القلس والقيء

يرتبط مفهوم "الارتجاع" (باللاتينية: regurgitation) ارتباطًا وثيقًا بفترة الرضاعة الطبيعية . وهو عبارة عن قذف كمية صغيرة من محتويات المعدة إلى البلعوم وتجويف الفم مع إخراج الهواء. في جوهره، يُعدّ الارتجاع مظهرًا من مظاهر الارتجاع المعدي المريئي (GER)، الناتج عن الخصائص التشريحية والفسيولوجية للجهاز الهضمي العلوي لدى الرضيع. لا ينبغي الخلط بين الارتجاع ومرض الارتجاع المعدي المريئي (GERD).

[ 1 ]، [ 2 ]، [ 3 ]

أسباب التجشؤ والقيء عند الأطفال

يتقيأ الأطفال حديثو الولادة عادةً كميات صغيرة (عادةً من 5 إلى 10 مل) بعد الرضاعة بفترة وجيزة؛ قد تكون التغذية السريعة وابتلاع الهواء مسؤولين عن ذلك، على الرغم من أن التقيؤ قد يحدث بدون هذه العوامل. قد يكون علامة على الإفراط في التغذية. في بعض الأحيان، قد يتقيأ الرضيع السليم أيضًا، ولكن القيء المستمر، وخاصةً عندما يكون مصحوبًا بفشل في النمو، يكون في أغلب الأحيان علامة على اضطراب خطير. تشمل الأسباب العدوى الخطيرة (مثل الإنتان) والارتجاع المعدي المريئي واضطرابات الجهاز الهضمي الانسدادية مثل تضيق البواب أو انسداد الأمعاء (مثل تضيق الاثني عشر أو الالتواء) والاضطرابات العصبية (مثل التهاب السحايا أو الورم أو الآفات الكتلية الأخرى) والاضطرابات الأيضية (مثل متلازمة الغدة الكظرية التناسلية والجالاكتوز في الدم ). في الرضع الأكبر سنًا، قد ينتج القيء عن التهاب المعدة والأمعاء الحاد أو التهاب الزائدة الدودية.

تتراوح نسبة حدوث البصق بين 18% و40% من الحالات لدى الأطفال الذين يستشيرون طبيب الأطفال. 67% على الأقل من جميع الأطفال بعمر أربعة أشهر يبصقون مرة واحدة على الأقل يوميًا، وفي 23% من الأطفال، يُعتبر البصق "مصدر قلق" لدى الوالدين. بشكل عام، يُعتبر البصق حالة "حميدة" تزول تلقائيًا بعد 12-18 شهرًا من الولادة.

[ 4 ]، [ 5 ]، [ 6 ]، [ 7 ]

ماذا تفعل إذا تقيأ الطفل؟

سوابق المريض

يركز التاريخ على تكرار وحجم القيء، وطريقة التغذية، وتكرار وطبيعة البراز، وكمية البول، ووجود آلام في البطن.

لأن القيء قد يكون له أسباب متعددة، يجب إجراء فحص شامل لأجهزة الجسم الأخرى. يشير مزيج القيء والإسهال إلى ارتجاع معدي مريئي حاد. تصاحب الحمى عدوى. يشير القيء القذفي إلى تضيق البواب أو اضطراب انسدادي آخر. يشير القيء الأصفر أو المخضر إلى انسداد أسفل أمبولة فاتر. قد يشير القيء المصحوب ببكاء شديد وعدم وجود براز أو براز هلامي الكشمش إلى الانغلاف المعوي. قد يكون الهياج وضيق التنفس وأعراض الجهاز التنفسي مثل الصرير من أعراض الارتجاع المعدي المريئي. يشير تأخر النمو أو المظاهر العصبية إلى أمراض الجهاز العصبي المركزي.

[ 8 ]، [ 9 ]، [ 10 ]

تقتيش

يركز الفحص على الحالة العامة، والمظهر، وعلامات الجفاف (مثل جفاف الأغشية المخاطية، وتسرع القلب، والنعاس)، والنمو البدني والنفسي الحركي، وفحص البطن والجس. تتطلب البيانات المتعلقة بانخفاض زيادة أو نقصان الوزن بحثًا مكثفًا للتشخيص. قد تشير الكتل الشرسوفية الملموسة إلى تضيق البواب. قد يشير تضخم البطن أو وجود كتل بطنية ملموسة إلى وجود انسداد أو ورم. إذا تأخر نمو الطفل النفسي الحركي، فقد يكون مصابًا بآفة في الجهاز العصبي المركزي. يشير الشعور بالألم عند جس البطن إلى وجود التهاب.

الفحص المخبري والفحص بالأجهزة

لا يحتاج الأطفال الذين ينمون بشكل جيد إلى فحوصات إضافية. تُعدّ الفحوصات ضرورية إذا أشارت نتائج التاريخ والفحص إلى وجود أمراض، وقد تشمل التصوير الشعاعي، والتصوير المقطعي المحوسب (CT)، والتصوير بالرنين المغناطيسي (MRI) لتحديد سبب انسداد الجهاز الهضمي؛ والتصوير الشعاعي للجهاز الهضمي العلوي وقياس درجة حموضة المريء لتشخيص الارتجاع؛ والموجات فوق الصوتية والتصوير المقطعي المحوسب أو التصوير بالرنين المغناطيسي للدماغ لتشخيص أمراض الجهاز العصبي المركزي؛ والدراسات البكتريولوجية لتشخيص العدوى، وفحوصات الدم البيوكيميائية الخاصة لتشخيص الاضطرابات الأيضية.

علاج الارتجاع عند الأطفال

لا يتطلب البصق علاجًا. إذا كان السبب هو سوء التغذية، فتُنصح باستخدام زجاجات ذات حلمات أضيق وفتحات أصغر، مع وضع الطفل في وضع مستقيم بعد الرضاعة.

يشمل العلاج غير النوعي للقيء ضمان ترطيب كافٍ؛ ويمكن إعطاء الأطفال الذين يشربون بكثرة رشفات صغيرة ومتكررة من السوائل المحتوية على الإلكتروليت. نادرًا ما يكون الإماهة الوريدية ضروريًا. لا تُعطى مضادات القيء للرضع والأطفال الصغار. يعتمد العلاج النوعي للقيء على السبب؛ يُعالج الارتجاع المعدي المريئي بفعالية عن طريق رفع رأس السرير بحيث يكون الرأس أعلى من القدمين، وتناول أطعمة أكثر سمكًا، وأحيانًا باستخدام مضادات الحموضة ومنشطات حركية. يتطلب تضيق البواب وغيره من العمليات الانسدادية علاجًا جراحيًا.

قد يُفسر النضج الوظيفي للعضلة العاصرة المريئية السفلية المسارَ الحميد للارتجاع المعدي المريئي لدى الأطفال. ينقسم علاج الارتجاع لدى الأطفال إلى عدة مراحل متتالية.

أولاً، يجب تقليل حجم الرضاعة وتقليل عدد مرات الرضاعة لتجنب الإفراط في تغذية الرضيع.

إن التأثير النفسي السلبي للمظاهر السريرية للارتجاع على الوالدين بالغ الخطورة. فكثيرًا ما ينشغلون ليس فقط بمظاهر الارتجاع (التي قد تكون حادة جدًا أحيانًا)، بل أيضًا بمصدره. وتُسبب المظاهر المتطابقة للارتجاع المعدي المريئي لدى مختلف الأطفال ردود فعل مختلفة لدى الوالدين، وتختلف شدتها باختلاف الخبرة السابقة.

إن شرح الأسباب الأكثر شيوعًا لارتجاع المريء للوالدين يمكن أن يساعد في تجنب المواقف الخلافية. غالبًا ما يكون لإعطاء دواء وهمي لتهدئة الطفل تأثير مطمئن على الوالدين القلقين، إذ يعتقدون بصدق أن علاجًا فعالًا قد وُصف. كما أن أسئلة (وملاحظات) الطبيب حول كيفية تحضير الأم للطعام وإطعام الطفل وحمله بعد الرضاعة يمكن أن تساعد في التخلص من الشكاوى. كما أن طمأنة الوالدين بأن طفلهم بخير قد تُغني عن أي تدخلات أخرى. ووفقًا لبيانات حديثة، فإن أي تدخل قبل سن أربعة أشهر يكون له تأثير إيجابي.

تعتمد توصيات تصحيح النظام الغذائي على تحليل نسبة الكازين/بروتين مصل اللبن في تركيبة الحليب الصناعي الموصوف. بناءً على افتراض أن تركيبة حليب الأطفال يجب أن تكون أقرب ما يمكن إلى تركيبة حليب الأم، فإن التوجه السائد في التغذية الحديثة هو إعطاء الأولوية لبروتين مصل اللبن. إلا أن الدراسات العلمية التي تثبت مزايا بروتين مصل اللبن مقارنةً بالكازين غير مقنعة. تحتوي التركيبات على بروتينات أكثر من حليب الأم، مع اختلاف في نسبة الأحماض الأمينية. يُعتقد أن الكازين يُعزز التخثر، وأن الرضع الذين يتغذون على تركيبات غنية ببروتينات مصل اللبن يتجشؤون أكثر. وقد ثبت أن الكازين المُستخرج من حليب الماعز يُعزز التخثر بشكل أسرع وكثافة أعلى لكتلة الخثارة مقارنةً ببروتينات مصل اللبن. تكون محتويات المعدة المتبقية بعد 120 دقيقة من الرضاعة أكبر عند استخدام بروتينات الكازين مقارنةً بتناول بروتينات مصل اللبن، مما يُعزز إفراغًا أبطأ ويرتبط بتخثر أفضل. يكون معدل حدوث الارتجاع الذي يُكتشف بالتصوير الومضاني أقل مع تركيبات الكازين مُقارنةً بمُحللات مصل اللبن. وقد ثبت أن الكازين يُبطئ حركة الأمعاء الدقيقة.

يغلب بروتين مصل اللبن على حليب الأم (بروتين مصل اللبن/الكازين - 60-70/40-30)؛ وتحتوي التركيبات المُكيّفة على تركيبة بروتينية تُحاكي تركيبة حليب الأم (بروتين مصل اللبن/الكازين = 60/40)، بينما يختلف تركيب حليب البقر تمامًا (بروتين مصل اللبن/الكازين = 20/80). وقد لوحظ أن لكلٍّ من التغذية بـ"الكازين" و"مصل اللبن" نفس التأثير على البكتيريا المعوية، ويكاد يكون مُشابهًا للرضاعة الطبيعية، حيث يكون امتصاص الكالسيوم من مصل اللبن، وتركيبات الكازين، والتركيبات المُعتمدة على مُحللات مصل اللبن مُتقاربًا، ولكنه أقل، مُقارنةً بحليب الأم. أما بالنسبة للأطفال الذين يولدون بوزن منخفض عند الولادة مقارنةً بعمر الحمل، والذين يحتاجون إلى 3.3 غ/كغ/يوم من البروتين، فإن نوع البروتينات لا يُؤثر بشكل كبير على الحالة الأيضية. ومع ذلك، لا يوجد فرق يُذكر في امتصاص الأحماض الأمينية عند مُقارنة تركيبات "مصل اللبن" و"الكازين". مرة أخرى، بالنسبة للرضع منخفضي الوزن عند الولادة، يُفضّل أن تكون نسبة مصل اللبن/الكازين 35/65 بدلًا من 50/50 أو 60/40 (حليب الأم = 70/30). لا يؤثر مصدر البروتين على منحنى الوزن أو المؤشرات الكيميائية الحيوية للتحمل الأيضي لدى الرضع منخفضي الوزن عند الولادة الذين يمتصون البروتين والطاقة بشكل كافٍ.

تؤكد الدراسات مجتمعةً أن التركيبات التي تحتوي على الكازين تُعزز إفراغًا معديًا أبطأ من التركيبات التي تحتوي على مصل اللبن؛ ويكون إفراغ المعدة أسرع مع مُحلل مصل اللبن. تكمن الأهمية السريرية لهذه النتيجة بالنسبة للرضع الذين يعانون من مشاكل الارتجاع في دراسة معدل حدوث ومدة الارتجاع المعدي المريئي لدى الرضع الذين يعانون من ضعف عصبي والذين يتناولون تركيبات تحتوي على الكازين أو مصل اللبن. ومع ذلك، قد تختلف الفسيولوجيا المرضية للارتجاع لدى الرضع الذين يعانون من ضعف عصبي اختلافًا كبيرًا عن الارتجاع البسيط، مما لا يسمح باستقراء هذه النتائج. يبقى السؤال حول ما إذا كان إفراغ المعدة "يتسارع" أم "يبطئ" مفتوحًا ويتطلب مزيدًا من الدراسة.

تشمل عوامل تكثيف الحليب صمغ الخروب أو الغلوتين (أكاسيا البحر الأبيض المتوسط) المصنوع من خبز سانت جون، والغالاكتومانان (نيوتريتون، كاروبيل نستارجل، جوميلك)؛ كما يحتوي نستارجل ونوتريتون على لاكتات الكالسيوم، وكربوميثيل سليلوز الصوديوم (جيليلاكت)، ومزيج من البكتين والسليلوز (جيلوبيكتوز)؛ بالإضافة إلى منتجات الحبوب والذرة والأرز. تُستخدم منتجات الأرز بكثرة في الولايات المتحدة، بينما يحظى صمغ الأكاسيا بشعبية كبيرة في أوروبا.

تشير العديد من البيانات إلى أن مُكثِّفات الحليب تُقلِّل من عدد مرات التجشؤ وحجمها لدى الرضع. ويُعتقد أن الحليب الصناعي الغني بالأرز يُحسِّن النوم، وقد يُعزى ذلك إلى الشعور الجيد بالشبع الناتج عن استهلاك السعرات الحرارية في الطعام المُدعَّم. ويُماثل تأثير هدوء الوالدين وإضافة مزارع الأرز إلى الحليب الصناعي المُعتاد تأثير الحليب الصناعي المُدعَّم بالكازين (20/80) ذي المحتوى الدهني المُنخفض. ومع ذلك، فإن تأثير الحليب الصناعي المُكثِّف على الارتجاع وزيادة حموضة المريء غير مُتسق، وهو ما ثَبُتَ من خلال مراقبة درجة الحموضة والتصوير الومضاني. وقد يزداد عدد مرات التجشؤ أو ينخفض، وتعتمد حموضة المريء على وضع الطفل. ولا تتغير مدة التجشؤ المُطوّل أو تزداد بشكل ملحوظ. تتوافق هذه النتائج مع الملاحظة التي تفيد بأن زيادة حجم الطعام وضغطه الأسمولي يزيدان من عدد مرات الاسترخاء المؤقت للعضلة العاصرة المريئية السفلية وتقلبات ضغط المريء إلى مستويات شبه معدومة. كما يُلاحظ ازدياد السعال لدى الرضع الذين يتلقون حليبًا صناعيًا مُكثّفًا. ومع ذلك، فإن فشل الأساليب العلمية الحالية في دراسة التأثير العلاجي للحليب الصناعي المُكثّف لا ينفي فعالية هذا الأخير.

التركيبات المُدعّمة جيدة التحمل، وآثارها الجانبية نادرة، بالإضافة إلى مضاعفاتها الخطيرة. سُجّلت حالات انسداد معوي حاد لدى حديثي الولادة. لا يُنصح باستخدام الجالوبكتوز لتغذية الرضع المصابين بالتليف الكيسي وداء هيرشسبرونغ. ومن المعروف أيضًا أن الأرز قد يُسبب الإمساك لدى بعض الأطفال. يُساهم ارتفاع ضغط البطن في حدوث ارتجاع المريء. قد يُسبب تخمر المُكثّفات في القولون ألمًا في البطن ومغصًا وإسهالًا.

لذا، نظرًا لسلامتها وفعاليتها في علاج الارتجاع، تظل مُكثِّفات الحليب إجراءً ذا أولوية في حالات الارتجاع غير المُعقَّد. في المقابل، في حالات الارتجاع المعدي المريئي المُعقَّد، تظل فعاليتها كإجراء وحيد موضع شك، مع أنه لا يُمكن التنبؤ بتأثيرها على مُعايير الارتجاع المعدي المريئي.

يعتمد استخدام تركيبة حليب قليل الدسم على أن الدهون تُؤخر إفراغ المعدة. تبقى أوقات إفراغ المعدة للجلوكوز، ومحلل الكازين، والليبيديا ثابتة نسبيًا، على الرغم من اختلافات إجمالي السعرات الحرارية، والركيزة، والضغط الأسمولي. يُنصح باتباع أنظمة غذائية قليلة الدسم لدى البالغين المصابين بالارتجاع المعدي المريئي. ومع ذلك، أظهرت دراسات مُحكمة عدم تأثر بيانات قياس الرقم الهيدروجيني (pH) باستخدام الأطعمة قليلة الدسم. في جميع الأحوال، يجب أن تُغطي هذه التركيبات الاحتياجات الغذائية للطفل، وبالتالي يجب أن يكون محتوى الدهون ضمن الكمية المُوصى بها.

تحتوي معظم التركيبات على صمغ مُكثِّف (غلوتين الخروب، E410) بتركيزات مختلفة، وهو مُعتمَد كمُضاف غذائي لأغراض طبية خاصة للرضع والأطفال الصغار، ولكن ليس كعنصر غذائي إضافي للأطفال الأصحاء. تُضفي إضافة الألياف الغذائية (1.8 أو 8%) إلى الأطعمة التكميلية تأثيرًا تجميليًا على البراز (البراز الصلب)، ولكنها لا تؤثر على حجمه أو لونه أو رائحته أو محتواه من السعرات الحرارية أو امتصاص النيتروجين أو الكالسيوم أو الزنك أو الحديد.

يُضاف نشا الأرز المُجلتن صناعيًا، الغني بالأميلوبكتين، إلى بعض التركيبات. كما يُضاف نشا الذرة إلى عدد من التركيبات. وقد اعتمدت اللجنة العلمية للمجلس الأوروبي للتغذية الحد الأقصى المسموح به لكمية النشا المضافة، وهو 2 غرام لكل 100 مل، في التركيبات المُعدّلة. تؤدي إضافة كميات كبيرة من الصمغ إلى النظام الغذائي المُختلط لدى البالغين إلى انخفاض امتصاص الكالسيوم والحديد والزنك.

عند مقارنة تركيبات "AR" التي تحتوي على الصمغ وتركيبات الكازين والمنتجات قليلة الدسم (Almiron-AR أو Nutrilon-AR، Nutriaa) مع تركيبة مصل اللبن العادية {Almironl أو Nutriton Premium، Nutriria)، لم يتم ملاحظة أي اختلافات في هذه المعايير وغيرها (الكالسيوم والفوسفور والحديد وقدرة ربط الحديد والزنك والبروتين والألبومين المسبق - كلها بكميات طبيعية) في أول 13 أسبوعًا من العمر، وارتفاع كبير في اليوريا في البلازما وانخفاض الألبومين (ولكن كلاهما بكميات طبيعية) وعدم وجود اختلافات في البيانات الأنثروبومترية.

هناك تقارير محدودة للغاية حول التقييم السريري لتركيبات الأرانب المحتوية على الأروماتيد و/أو تركيبات التكثيف كعلاج للارتجاع. التأثير السريري لتركيبات الأرانب المحتوية على الأروماتيد مع الصمغ، والتركيبات منخفضة الدهون، وتركيبات الكازين على وتيرة وشدة الارتجاع أكبر من تأثير منتجات الأرز المضافة إلى التركيبات التقليدية المُعدّلة بنسبة مصل اللبن إلى الكازين 20/80، وقليلة الدهون، وبدون إضافة صمغ.

ومن هنا فإن التوصيات التالية تتفرع مما سبق:

• قد لا تكون التغذية المتكررة بكميات صغيرة فعالة بدرجة كافية، ولكن بالنسبة للأطفال الذين يعانون من الإفراط في التغذية قد تكون بمثابة توصية مبررة؛
• المنتجات الطبية هي الأطعمة التي توفر إمدادات غذائية مثالية وتستخدم لأغراض علاجية؛
• بالنسبة للأطفال الذين يعانون من الارتجاع، يوصى باستخدام تركيبات مكثفة، لأنها تقلل من وتيرة وحجم الارتجاع في حالات الارتجاع غير المعقد (لم يتم إثبات التأثير على الارتجاع المعدي المريئي المعقد)؛
• يجب أن يتم تطبيق تسمية "AR" (مضاد للارتجاع) فقط على تلك المنتجات الطبية التي تم اختبارها لعلاج متلازمة الارتجاع والتي تتمتع بخصائص غذائية عالية؛
• قد يكون وصف مكثفات الحليب (الحبوب، العلكة) تجريبيا في المنزل لغرض علاج التجشؤ توصية طبية، وفقا للإشارات المتعلقة بمخاليط "AR"؛
• تعتبر صيغ "AR" جزءًا فقط من علاج الارتجاع ولا ينبغي اعتبارها بخلاف ذلك؛
• "إن خلطات "AR" هي منتجات طبية ويجب أن يوصي بها الطبيب فقط، وفقًا لقواعد وصف الأدوية؛"
• تعتبر خلطات "AR" جزءًا من العلاج، لذا من الضروري محاولة تجنب الجرعة الزائدة؛
• لا يُنصح باستخدام تركيبات "AR" للأطفال الأصحاء الذين لا يعانون من التجشؤ.