تشخيص تضخم الغدة الدرقية السام المنتشر

مع وجود أعراض سريرية واضحة، يصبح تشخيص تضخم الغدة الدرقية السام المنتشر أمرًا مؤكدًا. تساعد الفحوص المخبرية على التشخيص الدقيق وفي الوقت المناسب. يتميز تضخم الغدة الدرقية السام المنتشر بارتفاع في المستوى الأساسي لهرمونات الغدة الدرقية وانخفاض في _{هرمون TSH}. عادةً ما يكون المستوى الأساسي لهرمون T3يتم زيادته إلى حد أكبر من مستوى _T4.في بعض الأحيان توجد أشكال من المرض حيث _يكون T3 أعلى، والثيروكسين، الكلي والحر ، ضمن التقلبات الطبيعية.

في الحالات المشكوك فيها، عندما _{تكون مستويات T3و} T4 مرتفعة قليلاً مع وجود اشتباه في تسمم الغدة الدرقية، يُنصح بإجراء فحص باستخدام ريفاثيروين (TRH). يؤكد غياب ارتفاع TSH مع استخدام TRH تشخيص تضخم الغدة الدرقية السام المنتشر.

يُكتشف ارتفاع المستوى الأساسي لهرمون TSH في حالات تضخم الغدة الدرقية السام المنتشر في الحالات النادرة التي يحدث فيها فرط نشاط الغدة الدرقية بسبب ورم غدي نخامي مُنتج لهرمون TSH. في هذه الحالة، وعلى خلفية ارتفاع مستويات T3 _و T4، يُحدد _{مستوى مرتفع لهرمون TSH.}

عند تشخيص تضخم الغدة الدرقية السام المنتشر، فإن تحديد عيار الأجسام المضادة للثيروجلوبولين والجزء الميكروسومي له أهمية كبيرة.

طُوِّرت طريقة مناعية فلورية غير مباشرة لتحديد الأجسام المضادة للغدة الدرقية، والتي يُمكن استخدامها للكشف عن أربعة أنواع من الأجسام المضادة للغدة الدرقية (أجسام مضادة لمستضد الميكروسوم، والغلوبولين الدرقي، والمستضدات النووية، والمستضد الغرواني الثاني) في دم مرضى تضخم الغدة الدرقية السام المنتشر. وقد أظهر إس. إل. فنوتشينكو وجي. إف. ألكساندروفا في أبحاثهما أن الأجسام المضادة التقليدية للغدة الدرقية تُعدّ مؤشرات على العملية المرضية في الغدة الدرقية.

يتم تحديد نشاط الغلوبولينات المناعية المحفزة للغدة الدرقية (TSI) بطريقة بيولوجية تعتمد على زيادة أقسام cAMP في الغدة الدرقية البشرية.

بالإضافة إلى الطريقة البيولوجية، تُستخدم طريقة لتحديد الغلوبولينات المناعية المثبطة لارتباط هرمون TSH. وتُوفر هذه الطريقة المعلومات الأكثر موثوقية من خلال دمجها مع التحديد المتزامن لهرمون TSH في الدم. وكما أظهرت الدراسات، يتم الكشف عن TSI في 80-90% من الحالات لدى المرضى غير المعالجين المصابين بتضخم الغدة الدرقية السام المنتشر. لا تُحدد نسبة محتواها شدة تسمم الغدة الدرقية، ولا ترتبط بمستوى هرمونات الغدة الدرقية، ولكنها تُشكل معيارًا لمدة العلاج الدوائي. يؤدي إيقاف العلاج عند مستوى أعلى من 35/0 من الغلوبولينات المناعية المحفزة للغدة الدرقية إلى انتكاس المرض. ينبغي على المرضى الذين يتلقون علاجًا تثبيطيًا للغدة الدرقية تحديد مستوى TSI في بداية العلاج وقبل الإلغاء المتوقع لجرعة المداومة من الدواء. في حال ارتفاع مستوى TSI على المدى الطويل، يُنصح بإحالة المرضى للعلاج الجراحي. يُعد الحفاظ على مستوى مرتفع من TSI عامل خطر لانتكاسة المرض. بعد العلاج المناسب لتسمم الغدة الدرقية باستخدام أدوية تثبيط الغدة الدرقية أو اليود المشع، ينخفض مستوى مؤشر TSI لدى نصف المرضى، بينما ينخفض هذا المعدل لدى 83% بعد استئصال الغدة الدرقية جزئيًا. ونظرًا لاختراق مؤشر TSI المشيمي، قد يكون لتحديد هذا المؤشر أهمية تشخيصية لدى النساء الحوامل لتحديد خطر الإصابة بفرط نشاط الغدة الدرقية الخلقي.

في السنوات الأخيرة، قلّ استخدام فحص وظائف الغدة الدرقية بالنظائر المشعة نظرًا لإمكانية تحديد مستوى هرمونات الغدة الدرقية وهرمون TSH. تعتمد هذه الطريقة على قدرة الغدة الدرقية على تجميع اليود بشكل انتقائي. تُقيّم وظيفتها من خلال معدل امتصاص اليود، وأقصى تراكم له، ومعدل انخفاض نشاطه. يُعطى اليود المشع ( ^131I ) عن طريق الفم على معدة فارغة بجرعة مؤشر مقدارها 1 ميكروكوري. يُظهر تحديد النشاط بعد ساعتين و4 ساعات معدل امتصاصه، وبعد 24-48 ساعة - أقصى تراكم له، وبعد 72 ساعة - معدل انخفاض نشاطه.

امتصاص اليود في خلل الغدة الدرقية، %

وقت التحديد، ساعة	معيار التذبذب	فرط نشاط الغدة الدرقية الخفيف	فرط نشاط الغدة الدرقية الشديد	تضخم الغدة الدرقية السليم	قصور الغدة الدرقية
2 4 24	4.6-13 5.3-22 10.0-34	11-37 14.3-40 25-57	15-69 30-75 31-80	4.4-19 7.3-27 11-37	1-5.8 1-5.6 0.6-9

في الأفراد الأصحاء، يصل امتصاص اليود المشع إلى الحد الأقصى خلال 24-72 ساعة، ويتراوح بين 20% و40% من الجرعة المرجعية. في حالات فرط نشاط الغدة الدرقية، تزداد معدلات الامتصاص عادةً تبعًا لدرجة نشاط الغدة الدرقية، لتصل إلى أكثر من 40% بعد 24 ساعة. أما في حالات قصور الغدة الدرقية، ^فلا يتجاوز امتصاص اليود المشع 131% من الجرعة المرجعية عادةً. عند تقييم نتائج هذا الاختبار، تجدر الإشارة إلى أن العديد من الأدوية قد تقلل، بدرجات متفاوتة، من امتصاص ^اليود المشع من الغدة الدرقية (مثل الساليسيلات، والبروميدات، والعوامل المضادة للغدة الدرقية، والمركبات المحتوية على اليود مثل إنتيروسيبتول، وميكسيز، وفالوكوردين، وبعض المضادات الحيوية، والسلفوناميدات، ومدرات البول الزئبقية، ومشتقات الراوفولفيا، والإستروجينات، والجلوكوكورتيكويدات، والأدرينالين، والعديد من أدوية خفض سكر الدم). مستحضرات اليود المُظلِّلة بالأشعة قادرة على تثبيط امتصاص اليود ¹³¹ إلى مستوى قصور الغدة الدرقية لفترات تتراوح بين عدة أسابيع وعدة سنوات. بناءً على ما سبق، لا تُعَدُّ قيم الامتصاص المنخفضة ذات قيمة تشخيصية دون تقييم المظاهر السريرية. تُعزَّز القيمة التشخيصية للدراسة الموصوفة باستخدام نظير التكنيشيوم - ^99m Tc.

يتيح لنا مسح الغدة الدرقية بالنظائر المشعة ( التصوير الومضاني ) تحديد الأنسجة النشطة وظيفيًا، وتحديد شكلها وحجمها، ووجود العقد. كما تساعد هذه الطريقة في الكشف عن المناطق غير الطبيعية في أنسجة الغدة الدرقية التي تلتقط النظائر. يُجرى المسح بعد 24 ساعة من تناول جرعة 1-5 ميكروكوري من اليود ^المشع ، أو جرعة 2-3 ميكروكوري من ^{التكتونيوم}. يتميز تضخم الغدة الدرقية السام المنتشر (داء جريفز) بصورة مكبرة للغدة الدرقية مع زيادة التقاط النظائر.

يتيح فحص الموجات فوق الصوتية تحديد حجم الغدة الدرقية وخصائص بنيتها الصدى. في فرط نشاط الغدة الدرقية الناتج عن عمليات مناعية ذاتية، يُكتشف انخفاضٌ منتشر في صدى أنسجة الغدة الدرقية.

ومن بين معايير الدم الكيميائية الحيوية غير المحددة، يجب ملاحظة انخفاض نسبة الكوليسترول في الدم وارتفاع سكر الدم المعتدل.

في حال وجود أعراض مميزة لتسمم الغدة الدرقية، لا يُمثل تشخيص تضخم الغدة الدرقية السام المنتشر صعوبة كبيرة. ويزداد صعوبة التشخيص الدقيق في الحالات التي تسود فيها أعراض اضطراب في أحد أجهزة الجسم، مثل أمراض القلب والأوعية الدموية، أو الجهاز الهضمي، أو الجهاز العصبي، ومن الضروري التمييز بين تضخم الغدة الدرقية السام المنتشر (داء جريفز) والأمراض المماثلة. ويصعب التشخيص لدى المرضى المسنين، عندما تتفاقم، بالإضافة إلى أعراض تسمم الغدة الدرقية، الأمراض المزمنة المصاحبة.

في الحالات الخفيفة من تسمم الغدة الدرقية، ينبغي على الطبيب إجراء تشخيص تفريقي مع خلل التوتر العضلي الوعائي. يشير استمرار تسرع القلب، بغض النظر عن وضع المريض وفي حالة الراحة، وارتفاع مستويات هرموني T3 وT4 _، وزيادة معدلات امتصاص نظائر الغدة الدرقية _، إلى فرط نشاط الغدة الدرقية.

عادةً لا يُسبب تسمم الغدة الدرقية المعتدل صعوبة في التشخيص. ومع ذلك، في حال عدم وجود تضخم في الغدة الدرقية ، أو أعراض في العين، أو وجود اضطرابات سائدة في الجهاز القلبي الوعائي، يلزم إجراء تشخيص تفريقي مع التهاب عضلة القلب الروماتيزمي، وعيوب القلب، والتسمم بالسل. يُؤكد التشخيص بزيادة مستوى هرمونات الغدة الدرقية، وزيادة امتصاص اليود، وتضخم الغدة.

في الحالات الشديدة، عندما تتأثر جميع الأعضاء والأجهزة الداخلية تقريبًا، يلزم إجراء تشخيص تفريقي مع هزال الغدة النخامية ، والآفات العضوية في الكبد والكلى والجهاز القلبي الوعائي، والوهن العضلي الوبيل. بالإضافة إلى الدراسات المذكورة أعلاه، يتم تحديد وجود هرمونات الغدة النخامية المدارية، ووظائف الكبد والكلى؛ ويُجرى فحص للكبد، بالإضافة إلى اختبار بروسيرين، الذي يسمح باستبعاد الوهن العضلي.

لا تختلف أعراض الورم الغدي السام اختلافًا كبيرًا عن أعراض تضخم الغدة الدرقية السام المنتشر (داء جريفز)، باستثناء جحوظ العين، الذي نادرًا ما يُلاحظ في الورم الغدي. يُظهر التصوير المقطعي امتصاصًا للنظائر في موقع الانضغاط الملموس، مع انخفاض امتصاصها أو غيابها في الأنسجة المحيطة. عند إعطاء هرمون TSH خارجي المنشأ، يتركز النظير في مناطق الغدة التي لم يسبق تراكمه فيها، مما يسمح بتمييز الورم الغدي السام عن تشوهات نمو الغدة الدرقية.

يتميز فرط نشاط الغدة الدرقية في التهاب الغدة الدرقية دي كيرفان، أو التهاب الغدة الدرقية تحت الحاد، بانخفاض امتصاص النظائر. في هذه الحالة، يُنصح بتحديد مستوى الثيروغلوبولين. على سبيل المثال، مع زيادة هرمونات الغدة الدرقية وانخفاض مستويات امتصاص اليود ¹³¹ من الغدة الدرقية، يُعد ارتفاع مستوى الثيروغلوبولين سمةً مميزةً لالتهاب الغدة الدرقية تحت الحاد ، بينما يُعد انخفاضه سمةً مميزةً لتسمم الغدة الدرقية.

يمكن الاشتباه في فرط نشاط الغدة الدرقية بسبب أورام الخلايا الغاذية في وجود تاريخ من الحمل الأخير، والورم، ومستويات عالية من هرمون الغدد التناسلية المشيمية البشرية.

[ 1 ]، [ 2 ]، [ 3 ]