داء السكري الفوسفاتي الوراثي (فيتامين د مقاومة ، hypophosphatemic ، الكساح)

الفوسفات وراثي مرض السكري - مجموعة غير متجانسة من الأمراض الوراثية مع ضعف التمثيل الغذائي الفوسفات وفيتامين D. الكساح hypophosphatemic - وهو مرض يتميز نقص فوسفات الدم، واضطراب امتصاص الكالسيوم والكساح أو لين العظام ليست حساسة لفيتامين D. الأعراض تشمل العظام الألم والكسور واضطرابات النمو. ويستند التشخيص على تحديد مستويات الفوسفات، الفوسفاتيز القلوية، وD3 1،25 ثنائي هيدروكسي في مصل الدم. يشمل العلاج تناول الفم من الفوسفات والكالسيتريول.

[1], [2],

الأسباب والتسبب في مرض السكري الفوسفات

الكساح hypophosphatemic الأسرة موروثة في نوع السائدة المرتبطة X-. ترتبط أحيانًا حالات كساح الندوب المتقطع المكتسب مع أورام حميدة حميدة (الكساح الأنكوجيني).

في قلب المرض هو انخفاض في استيعاب الفوسفات في الأنابيب القريبة ، مما يؤدي إلى نقص فوسفات الدم. يتطور هذا الخلل بسبب عامل الدوران ويرتبط مع الحالات الشاذة الأساسية لوظيفة بانيات العظم. هناك أيضا انخفاض في امتصاص الأمعاء من الكالسيوم والفوسفات. ويعزى اضطراب تمعدن العظام بشكل كبير إلى انخفاض مستويات الفوسفات واختلال أوعية الأرومة من انخفاض مستويات الكالسيوم وزيادة مستويات هرمون الغدة الدرقية مع نقص في الكالسيوم. وبما أن مستوى 1،25-ثنائي هيدروكسي كوليكالسيفيرول (1،25-ديهيدروكسي فيتامين د) طبيعي أو ينخفض بشكل طفيف ، فمن الممكن أن نفترض وجود خلل في تشكيل أشكال نشطة من فيتامين د ؛ في نقص فوسفات الدم الطبيعي يجب أن يسبب زيادة في مستوى 1،25-ثنائي هيدروكسي فيتامين D.

يتطور الندبات الفوسفورية (السكرية الفوسفاتية) نتيجة انخفاض امتصاص الفوسفات في الأنابيب القريبة. ويلاحظ هذا الخلل الأنبوبي في العزلة ، ونوع الميراث هو المسيطر ، ويرتبط بالكروموسوم إكس. بالإضافة إلى ذلك ، فإن مرض السكري الفوسفاتي هو أحد مكونات متلازمة فانكوني.

ينتج مرض السكري من الفوسفات الوراثي عن طريق إنتاج عامل شبيه بالغدة الدرقية عن طريق الخلايا السرطانية.

[3], [4], [5]

أعراض مرض السكري الفوسفات

يتجلى الكساح الفوسفاتي على أنه عدد من الاضطرابات ، من نقص فوسفات الدم عديم الأعراض إلى تأخر النمو البدني ونمو منخفض يصل إلى عيادة الكساح الحاد أو لين العظام. المظاهر عند الأطفال ، كقاعدة ، تختلف بعد أن تبدأ في المشي ، فإنها تطور انحناء على شكل O في الساقين وتشوهات أخرى في العظم ، كسور كاذبة ، ألم عظمي ونمو منخفض. يمكن للنمو العظمي في أماكن تعلق العضلات الحد من الحركة. مع الكساح hypophosphatemic ، ونادرا ما لوحظ التغييرات ricket في العمود الفقري أو عظام الحوض ، وعيوب المينا الأسنان وتشنج ، والتي تتطور مع الكساح نقص فيتامين (د) ، ونادرا ما يلاحظ.

وينبغي أن المرضى تحديد مستوى الكالسيوم والفوسفات والفوسفاتيز القلوية، و1،25 ثنائي هيدروكسي D وGPT في مصل الدم والإفراز البولي فوسفات. في الكساح hypophosphatemic ، ومستويات الفوسفات في الدم هي أقل ، ولكن الإفراز في البول مرتفع. مستوى الكالسيوم و PTH في المصل أمر طبيعي ، وغالبا ما يرتفع الفوسفاتيز القلوي. مع الكساح ناقص الكالسيوم ، لوحظ نقص كلس الدم ، وليس هناك نقص فوسفات الدم أو هو معتدل ، لا يزداد إفراز البول من الفوسفات.

تم الكشف عن نقص فوسفات الدم في الوليد. في السنة الأولى والثانية من العمر تتطور الأعراض السريرية للمرض: تأخر النمو ، تشوهات واضحة في الأطراف السفلية. ضعف العضلات معتدل أو غائب. الأوجه القصيرة بشكل غير متناسب هي سمة مميزة. في البالغين ، وتليين العظام تتطور تدريجيا.

حتى الآن ، تم وصف 4 أنواع من الاضطرابات الوراثية في الكساح hypophosphatemic.

أنا اكتب - مزجها مع نقص فوسفات الدم المرتبط X - فيتامين الكساح المقاوم للD (tubulopathy hypophosphatemic، نقص فوسفات الدم العائلي، وراثي الفوسفات السكري الكلوي، الكلوي السكري الفوسفات والعائلية السكري الفوسفات الثابتة، الكساح أنبوبي كلوي، متلازمة أولبرايت باتلر ا ف ب) - مرض، بسبب انخفاض إعادة امتصاص الفوسفات في الأنابيب الكلوية الدانية ويتجلى giperfosfaturiya، نقص فوسفات الدم والتنمية التغييرات rahitopodobnyh التي تقاوم جرعات التقليدية من فيتامين D.

ومن المفترض أن الكساح hypophosphatemic متصلا X-بالانزعاج تنظيم النشاط للهيدروكسيلاز 1 والفوسفات، مما يدل على وجود خلل الأيض التوليف من فيتامين D 1،25 (OH) 2D3. تم تخفيض تركيز L ، 25 (OH) 2D3 في المرضى بشكل غير كافٍ للحصول على الدرجة الحالية من نقص فوسفات الدم.

يظهر المرض نفسه لما يصل إلى عامين من العمر. الميزات الأكثر تميزًا:

• التقزم ، القرفصاء ، قوة عضلية كبيرة. لا يوجد نقص في مينا الأسنان الدائمة ، ولكن هناك تمديدات لمساحة اللب ؛ الثعلبة.
• نقص فوسفات الدم وفرط فوسفات البول مع محتوى الكالسيوم الطبيعي في الدم وزيادة نشاط الفوسفاتيز القلوية.
• تشوهات واضحة في الساقين (مع بداية المشي) ؛
• rengenologicheskie التغييرات العظام rahitopodobnyh - واسعة القشرية سماكة diaphysis، رسم تقريبي التربيقي وهشاشة العظام وتشوه المبهم في الأطراف السفلية، وتشكيل تأخير الهيكل العظمي. يتم زيادة محتوى الكالسيوم الكلي في الهيكل العظمي.

لا توجد انتهاكات لنظام CBS ومحتوى المنحلات بالكهرباء في البلازما. مستوى هرمون الغدة الجار درقية في الدم أمر طبيعي. يتم تخفيض مستوى مصل الفوسفور غير العضوي إلى 0.64 مللي جزيء جرامي / لتر وأقل (بمعدل 1.29-2.26 مول / لتر). محتوى الكالسيوم في مصل الدم أمر طبيعي.

يتم تقليل امتصاص الفوسفات في الكليتين إلى 20-30٪ أو أقل ، وزيادة إفراز الفوسفور في البول إلى 5 جرام / يوم ؛ زيادة نشاط الفوسفاتيز القلوية (2-4 مرات مقارنة مع القاعدة). فرط حامض الأمينية وجلوكوسوريا ليست مميزة. لا يتم تغيير إفراز الكالسيوم.

تخصيص 4 السريرية، والكيمياء الحيوية الفوسفات السكري تجسيدا لردود الفعل على فيتامين D. في تجسيد الأول، ويرتبط زيادة في مستويات الدم من الفوسفات غير العضوي خلال العلاج مع زيادة استيعاب في الأنابيب الكلوية، في ثاني - تضخيم استيعاب الفوسفات في الكلى والأمعاء، عندما الثالث - يحدث زيادة استيعاب فقط في الأمعاء، في حين أن الرابع - زيادة كبيرة حساسية لفيتامين D، حتى أن جرعات صغيرة نسبيا من فيتامين (د) يتسبب في ظهور علامات التسمم.

النوع الثاني - وهو نوع من الكساح hypophosphatemic - هو جسمية قاهرة ، لا ترتبط بمرض X-chromosome. يتميز المرض بما يلي:

• بداية المرض في سن 1-2 سنوات ؛
• انحناء الساقين مع بداية المشي ، ولكن دون تغيير النمو ، اللياقة البدنية القوية ، تشوهات الهيكل العظمي.
• نقص فوسفات الدم وفرط فوسفات البول عند المستوى الطبيعي للكالسيوم وزيادة معتدلة في نشاط الفوسفاتاز القلوي ؛
• الأشعة السينية: علامات الضوء على الكساح ، ولكن مع تلين العظام الشديد.

لا توجد تغييرات في تكوين الإلكتروليت ، CBS ، تركيز هرمون الغدة الدرقية ، تكوين الأحماض الأمينية في الدم ، مستوى الكرياتينين ، النيتروجين المتبقي في المصل. التغييرات في البول غير معهود.

النوع الثالث - الاعتماد مقهورة المتنحية على فيتامين D (الكساح نقص كلس الدم ولين العظام، hypophosphatemic فيتامين D-تعتمد على الكساح مع بيلة حمضمينية). سبب المرض في انتهاك الكلى 1،25 (OH) 2D3، الأمر الذي يؤدي إلى اختلال امتصاص الأمعاء للكالسيوم واضطراب تأثير مباشر من فيتامين D على مستقبلات العظام معين، نقص كلس الدم، giperaminoatsidurii، فرط الثانوي وانقطاع الفوسفور واستيعاب نقص فوسفات الدم.

يشير ظهور المرض إلى عمر 6 أشهر. ما يصل إلى عامين ، الميزات الأكثر تميزًا:

• استثارة ، انخفاض ضغط الدم ، التشنجات.
• نقص كلس الدم ، نقص فوسفات الدم ، فرط فوسفات البول وزيادة النشاط من الفوسفاتيز القلوية في الدم. زيادة تركيز هرمون الغدة الجار درقية في البلازما ، كما لاحظت وجود aminoaciduria المعمم والعيوب ، وأحيانا - تحمض البولية عيب ؛
• في وقت متأخر من المشي ، قصر القامة ، التشوهات الشديدة السريعة التطور ، ضعف العضلات ، نقص تنسج المينا ، شذوذ الأسنان ؛
• تكشف الأشعة السينية عن تغيرات حادة في حدوث تغيرات في مناطق نمو العظام الأنبوبية الطويلة ، وترقق الطبقة القشرية ، والميل إلى الإصابة بهشاشة العظام. لا يوجد أي تغيير في CBS ، محتوى النيتروجين المتبقي ، ولكن تركيز L ، 25 (OH) 2D3 في الدم ينخفض بشكل حاد.

النوع الرابع - عدم كفاية فيتامين D3 - يتم توريثه من قبل النوع المتنحى الجسمي أو يحدث بشكل متقطع ، معظمهم من الفتيات المرضى. لوحظ ظهور المرض في الطفولة المبكرة. يتميز ب:

• انحناء الساقين ، تشوه الهيكل العظمي ، التشنجات ؛
• حاصة متكررة وأحيانا شذوذ الأسنان.
• من الناحية الإشعاعية ، تم الكشف عن تغيرات rhechotic من درجة مختلفة إشعاعية.

تشخيص مرض السكري الفوسفات

واحد من العلامات التي تسمح لمرضى السكري من الفوسفات هو عدم فعالية الجرعات القياسية من فيتامين د (2000-5000 وحدة دولية / يوم) في طفل يعاني من الكساح. ومع ذلك ، فإن المصطلح "الكساح المقاوم للفيتامين D" ، الذي كان يستخدم في السابق للإشارة إلى مرض السكر الفوسفاتي ، ليس صحيحًا تمامًا.

[6], [7], [8], [9]

التشخيص المختبري لمرض السكري بالفوسفات

في المرضى الذين يعانون من الكساح hypophosphatemic ، تم الكشف عن فرط فوسفات البول و hypophosphatemia. لم يتم تغيير أو زيادة محتوى هرمون الغدة الدرقية في الدم. في بعض المرضى يتم تقليل حساسية الخلايا الظهارية الأنبوبية إلى هرمون الغدة الجار درقية. في بعض الأحيان يتم زيادة نشاط الفوسفاتيز القلوية. لوحظ نقص كلس الدم في المرضى الذين عولجوا بجرعات غير كافية من مستحضرات الفوسفور.

التشخيص الآلي للفوسفات السكري

الفحص الإشعاعي للعظام يكشف عن الكرد على نطاق واسع ، سماكة الطبقة القشرية من العظام الأنبوبية. عادةً ما يزداد محتوى الكالسيوم في العظام.

التشخيص التفريقي لمرض السكر الفوسفاتي

التفريق السكري الفوسفات وراثية يجب أن يكون فيتامين-D-ناقص الكساح، الذي يفسح المجال لمعالجة شاملة، العظام متلازمة دي توني-ديبري-فانكوني في الفشل الكلوي المزمن.

إذا كان لديك أعراض مرض السكري الفوسفات لأول مرة في البالغين ، يجب أن نفترض تلين العظام hypophosphatemic أنكجنيك. لوحظ هذا النوع من متلازمة الأباعد الورمية في العديد من الأورام ، بما في ذلك الجلد (وحيدات خلل التنسج المتعددة).

[10], [11]

علاج مرض السكري الفوسفات

يشمل العلاج تناول فوسفات 10 ميلي غرام لكل كيلوغرام 4 مرات في اليوم كمحلول محايد من الفوسفات أو الأقراص. منذ الفوسفات قد يسبب فرط، وفيتامين D تدار في شكل الكالسيتريول بجرعات تتراوح 0،005-0،01 ملغم / كغم من وزن الجسم مرة واحدة في اليوم 1، تليها 0،015-0،03 ملغ / كغ ص 1 مرة في اليوم الواحد كجرعة والصيانة. هناك زيادة في مستويات الفوسفات وانخفاض في مستوى الفوسفاتاز القلوي ، واختفاء أعراض الكساح وزيادة في معدل النمو. فرط كالسيوم الدم ، فرط كالسيوم البول والكلوي مع انخفاض وظائف الكلى قد يعقد العلاج. في المرضى البالغين مع الكساح أنكجنيك يحدث تحسن كبير بعد إزالة الورم الوسيطة المصغرة التي تنتج الأجسام المضادة التي تقلل من استيعاب من الفوسفات في الأنابيب القريبة للكلى.

يوصى بعلاج فوسفات السكري بدايةً من إدخال عقاقير الفوسفور (1-2 جرام / يوم) ، ثم المضي قدما في استخدام فيتامين د. هذه التقنية تسمح لك بتحقيق تأثير مع إدخال فيتامين د بجرعات متوسطة. الجرعة المبدئية هي 20000-30000 ME في اليوم. في 4-6 أسابيع. ويزداد بمقدار 10000 - 15000 وحدة دولية حتى يصل مستوى الفوسفور في الدم إلى طبيعته ، وينخفض نشاط الفوسفاتيز القلوي ، ويختفي الألم في عظام الأطراف السفلية ، ولا يعود بنية الأنسجة العظمية. من الضروري مراقبة إطلاق الكالسيوم في البول (اختبار Sulkovich). عدم وجود أعراض التسمم ، وإفراز طفيف للكالسيوم في البول هي مؤشرات لزيادة جرعة فيتامين د. في معظم الحالات ، فإن الجرعة المثلى من فيتامين د هي 100000-150000 وحدة دولية / يوم. تظهر مجموعة من فيتامين د مع ديفوسفونات (xidiphon) أو مع خليط من البرايت (80 مل من محلول الخليط في يوم واحد في 5 حفلات). وجود التشوهات الجسيمة للنظام osseous بمثابة إشارة لعلاج العظام (الشلل في الأطراف).

مرض السكري الفوسفاتية للنوع الأول والثاني له تكهن مواتٍ للحياة. في البالغين مع شكل II ، هناك عمليا أي تشوه للهيكل العظمي. مع العلاج المستمر ، مدى الحياة ، فيتامين (د) ، والتنبؤ للحياة وتطبيع الأيض في شكل طفيف من المستويين الثالث والرابع هو مواتية.