السل البلعومي

تُعد عدوى السل في البلعوم ظاهرة نادرة نسبيًا، تحدث في معظم الحالات في حالات شديدة ومتقدمة في الرئتين والحنجرة، على خلفية ضعف حاد في المقاومة العامة والموضعية للجسم. هناك تقارير متفرقة عن حالات سل أولي في البلعوم، يتركز أثره الأساسي، كقاعدة عامة، في اللوزتين الحنكيتين. بالإضافة إلى ذلك، هناك معلومات تفيد بأن أشكالًا كامنة من السل يمكن أن تتطور في اللوزتين دون أي أعراض سريرية خارجية. لذلك، أفاد ت. جوربيا وآخرون (1964) بوجود شكل كامن من السل في 3-5% من اللوزتين المستأصلتين لأسباب مختلفة.

علم الأوبئة لمرض السل البلعومي

تدخل بكتيريا MBT الجسم غالبًا عبر الجهاز التنفسي العلوي، وبنسب أقل عبر الجهاز الهضمي والجلد المتضرر. المصدر الرئيسي للعدوى هو المرضى الذين يفرزون بكتيريا MBT، بالإضافة إلى الحيوانات المريضة، وخاصة الأبقار والإبل والماعز والأغنام والخنازير والكلاب والقطط والدجاج. يمكن العثور على بكتيريا MBT في الحليب ومنتجات الألبان، وبنسب أقل في لحوم الحيوانات والطيور المريضة.

[ 1 ]، [ 2 ]، [ 3 ]، [ 4 ]، [ 5 ]، [ 6 ]، [ 7 ]، [ 8 ]

سبب مرض السل في البلعوم

MBT - بكتيريا مقاومة للحموضة من عدة أنواع - بشرية، أبقارية، طيورية، إلخ. تُعدّ MBT من أكثر مسببات مرض السل شيوعًا لدى البشر. وهي عبارة عن قضبان رفيعة، مستقيمة أو منحنية قليلاً، بطول 1-10 ميكرومتر، وعرض 0.2-0.6 ميكرومتر، متجانسة أو حبيبية ذات أطراف مستديرة قليلاً، ومقاومة جدًا للعوامل البيئية.

آلية التسبب في السل معقدة وتعتمد على تنوع الظروف التي يتفاعل فيها العامل المُعدي مع الكائن الحي. لا يؤدي اختراق البكتيريا المقاومة للمضادات الحيوية دائمًا إلى تطور عملية السل. ويلعب سوء ظروف المعيشة، بالإضافة إلى انخفاض مقاومة الجسم، الدور الرئيسي في حدوث السل. وهناك أدلة على وجود استعداد وراثي للإصابة بالمرض. في تطور السل، يتم التمييز بين الفترتين الأولية والثانوية، اللتين تحدثان في ظل ظروف متفاوتة التفاعلية للكائن الحي. يتميز مرض السل الأولي بحساسية الأنسجة العالية لـ MBT وسمومها، فضلاً عن تكوين مجمع السل الأولي (غالبًا في الغدد الليمفاوية الصدرية الصدرية)، والذي يمكن أن يكون بمثابة مصدر لانتشار دموي لـ MBT مع بداية الفترة الثانوية من مرض السل، حيث تتأثر الرئتان أولاً، ثم الأعضاء والأنسجة الأخرى، بما في ذلك الجهاز اللمفاوي للبلعوم والحنجرة والأنسجة المحيطة.

التشريح المرضي

من الناحية المرضية، يتجلى سل البلعوم بتكوين ارتشاحات وقرح. في اللوزتين الحنكيتين، توجد أورام السل في كل من الجريبات والأنسجة المحيطة بالجريبات وتحت الغشاء المخاطي.

أعراض مرض السل في البلعوم

يعتمد سل البلعوم على مرحلة تطور العملية وموقعها. في الحالات الحادة، يحدث ألم شديد، سواءً تلقائي أو عند البلع. كما تصاحب العملية التقرحية شبه الحادة والأشكال المزمنة متلازمة الألم، والتي قد تختلف شدتها تبعًا لإصابة الأعصاب الحسية التي تُعصب البلعوم. إذا كانت العملية موضعية في منطقة الجدار الجانبي للبلعوم، فإن الألم عادةً ما ينتشر إلى الأذن. ومن الأعراض المميزة الأخرى لسل البلعوم زيادة إفراز اللعاب.

تتجلى الصورة السريرية لمرض السل في البلعوم سريريًا في شكلين - حاد (دخني) ومزمن (تسللي - تقرحي)، والذي قد يشمل الذئبة السلية في البلعوم.

الشكل الحاد (التسممي) من السل البلعومي، أو داء إيزامبريست، نادر للغاية، وغالبًا ما يصيب الأشخاص الذين تتراوح أعمارهم بين 20 و40 عامًا. يحدث عندما ينتشر السل البلعومي عبر المسار اللمفاوي أو الدموي.

في البداية، تشبه الصورة التنظيرية ما يُلاحظ في التهاب البلعوم النزلي الحاد: يكون الغشاء المخاطي في منطقة الحنك الرخو والأقواس الحنكية واللوزتين متورمًا ومتورمًا. وسرعان ما تظهر، على خلفية الغشاء المخاطي المتورم، طفح جلدي على شكل درنات دخنية (حبيبات) بلون رمادي مصفر بحجم رأس الدبوس. وعادةً ما يكون الطفح الجلدي مصحوبًا بارتفاع كبير في درجة حرارة الجسم. ولا يشير وجود هذه الطفح الجلدي على الحنك الرخو دائمًا إلى السل الدخني العام، على الرغم من أنه قد يكون علامة مبكرة عليه. وتستمر العملية بتقرح الطفح الجلدي واندماجه مع تكوين أسطح تقرحية واسعة إلى حد ما ذات شكل غير منتظم مع حواف مرتفعة قليلاً وقاعدة رمادية. وسرعان ما تُغطى القرح بأنسجة حبيبية، وردية فاتحة في البداية، ثم تكتسب لونًا باهتًا. يمكن أن تنتشر العملية صعودًا وهبوطًا، مما يؤثر على البلعوم الأنفي، والقناة السمعية، والتجويف الأنفي، والحنجرة. قد تحدث قرح عميقة على اللسان، وكذلك على الجدار الخلفي للبلعوم، وتصل إلى سمحاق الفقرات العنقية. يؤدي اضطراب البلع الحاد بسبب الألم الشديد في البلعوم، وتلف الحنك الرخو، وتدمير الأقواس الحنكية، والتورم الشديد في الجزء الحنجري من البلعوم، وفقدان الوظيفة الحركية للعضلات العاصرة السفلية للبلعوم إلى استحالة التغذية الطبيعية، مما يؤدي إلى درجة شديدة من الهزال، ولا يمكن منع النتيجة المميتة إلا من خلال التدابير الطارئة لإنشاء طرق تغذية مختلفة، تبدأ منذ بداية المرض.

السل البلعومي التسللي التقرحي المزمن هو الشكل الأكثر شيوعًا لسل البلعوم، والذي يحدث كمضاعفات لسل رئوي "مفتوح" سريريًا. عادةً، تحدث عدوى أنسجة البلعوم في موقع إصابة غشائها المخاطي. يمكن أن تحدث العدوى أيضًا دمويًا أو لمفيًا، أو بشكل مستمر من قرحة درنية في تجويف الفم أو البلعوم الأنفي. يتطور المرض تدريجيًا، ويبدأ بشكوى المريض من ألم متزايد وانزعاج عند البلع، وبحة في الصوت، وشعور بانسداد في البلعوم الأنفي ناتج عن نوع من الحنك الرخو "المتمرد". ولأن المرض يتطور على خلفية عدوى سل عامة، فإن زيادة الشعور بالضيق والضعف والتعرق وارتفاع درجة حرارة الجسم فوق القيم الطبيعية تُعزى إلى تفاقم العملية الرئوية. عادة، مع الشكاوى المذكورة أعلاه، يستشير المريض أخصائي الأنف والأذن والحنجرة، الذي تساعد خبرته في التوصل إلى التشخيص الصحيح في الوقت المناسب.

تعتمد الصورة بالمنظار البلعومي على شدة العملية. خلال الفحص المبكر، يمكن تحديد ارتفاعات صغيرة مستديرة (0.5-0.7 مم) (ارتشاح) على خلفية غشاء مخاطي وردي باهت، منتشرة على طول الجدار الخلفي للبلعوم، على الحنك الرخو واللوزتين اللسانيتين والأقواس الحنكية واللوزتين واللسان واللثة. وهي كثيفة عند اللمس ويبدو أنها مدمجة في الغشاء المخاطي، ومؤلمة عند الضغط عليها. خلال فحص لاحق (بعد 3-5 أيام)، يتم تحديد قرح حبيبية ذات حواف صدفية غير متساوية ومرتفعة قليلاً ومقوضة في موقع العديد من الارتشاحات المذكورة أعلاه (السل). الجزء السفلي من القرح، الذي لا يتجاوز قطره 1 سم، مغطى بطبقة رمادية صفراء. الغشاء المخاطي المحيط بالقرح شاحب، وعلى سطحه العديد من الارتشاحات الصغيرة، التي تتراوح مراحل تطورها بين تكوينات صفراء صغيرة وقرح كبيرة. يُعد تضخم الغدد اللمفاوية علامة دائمة على أي شكل من أشكال السل البلعومي.

يتميز الشكل التسللي-التقرحي من السل البلعومي بمسار بطيء ويعتمد كليًا على حالة النتوء الرئوي. مع مسار إيجابي لهذا الأخير، يمكن أن تنتهي الظواهر في البلعوم خلال 1-3 سنوات، تاركةً وراءها تشوهات ندبية واضحة إلى حد ما. تجدر الإشارة إلى أن شكلًا نادرًا من السل البلعومي يُسمى "السل البلعومي المصلب" قد وُصف في الأدبيات المحلية، والذي يتميز بتسلل مكثف منتشر في البلعوم بأكمله دون وجود ارتشاحات فردية موصوفة أعلاه. يتميز هذا الارتشاحات بكثافة كبيرة، تصل في بعض الأماكن إلى كثافة الأنسجة الغضروفية. الغشاء المخاطي الذي يعلوها يكون متورمًا قليلاً. لا يسبب هذا الشكل عسر بلع واضحًا، ويحدث في الأشكال السريرية المتوسطة من السل الرئوي، وغالبًا ما يكون بدون إفرازات MBT وغيابها في البلغم.

التشخيص التفريقي لمرض السل في البلعوم

لا يُسبب تشخيص السل البلعومي، في حال وجود المصدر الرئيسي للعدوى في الرئتين، صعوبات، ويعتمد ليس فقط على بيانات تنظير البلعوم، بل أيضًا على نتائج مناهج بحثية خاصة تُجرى على مرضى السل. وعند وضع التشخيص النهائي، من الضروري التمييز بين السل البلعومي وأمراض أخرى مثل ذبحة بلاوت-فينسنت، والصمغ الثالثي لمرض الزهري، والتهاب البلعوم البلعومي البطيء، والأورام الخبيثة.

[ 9 ]، [ 10 ]

الذئبة البلعومية

الذئبة البلعومية هي شكل خاص من مرض السل، والذي يظهر كمظهر ثانوي لذئبة الأنف أو تجويف الفم.

أعراض الذئبة البلعومية

بخلاف جميع أشكال السل الأخرى، التي تتميز بحركة تصاعدية للعدوى (الرئتين - الشعب الهوائية - القصبة الهوائية - الحنجرة - البلعوم - البلعوم الأنفي)، فإن الذئبة، مثل الزهري، تسلك هذا المسار بأكمله بترتيب عكسي، بدءًا من فتحات الأنف، وانتشارًا عبر البلعوم الأنفي والبلعوم إلى الحنجرة. في الوقت الحالي، يُعد هذا المسار لمرض الذئبة نادرًا للغاية، حيث يتم إيقافه في المراحل المبكرة من الإصابة بمساعدة أدوية سلسلة الهيدرازيد وفيتامين د2.

في المرحلة الأولية، يبدو الغشاء المخاطي للبلعوم سميكًا على شكل زوائد حليمية حمراء داكنة. في مرحلة النضج، تتآكل الأورام الليفية (العقيدات الليفية)، المتكتلة في "مستعمرات" منفصلة بلون أصفر رمادي، وتندمج، مكونة قرحًا ذات حدود غير واضحة تنتشر كقرحة زاحفة. يكون قاع القرحة جافًا (على عكس قرح السل الجبنية)، ويكون الغشاء المخاطي المحيط بالقرحة مزرقًا. عادةً ما تظهر الذئبة على الحنك الرخو واللهاة، ونادرًا جدًا على الأقواس الحنكية واللوزتين. عند وصولها إلى البلعوم الأنفي، تتأثر السطح الخلفي للميكعة، والسطح الخلفي للهاة، ومنطقة مدخل فتحة البلعوم الأنفي للقناة السمعية. تنتشر القرحة في تجويف القناة السمعية، ثم تُسبب ندبات، مما يُشوّهها حتى يُغلق التجويف. في البلعوم الحنجري، يُصيب لسان المزمار فقط.

على الرغم من الآفات المرضية الشكلية الواضحة إلى حد ما في البلعوم في مرض الذئبة، لا يتم الكشف عن التهاب العقد اللمفاوية الإقليمية، وتظل الحالة العامة للمريض جيدة، وهو غير مبال بمرضه.

يتطور المرض ببطء وعلى مدى فترة طويلة، تمتد من ١٠ إلى ٢٠ عامًا. خلال هذه الفترة، تحدث انتكاسات متكررة، وتُصاب القرح القديمة بالندوب، وتظهر قرح جديدة. تُسبب عملية الندوب تضيقًا في البلعوم وتشوهات فيه، تُشبه تلك التي تحدث مع عدوى السل.

وفي حالات نادرة، يحدث انتشار بكتيري شديد، يتجلى في حالة تعفن الدم.

يُعدّ التشخيص التفريقي لمرض الذئبة مع مرض الزهري وتصلب البلعوم أمرًا بالغ الصعوبة. ولوضع التشخيص النهائي، غالبًا ما يُلجأ إلى فحص لطاخة أو خزعة أو تطعيم مادة مرضية في فأر تجارب للحصول على صورة سريرية للمرض المُشخَّص.

السل اليرقي في البلعوم

في الأدبيات الأجنبية، يُستخدم هذا الاسم للإشارة إلى سل اللوزتين الحنكيتين الموضعي، أي الحالات التي تُصيب فيها اللوزتين الحنكيتين فقط، وفي حالات نادرة، التكوينات اللمفاوية الأخرى في البلعوم، وخاصةً اللسانية والبلعومية، بالسل. ويعود سبب هذا النوع من سل البلعوم إلى وجود نبتة "مترمّمة" في نسيج اللوزتين المذكورتين من مرض السل الحنكي، والتي تنشط، في ظل ظروف مواتية معينة، وتُسبب تلفًا للأنسجة التي تعيش فيها. يمكن أن يكون هذا النوع من سل الحنجرة ثانويًا لدى المصابين بنوع مفتوح من السل، وأوليًا لدى الأطفال. سريريًا، يتجلى مرض السل اليرقي في البلعوم كنوع من تضخم اللوزتين البسيط دون أي علامات ذاتية وموضوعية للعدوى الشائعة، ونتائج الدراسات البكتريولوجية والنسيجية فقط هي التي تُمكّن من تحديد السبب الحقيقي لعملية التضخم. ومع ذلك، فإن العلامات الكامنة وغير الواضحة تقريبًا لمرض الالتهاب المزمن تظل غير ملحوظة من قبل كل من المريض والطبيب لفترة طويلة. ومع ذلك، هناك بعض العلامات التي يمكن من خلالها الاشتباه في وجود مرض السل اليرقي في البلعوم لدى المريض. هذه هي التهاب اللوزتين المتكرر مع تضخم الغدد اللمفاوية الإقليمية، وشحوب الغشاء المخاطي للحنك الرخو، ووجود عدوى سل مؤكدة عن بعد، وغالبًا ما يكون مرض السل الرئوي في مرحلة اضمحلال أنسجة الرئة.

في حالة تضخم اللوزتين الحنكية، والتي تتميز بالشحوب، والتي لا أساس لها من الصحة بسبب العدوى الشائعة، ووجود اعتلال الغدد الليمفاوية على نطاق واسع، مما يؤثر ليس فقط على الغدد الليمفاوية الإقليمية ولكن أيضًا الإبطية، وسوء الصحة، والضعف، ودرجة الحرارة تحت الحمى، وزيادة التعرق، وما إلى ذلك، فمن الضروري افتراض وجود عدوى السل، وإجراء فحص مرض السل المتعمق المناسب للمريض.

يجب على طبيب الأنف والأذن والحنجرة أن يضع في اعتباره أن تضخم اللوزتين العصوي غالبًا ما يُحاكي التهاب اللوزتين المزمن، وأن "نوبات" تفاقمه الدورية غالبًا ما تدفع الطبيب إلى استئصال اللوزتين. غالبًا ما تؤدي هذه الممارسة إلى عواقب وخيمة تتمثل في التهاب السحايا السلي، وقرح السل غير القابلة للشفاء في التجاويف الحنكية. لذلك، في حال تضخم اللوزتين الحنكيتين ووجود علامات تُشير إلى احتمال الإصابة بالسل اليرقي الكامن في البلعوم، وقبل التشخيص النهائي لالتهاب اللوزتين المزمن (غير المُعاوض)، يجب على المريض الخضوع لفحص طبّي شامل. لا يُستبعد اكتشاف السل اليرقي في البلعوم، بل على العكس، يُشير إلى إزالة بؤرة عدوى محددة (استئصال اللوزتين)، والذي يجب إجراؤه بعد تحضير أولي وفي حال عدم وجود أي شوائب قيحية في اللوزتين الحنكيتين. من المستحسن تنظيف القروح من الكتل الجبنية (الشطف، الشفط الفراغي) قبل العملية، وإجراء العلاج المناعي والتقوية العامة، ودورة العلاج بالستربتومايسين وفيتامينات الجسم.

يجب أن يُجري العملية جراحٌ خبيرٌ بلطف. بعد العملية، يُنصح بوصف مضادات حيوية واسعة الطيف، بالإضافة إلى أدوية مزيلة للحساسية، وغلوكونات الكالسيوم، وفيتامين سي بجرعاتٍ مُتزايدة.

خراج سل خلف البلعوم

في المنشورات المخصصة لمضاعفات عدوى السل، تم وصف العديد من حالات حدوث الخراجات "الباردة" خلف البلعوم ذات المسببات السلية، والتي قد تكون مصادرها:

1. اللوزتين البلعوميتين المصابتين بالسل؛
2. مرض بوت، والذي يتجلى في شكل سل تحت القذالي أو عنقي في العمود الفقري.

في أغلب الأحيان، يحدث خراج سلّي خلف البلعوم مع داء بوت. يتطور هذا الخراج في التجويف خلف البلعوم ببطء شديد، دون أي أعراض التهابية (ومن هنا جاء اسمه - الخراج "البارد"). ينتشر القيح من التجويف خلف البلعوم إلى المنصف، مؤثرًا على غشاء الجنب والتأمور، وأحيانًا على الأوعية الدموية من خلال تآكل جدرانها.

تتميز الصورة السريرية بأحاسيس مؤلمة في العمود الفقري العنقي، وحركة محدودة فيه، ويكشف تنظير البلعوم عن نوع من التورم في الجدار الخلفي للبلعوم المغطى بغشاء مخاطي طبيعي. عند جسه بعناية بإصبع السبابة، لا يوجد انطباع عن كيس صديدي، ولا يتم تحديد أعراض التذبذب. تكون علامات الخراج السلي خلف البلعوم في غياب الظواهر الالتهابية الحادة نادرة إلى حد ما. يعاني المرضى أحيانًا من إحساس بوجود جسم غريب في البلعوم وبعض الانزعاج عند البلع. يحدث رد فعل عنيف عندما يخترق القيح المنصف مع تطور التهاب المنصف أو التهاب الجنبة أو التهاب التامور، والذي، إلى جانب النزيف التآكلي المحتمل من الأوعية الرئيسية للمنصف، يؤدي إلى الموت السريع.

عندما يتم تشخيص الخراج خلف البلعوم السلي بشكل واضح، سواء من طبيعة اللوزتين أو في مرض بوت، يجب إفراغه عن طريق ثقب تحت غطاء الستربتوميسين بالاشتراك مع المضادات الحيوية واسعة الطيف.

يتم التشخيص الأولي بناءً على وجود خراج "بارد" على الجدار الخلفي للبلعوم، ويتم التشخيص النهائي بناءً على نتائج فحص الأشعة السينية، والتي تكشف عن آفات عظمية واضحة في الفقرات العنقية.

يُجرى التشخيص التفريقي للأورام الحميدة خلف البلعوم، والخراجات البسيطة خلف البلعوم، وتمدد الأوعية الدموية الأبهري، الذي يظهر على شكل تورم نابض على الجدار الخلفي للبلعوم، مائل قليلاً إلى الجانب. في حال وجود ورم نابض، يُمنع منعاً باتاً ثقبه.

يُحدَّد التشخيص بناءً على المضاعفات المحتملة، ونشاط السل العظمي في العمود الفقري، والمقاومة العامة للجسم، وجودة العلاج. مع فتح الخراج في الوقت المناسب وشفائه، يكون التشخيص مُرضيًا مدى الحياة.

يُعالَج مرض الذئبة باستخدام المضادات الحيوية، والأشعة فوق البنفسجية، وكي البؤر بالطرق الفيزيائية والكيميائية. يُعطي استخدام فيتامين د2 نتائج إيجابية للغاية، ولكنه يتطلب مراقبة حالة الرئتين والكلى.

عند علاج خراج خلف البلعوم "البارد" بعد فتحه، يُنصح أولًا بتثبيت العمود الفقري العنقي لمدة تصل إلى 3 أشهر. من بين المضادات الحيوية، يُوصف الستربتومايسين (3 غ/أسبوع) والإيزونيازيد (10 ميكروغرام/كغ من وزن الجسم) لمدة 3 أشهر. ثم تُخفّض الجرعة إلى النصف وتُعطى باستمرار لمدة عام، كما هو معتاد في علاج السل العظمي. إذا لم يُحقق الستربتومايسين تأثيرًا مُعينًا، يُستبدل بـ PAS.

علاج مرض السل في البلعوم

يُجرى علاج السل البلعومي في مؤسسات ومصحات متخصصة، وعادةً ما يُدمج مع العلاج العام المضاد للسل بمختلف أشكاله (الرئوي، الحشوي، العظمي). وتُعدّ المضادات الحيوية المضادة للسل، مثل الأمينوغليكوزيدات (كاناميسين، ستربتوميسين)، والأنساميسينات (ريفابوتين، ريفاميسين، ريفامبيسين)، الوسيلة الرئيسية لعلاج مرضى السل، مثل الأمينوغليكوزيدات (كاناميسين، ستربتوميسين)، والأنساميسينات (ريفابوتين، ريفاميسين، ريفامبيسين). وفي السنوات الأخيرة، أُوصي باستخدام المكملات الغذائية النشطة بيولوجيًا من سلسلة فيتورون، بالإضافة إلى الفيتامينات وأشباه الفيتامينات (الريتينويدات، الجليكوبنتيدات). ويُولى اهتمام كبير لتوفير غذاء متكامل وسهل الهضم، والعلاج المناخي، وما إلى ذلك.

يُجرى علاج السل البلعومي بالتزامن مع العلاج العام والخاص، ويتضمن التدابير التالية: تخفيف متلازمة الألم (الرش الموضعي بمحاليل التخدير - محلول 2% من هيدروكلوريد الكوكايين أو الديكايين؛ محلول كحولي من التانين والأنسثيسين)؛ التشعيع بجرعات صغيرة (20-25 جم) - تأثير مسكن للألم ومضاد لعسر البلع؛ في حالة الألم الشديد - تثبيط العصب الحنجري العلوي بالكحول. عادةً ما يُخفف استخدام الستربتومايسين، بنهاية الأسبوع الأول، متلازمة الألم ويُوقف تطور العملية الحبيبية التقرحية في البلعوم.

تُعالَج القرح بمحلول حمض اللاكتيك بتركيز 5-10%؛ ويُوصَى باستخدام جهاز UFO الأنبوبي. في حالات السل البلعومي الليفي الضخامي، يُستخدم الكي الجلفاني والتخثير الحراري. ووفقًا لجوربيا (1984)، يُعطي العلاج بالأشعة السينية الموضعية (بجرعة 50 إلى 100 غرام لكل جلسة، بإجمالي 10 جلسات لكل دورة، تُكرَّر بعد أسبوع واحد) نتائج جيدة في مكافحة التقرحات واسعة الانتشار.