متلازمة الغدة الكظرية التناسلية عند الأطفال

يشمل الخلل الخلقي في قشرة الغدة الكظرية (المرادف: متلازمة الغدة الكظرية التناسلية عند الأطفال) مجموعة من الاعتلالات الإنزيمية الوراثية. ويستند كل اعتلال إنزيمي إلى خلل وراثي في أحد الإنزيمين المشاركين في تكوين الستيرويدات.

وُصفت عيوبٌ في خمسة إنزيماتٍ تُشارك في تخليق الجلوكوكورتيكويدات والمعادن، مما يُؤدي إلى تكوّن نوعٍ أو آخر من متلازمة الغدة الكظرية التناسلية لدى الأطفال. جميع أشكال الخلل الخلقي في قشرة الغدة الكظرية تُورث بطريقةٍ جسميةٍ متنحية.

رمز التصنيف الدولي للأمراض-10

• E25 اضطرابات الغدة الكظرية التناسلية.
• E25.0 اضطرابات الغدة الكظرية التناسلية الخلقية المرتبطة بنقص الإنزيم.
• E25.8 اضطرابات الغدة الكظرية التناسلية الأخرى.
• E25.9 اضطراب الغدة الكظرية التناسلية، غير محدد.

ما الذي يسبب متلازمة الغدة الكظرية التناسلية عند الأطفال؟

في 90% من الحالات، يُلاحظ خلل في إنزيم 21-هيدروكسيلاز، والذي قد يكون ناجمًا عن طفرات مختلفة في جين CYP21 المُشفِّر لهذا الإنزيم. وقد وُصفت عشرات الطفرات في CYP21 التي تُؤدي إلى خلل P450c21. كما توجد طفرة نقطية ذات نشاط جزئي لإنزيم 21-هيدروكسيلاز. مع النقص الجزئي لهذا الإنزيم، يتطور شكل بسيط (ذكوري) من المرض. يشارك إنزيم 21-هيدروكسيلاز في تخليق الكورتيزول والألدوستيرون، ولا يشارك في تخليق الستيرويدات الجنسية. يُحفِّز اختلال تخليق الكورتيزول إنتاج هرمون ACTH، مما يؤدي إلى تضخم قشرة الغدة الكظرية. في هذه الحالة، يتراكم البروجسترون 17-OH، وهو سلائف الكورتيزول. يتحول الفائض من البروجسترون 17-OH إلى أندروجينات. تؤدي الأندروجينات الكظرية إلى تذكير الأعضاء التناسلية الخارجية لدى الجنين الأنثوي، فتولد فتاة مصابة بخنوثة أنثوية زائفة. أما لدى الذكور، فيؤدي فرط الأندروجين إلى ظهور مبكر للخصائص الجنسية الثانوية (متلازمة النمو الجنسي المبكر).

مع نقصٍ كبيرٍ في إنزيم 21-هيدروكسيلاز، لا تُنتج قشرة الغدة الكظرية المُفرطة التنسج الكورتيزول والألدوستيرون بالكميات المطلوبة. في هذه الحالة، وعلى خلفية فرط الأندروجين، تتطور متلازمة فقدان الأملاح أو قصور الغدة الكظرية - وهو شكلٌ من أشكال المرض يُسبب فقدان الأملاح.

يتجلى الشكل غير التقليدي لنقص 21-هيدروكسيلاز في مرحلة ما قبل البلوغ وبداية سن البلوغ على شكل تضخم الغدة الكظرية، وشعرانية معتدلة، واضطرابات في الدورة الشهرية لدى الفتيات. أما التذكير المعتدل إلى الخفيف فهو نتيجة الطفرات النقطية V281L وP30L.

أعراض متلازمة الغدة الكظرية التناسلية عند الأطفال

في الشكل الذكوري الكلاسيكي لمتلازمة الغدة الكظرية التناسلية عند الأطفال، تتشكل الأعضاء التناسلية الخارجية للفتاة وفقًا للنوع المغاير جنسياً - البظر متضخم، والشفرين الكبيرين يشبهان كيس الصفن، والمهبل والإحليل يمثلهما الجيب البولي التناسلي. لا يمكن الكشف عن أي اضطرابات واضحة لدى الأولاد حديثي الولادة. من سن 2-4 سنوات، يبدأ الأطفال من كلا الجنسين في إظهار أعراض أخرى لمتلازمة الغدة الكظرية التناسلية لدى الأطفال، أي الأندروجينية: يتكون نمو شعر الإبط والعانة، وتتطور العضلات الهيكلية، ويصبح الصوت أكثر خشونة، ويصبح الشكل ذكوريًا، ويظهر حب الشباب على الوجه والجسم. عند الفتيات، لا تنمو الغدد الثديية، ولا يحدث الحيض. في الوقت نفسه، يتسارع التمايز الهيكلي، وتنغلق مناطق النمو قبل الأوان، مما يسبب قصر القامة.

في حالة نقص إنزيم 21-هيدروكسيلاز المُسبب لهدر الملح، بالإضافة إلى الأعراض المذكورة أعلاه، تُلاحظ علامات قصور الغدة الكظرية لدى الأطفال منذ الأيام الأولى من حياتهم. يبدأ التقيؤ أولاً، ثم القيء، وقد يكون البراز رخواً. يفقد الطفل وزنه بسرعة، وتظهر عليه أعراض الجفاف واضطرابات الدورة الدموية الدقيقة، وينخفض ضغط الدم، ويبدأ تسرع القلب، وقد يُصاب بسكتة قلبية بسبب فرط بوتاسيوم الدم.

يتميز الشكل غير التقليدي لمتلازمة الغدة الكظرية التناسلية لدى الأطفال بالظهور المبكر لنمو الشعر الثانوي، وتسارع نمو وتمايز الهيكل العظمي. أما لدى الفتيات في مرحلة البلوغ، فمن المحتمل ظهور أعراض معتدلة لكثرة الشعر، واضطرابات الدورة الشهرية، وظهور تكيسات المبايض الثانوية.

وعلى النقيض من نقص 21-هيدروكسيلاز، فإن نقص 11-هيدروكسيلاز، بالإضافة إلى أعراض التذكير والأندروجين، يصاحبه ارتفاع مبكر ومستمر في ضغط الدم الناجم عن تراكم مقدمة الألدوستيرون، ديوكسي كورتيكوستيرون، في الدم.

تشخيص متلازمة الغدة الكظرية التناسلية عند الأطفال

[ 1 ]، [ 2 ]، [ 3 ]، [ 4 ]، [ 5 ]، [ 6 ]، [ 7 ]، [ 8 ]

التشخيص المختبري لمتلازمة الغدة الكظرية التناسلية عند الأطفال

• يُنصح بإجراء تحديد الكروماتين الجنسي وفحص النمط النووي لجميع الأطفال الذين يعانون من بنية غير طبيعية للأعضاء التناسلية الخارجية، بما في ذلك الأولاد الذين يعانون من عدم وجود الخصية البطنية الثنائية.
• منذ الأيام الأولى من الحياة، يُكتشف ارتفاع في مستوى هرمون البروجسترون 17-OH في مصل دم المريض. يُمكن إجراء فحص حديثي الولادة في الفترة من اليوم الثاني إلى الخامس من العمر، حيث يرتفع مستوى هرمون البروجسترون 17-OH عدة مرات.
• يتميز متلازمة إهدار الملح بفرط بوتاسيوم الدم ونقص صوديوم الدم ونقص كلوريد الدم.
• زيادة إفراز 17-كيتوستيرويدات (مستقلبات الأندروجين) في البول.

التشخيص الآلي لمتلازمة الغدة الكظرية التناسلية عند الأطفال

• يعتبر عمر العظام حسب صورة الأشعة لمفاصل الرسغ متقدما عن عمر جواز السفر.
• أثناء الفحص بالموجات فوق الصوتية، يتم الكشف عن الرحم والمبيضين لدى الفتاة.

التشخيص التفريقي لمتلازمة الغدة الكظرية التناسلية عند الأطفال

عند الأطفال في السنة الأولى من العمر، يُجرى التشخيص التفريقي لمتلازمة الغدة الكظرية التناسلية لدى الأطفال، مع وجود أشكال مختلفة من الخنوثة الذكرية الكاذبة والخنوثة الحقيقية. ويُعتمد في التشخيص على النمط النووي (النمط النووي 46XX في حالة البنية ثنائية الجنس للأعضاء التناسلية الخارجية) وتحديد مستوى هرمون البروجسترون 17-OH في مصل الدم. يجب التمييز بين الشكل المُهدر للأملاح من الخلل الوظيفي الخلقي في قشرة الغدة الكظرية وتضيق البواب، حيث تنشأ صعوبات في التشخيص التفريقي لمتلازمة الغدة الكظرية التناسلية لدى الأطفال وتضيق البواب لدى الأولاد - وفي هذه الحالة، يُعدّ فرط بوتاسيوم الدم وارتفاع مستوى هرمون البروجسترون 17-OH في الخلل الوظيفي الخلقي في قشرة الغدة الكظرية أمرًا بالغ الأهمية.

عند الأطفال الأكبر سنًا، يجب أخذ أعراض فرط الأندروجين في الاعتبار عند وجود أورام منتجة للأندروجين في الغدد الكظرية أو الغدد التناسلية.

[ 9 ]، [ 10 ]

علاج متلازمة الغدة الكظرية التناسلية عند الأطفال

العلاج الدوائي لمتلازمة الغدة الكظرية التناسلية عند الأطفال

يتطلب الشكل الذكوري من متلازمة الغدة الكظرية التناسلية لدى الأطفال علاجًا تعويضيًا مستمرًا بالبريدنيزولون. تُحدد جرعة الدواء بشكل فردي حسب العمر ودرجة التذكير، وتُقسم إلى جرعتين أو ثلاث جرعات. تُوزع جرعاته بالتساوي على مدار اليوم. في المتوسط، تتراوح الجرعة اليومية من البريدنيزولون بين 4 و10 ملغ. تُثبط هذه الكمية من الدواء الإنتاج الزائد للأندروجينات دون التسبب في آثار جانبية.

يُعالَج الشكل المُهَدِّر للأملاح من متلازمة الغدة الكظرية التناسلية لدى الأطفال المصابين بأزمة قصور الغدة الكظرية بنفس طريقة علاج قصور الغدة الكظرية الحاد - بإعطاء محلول كلوريد الصوديوم متساوي التوتر والجلوكوز بالتنقيط، بالإضافة إلى إعطاء مستحضرات الهيدروكورتيزون بالحقن (10-15 ملغ/كغ يوميًا). تُوزَّع الجرعة اليومية من الهيدروكورتيزون بالتساوي. الدواء المُفضَّل هو الهيدروكورتيزون القابل للذوبان في الماء (سولوكورتيف). عند استقرار الحالة، تُستبدَل حقن الهيدروكورتيزون تدريجيًا بأقراص الهيدروكورتيزون، وإذا لزم الأمر، يُضاف فلودروكورتيزون (2.5-10.0 ميكروغرام يوميًا) وهو كورتيكوستيرويد معدني.

العلاج الجراحي لمتلازمة الغدة الكظرية التناسلية عند الأطفال

تخضع الفتيات في سن 4-6 سنوات لعملية جراحية لتصحيح الأعضاء التناسلية الخارجية.

معايير فعالية علاج متلازمة الغدة الكظرية التناسلية لدى الأطفال: استقرار معدل نمو الطفل، وضغط دمه، ومستويات الأملاح في المصل. تُحدد الجرعة المثلى من الجلوكوكورتيكوستيرويدات بناءً على مستوى 17-OH-البروجسترون في مصل الدم، بينما تُحدد الجرعة المثلى من القشرانيات المعدنية بناءً على مستوى الرينين في بلازما الدم.

تشخيص متلازمة الغدة الكظرية التناسلية عند الأطفال

إن تشخيص متلازمة الغدة الكظرية التناسلية لدى الأطفال في الوقت المناسب والعلاج المناسب لها يُعطي نتائج إيجابية. من الضروري الأخذ في الاعتبار خطر الإصابة بقصور كظري حاد في حالات الصدمات، والأمراض المصاحبة، والمواقف العصيبة، والتدخلات الجراحية. للوقاية من نوبات قصور الغدة الكظرية، يجب زيادة جرعة الجلوكوكورتيكوستيرويدات بمقدار 3-5 مرات. في حالات الطوارئ، من المهم إعطاء الهيدروكورتيزون عن طريق الحقن في الوقت المناسب.