التهاب الغدة الدرقية تحت الحاد في دي كورفان.

التهاب الغدة الدرقية دي كيرفان شبه الحاد، أو التهاب الغدة الدرقية الحبيبي، هو أحد أكثر أشكال المرض شيوعًا.

يُلاحظ ارتفاع في معدل الإصابة بالأمراض خلال فصلي الخريف والشتاء. تُصاب النساء بالمرض أكثر من الرجال بأربعة أضعاف، وقد تختلف أعمار المرضى، لكن أعلى معدل للحالات يحدث في الفئة العمرية 30-40 عامًا.

[ 1 ]، [ 2 ]، [ 3 ]، [ 4 ]

الأسباب التهاب الغدة الدرقية تحت الحاد في دي كويرفان.

بعد الإصابة بالحصبة والنكاف المعدي وأمراض الفيروس الغدي، يزداد عدد حالات التهاب الغدة الدرقية تحت الحاد. يتطور هذا الالتهاب بعد 3-6 أسابيع من العدوى الفيروسية. يخترق الفيروس الخلية، مسببًا تكوين بروتينات غير نمطية، يتفاعل معها الجسم برد فعل التهابي.

[ 5 ]

طريقة تطور المرض

يصاحب التهاب الغدة الدرقية دي كيرفان تضخم متماثل أو غير متماثل في الغدة. أنسجتها كثيفة، باهتة عند الفحص، وذات بنية غير متجانسة. مجهريًا، يُكتشف العديد من الحبيبات، تتكون من خلايا عملاقة وشبه عملاقة (مجموعات من الخلايا النسيجية المحيطة بقطرات الغروانية)، وهي غروانية متناثرة من الجريبات، والبلعميات، والعدلات، والحمضات. تُدمر الجريبات في مناطق تكوين الحبيبات، وتكون الظهارة متقشرة ونخرية.

في النسيج الخلالي المحيط بالأورام الحبيبية وبينها، توجد وذمة مخاطية وتسلل لمفاوي، بما في ذلك خلايا البلازما؛ وتوجد الخلايا البلعمية والحمضات والخلايا البدينة. في الجريبات السليمة، تُظهر الخلايا علامات زيادة في النشاط الوظيفي، ويزداد سماكة الغشاء القاعدي. أحيانًا تتقيح الأورام الحبيبية مع تكوّن خراجات مجهرية. مع مرور الوقت، يُلاحظ تليف واضح في السدى مع ترسب الجير، بالإضافة إلى عمليات تجديد: تكوين بصيلات جديدة في جزر صغيرة من الظهارة بين الجريبات وخلايا الجريبات المدمرة.

[ 6 ]، [ 7 ]

الأعراض التهاب الغدة الدرقية تحت الحاد في دي كويرفان.

هناك شعور حاد بالضيق، وألم في منطقة الرقبة يمتد إلى الأذن، ويزداد مع البلع والحركة. ترتفع درجة حرارة الجسم إلى 38-39 درجة مئوية، وقد تكون أقل من المعدل الطبيعي. يزداد حجم الغدة (مع تلف منتشر)، ويظهر شعور بالضغط على السطح الأمامي للرقبة، ويزداد الضعف والتعرق والعصبية والشعور بالضيق العام. منذ الأيام الأولى للمرض، يُلاحظ ارتفاع سريع في معدل ترسيب كريات الدم الحمراء (ESR) في فحص الدم السريري - حتى 60-80 ملم/ساعة (وفي بعض الحالات حتى 100 ملم/ساعة) - مع نسبة طبيعية أو زيادة طفيفة في كريات الدم البيضاء دون أي تغيرات في تركيبة الدم.

يمكن تقسيم مسار المرض إلى عدة مراحل، تختلف خلالها نتائج الفحوصات المخبرية. ففي المرحلة الأولى الحادة (التي تستمر من شهر إلى شهر ونصف)، يرتفع مستوى ألفا-2-غلوبولين، والفيبرينوجين، وهرمونات الغدة الدرقية في الدم، مع انخفاض امتصاص الغدة لنظير اليود. سريريًا، تُلاحظ أعراض تسمم الغدة الدرقية. ويُفسر هذا التناقض بين نتائج المسح والأعراض السريرية بفقدان الغدة الملتهبة قدرتها على تثبيت اليود؛ إذ تدخل الهرمونات المُصنّعة سابقًا، بالإضافة إلى الثيروغلوبولين، إلى الدم نتيجة زيادة نفاذية الأوعية الدموية في ظل الالتهاب. وبعد 4-5 أسابيع، يؤدي اضطراب تخليق الهرمونات إلى عودة مستواها في الدم إلى طبيعته، ثم إلى انخفاضه.

يقل الألم في الغدة ويبقى فقط عند الجس. لا يزال معدل ترسيب كريات الدم الحمراء مرتفعًا، ويظل محتوى غلوبولين ألفا 2 والفيبرينوجين مرتفعًا. يؤدي انخفاض مستوى هرمون الثيروكسين وثلاثي يودوثيرونين إلى تنشيط إطلاق هرمون تحفيز الغدة النخامية وزيادة امتصاص الغدة الدرقية لنظير اليود. بحلول نهاية الشهر الرابع تقريبًا من بداية المرض، قد يزداد امتصاص ¹³¹¹ مع أعراض سريرية معتدلة وجفاف الجلد. تمر هذه الظواهر من تلقاء نفسها، حيث تستعيد الغدة وظيفتها وتبدأ مرحلة التعافي. يعود حجم الغدة إلى طبيعته، ويختفي الألم، وينخفض معدل ترسيب كريات الدم الحمراء، وتعود مؤشرات T4 وT3 وTSH إلى طبيعتها. مع مسار تلقائي، يستغرق هذا من 6 إلى 8 أشهر، لكن المرض عرضة للانتكاس، خاصة تحت تأثير العوامل غير المواتية (انخفاض حرارة الجسم، والتعب، والالتهابات الفيروسية المتكررة).

التشخيص التهاب الغدة الدرقية تحت الحاد في دي كويرفان.

يعتمد تشخيص التهاب الغدة الدرقية دي كيرفان شبه الحاد على البيانات التاريخية، والأعراض السريرية، وزيادة معدل ترسيب كريات الدم الحمراء مع تعداد دم طبيعي، وانخفاض امتصاص الغدة الدرقية لهرمون ¹³¹¹ مع ارتفاع متزامن في هرمونات الغدة الدرقية في الدم، ووجود خلايا عملاقة متعددة النوى في خزعة الوخز، والفعالية الجيدة للعلاج بالجلوكوكورتيكويد. عند استخدام الموجات فوق الصوتية للغدة الدرقية ، عند ملاحظة تغيرات هيكلية محددة (مناطق سلبية للصدى بدون حدود واضحة، تختفي على خلفية العلاج المضاد للالتهابات بعد 4-6 أسابيع)، نادرًا ما تُستخدم خزعة الوخز. يُستخدم المسح الضوئي فقط في حالة الاشتباه في وجود ورم خبيث.

[ 8 ]

تشخيص متباين

اعتمادًا على مرحلة التهاب الغدة الدرقية شبه الحاد، يُجرى التشخيص التفريقي لمختلف الأمراض. أولًا، من الضروري التمييز بين التهاب الغدة الدرقية القيحي الحاد والتهاب الغدة الدرقية القيحي الحاد، والتدقيق في بيانات المريض عن الأمراض السابقة، مع الأخذ في الاعتبار أن التهاب الغدة الدرقية الفيروسي أكثر شيوعًا من التهاب الغدة الدرقية القيحي. من سمات التهاب الغدة الدرقية شبه الحاد ارتفاع معدل ترسيب كريات الدم الحمراء بشكل كبير مع محتوى طبيعي من كريات الدم البيضاء دون تغيرات في تركيبة الدم، وارتفاع مستوى ألفا-2-غلوبولين والفيبرينوجين. يُعدّ عدم فعالية العلاج بالمضادات الحيوية لمدة 5-7 أيام حجة إضافية لصالح هذا المرض.

في حالة بداية المرض بشكل معتدل، دون ارتفاع ملحوظ في درجة حرارة الجسم أو ألم في الغدة، لا يمكن للمريض استشارة الطبيب إلا في مرحلة فرط نشاط الغدة الدرقية، ومن الضروري التمييز بين التهاب الغدة الدرقية والشكل الأولي لتضخم الغدة الدرقية السام المنتشر. في حالة تضخم الغدة الدرقية السام المنتشر، تتزامن الصورة السريرية لتسمم الغدة الدرقية مع زيادة امتصاص الغدة للنظير، وارتفاع مستويات هرمونات الغدة الدرقية في الدم، وانخفاض مستويات هرمون تحفيز الغدة الدرقية. أما في حالة التهاب الغدة الدرقية، فيصاحب ارتفاع مستويات الهرمونات في الدم انخفاض امتصاص النظير، ومستويات طبيعية أو منخفضة من هرمون TSH.

في حال ظهور أعراض سريرية لقصور الغدة الدرقية، من الضروري استبعاد التهاب الغدة الدرقية المناعي الذاتي. يساعد هذا على تحديد الأجسام المضادة للغدة الدرقية التقليدية، والتي يُعدّ اكتشافها بتركيزات عالية سمةً مميزة لهذا المرض. في التهاب الغدة الدرقية شبه الحاد، تُكتشف أحيانًا أجسام مضادة للثيروجلوبولين بتركيزات لا تتجاوز عدة مئات. يتزامن انخفاض مستويات هرمونات الغدة الدرقية في الدم مع ارتفاع مستويات هرمون TSH وانخفاض امتصاص الغدة للنظير في التهاب الغدة الدرقية المناعي الذاتي. في التهاب الغدة الدرقية شبه الحاد، يصاحب ارتفاع مستوى هرمون TSH زيادة في امتصاص اليود (في مرحلة التعافي). يُوصى أيضًا بإجراء خزعة وخز: فالتغيرات المورفولوجية المميزة تُتيح تشخيصًا أكثر دقة.

في التهاب الغدة الدرقية البؤري والتهاب الغدة الدرقية تحت الحاد البؤري، يُصاب جزء من فص الغدة، ويُشخص على أنه ضغط مؤلم عند الجس. يجب التمييز بين هذا النوع من التهاب الغدة الدرقية وسرطانها. في كلا المرضين، لا تسمح الأعراض السريرية (الألم، نقاط الإشعاع، الحجم، الكثافة) حتى بالتشخيص الأولي (يمكن أن تُشكل البيانات المتعلقة بالتاريخ المرضي لعدوى فيروسية سابقة إضافة قيّمة). من بين طرق البحث الإضافية، من الضروري الإشارة إلى التصوير اللمفاوي غير المباشر للغدة الدرقية، حيث يُحقن عامل تباين في القطبين السفليين للفصوص مع وضع المريض في وضع مستقيم.

بعد 60 دقيقة، تُجرى فحوصات تباينية للغدة. يتميز التصوير الشعاعي لالتهاب الغدة الدرقية بتغير في بنية الغدة، على شكل حبيبات خشنة وعوارض ممزقة. تُجرى فحوصات تباينية للغدد الليمفاوية الإقليمية في التهاب الغدة الدرقية بعد 24 ساعة، بينما في حالة السرطان، تكون الغدد الليمفاوية مسدودة. ووفقًا لس. يو. سيربوخوفيتين، تتطابق بيانات تصوير الغدة الدرقية الليمفاوي مع نتائج الفحص النسيجي في 93% من الحالات. كما يُنصح بإجراء خزعة وخزية، وهو إجراء لا يوجد إجماع بشأنه.

مع ذلك، يُؤيد معظم الباحثين هذه الطريقة التشخيصية. يُعد ارتفاع مستوى الثيروغلوبولين في الدم علامةً محددةً لسرطان الغدة الدرقية. إلا أن طريقة تحديده غير متوفرة في كل مكان (في سرطان النخاع، يُعد ارتفاع مستوى الكالسيتونين في الدم علامةً من هذه العلامات). في حال وجود صعوبات تقنية، يُمكن التوصية بالعلاج التشخيصي بالجلوكوكورتيكويدات: إن عدم ظهور أي تأثير خلال أسبوعين عند تناول جرعة 40-60 ملغ من بريدنيزولون يوميًا يُشير إلى وجود التهاب في الغدة، ويُوصى بإجراء خزعة وخزية للمريض.

علاج او معاملة التهاب الغدة الدرقية تحت الحاد في دي كويرفان.

علاج التهاب الغدة الدرقية تحت الحاد هو علاج محافظ. وصف المضادات الحيوية غير مبرر من الناحية المرضية. يتم تحقيق أسرع تأثير عن طريق وصف الجلوكوكورتيكويدات بجرعات ذات تأثير مضاد للالتهابات الأمثل: 30-40 ملغ من بريدنيزولون يوميًا. يتم تحديد مدة العلاج بالوقت اللازم لتطبيع معدل ترسيب كريات الدم الحمراء والتخلص من متلازمة الألم. وكما أظهرت الممارسة، فإن وصف الدواء كل يومين أقل فعالية، كما أن دورة علاج قصيرة نسبيًا (1.5-2 شهر) لا تؤثر على العلاقة الطبيعية بين الغدة النخامية والغدد الكظرية لدى المريض، ولا تُلاحظ أي أعراض لقصور الغدة الكظرية مع الانسحاب التدريجي للدواء. يتم تقليل جرعات الجلوكوكورتيكويدات تحت سيطرة معدل ترسيب كريات الدم الحمراء. في حال تسارعه، من الضروري العودة إلى الجرعة السابقة. بدلاً من الجلوكوكورتيكويدات، يُنصح باستخدام أدوية الساليسيليك أو بيرازوليدون. لا يُبرَّر استخدامها مع الجلوكوكورتيكويدات، نظرًا لتأثيرها المُقرِّح على الغشاء المخاطي للمعدة، وتأثيرها المُضاد للالتهابات أكبر من تأثير الساليسيلات. يُعدُّ استخدام ميركازوليل في مرحلة فرط نشاط الغدة الدرقية غير مُناسب، إذ إنَّ تسمم الغدة الدرقية يحدث بسبب دخول الهرمونات المُصنَّعة سابقًا إلى الدم بسرعة، ويُقلِّل ميركازوليل من تكوينها.

يُنصح بوصف حاصرات بيتا، التي تُقلل من تسرع القلب وتُعزز انتقال هرمون T4 الطرفي إلى الشكل غير النشط والعكسي لهرمون T3. تتراوح جرعة حاصرات بيتا عادةً بين 40 و120 ملغ/يوم، ومدة العلاج حوالي شهر. يُنصح بإعطاء هرمونات الغدة الدرقية عند انخفاض مستواها في الدم فقط في حال وجود أعراض سريرية واضحة لقصور الغدة الدرقية، ولا تتجاوز الجرعة اليومية عادةً 0.1 غرام من هرمون الغدة الدرقية، ومدة العلاج 3-4 أسابيع.

يميل المرض إلى التكرار، وقد تصل مدة العلاج بالجلوكوكورتيكويد أحيانًا إلى 4-6 أشهر. في هذه الحالة، قد تظهر على المرضى أعراض جرعة زائدة من الجلوكوكورتيكويد: زيادة الوزن، تقوّس الوجه، علامات التمدد، ارتفاع ضغط الدم، ارتفاع سكر الدم. إذا لم يُوقف العلاج بالجلوكوكورتيكويد خلال 6-8 أشهر، يُنصح بالعلاج الجراحي - استئصال الفص المقابل من الغدة.

يمكن إجراء العلاج باستخدام الساليسيلات وحدها بجرعة تتراوح بين ٢٫٥ و٣ غرامات يوميًا. إلا أن تأثيره يكون أبطأ من تأثير الجلوكوكورتيكويدات. ومن الشروط الأساسية لاستخدام الساليسيلات توزيعها بانتظام على مدار اليوم.

إذا كانت النتيجة إيجابية، يتم تقليل جرعة الجلوكوكورتيكويد إلى الحد الأدنى من الجرعة الصيانة (عادة 10 ملغ من بريدنيزولون يوميا)، ثم يضاف النابروسين أو الأسبرين أو الريوبيرين، ويتم تقليل بريدنيزولون إلى نصف قرص كل ثلاثة أيام.

توقعات

يتميز التهاب الغدة الدرقية دي كيرفان شبه الحاد بتوقعات إيجابية. عادةً ما يستعيد المرضى قدرتهم على العمل خلال شهر ونصف إلى شهرين. يخضع المرضى للمراقبة الخارجية لمدة عامين من بداية المرض.