواءً كان سلًا أو التهابًا فقاريًا سليًا. عادةً ما ينتج ألم العمود الفقري عن انتشار دموي لبكتيريا السل في الشبكة الوعائية الكثيفة للجسم الإسفنجي للفقرات. يظهر الألم أولًا في منطقة أسفل الظهر والعمود الفقري الصدري (مع أو بدون أعراض نموذجية).

تختلف شدة آلام الظهر لدى مرضى السل الشوكي، وقد تشتد مع الحركة وتغير وضعية الجسم، نتيجة عدم استقرار الفقرات (بسبب خلعها المرضي) والضغط الميكانيكي على جذور الأعصاب. يعاني حوالي 50% من مرضى السل الشوكي من أعراض عصبية.

وهكذا، يصاحب ألم الظهر العصبي في حالات السل في العمود الفقري الصدري والعنق ضعف وتنميل في الأطراف العلوية والسفلية؛ وقد يتطور إلى شلل نصفي كامل (شلل في كلا الطرفين) أو شلل رباعي (شلل في الطرفين السفليين والعلويين). وقد ينتج الشلل النصفي عن ضغط النخاع الشوكي بواسطة خراج خلف البلعوم، مما يسبب عسر البلع، أو ضيق التنفس، أو بحة مستمرة في الصوت.

قد يكون الشلل أيضًا نتيجة لتدمير الأقراص الفقرية؛ وذمة النخاع الشوكي ونخر مناطق من أنسجته (تلين النخاع الشوكي)؛ والتسلل السلي للسحايا (التهاب السحايا الشوكي السلي)؛ والخثار المعدي أو التهاب الشرايين في الأوعية الدموية الشوكية.

يشعر مرضى السل الشوكي بالضعف والخدر وألم العضلات بسبب ضغط ذيل الحصان (جذور الأعصاب القطنية والعجزية) بسبب تكوين خراج بارد حول فقرات المناطق القطنية والعجزية.

يُسبب سل المسالك البولية ، وخاصةً تلف الحالب، ألمًا خفيفًا مستمرًا في منطقة أسفل الظهر. ويكون موضع الألم مشابهًا لدى مرضى سل الكلى. في حال إصابة كلية واحدة، يكون الألم في جانب واحد. يؤدي المرض المتقدم، مع تدمير ونخر الأنسجة المحيطة بالحبيبات السلية، إلى نوبات ألم حاد.

[ 20 ]، [ 21 ]، [ 22 ]، [ 23 ]، [ 24 ]

التشخيص ألم السل

لا يتطلب الألم كعرض تشخيصًا، ويتم تشخيص مرض السل عن طريق وصف فحوصات الدم (العامة والكيميائية الحيوية والأجسام المضادة لمرض السل) وتحليل البول، اقرأ - التشخيص المخبري لمرض السل

يتم إجراء اختبار مانتو باستخدام التوبركولين، انظر – مرض السل: الكشف عن المتفطرة السلية

تشمل التشخيصات الآلية تصوير الصدر بالأشعة السينية وأي عضو مصاب. كما يُساعد التصوير بالرنين المغناطيسي والحاسوب في تحديد المرض: يُعد التصوير المقطعي المحوسب أكثر إفادة في حالات التهاب السحايا السلي، ولتشخيص السل الشوكي، يُعد التصوير بالرنين المغناطيسي تقنية تصوير أكثر حساسية من الأشعة السينية وأكثر دقة من التصوير المقطعي المحوسب. تُستخدم الموجات فوق الصوتية في حالات تلف الكلى والمسالك البولية، وأعضاء المنصف، وتجويف البطن، والحوض. لمزيد من التفاصيل، يُرجى الاطلاع على المنشور " تشخيص السل خارج الرئة".

[ 25 ]، [ 26 ]، [ 27 ]، [ 28 ]، [ 29 ]، [ 30 ]، [ 31 ]

تشخيص متباين

ينبغي التمييز في التشخيص التفريقي بين: سل الغدد الليمفاوية داخل الصدر والأكياس، والأورام الخبيثة في الرئتين ونقائل السرطان؛ وسلّ الكلى من التهاب الحويضة والكلية الحبيبي الأصفر وسرطان الخلايا الحرشفية الكلوية. ينبغي التمييز بين السل العظمي المفصلي والأمراض الروماتيزمية، وسلّ الفقرات من الأورام أو النقائل. في هذه الحالات، تُجرى خزعة بالإبرة الدقيقة، بما في ذلك فحص الغشاء الزليلي، وفحص نسيجي للعينة المأخوذة.

[ 32 ]، [ 33 ]، [ 34 ]، [ 35 ]، [ 36 ]، [ 37 ]

علاج ألم السل

بغض النظر عن موقع الإصابة، يُعالَج السل لعدة أشهر بمزيج من المضادات الحيوية: أيزونيازيد (أسماء تجارية أخرى هي أيزونيازيد، توبازيد، تيوبيتول، ديتوبين، يوتيزون)، ريفامبيسين (ريفادين، ريفالدين، ريفامبين، بينيميتسين، توبوتسين)، إيثامبوتول (إيبوتول، إيتامبين، ديامبوتول، أفيموسيل، باتاكوكس)، بيرازيناميد، وستربتوميسين، وهي أدوية تُعتبر من الخط الأول لعلاج السل. كما يُستخدم أميكاسين، إيثيوناميد، موكسيفلوكساسين، وحمض بارا أمينوساليسيليك (بارا أمينوساليسيلات الصوديوم). المعلومات الكاملة في المادة - علاج السل.

جميع الأدوية المذكورة أعلاه مصممة لمكافحة بكتيريا السل، لكنها لا تُخفف الألم. في حالات السل الشوكي المصحوب بأعراض عصبية، يُنصح المريض بالبقاء في الفراش لمدة ١٢-١٦ أسبوعًا. في حالة ألم المفاصل، يلزم تثبيت المفصل باستخدام ضمادات لاصقة وجبائر جبسية.

تقلل المضادات الحيوية المضادة للسل من التأثير العلاجي للكورتيكوستيرويدات والعديد من المسكنات، وبالتالي فإن علاج الألم في مرض السل له خصائصه الخاصة، ويجب على الأطباء وصف الأدوية لتقليل الألم، مع الأخذ في الاعتبار المظاهر الفردية للمرض وحالة جسم كل مريض والمخاطر المحتملة.

يمكن استخدام الباراسيتامول (٣٢٥-٥٠٠ ملغ ثلاث مرات يوميًا)، إلا أن تناوله مع الإيزونيازيد والريفامبيسين يزيد من خطر تلف الكبد. ويُمنع منعًا باتًا تناول الباراسيتامول للأطفال عند علاجهم بهذه المضادات الحيوية.

الإندوميثاسين دواء مضاد للالتهاب غير ستيرويدي (NSAID) ذو تأثير مسكن قوي. يُنصح بتناوله بجرعة 25-50 ملغ (بعد الوجبات) مرتين أو ثلاث مرات يوميًا؛ على شكل تحاميل شرجية - تحميلة واحدة مرتين يوميًا؛ وعلى شكل محلول - حقن عضلية. قد يُسبب هذا الدواء، كغيره من مضادات الالتهاب غير الستيرويدية، آثارًا جانبية كالصداع وآلام المعدة والغثيان والقيء وردود الفعل التحسسية. ويُمنع استخدامه في حالة الإصابة بقرحة المعدة والاثني عشر والربو القصبي.

يُؤخذ نابروكسين (ناكسين، ناليكسان، نالجيسين، أنابروكس، إلخ) قرصًا واحدًا (٠٫٥ غرام) مرتين يوميًا. تتشابه آثاره الجانبية وموانع استعماله مع الإندوميثاسين.

لعلاج آلام الظهر، يُمكن استخدام مُرخي العضلات المُسكّن للألم باكلوفين (باكلوسان) عن طريق التخدير فوق الجافية، ولكن فقط إذا لم يكن لدى المريض تاريخٌ سابقٌ من الصرع أو مرض باركنسون أو الفشل الكلوي المزمن. تشمل الآثار الجانبية للباكلوفين اضطرابات النوم والتبول، والصداع، والضعف، والتشنجات، وانخفاض ضغط الدم، وضعف الجهاز التنفسي.

كمسكن للألم، يُعطى كومبيليبن (Combilipen) عضليًا، ويحتوي على فيتامينات ب1، ب6، ب12، ومخدر هيدروكلوريد الليدوكايين. لا تتجاوز مدة العلاج أسبوعين - من حقنتين إلى ثلاث حقن أسبوعيًا (2 مل لكل حقنة).

يتضمن العلاج الطبيعي لتخفيف الألم جلسات العلاج بالموجات فوق الصوتية والموجات فوق الصوتية والليزر؛ والرحلان الكهربائي مع الليديز أو الموجات فوق الصوتية مع مستحضرات حمض الأيزونيكوتينيك والمسكنات (نوفوكايين، أنالجين)؛ والرحلان الصوتي مع مرهم الهيدروكورتيزون أو البوتاديون.

العلاج الجراحي

قد يلزم إجراء عملية جراحية لإزالة الأنسجة التالفة وتقليل الحمل البكتيري. في حالة السل الرئوي، وحسب حجم الآفة، قد يُزال التجويف الناتج، أو فص منفصل من الرئة، أو جزء كبير منه.

بالنسبة لمرض السل الكلوي، يشمل العلاج الجراحي عملية فتح الكهف، أو استئصال جزئي للكلية، أو إزالة الكلية بأكملها من جانب واحد.

قد يلزم إجراء عملية جراحية في حالة السل العظمي المفصلي - تثبيت المفصل أو استبداله. على سبيل المثال، في حالة السل في مفصل الورك، والذي يميل بشكل واضح للانتكاس، يُجرى تدخل جراحي لإزالة جميع الأنسجة الميتة (كحت العظم).

في حالة السل الشوكي، يُجرى تصريف الخراج أو تثبيت العمود الفقري (إعادة البناء). تُستخدم الطعوم العظمية والمواد الاصطناعية (الفولاذ، والتيتانيوم، وألياف الكربون) لإعادة بناء العمود الفقري.

المضاعفات والنتائج

لمرض السل، أيًا كان موقعه، عواقب ومضاعفات خطيرة. على سبيل المثال، تشمل مضاعفات السل في الصفاق (في حالة تطور الحالة) انسدادًا معويًا جزئيًا، وقرحًا متجبنة نخرية على الصفاق، ونواسير في أعضاء البطن وخارجها عبر جدار البطن.

يُعدّ استسقاء الكلية المعمم أو البؤري، بالإضافة إلى تكلس الأنسجة الضموري غير المتبلور، من مضاعفات السل الكلوي، مما يؤدي إلى اختلال وظائفه. تشمل المضاعفات المحتملة للسل المعوي تضيق تجويفه، وانسداده، وثقب المناطق المتقرحة من الغشاء المخاطي مع النزيف، والتهاب الصفاق.

في التهاب المفاصل السل، يتم تدمير العظم حول المفصل، وقد يتطور التليف الليفي أو العظمي، ويفقد المفصل قدرته على الحركة.

تشمل المضاعفات العظمية لسل العمود الفقري تشوهه (حداب العمود الفقري) وعدم استقراره. ومن مضاعفاته العصبية متلازمة الجذور العصبية، ومتلازمة القصور الهرمي، والشلل، واختلال وظائف أعضاء الحوض. في حال عدم العلاج، يتطور سل العمود الفقري القطني، مما يؤدي في النهاية إلى شلل الأطراف السفلية وفقدان القدرة على الحركة بشكل مستقل.

تشمل عواقب التهاب السحايا السل السكتة الدماغية وتلف الدماغ الدائم والوفاة.

[ 38 ]، [ 39 ]، [ 40 ]، [ 41 ]

منع

الوقاية – اقرأ المنشور الوقاية الصحية والاجتماعية من مرض السل

[ 42 ]، [ 43 ]، [ 44 ]

توقعات

يعتمد تشخيص المرض على عوامل عديدة، ويُعتبر الكشف المبكر والعلاج المناسب عاملين أساسيين. فبدون العلاج المناسب، يتطور المرض، ويموت أكثر من نصف المصابين بالسل النشط في غضون خمس سنوات، وفقًا لأخصائيي السل.

إذا شُخِّص السل العظمي المفصلي وعولج مبكرًا، يُمكن شفاء الغالبية العظمى من المرضى، ولكن بدرجات متفاوتة من ضعف الجهاز العضلي الهيكلي. في الوقت نفسه، قد يُصاب المرضى الذين يعانون من تشوهات شديدة بالشلل النصفي بعد أشهر أو سنوات من العلاج.

يعتمد تشخيص مرض السل السحائي على شدة الأعراض لدى المريض الفرد، وتكون أسوأ التوقعات للمرضى الذين يعانون من تلف واضح في الدماغ.

[ 45 ]