الألم في اعتلال الأعصاب المتعدد السكري

يُعد اعتلال الأعصاب السكري من المضاعفات الشائعة لمرض السكري. ومن أكثر أشكال تلف الجهاز العصبي المحيطي شيوعًا في داء السكري اعتلال الأعصاب الحسي الحركي المتماثل البعيد. وغالبًا ما تصاحب هذه الأشكال نفسها من اعتلال الأعصاب متلازمة الألم. ويُعتبر اعتلال الأعصاب السكري السبب الأكثر شيوعًا للألم العصبي.

[ 1 ]، [ 2 ]، [ 3 ]، [ 4 ]، [ 5 ]، [ 6 ]، [ 7 ]، [ 8 ]، [ 9 ]

علم الأوبئة

وفقا لمعظم المؤلفين، فإن معدل حدوث متلازمة الألم في الاعتلال العصبي السكري يصل إلى 18-20٪.

[ 10 ]، [ 11 ]، [ 12 ]، [ 13 ]، [ 14 ]، [ 15 ]

طريقة تطور المرض

الآليات المسببة لاعتلال الأعصاب السكري معقدة ومتعددة العوامل. يُسبب ارتفاع سكر الدم الناتج عن داء السكري اضطرابات أيضية، مثل تراكم السوربيتول داخل الخلايا، وفرط تسكر البروتين، والإجهاد التأكسدي، مما يُعطل بشكل كبير بنية الخلايا العصبية ووظائفها. كما تتضرر الخلايا البطانية، مما يؤدي إلى خلل في الأوعية الدموية الدقيقة. ويؤدي نقص الأكسجين ونقص التروية الناتجان عن ذلك إلى تنشيط عمليات الإجهاد التأكسدي وتلف الأعصاب. ويُعتبر نقص عوامل التغذية العصبية أيضًا آلية مسببة مهمة لتطور اعتلال الأعصاب السكري.

فيما يتعلق بآليات تطور الألم في اعتلال الأعصاب السكري المتعدد، يُعتبر تلف الألياف الحسية الدقيقة المسؤولة عن الإحساس بالألم العامل الرئيسي. ومن أهمها آليات التحسس المحيطي والمركزي، وتوليد النبضات من بؤر خارج الجسم للأعصاب المصابة، والتعبير المفرط لقنوات الصوديوم، وغيرها.

[ 16 ]، [ 17 ]، [ 18 ]

الأعراض ألم اعتلال الأعصاب السكري

تتميز متلازمة الألم في اعتلال الأعصاب السكري بمزيج من الظواهر الحسية الإيجابية والسلبية. تشمل الشكاوى الشائعة وخزًا وتنميلًا في القدمين والساقين، والذي يزداد ليلًا. في الوقت نفسه، قد يعاني المرضى من ألم حاد، ونابض، وحارق. يعاني بعض المرضى من ألم تحسسي وفرط الإحساس. تُصنف جميع الاضطرابات المذكورة أعلاه كأعراض حسية إيجابية للألم العصبي. تشمل الأعراض السلبية نقص الإحساس بالألم ودرجة الحرارة، والتي تظهر بشكل معتدل في المراحل الأولى من المرض وتتمركز في الأجزاء البعيدة من الساقين، ولكن مع تقدم المرض، تنتشر إلى الأطراف القريبة وقد تحدث في الذراعين. عادةً ما تنخفض ردود فعل الأوتار، ويقتصر ضعف العضلات على عضلات القدم.

في حالات نادرة، قد يحدث ألمٌ مصاحبٌ لاعتلال الأعصاب السكري غير المتماثل، الناتج عن التهاب وعائي في الغشاء الوعائي. يُصيب هذا النوع عادةً كبار السن المصابين بداء السكري الخفيف (والذي غالبًا ما يكون غير مُشخَّص). يحدث الألم في أسفل الظهر أو في منطقة الورك، وينتشر إلى أسفل الساق على جانب واحد. في الوقت نفسه، يُلاحظ ضعفٌ وضعفٌ في عضلات الفخذ والحوض على الجانب نفسه. عادةً ما يكون التعافي جيدًا، ولكنه ليس كاملًا دائمًا.

يتميز اعتلال الجذور العصبية الصدري القطني السكري بألم مصحوب بفرط ونقص الإحساس الجلدي في منطقة تعصيب الجذور المصابة. غالبًا ما يتطور هذا النوع من اعتلال الأعصاب السكري المتعدد لدى المرضى المسنين ذوي التاريخ الطويل لمرض السكري، وعادةً ما يُبطئ تعافي الوظائف.

مع ارتفاع ملحوظ في تركيز الجلوكوز في الدم (الحماض الكيتوني)، قد يتطور اعتلال عصبي مؤلم حاد، يتجلى بألم حارق شديد وفقدان الوزن. يكون الألم الجلدي وفرط الحساسية للألم واضحين للغاية، وتكون العجز الحسي والحركي طفيفًا.

علاج او معاملة ألم اعتلال الأعصاب السكري

يتضمن علاج اعتلال الأعصاب السكري اتجاهين: تخفيف شدة متلازمة الألم (العلاج العرضي)، واستعادة وظيفة الأعصاب المصابة (العلاج الممرض). في الحالة الأخيرة، يُستخدم حمض الثيوكتيك، والبنفوتيامين، وعوامل نمو الأعصاب، ومثبطات اختزال الألدوز، ومثبطات بروتين كيناز سي، وغيرها. يُعد العلاج الممرض بالغ الأهمية، وهو العامل الحاسم في تحديد التشخيص، ولكنه في الوقت نفسه لا يُصاحبه عادةً تحسن سريري سريع (يتطلب دورات علاجية متكررة طويلة الأمد)، كما أن تأثيره ضئيل على متلازمة الألم، التي غالبًا ما تكون العامل الرئيسي الذي يُضعف جودة حياة المرضى. لذلك، يُجرى العلاج العرضي بالتوازي مع مرضى متلازمة الألم، بهدف تخفيف الألم العصبي.

لتخفيف الألم العصبي الناتج عن اعتلال الأعصاب السكري، تُستخدم طرق علاجية غير دوائية متنوعة (مثل إزالة الضغط الجراحي على العصب الشظوي، والعلاج بالليزر، والوخز بالإبر، والعلاج المغناطيسي، والتغذية الراجعة الحيوية، والتحفيز العصبي الكهربائي عبر الجلد)، إلا أن فعاليتها لا تزال غير مثبتة حتى الآن، لذا يعتمد العلاج الدوائي على مضادات الاكتئاب، ومضادات الاختلاج، والأفيونيات، والمخدر الموضعي. تجدر الإشارة بشكل خاص إلى أن المسكنات البسيطة ومضادات الالتهاب غير الستيرويدية ليست فعالة في علاج الألم العصبي.

• من بين مضادات الاكتئاب، يُعد أميتريبتيلين (25-150 ملغ/يوم) الأكثر فعالية. يُنصح ببدء العلاج بجرعة منخفضة (10 ملغ/يوم)، تُزاد تدريجيًا. في الوقت نفسه، بالإضافة إلى تثبيط إعادة امتصاص النورإبينفرين والسيروتونين، يحجب أميتريبتيلين (وغيره من مضادات الاكتئاب ثلاثية الحلقات) مستقبلات الما-كولين بعد المشبك، بالإضافة إلى مستقبلات ألفا-1 الأدرينالية ومستقبلات الهيستامين، مما يُسبب عددًا من الآثار الجانبية (جفاف الفم، تسرع القلب الجيبي، الإمساك، احتباس البول، الارتباك، ضعف الذاكرة، النعاس، انخفاض ضغط الدم الانتصابي، الدوخة). يجب استخدام مضادات الاكتئاب ثلاثية الحلقات بحذر لدى المرضى الذين يعانون من أمراض القلب، أو الجلوكوما، أو احتباس البول، أو الاضطرابات اللاإرادية. قد تُسبب هذه المضادات اختلالًا في التوازن وضعفًا إدراكيًا لدى كبار السن. تُسبب مثبطات استرداد السيروتونين الانتقائية آثارًا جانبية أقل، إلا أن التجارب السريرية التي أُجريت على مرضى يعانون من آلام عصبية في اعتلال الأعصاب السكري (فلوكسيتين، باروكسيتين) لم تُظهر سوى فعالية محدودة. في السنوات الأخيرة، أثبتت فئات أخرى من مضادات الاكتئاب، مثل فينلافاكسين ودولوكسيتين، فعاليتها.
• ترتبط فعالية مضادات الاختلاج من الجيل الأول في علاج الألم العصبي بقدرتها على سد قنوات الصوديوم وتثبيط النشاط خارج الخلية في الخلايا العصبية الحسية قبل المشبكية. في الشكل المؤلم من اعتلال الأعصاب السكري، يكون الكاربامازيبين فعالاً في 63-70% من الحالات، إلا أن استخدامه غالباً ما يسبب آثاراً جانبية غير مرغوب فيها (مثل الدوخة، وازدواج الرؤية، والإسهال، وضعف الإدراك). وقد أشارت العديد من الدراسات إلى تأثير إيجابي عند استخدام الفينيتوين وحمض الفالبرويك. أما الخبرة في استخدام مضادات الاختلاج من الجيل الثاني في اعتلال الأعصاب السكري فهي محدودة للغاية بشكل عام. والبيانات المتعلقة بفعالية توبيراميت، وأوكسكاربازيبين، ولاموتريجين قليلة ومتناقضة. وقد تم الحصول على نتائج مشجعة مع الجابابنتين والبريجابالين. وقد أثبتت 9 تجارب سريرية مُحكمة (مدة الإعطاء تصل إلى 13 أسبوعاً) فعالية البريجابالين في علاج الألم العصبي لدى البالغين. تعتمد آلية عمل الجابابنتين والبريجابالين على الارتباط بالوحدة الفرعية α2 _سيجما لقنوات الكالسيوم المعتمدة على الجهد في الخلايا العصبية الحسية الطرفية. يؤدي هذا إلى انخفاض دخول الكالسيوم إلى الخلية العصبية، مما يؤدي إلى انخفاض النشاط خارج الجسم وإطلاق وسطاء الألم الرئيسيين (الغلوتامات والنورإبينفرين والمادة P). كلا الدواءين جيد التحمل. أكثر الآثار الجانبية شيوعًا هي الدوخة (21.1%) والنعاس (16.1%). بناءً على التجارب السريرية العشوائية، تُقترح توصيات عملية لاستخدام هذين الدواءين في علاج متلازمات الألم العصبي. يُوصف الجابابنتين بجرعة 300 ملغ يوميًا، وتُزاد تدريجيًا إلى 1800 ملغ يوميًا (حتى 3600 ملغ يوميًا عند الضرورة). بريجابالين، على عكس جابابنتين، يتميز بحركية دوائية خطية، وجرعته الابتدائية 150 ملغ/يوم، ويمكن زيادتها إلى 300 ملغ/يوم بعد أسبوع واحد عند الحاجة. أما الجرعة القصوى فهي 600 ملغ/يوم.
• يُعد استخدام المواد الأفيونية محدودًا نظرًا لخطر حدوث مضاعفات خطيرة، بالإضافة إلى الاعتماد النفسي والجسدي عليها. ولذلك، لا تُستخدم على نطاق واسع في علاج اعتلال الأعصاب السكري المؤلم. وقد أثبتت دراستان عشوائيتان مُحكمتان فعالية الترامادول (400 ملغ/يوم) - حيث خفّض الدواء بشكل ملحوظ من شدة الألم وزاد من النشاط الاجتماعي والجسدي. يتميز الترامادول بانخفاض انجذابه لمستقبلات الأفيون MU، وهو أيضًا مثبط لاسترجاع السيروتونين والنورأدرينالين. ووفقًا للعديد من الباحثين، فإن احتمالية إساءة استخدام الترامادول أقل بكثير من غيره من المواد الأفيونية. وتشمل الآثار الجانبية الأكثر شيوعًا الدوخة والغثيان والإمساك والنعاس وانخفاض ضغط الدم الانتصابي. وللحد من خطر الآثار الجانبية والاعتماد، يجب البدء بتناول الترامادول بجرعات منخفضة (50 ملغ مرة أو مرتين يوميًا). عند الضرورة، يتم زيادة الجرعة كل 3-7 أيام (الجرعة القصوى - 100 ملغ 4 مرات يوميا، للمرضى المسنين - 300 ملغ / يوم).
• تقتصر البيانات السريرية حول استخدام التخدير الموضعي (رقعة الليدوكايين) لعلاج الألم العصبي السكري على الدراسات المفتوحة. تجدر الإشارة إلى أن الاستخدام الموضعي للتخدير لا يُخفف الألم إلا في موضع التطبيق، أي أنه يُنصح باستخدامه للمرضى الذين يعانون من منطقة صغيرة من توزيع الألم. ومن البديهي أن التوصيات الأكثر دقة لاستخدام التخدير الموضعي تتطلب دراسات إضافية مُحكمة. الكابسيسين هو مخدر موضعي يُستخرج من قرون الفلفل الأحمر الحار. ويُعتقد أن آلية عمل الكابسيسين تعتمد على استنزاف المادة P في نهايات الأعصاب الحسية الطرفية. وفي إحدى الدراسات، أدى الاستخدام الموضعي للكابسيسين (لمدة 8 أسابيع) إلى تقليل شدة الألم بنسبة 40%. وتجدر الإشارة إلى أن الألم غالبًا ما يشتد عند استخدام الكابسيسين لأول مرة. ومن أكثر الآثار الجانبية شيوعًا الاحمرار والحرقان والوخز في موضع تطبيق الكابسيسين. بشكل عام، ومع مراعاة معايير الطب المبني على الأدلة، يُمكن التوصية باستخدام الجابابنتين أو البريجابالين كأدوية من الخط الأول لعلاج متلازمة الألم في اعتلال الأعصاب السكري. أما أدوية الخط الثاني فتشمل مضادات الاكتئاب (دولوكسيتين، أميتريبتيلين) والترامادول. وتُشير التجربة العملية إلى أنه في بعض الحالات، يُنصح بالعلاج الدوائي المتعدد المُناسب. وفي هذا الصدد، يُعدّ الجمع بين مضادات الاختلاج (جابابنتين أو بريجابالين)، ومضادات الاكتئاب (دولوكسيتين، فينلافاكسين، أو أميتريبتيلين)، والترامادول الخيار الأمثل.

الوقاية

يعتبر الشرط الرئيسي لمنع تطور اعتلال الأعصاب المتعدد هو استقرار نسبة السكر في الدم، ولكن ليس من الممكن تحقيقه في جميع الحالات، وبالتالي فإن المرض، كقاعدة عامة، لديه مسار تقدمي.

[ 19 ]، [ 20 ]، [ 21 ]، [ 22 ]