اعتلال الكلية النقرسي

يشمل مصطلح اعتلال الكلية النقرسي أشكالاً مختلفة من تلف الكلى الناجم عن اضطرابات في عملية التمثيل الغذائي للبيورين والتغيرات الأيضية والوعائية الأخرى المميزة لمرض النقرس.

[ 1 ]، [ 2 ]، [ 3 ]، [ 4 ]

علم الأوبئة

يصيب النقرس ما بين 1-2% من السكان، معظمهم من الرجال، ويصيب تلف الكلى لدى 30-50% من مرضى النقرس. مع استمرار ارتفاع مستويات حمض اليوريك في الدم، دون أعراض، لأكثر من 8 ملغ/ديسيلتر، يزداد خطر الإصابة بالفشل الكلوي المزمن بمقدار 3-10 مرات. يُصاب كل رابع مريض بالنقرس بفشل كلوي مزمن مميت.

[ 5 ]، [ 6 ]، [ 7 ]، [ 8 ]

طريقة تطور المرض

ترتبط الآليات المرضية الرئيسية لاعتلال الكلية النقرسي بزيادة تخليق حمض اليوريك في الجسم، بالإضافة إلى اختلال التوازن بين عمليات الإفراز الأنبوبي وإعادة امتصاص اليوريك. ينتج فرط إنتاج حمض اليوريك عن نقص إنزيم هيبوكسانثين-جوانين فوسفوريبوزيل ترانسفيراز. ويتم التحكم في هذا الأخير بواسطة جينات متمركزة في الكروموسوم X، مما يفسر سبب إصابة الذكور بالنقرس بشكل رئيسي. يؤدي النقص الكامل في إنزيم هيبوكسانثين-جوانين فوسفوريبوزيل ترانسفيراز إلى متلازمة ليش-نيهان، التي تتميز بمسار مبكر وشديد من النقرس. كما ينتج فرط حمض يوريك الدم عن زيادة تدمير ATP داخل الخلايا، وهو خلل يميز داء الجليكوجين (الأنواع I وIII وV)، وعدم تحمل الفركتوز الخلقي، وإدمان الكحول المزمن.

في الوقت نفسه، يُشخَّص معظم مرضى النقرس الأولي بخلل في وظائف الأنابيب الكلوية: انخفاض في الإفراز، وزيادة في مراحل إعادة الامتصاص المختلفة. يلعب خلل تكوين الحمض الأنبوبي دورًا هامًا في التسبب بالمرض، إذ يُعزز تبلور حمض اليوريك في البول، مما يؤدي إلى تكوين بول ذي تفاعل حمضي مستمر (درجة الحموضة <5) في حالة النقرس.

يؤدي تأثير فرط حمض اليوريك المُضرّ بالكلى إلى تحصُّن الكلى باليورات مع التهاب الحويضة والكلية الثانوي، وتلف النسيج الخلالي الكلوي باليورات مع تطور التهاب الكلية الأنبوبي الخلالي المزمن (CTIN)، والفشل الكلوي الحاد الناتج عن انسداد الأنابيب الكلوية ببلورات حمض اليوريك (اعتلال الكلية الحاد بحمض اليوريك). يؤدي فرط حمض اليوريك في الدم، الناتج عن تنشيط RAAS الكلوي وcyclooxygenase-2، إلى زيادة إنتاج الرينين والثرومبوكسان وعامل تكاثر الخلايا العضلية الملساء الوعائية. ونتيجةً لذلك، يتطور اعتلال الشرايين الوارد مع ارتفاع ضغط الدم الكلوي وتصلب الكبيبات اللاحق. يساهم النوع البطني من السمنة، وفرط شحميات الدم مع مقاومة الأنسولين، وفرط فوسفات الدم المميز لمرض النقرس في تطور تصلب الشرايين الشديد في الشرايين الكلوية مع ارتفاع ضغط الدم الكلوي، وتكوين الأكياس الكلوية النخاعية الثنائية، وإضافة حصوات اليورات والكالسيوم في الكلية.

[ 9 ]، [ 10 ]، [ 11 ]، [ 12 ]، [ 13 ]، [ 14 ]

الأعراض اعتلال الكلية النقرسي

تشمل أعراض اعتلال الكلية النقرسي ظهور التهاب مفصل حاد على خلفية علامات واضحة لمتلازمة التمثيل الغذائي. سريريًا، يُشخَّص "اعتلال الكلية النقرسي" غالبًا بوجود علامات سمنة غذائية من النوع البطني، مصحوبة بارتفاع ضغط الدم المرتبط بالحجم، وفرط شحميات الدم المسبب لتصلب الشرايين، وفرط الأنسولين، ووجود ألبومين دقيق في البول.

عادةً ما يتميز حصوات الكلى اليوراتية بآفات ثنائية، وانتكاسات متكررة لتكوين الحصوات، وأحيانًا حصوات الكلى المرجانية. حصوات اليورات شفافة للأشعة السينية، ويمكن رؤيتها بشكل أفضل باستخدام تخطيط الصدى. باستثناء النوبة، غالبًا ما تكون التغيرات في تحليل البول غائبة. في المغص الكلوي، يُكتشف وجود دم في البول وبيلة بلورية من اليورات. في المغص الكلوي المطول، يؤدي حصوات الكلى أحيانًا إلى نوبة التهاب الحويضة والكلية الثانوي، والفشل الكلوي الحاد بعد الكلوي؛ وفي مسار طويل الأمد، يؤدي إلى تحول الكلية إلى استسقاء، وهو ما يُعرف بالتهاب الكلية القيحي.

يتميز التهاب الكلية الأنبوبي الخلالي المزمن بمتلازمة بولية مستمرة، وغالبًا ما تصاحبها ارتفاع ضغط الدم الشرياني. يصاحب وجود بروتين في البول لا يتجاوز 2 غم/لتر بيلة دموية دقيقة لدى أكثر من نصف المرضى. لا تُكتشف الحصوات عادةً، ولكن تُلاحظ نوبات من بيلة دموية كبيرة مع قلة البول المؤقتة ونقص آزوتيمية الدم، والتي تُسببها الجفاف وأمراض الجهاز التنفسي. تُكتشف الأكياس النخاعية الثنائية (بقطر 0.5-3 سم) لدى ثلث المرضى. ومن الشائع حدوث نقص في البول وكثرة التبول الليلي، بالإضافة إلى ارتفاع ضغط الدم المصاحب لتصلب الكبيبات. عادةً ما يتم التحكم في ارتفاع ضغط الدم الشرياني. يشير تطور ارتفاع ضغط الدم الذي يصعب السيطرة عليه إلى تطور تصلب الكبيبات وتصلب الأوعية الكلوية أو تضيق الشريان الكلوي التصلبي.

يتجلى اعتلال الكلية الحاد بحمض اليوريك فجأةً بقلة البول، وألم خفيف في أسفل الظهر مع عسر التبول وبيلة دموية كبيرة، وغالبًا ما يترافق مع نوبة التهاب المفاصل النقرسي، وأزمة ارتفاع ضغط الدم، ونوبة مغص كلوي. يصاحب قلة البول خروج بول أحمر-بني (بلورات حمض اليوريك). في الوقت نفسه، تبقى قدرة الكلى على التركيز محفوظة نسبيًا، ولا يزداد إفراز الصوديوم مع البول. بعد ذلك، يتحول قلة البول بسرعة إلى انقطاع البول. مع تفاقم الانسداد داخل الأنابيب الكلوية بتكوين العديد من حصوات حمض اليوريك في المسالك البولية والمثانة، تزداد آزوتيمية الدم بمعدل مرتفع بشكل خاص، مما يجعل هذا النوع شكلًا عاجلًا من اعتلال الكلية النقرسي الذي يحدث فجأة.

[ 15 ]، [ 16 ]، [ 17 ]، [ 18 ]، [ 19 ]، [ 20 ]

إستمارات

ينقسم اعتلال الكلية النقرسي إلى الأشكال السريرية التالية:

• حصوات الكلى اليوراتية؛
• التهاب الكلية الأنبوبي الخلالي المزمن؛
• اعتلال الكلية الحاد بسبب حمض البوليك.

[ 21 ]، [ 22 ]، [ 23 ]، [ 24 ]، [ 25 ]

التشخيص اعتلال الكلية النقرسي

في كثير من الأحيان، يعاني مرضى النقرس من السمنة في منطقة البطن.

التشخيص المختبري لاعتلال الكلية النقرسي

يعتمد التشخيص المختبري لاعتلال الكلية النقرسي على تشخيص اضطرابات أيض حمض البوليك: الكشف عن فرط حمض البوليك في الدم (>7 ملغ / ديسيلتر)، فرط حمض البوليك في البول (>1100 ملغ / يوم)، بلورات حمض البوليك داخل الخلايا في السائل الزليلي.

[ 26 ]، [ 27 ]، [ 28 ]

التشخيص الآلي لاعتلال الكلية النقرسي

يتم الكشف عن بلورات حمض البوليك في محتويات التوفي باستخدام المجهر الاستقطابي.

التشخيص التفريقي لاعتلال الكلية النقرسي

من الضروري التمييز بين النقرس وفرط حمض يوريك الدم الثانوي. من المعروف وجود الأمراض التالية، والتي غالبًا ما تصاحبها اضطرابات في أيض البيورين:

• التسمم المزمن بالرصاص (اعتلال الكلية بالرصاص)؛
• تعاطي الكحول المزمن؛
• اعتلال الكلية المسكن؛
• الصدفية واسعة النطاق؛
• الساركويد؛
• داء البريليات ؛
• قصور الغدة الدرقية؛
• أمراض التكاثر النقوي؛
• مرض تكيس المبايض؛
• داء السيستينوسيس.

يجب أيضًا التمييز بين فرط حمض البوليك الثانوي الناتج عن الأدوية والنقرس الأولي. تشمل الأدوية التي تُسبب احتباس حمض البوليك في الكلى ما يلي:

• مدرات البول الثيازيدية والحلقية؛
• الساليسيلات؛
• مضادات الالتهاب غير الستيرويدية؛
• حمض النيكوتينيك؛
• إيثامبوتول؛
• سيكلوسبورين؛
• تثبيط الخلايا؛
• المضادات الحيوية.

يتم إعطاء أهمية خاصة لتشخيص الفشل الكلوي المزمن (قناع النقرس لمرض البولينا)، والذي يعطل بشكل حاد التخلص الكلوي من حمض البوليك.

[ 29 ]، [ 30 ]، [ 31 ]، [ 32 ]

علاج او معاملة اعتلال الكلية النقرسي

يُعالَج اعتلال الكلية النقرسي (النوع الحاد) وفقًا لمبادئ علاج الفشل الكلوي الحاد الناتج عن انسداد حاد داخل الأنابيب الكلوية (انظر الفشل الكلوي الحاد ). في حال عدم وجود انقطاع في البول وظهور علامات انسداد الحالب بسبب حمض اليوريك (الفشل الكلوي الحاد بعد الكلوي)، يُستخدم العلاج المحافظ. يُستخدم العلاج بالتسريب الوريدي المكثف المستمر (400-600 مل/ساعة)، بما في ذلك:

• محلول كلوريد الصوديوم المتساوي التوتر؛
• محلول بيكربونات الصوديوم 4%؛
• محلول دكستروز 5٪؛
• محلول مانيتول 10٪ (3-5 مل / كجم / ساعة)؛
• فوروسيميد (حتى 1.5-2 جرام / يوم، في جرعات مقسمة).

في هذه الحالة، من الضروري الحفاظ على إدرار البول عند مستوى ١٠٠-٢٠٠ مل/ساعة، ودرجة حموضة البول أعلى من ٦.٥، مما يضمن إذابة أملاح اليوريك وإخراج حمض اليوريك. في الوقت نفسه، يُوصف ألوبيورينول بجرعة ٨ ملغ/كغ/يوم. في حال عدم ظهور أي تأثير للعلاج الموصوف خلال ٦٠ ساعة، يُنقل المريض إلى غسيل الكلى الحاد.

يعد علاج اعتلال الكلية النقرسي (الشكل المزمن) معقدًا ويتضمن حل المشكلات التالية:

• تصحيح اضطرابات التمثيل الغذائي للبيورين؛
• تصحيح الحماض الأيضي ودرجة حموضة البول؛
• تطبيع ضغط الدم؛
• تصحيح ارتفاع شحميات الدم وارتفاع فوسفات الدم؛
• علاج المضاعفات (وخاصة التهاب الحويضة والكلية المزمن).

يجب أن يكون النظام الغذائي منخفض البيورينات والسعرات الحرارية، مع الإكثار من المشروبات القلوية. يُخفّض الالتزام طويل الأمد بهذا النظام الغذائي مستوى حمض اليوريك في الدم بنسبة 10% (يُخفّض حمض اليوريك في البول بمقدار 200-400 ملغ يوميًا)، ويُساعد على تطبيع وزن الجسم، ومستويات الدهون والفوسفات في الدم، بالإضافة إلى علاج الحماض الأيضي. في حالة اعتلال الكلية النقرسي في مرحلة الفشل الكلوي المزمن، يُنصح باتباع نظام غذائي منخفض البروتين.

يُقلل ألوبيورينول إنتاج حمض اليوريك ومستويات حمض اليوريك في الدم عن طريق تثبيط إنزيم أكسيداز الزانثين. كما يُعزز إذابة حمض اليوريك. بالإضافة إلى تنظيمه أيض البيورين، يُؤدي أكسيداز الزانثين إلى تكوين الجذور الحرة التي تُلحق الضرر ببطانة الأوعية الدموية. يرتبط تأثير ألوبيورينول الخافض لحمض اليوريك في الدم بتأثيره الوقائي للكلى، والذي يرتبط بانخفاض بروتينية البول، وإنتاج الرينين، والجذور الحرة، بالإضافة إلى تباطؤ تصلب الكبيبات وتصلب الأوعية الكلوية.

دواعي استعمال الوبيورينول:

• فرط حمض البوليك بدون أعراض مصحوبًا بفرط حمض البوليك في البول بأكثر من 1100 مجم / يوم؛
• التهاب الكلية الأنبوبي الخلالي المزمن النقرسي؛
• حصوات الكلى اليوراتية؛
• الوقاية من اعتلال الكلية الحاد بسبب حمض البوليك لدى مرضى السرطان وعلاجه.

تعتمد الجرعة اليومية من ألوبيورينول (200 إلى 600 ملغ/يوم) على شدة فرط حمض يوريك الدم. ونظرًا لاحتمالية تفاقم التهاب المفاصل النقرسي، يُنصح ببدء العلاج بالألوبورينول في المستشفى ودمجه مع مضادات الالتهاب غير الستيرويدية أو الكولشيسين (1.5 ملغ/يوم) لمدة 7-10 أيام. في الأسابيع الأولى من علاج حصوات الكلى باللوبورينول، يُنصح بدمجه مع أدوية تزيد من ذوبان حمض يوريك البول (ماجورلايت، سترات هيدروجين الصوديوم البوتاسيوم، بيكربونات البوتاسيوم، أسيتازولاميد). في التهاب الكلية الأنبوبي الخلالي المزمن، تُقلل جرعة ألوبيورينول مع انخفاض التليف الكيسي، ويُمنع استخدامه في حالات الفشل الكلوي المزمن الشديد. يُعزز ألوبيورينول تأثير مضادات التخثر غير المباشرة.

تُصحِّح أدوية مُحفِّزات حمض اليوريك ارتفاعَ حمض اليوريك في الدم عن طريق زيادة إفرازه في البول. وتُستخدَم هذه الأدوية لعلاج ارتفاعَ حمض اليوريك في الدم بدون أعراض، والتهاب الكلية الأنبوبي الخلالي المزمن النقرسي. يُمنع استخدام هذه الأدوية في حالات ارتفاعَ حمض اليوريك في البول، وحصوات الكلى اليوراتية، والفشل الكلوي المزمن. يُستخدَم بروبينسيد (الجرعة الأولية 0.5 غ/يوم)، وسلفينبيرازون (0.1 غ/يوم)، وبنزوبرومارون (0.1 غ/يوم). ويُمكن استخدام مزيج من ألوبيورينول مع بنزوبرومارون أو سلفينبيرازون. كما يُؤثِّر لوسارتان على ارتفاعَ حمض اليوريك.

تُصحّح مخاليط السترات (سترات البوتاسيوم والصوديوم والهيدروجين، وماجورليت، وبليمارين) الحماض الأيضي، وترفع درجة حموضة البول إلى 6.5-7، وبالتالي تُذيب حصوات اليورات الصغيرة. وهي مُوصى بها لعلاج حصوات اليورات الكلوية. يُؤخذ سترات البوتاسيوم والصوديوم والهيدروجين، أو ماجورليت، قبل الوجبات 3-4 مرات يوميًا (الجرعة اليومية 6-18 غرام). خلال العلاج، من الضروري مراقبة درجة حموضة البول باستمرار، لأن قلويته الحادة قد تؤدي إلى تبلور الفوسفات. يُمنع استخدام مخاليط السترات في حالات الفشل الكلوي المزمن، والتهاب الحويضة والكلية النشط، ويجب استخدامها بحذر في حالات ارتفاع ضغط الدم (لأنها تحتوي على نسبة عالية من الصوديوم). مخاليط السترات غير فعّالة في علاج الحصوات الكبيرة، عند الحاجة إلى تفتيت الحصوات عن بُعد أو استئصال حصوات الحويضة.

أدوية خافضة للضغط

تشمل مهام العلاج الخافض لضغط الدم في اعتلال الكلية النقرسي ضمان تأثير وقائي للكلى والقلب. في هذا العلاج، لا ينبغي استخدام الأدوية التي تحتفظ بحمض اليوريك (مثل مدرات البول الثيازيدية والعروية) وتزيد من تفاقم فرط شحميات الدم (حاصرات بيتا غير الانتقائية). الأدوية المفضلة هي مثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين، وحاصرات مستقبلات الأنجيوتنسين 2، وحاصرات قنوات الكالسيوم.

[ 33 ]، [ 34 ]، [ 35 ]، [ 36 ]

الأدوية الخافضة للدهون

تُستخدم الستاتينات (لوفاستاتين، فلوفاستاتين، برافاستاتين) لدى مرضى النقرس الذين تزيد مستويات LDL لديهم عن 130 ملغ/ديسيلتر. عند دمج الستاتينات مع مثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين، تزداد تأثيراتها الخافضة لشحوم الدم وضغط الدم، وينخفض خطر الوفاة بسبب احتشاء عضلة القلب الحاد عن طريق خفض تركيز البروتين التفاعلي-سي في الدم وإبطاء تضخم البطين الأيسر. كما يزداد التأثير الوقائي للكلى للستاتينات عند دمجها مع مثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين، مما يقلل من البول البروتيني ويثبت التليف الكيسي.

توقعات

عادةً ما يحدث حصوات الكلى اليوراتية والتهاب الكلية الأنبوبي الخلالي المزمن النقرسي في إحدى مراحل مسار طويل الأمد من النقرس التوفي المزمن المصحوب بنوبات من التهاب المفاصل النقرسي، ويتميزان بمسار طويل. في 30-40% من الحالات، يكون اعتلال الكلية أول علامة على "القناع" الكلوي للنقرس، أو يتطور على خلفية متلازمة مفصلية غير نمطية للنقرس (آفات المفاصل الكبيرة، التهاب المفاصل المتعدد، ألم مفصلي). غالبًا ما يتميز حصوات الكلى اليوراتية بمسار متكرر مع نوبات متكررة من الفشل الكلوي الحاد بعد الكلوي. يتميز اعتلال الكلية الحاد بحمض اليوريك بمسار دوري قابل للعكس، وهو نموذجي للفشل الكلوي الحاد الناتج عن انسداد حاد داخل الأنابيب. عادةً ما يكون التهاب الكلية الأنبوبي الخلالي المزمن النقرسي كامنًا أو دون سريري. تشمل عوامل خطر الإصابة بالفشل الكلوي المزمن في النقرس ما يلي:

• ارتفاع ضغط الدم الشرياني المستمر؛
• بروتينية في البول أكثر من 1 جرام/لتر؛
• إضافة التهاب الحويضة والكلية المزمن؛
• كبر سن مريض النقرس.

غالبًا ما يتطور اعتلال الكلية النقرسي إلى فشل كلوي مزمن. وتبلغ مدة هذه المرحلة ١٢ عامًا في المتوسط.

[ 37 ]، [ 38 ]