اعتلال الأعصاب - مراجعة المعلومات

اعتلال الأعصاب المتعدد هو آفة منتشرة في الأعصاب الطرفية، لا تقتصر على عصب أو طرف واحد. وتُجرى اختبارات تشخيصية كهربائية لتحديد الأعصاب المصابة، وتوزيعها، وشدتها. ويهدف علاج اعتلال الأعصاب المتعدد إلى الحد من سبب الاعتلال العصبي أو القضاء عليه.

اعتلالات الأعصاب المتعددة هي مجموعة غير متجانسة من الأمراض التي تتميز بتلف جهازي للأعصاب الطرفية (الكلمة اليونانية poly - العديد، neiro - العصب، pathos - المرض).

اعتلالات الأعصاب المتعددة هي ظاهرة إصابات متعددة في الأعصاب الطرفية، حيث تُعد الاضطرابات اللاإرادية في الأطراف أحد الأعراض الدائمة للمرض. يُعرف حاليًا حوالي 100 سبب لهذا النوع من الأمراض. ومع ذلك، لا يوجد فهم واضح بما فيه الكفاية للآليات التي تؤثر بها أي من الحالات المرضية الخارجية أو الداخلية على الجهاز العصبي، مسببةً أعراض اعتلال الأعصاب.

التصنيف الدولي للأمراض-10:

• G60. الاعتلال العصبي الوراثي والمجهول السبب؛
• G61. اعتلال الأعصاب الالتهابي؛
• G62. اعتلالات عصبية أخرى؛
• G63. اعتلال الأعصاب المتعدد في الأمراض المصنفة في مكان آخر،

[ 1 ]، [ 2 ]، [ 3 ]، [ 4 ]

علم الأوبئة لاعتلال الأعصاب المتعدد

اعتلالات الأعصاب المتعددة هي مجموعة شائعة جدًا من الأمراض. تُكتشف لدى حوالي 2.4% من السكان، وفي الفئات العمرية الأكبر سنًا - ما يقرب من 8%. تشمل أكثر اعتلالات الأعصاب شيوعًا اعتلالات الأعصاب السكرية، وغيرها من الاعتلالات الأيضية، والتسممية، وبعض الاعتلالات الوراثية. في الممارسة السريرية، يُعد مصطلح "اعتلال الأعصاب المتعددة مجهول السبب" شائعًا جدًا، وهو في الواقع، في معظم الحالات، ذو أصل مناعي ذاتي أو وراثي. 10% من جميع اعتلالات الأعصاب المتعددة مجهولة السبب هي اعتلالات نظيرة بروتينية، وحوالي 25% منها اعتلالات سامة.

يتراوح معدل الإصابة باعتلالات الأعصاب الوراثية المتعددة بين 10 و30 حالة لكل 100,000 نسمة. وأكثرها شيوعًا هي اعتلالات الأعصاب الوراثية المتعددة من النوع IA (60-80% من اعتلالات الأعصاب الوراثية) واعتلالات الأعصاب الوراثية المتعددة من النوع II (النوع المحوري) (22%). نادرًا ما يُكتشف اعتلالات الأعصاب الوراثية المتعددة المرتبطة بالكروموسوم X واعتلالات الأعصاب الوراثية المتعددة من النوع IB. يُكتشف اعتلال الأعصاب الوراثية المتعددة من النوع IA بنسبة متساوية بين الرجال والنساء؛ ففي 75% من الحالات، يبدأ المرض قبل سن العاشرة، وفي 10% قبل سن العشرين. غالبًا ما يبدأ اعتلال الأعصاب الوراثية المتعددة من النوع II في العقد الثاني من العمر، ولكن قد يحدث أيضًا في وقت لاحق (حتى سن السبعين).

يتراوح معدل انتشار اعتلال الأعصاب الالتهابي المزمن المزيل للميالين بين 1.0 و7.7 لكل 100,000 نسمة، ويبدأ المرض غالبًا في العقدين الخامس والسادس من العمر، مع أنه قد يظهر في أي عمر، بما في ذلك الطفولة. يُصاب الرجال بضعف معدل إصابة النساء. يتراوح معدل الإصابة بمتلازمة غيلان باريه بين 1 و3 حالات لكل 100,000 نسمة سنويًا، ويصاب الرجال بنسب أعلى من النساء. يمكن أن يحدث المرض في أي عمر (من سنتين إلى 95 عامًا)، ويبلغ ذروته بين 15 و35 عامًا و50 و75 عامًا.

[ 5 ]، [ 6 ]، [ 7 ]، [ 8 ]، [ 9 ]، [ 10 ]، [ 11 ]

أسباب اعتلال الأعصاب المتعدد

بعض اعتلالات الأعصاب المتعددة (مثل التسمم بالرصاص، واستخدام الدابسون، ولدغات القراد، والبورفيريا، ومتلازمة غيلان باريه) تؤثر بشكل رئيسي على الألياف الحركية؛ بينما تؤثر اعتلالات أخرى (مثل التهاب العقدة الجذرية الظهرية، والسرطان، والجذام، والإيدز، وداء السكري، والتسمم المزمن بالبيريدوكسين) على الألياف الحسية. وقد يؤثر عدد من الأمراض (مثل متلازمة غيلان باريه، وداء لايم، وداء السكري، والدفتيريا) أيضًا على الأعصاب القحفية. وقد تؤثر بعض الأدوية والسموم على الألياف الحسية و/أو الحركية.

الأسباب السامة للاعتلال العصبي

يكتب	الأسباب
المحرك المحوري	الغانغليوزيدات؛ التعرض الطويل الأمد للرصاص، والزئبق، والميزوبروستول، والتيتانوس، وشلل القراد
حسي حركي محوري	أكريلاميد، إيثانول، كلوريد الأليل، زرنيخ، كادميوم، ثاني كبريتيد الكربون، مركبات الكلوروفينوكسيل، سيجواتوكسين، دابسون، كولشيسين، سيانيد، DMAPN، ثنائي السلفيرام، أكسيد الإيثيلين، ليثيوم، ميثيل بروم، نيتروفورانتوين، مركبات الفوسفور العضوية، بودوفيلين، ثنائي الفينيل متعدد الكلور، ساكسيتوكسين، زيت سام إسباني، تاكسول، تيترودوتوكسين، ثاليوم، ثلاثي كلورو إيثيلين، ثلاثي-O-تولي فوسفات، سم الفئران (PNU)، قلويدات فينكا
الحسية المحورية	ألميترين، بورتيزوميب، كلورامفينيكول، ديوكسين، دوكسوروبيسين، إيثامبوتول، إيثيوناميد، إيتوبوسيد، جيمسيتابين، غلوتيثيميد، هيدرالازين، إيفوسفاميد، إنترفيرون ألفا، إيزونيازيد، رصاص، ميترونيدازول، ميزونيدازول، أكسيد النيتريك، نيوكليوسيدات (ديدانوزين، ستافودين، زالسيتابين)، فينيتوين، مشتقات البلاتين، بروبافينون، بيريدوكسين، ستاتينات، ثاليدوميد
مزيل الميالين	النبق، الكلوروكين، الدفتيريا، هيكساكلوروفين، موزوليمين، بيرهيكسلين، بروكاناميد، تاكروليموس، تيلوريوم، زيميلدين
مختلط	أميودارون، إيثيلين جليكول، ذهب، هكساكربونات، ن-هكسان، سيانات الصوديوم، سورامين

DMAPN - ثنائي ميثيل أمينوبروبيونيتريل؛ TOCP - فوسفات ثلاثي أورثوكريسيل؛ PNU=N-3 - بيريديل-ميثيل-N-نيتروفينيل يوريا.

اعتلال الأعصاب المتعدد - الأسباب والمرض

[ 12 ]، [ 13 ]، [ 14 ]، [ 15 ]، [ 16 ]، [ 17 ]، [ 18 ]

أعراض اعتلال الأعصاب المتعدد

يتم تحديد الشكاوى من خلال الفسيولوجيا المرضية، وبالتالي يتم تصنيف الاعتلالات العصبية المتعددة وفقًا لركيزة الضرر: مزيل الميالين (تلف الميالين)، والوعائي (تلف الأوعية العصبية) والمحوري (تلف المحاور).

خلل الميالين. غالبًا ما تتطور اعتلالات الأعصاب المتعددة القائمة على إزالة الميالين نتيجة استجابة مناعية نظيرة للعدوى تُحفزها بكتيريا مُغلفة (مثل أنواع العطيفة )، أو فيروسات (مثل الفيروسات المعوية أو فيروس الإنفلونزا، أو فيروس نقص المناعة البشرية)، أو تطعيم (مثل الإنفلونزا). يُفترض أن مستضدات هذه العوامل تتفاعل تفاعلًا متبادلًا مع مستضدات الجهاز العصبي المحيطي، مما يُسبب استجابة مناعية تُدمر الميالين بدرجات متفاوتة. في الحالات الحادة (مثل متلازمة غيلان باريه)، قد يتطور ضعف سريع التقدم قد يصل إلى توقف التنفس.

يُضعف خلل الميالين وظيفة الألياف الحسية السميكة (التنمل)، وتتجاوز درجة ضعف العضلات شدة الضمور، وتقلّ ردود الفعل بشكل كبير، وقد تُصاب عضلات الجذع والأعصاب القحفية. تتأثر الأعصاب على طولها بالكامل، ويتجلى ذلك بأعراض في الأطراف القريبة والبعيدة. من المحتمل عدم تناسق الآفات، وقد تُصاب الأجزاء العلوية من الجسم مبكرًا مقارنةً بالأطراف البعيدة. عادةً ما تكون كتلة العضلات وتوترها العضليين في حالة جيدة.

إصابات الأوعية العصبية. قد يتأثر إمداد الأعصاب بالدم نتيجة نقص التروية الشرياني المزمن، والتهاب الأوعية الدموية، وفرط التخثر.

أولاً، يتطور خلل في الأعصاب الحسية والحركية الدقيقة، والذي يتجلى بألم وإحساس حارق. في البداية، تكون الاضطرابات غير متماثلة، ونادراً ما تؤثر على عضلات الثلث القريب من الطرف أو الجذع. نادراً ما تُصاب الأعصاب القحفية، باستثناء حالات داء السكري، حيث يُصاب الزوج الثالث من الأعصاب القحفية. لاحقاً، قد تصبح الاضطرابات متماثلة. في بعض الأحيان، يتطور خلل في الجهاز العصبي اللاإرادي وتغيرات جلدية (مثل ضمور الجلد ولمعانه). يقابل ضعف العضلات ضمور، ونادراً ما يُفقد الشخص قدرته على المنعكسات تماماً.

اعتلالات المحور العصبي. عادةً ما تكون اعتلالات المحور العصبي بعيدة، متماثلة وغير متماثلة.

تشمل الأسباب الشائعة داء السكري، والفشل الكلوي المزمن، والآثار الجانبية للعلاج الكيميائي (مثل قلويدات فينكا). قد ينتج اعتلال الأعصاب الحسية عن نقص التغذية (غالبًا نقص فيتامينات ب)، بالإضافة إلى الإفراط في تناول فيتامين ب6 أو الكحول _. تشمل الأسباب الأيضية الأقل شيوعًا قصور الغدة الدرقية، والبورفيريا، والساركويد، والداء النشواني، بالإضافة إلى بعض أنواع العدوى (مثل داء لايم)، والأدوية (مثل أكسيد النيتريك)، والتعرض لمواد كيميائية معينة (مثل ن-هكسان) والمعادن الثقيلة (الرصاص، والزرنيخ، والزئبق). في متلازمة الورم البارانوبولي الناتج عن سرطان الرئة صغير الخلايا، يؤدي فقدان العقد الجذرية الظهرية ومحاورها الحسية إلى اعتلال عصبي حسي شبه حاد.

قد يبدأ الخلل المحوري الأولي بأعراض إصابة الألياف السميكة أو الرقيقة، أو مزيج من الاثنين. عادةً، يكون للاعتلال العصبي توزيعٌ متماثلٌ في الأطراف البعيدة، يشبه شكل الجوارب؛ إذ يصيب الأطراف السفلية أولًا، ثم الأطراف العلوية، وينتشر بشكلٍ متماثل إلى المناطق القريبة.

قد ينتج اعتلال المحور العصبي غير المتماثل عن اضطرابات نظيرة معدية أو وعائية.

اعتلال الأعصاب المتعدد - الأعراض

تصنيف اعتلال الأعصاب المتعدد

لا يوجد حاليًا تصنيف متفق عليه عمومًا لاعتلالات الأعصاب المتعددة. تُقسّم هذه الاعتلالات، وفقًا لخصائصها المرضية، إلى اعتلالات محورية، حيث يكون الضرر الأساسي في الأسطوانة المحورية، واعتلالات مزيلة للميالين، والتي تعتمد على أمراض الميالين.

وفقًا لطبيعة الصورة السريرية، تُميّز الاعتلالات العصبية الحركية والحسية والنباتية. نادرًا ما تُلاحظ هذه الأشكال في صورتها النقية، بل غالبًا ما يُكتشف تلفٌ مشتركٌ لنوعين أو ثلاثة أنواع من الألياف العصبية، على سبيل المثال، الاعتلالات العصبية الحركية الحسية، والاعتلالات العصبية الحسية النباتية.

وفقًا للعامل المسبب، يمكن تقسيم الاعتلالات العصبية المتعددة إلى وراثية، ومناعية ذاتية، واستقلابية، وغذائية، وسامّة، ومعدية سامة.

[ 19 ]، [ 20 ]

تشخيص اعتلال الأعصاب المتعدد

تُساعد النتائج السريرية، وخاصةً معدل تطور المرض، في التشخيص وتحديد السبب. تُشير الاعتلالات العصبية غير المتماثلة إلى إصابة غمد الميالين أو الأوعية العصبية، بينما تُشير الاعتلالات العصبية المتماثلة البعيدة إلى اضطرابات سامة أو أيضية. قد تكون الاعتلالات العصبية المزمنة بطيئة التطور وراثية، أو مرتبطة بالتعرض طويل الأمد للسموم، أو مرتبطة باضطرابات أيضية. تُشير الاعتلالات العصبية الحادة إلى اضطراب مناعي ذاتي، أو التهاب وعائي، أو سبب ما بعد العدوى. يُشير الطفح الجلدي، وقرح الجلد، وظاهرة رينود مع اعتلال عصبي محوري غير متماثل إلى حالة فرط تخثر، أو التهاب وعائي نظير العدوى، أو التهاب وعائي مناعي ذاتي. يُشير فقدان الوزن، والحمى، وتضخم العقد اللمفاوية، والآفات الكتلية إلى وجود ورم أو متلازمة نظير الورم.

دراسات التشخيص الكهربائي. لتحديد نوع الاعتلال العصبي، من الضروري إجراء تخطيط كهربية العضل (EMG) وتحديد سرعة التوصيل العصبي. لتقييم عدم التماثل ودرجة تلف المحور العصبي، يُجرى تخطيط كهربية العضل على كلا الساقين على الأقل. بما أن تخطيط كهربية العضل (EMG) وتحديد التوصيل العصبي يرتبطان بشكل كبير بالألياف النخاعية السميكة في الأجزاء البعيدة من الطرف، فقد يكون تخطيط كهربية العضل طبيعيًا في حالة خلل وظيفة الميالين القريبة (مثلًا، عند بداية متلازمة غيلان باريه) وعلى خلفية تلف أولي في الألياف الرقيقة. في مثل هذه الحالات، يجب تقييم حساسية الجهاز العصبي اللاإرادي ووظائفه كميًا.

الفحوصات المخبرية. تشمل الفحوصات المخبرية الأساسية تعداد الدم الكامل، ومستويات الأملاح، ووظائف الكلى، واختبار الراجين السريع، وسكر الدم الصائم، والهيموغلوبين السكري التراكمي (A1c) _{، وفيتامين ب12،} وحمض الفوليك _، وهرمون تحفيز الغدة الدرقية. وتُحدد الحاجة إلى فحوصات أخرى حسب نوع اعتلال الأعصاب المتعدد.

يُتبع النهج المُتبع مع مرضى الاعتلال العصبي الناتج عن إزالة الميالين الحادة نفس النهج المُتبع مع متلازمة غيلان باريه؛ حيث تُقاس السعة الحيوية القسرية للكشف عن أي فشل تنفسي مُبكر. في حالة إزالة الميالين الحادة أو المزمنة، تُجرى اختبارات للأمراض المُعدية والخلل المناعي، بما في ذلك اختبارات التهاب الكبد وفيروس نقص المناعة البشرية (HIV) والرحلان الكهربائي لبروتينات المصل. بالإضافة إلى ذلك، تُقاس الأجسام المضادة للجليكوبروتين المُرتبط بالميالين. إذا غلب الخلل الحركي، تُقاس الأجسام المضادة للكبريتاتيد؛ أما إذا كان الخلل الحسي مُركزًا، فينبغي إجراء بزل قطني. غالبًا ما يُسبب إزالة الميالين الناتجة عن استجابة مناعية ذاتية كثرة الألبومينات: ارتفاع بروتين السائل الدماغي الشوكي (>45 ملغ/ديسيلتر) مع عدد طبيعي لخلايا الدم البيضاء (<5/ميكرولتر).

في حالات اعتلالات الأعصاب المحورية غير المتماثلة، يجب إجراء فحوصات للكشف عن حالات فرط التخثر والتهاب الأوعية الدموية نظير العدوى أو المناعي الذاتي (خاصةً في حال الاشتباه سريريًا). كحد أدنى، يجب قياس معدل ترسيب كريات الدم الحمراء (ESR)، وعامل الروماتويد، والأجسام المضادة للنواة، ومستوى فوسفوكيناز الكرياتين (CPK) في المصل. قد يرتفع مستوى فوسفوكيناز الكرياتين عندما يؤدي التطور السريع للمرض إلى احتشاء عضلي. إذا أشار التاريخ المرضي إلى وجود تشوهات محتملة، فيجب قياس عوامل التخثر (مثل: البروتينان C وS، ومضاد الثرومبين III، والأجسام المضادة للكارديوليبين، ومستويات الهوموسيستين)، وإجراء اختبارات لمرض الساركويد، والتهاب الكبد الوبائي C، وحبيبات ويجنر. في حال عدم تحديد السبب، يجب إجراء خزعة للعضلات والأعصاب. عادةً ما يتم أخذ عينة من العصب الظنبوبي المصاب. يمكن أيضًا أخذ عينة من نسيج عضلي مجاور للعصب، من عضلة الساق أو العضلة الرباعية الرؤوس الفخذية، أو العضلة ذات الرأسين أو العضلة ثلاثية الرؤوس العضدية، أو العضلة الدالية. يجب أن تكون العضلة ضعيفة بشكل معتدل، وألا يحتوي موقع الخزعة على آثار لإبر سابقة (بما في ذلك لتخطيط كهربية العضل). خزعة العصب في حالات اعتلالات الأعصاب المحورية غير المتماثلة أكثر إفادة من أنواع أخرى من اعتلالات الأعصاب المتعددة.

إذا لم يكشف الفحص عن سبب اعتلالات المحور العصبي المتماثلة البعيدة، يُحدد مستوى المعادن الثقيلة في بول 24 ساعة، ويُجرى تحليل بروتينات البول. في حال الاشتباه في التسمم المزمن بالمعادن الثقيلة، يُحلل شعر العانة أو الإبط. يُشير التاريخ المرضي والفحص السريري إلى ضرورة إجراء فحوصات إضافية أخرى لتحديد أسباب أخرى.

اعتلال الأعصاب المتعدد - التشخيص

[ 21 ]، [ 22 ]، [ 23 ]

علاج اعتلال الأعصاب المتعدد

يهدف علاج اعتلال الأعصاب المتعدد، إن أمكن، إلى القضاء على سبب المرض. من الضروري إيقاف الدواء والتخلص من الآثار السامة التي أدت إلى تطور المرض، وتصحيح نقص التغذية. تُزيل هذه الإجراءات الأعراض أو تُخففها، لكن الشفاء يكون بطيئًا وقد لا يكون كاملاً. إذا تعذر القضاء على السبب، يُختصر العلاج إلى تقليل الإعاقة والألم، وهو ما يمكن تحقيقه باستخدام أجهزة تقويم العظام. يُمكن استخدام أميتريبتيلين، وجابابنتين، وميكسيليتين، وليدوكايين لتخفيف الألم العصبي (مثل الشعور بحرقة في القدمين لدى مرضى السكري).

في اعتلالات الأعصاب المتعددة المزيلة للميالين، عادة ما يتم استخدام العلاج المعدل للمناعة: البلازمافيريسيس أو الغلوبولين المناعي الوريدي لإزالة الميالين الحادة والجلوكوكورتيكويدات أو الأدوية المضادة للأيض لإزالة الميالين المزمنة.

اعتلال الأعصاب المتعدد - العلاج والتشخيص