الضعف أثناء النشاط البدني (ضعف العضلات المرضي)

قد لا يقتصر سبب إرهاق العضلات على تلف التشابك العصبي العضلي (الوهن العضلي المرتبط بالمناعة ومتلازمات الوهن العضلي)، بل قد ينجم أيضًا عن أمراض داخلية عامة دون أن تُلحق ضررًا مباشرًا بالجهاز العصبي العضلي، مثل الالتهابات المزمنة، والسل، وتسمم الدم، وداء أديسون، أو الأمراض الخبيثة. عادةً ما يترافق الضعف مع أعراض محددة للمرض الكامن؛ ويُعدّ الفحص السريري والبدني العام في هذه الحالات بالغ الأهمية للتشخيص.

الأسباب الرئيسية لإرهاق العضلات أثناء النشاط البدني:

1. الوهن العضلي الوبيل.
2. متلازمة لامبرت-إيتون.
3. متلازمات الوهن العضلي الوراثي (الخلقي).
4. التهاب العضلات المتعدد.
5. التصلب المتعدد (المراحل المبكرة).
6. متلازمة غيلان باريه (AGDP).
7. اعتلالات الغدد الصماء.
8. التسمم الغذائي.
9. داء الجليكوجين (مرض ماكاردل).
10. اضطرابات في استقلاب البوتاسيوم.
11. اضطرابات في استقلاب الكالسيوم.
12. الاضطرابات العقلية (الوهن والاكتئاب).
13. متلازمة التعب المزمن.
14. العرج المتقطع الناتج عن الانحناء.
15. متلازمة تشبه الوهن العضلي الناتج عن الأدوية.

الوهن العضلي

من المعروف أن الضعف أثناء المجهود البدني (التعب العضلي المرضي) هو الشكوى الرئيسية لمرضى الوهن العضلي الوبيل (الوهن العضلي الوبيل). في بداية المرض، يختفي الضعف تمامًا في ساعات الصباح بعد راحة ليلية، ويعاني المرضى من انخفاض في قوة العضلات أثناء أنواع مختلفة من الأنشطة - حسب العضلات أو المجموعات العضلية المشاركة في هذه الأنواع من الأنشطة: القراءة، التحدث، المشي، العمل اليدوي النمطي، حركات القدم النمطية (مثل الكتابة على آلة كاتبة، الضغط على دواسة آلة). تسمح الراحة (جزئيًا على الأقل) باستعادة قوة العضلات. يكون الضعف أكثر وضوحًا في المساء.

في حال الاشتباه بالوهن العضلي، يجب إجراء اختبار سريري بسيط للكشف عن إجهاد عضلي مرضي - يُطلب من المريض أداء الحركات المتأثرة 30-40 مرة (أو أقل) متتالية. على سبيل المثال، إغلاق العينين وفتحهما (في حالة الوهن العضلي العيني)، والعد بصوت عالٍ، ورفع الرأس أثناء الاستلقاء على الظهر، وقبض الأصابع، وما إلى ذلك (في حالة الوهن العضلي الحزامي العام). العضلة المؤشرة عند إجراء اختبارات الوهن العضلي هي العضلة ثلاثية الرؤوس. إذا لوحظ انخفاض في قوة العضلة (أو خفوت الصوت) أثناء هذا الاختبار، فيجب إجراء اختبارات دوائية. تُعيد الحقن العضلية بأدوية مضادة للكولينستراز (مثل البروزرين) قوة العضلات في غضون 30 ثانية - دقيقتين لمدة تتراوح بين عدة دقائق ونصف ساعة. كلما طالت فترة التعافي، قلّ احتمال الإصابة بالوهن العضلي، ويجب أن تكون أساسًا لمواصلة البحث التشخيصي. ومن الضروري أن نضع في الاعتبار احتمالية إصابة المريض بآثار جانبية شديدة بسبب عقار مضادات الكولينستريز وأن يكون مستعدًا لإعطاء حقنة من الأتروبين.

ولاستبعاد الطبيعة النفسية لضعف العضلات، يوصى بإعطاء حقنة عضلية من محلول ملحي.

يؤدي التحفيز الكهربائي للعصب الطرفي إلى إضعاف إمكانات الفعل في العضلة المقابلة؛ ويتم عكس هذا التأثير من خلال عمل دواء مضاد للكولينستريز أو مواد تعمل على الغشاء ما بعد المشبكي.

عند تشخيص الوهن العضلي، يلزم إجراء فحوصات إضافية. يجب فحص الدم بحثًا عن أجسام مضادة لمستقبلات الأستيل كولين والعضلات الهيكلية. كما تُعد الدراسات ضرورية لتحديد ما إذا كان هناك ورم في الغدة الزعترية أو استمرار في وظيفة الغدة الزعترية دون تراجع في الوقت المناسب. يمكن أن يتطور ضعف الوهن العضلي أيضًا في حالات فرط نشاط الغدة الدرقية، والذئبة الحمامية الجهازية، ومتلازمة شوغرن، والتهاب العضلات المتعدد، والتهاب المفاصل الروماتويدي، وفي المرحلة الأولى من التصلب المتعدد.

متلازمة لامبرت-إيتون

متلازمة لامبرت-إيتون هي متلازمة نظيرة للورم، حيث قد يتشابه إجهاد العضلات غير الطبيعي مع إجهاد الوهن العضلي. ومع ذلك، فإن إجهاد العضلات الملحوظ يتميز بخصائص مميزة تسمح بالتمييز بين الوهن العضلي ومتلازمة لامبرت-إيتون الوهنية. لا يبدأ الضعف في عضلات العين الخارجية أو الوجه، كما هو الحال في الوهن العضلي؛ علاوة على ذلك، غالبًا ما تكون هذه العضلات سليمة في متلازمة لامبرت-إيتون. العضلات الأكثر تأثرًا هي عضلات حزام الحوض أو الكتف. على الرغم من أن المرضى يشكون من الضعف أثناء المجهود البدني، إلا أن الفحص السريري يكشف أنه مع الانقباضات المتكررة للعضلات المعنية، تزداد قوتها في البداية ثم تنخفض بعد دقيقة أو أكثر. تُلاحظ هذه الظاهرة أيضًا في دراسات تخطيط كهربية العضلات: حيث تزداد سعة جهد الفعل أولاً ثم تنخفض. تُعطي الاختبارات الدوائية تأثيرًا ضئيلًا أو تكون سلبية. هذه المتلازمة أكثر شيوعًا لدى الرجال. في 70% من الحالات، يكون سبب المرض سرطان الرئة.

متلازمات الوهن العضلي الوراثي (الخلقي)

تظهر أوصاف الاعتلال العضلي الخلقي الحميد بشكل دوري في الأدبيات، حيث يمكن ملاحظة مظاهر الوهن العضلي في فترة حديثي الولادة أو في الفترة التي تليها مباشرة. هذه أشكال غير متفاقمة من الاعتلال العضلي؛ تبقى مظاهرها ثابتة طوال الحياة؛ أحيانًا تتطور بشكل طفيف، وفي حالات أخرى يكون لها مسار تنازلي (مثل اعتلال النواة المركزية، اعتلال عضلي خيطي، اعتلال عضلي أنبوبي، إلخ). يكاد يكون من المستحيل التمييز بين هذه الأمراض بناءً على الصورة السريرية (عادةً ما يكون التشخيص "طفلًا مترهلًا"). تُكشف صورة مجهرية إلكترونية مميزة لأحد أشكال الاعتلال.

من ناحية أخرى، وُصفت متلازمات الوهن العضلي الخلقية الحقيقية، ويتميز كل منها بخلل فريد في المشبك الكوليني (خصائص بنية النهايات قبل المشبكية، والمستقبلات بعد المشبكية، واضطرابات في حركية الأستيل كولين، إلخ). تُلاحظ لدى حديثي الولادة أعراض مثل زيادة تدلي الجفون، واضطرابات بصلية وتنفسية أثناء البكاء. وفي وقت لاحق، ينضم إلى هذه الأعراض شلل متقلب في عضلات العين المحركة، وإرهاق أثناء الحركة. في بعض الحالات، لا تُلاحظ أعراض الوهن العضلي سريريًا إلا في العقد الثاني أو الثالث من العمر (متلازمة القناة البطيئة). تُورث جميع متلازمات الوهن العضلي الخلقية بطريقة جسمية متنحية.

التهاب العضلات المتعدد

يتجلى التهاب العضلات المتعدد بالتطور التدريجي لضعف العضلات القريبة المتماثلة، ومتلازمة ألم العضلات، واضطراب البلع المبكر. عادةً، هناك ارتفاع في مستوى إنزيم الكرياتينين فوسفوكيناز في المصل، وتغيرات في تخطيط كهربية العضل (جهد الرجفان، الموجات الإيجابية، انخفاض مدة جهد الوحدة الحركية)، وزيادة معدل ترسيب كرات الدم الحمراء. بالإضافة إلى ضعف العضلات، قد يحدث إرهاق أثناء المجهود البدني.

تصلب متعدد

في المراحل المبكرة من التصلب المتعدد، من المحتمل ظهور شكاوى من التعب أثناء المجهود البدني. ولا يزال سبب التعب مجهولاً. أما الأعراض الظاهرة، المتمثلة في تنمل مميز، وأعراض بصرية، وهرمية، ومخيخية، والتي تشير إلى تلف متعدد البؤر في الجهاز العصبي المركزي، فلا تترك مجالاً للشك في التشخيص.

AIDP (متلازمة غيلان باريه)

في المراحل المبكرة من اعتلال الأعصاب المتعدد الالتهابي الحاد المزيل للميالين المصاحب لمتلازمة غيلان باريه، قد يُلاحظ إرهاق متزايد أثناء النشاط البدني مع ظهور أعراض خفيفة أو دون سريرية لاعتلال الأعصاب المتعدد. ويُزيل ظهور صورة سريرية نموذجية لاعتلال الأعصاب المتعدد التساؤلات التشخيصية.

اعتلالات الغدد الصماء

قد تتضمن بعض اعتلالات الغدد الصماء مظاهر تشبه الوهن العضلي في مظاهرها السريرية: قصور الغدة الدرقية (يتميز بالجلد البارد والشحوب والجفاف وانعدام الرغبة والإمساك وسماكة اللسان وبحة الصوت وبطء القلب وتورم العضلات وتباطؤ ردود أخيل وما إلى ذلك؛ ونادرًا ما يكون مصحوبًا بأعراض عصبية أخرى مثل التنميل والترنح ومتلازمة النفق الرسغي والتشنجات) ؛ فرط نشاط الغدة الدرقية (يتميز بضعف العضلات القريبة مع صعوبة النهوض من وضع القرفصاء والتعرق وتسارع القلب والرعشة والجلد الساخن وعدم تحمل الحرارة والإسهال وما إلى ذلك؛ ونادرًا ما يتم ملاحظة الأعراض العصبية مثل العلامات الهرمية) ؛ قصور الغدة جار الدرقية (ضعف العضلات والتشنجات والتكزز والصداع والتعب والترنح والنوبات ونادرًا ما يتم ملاحظة الهلوسة وأعراض الرقص الكنعي) ؛ فرط نشاط الغدة جار الدرقية (الذي يتميز باعتلال عضلي حقيقي مع ضمور عضلي، واكتئاب، وتقلبات مزاجية، وتهيج، وارتباك، وإمساك)؛ وداء كوشينغ، وقصور الغدة النخامية، وداء السكري. تتميز جميع هذه الأمراض بشكوى من التعب، الذي يصل أحيانًا إلى شدة ملحوظة. في مرضي أديسون وسيموندز، يُعد التعب أحد الأعراض الرئيسية.

التسمم الغذائي

التسمم الوشيقي هو تسمم حاد ينتج عن تناول أطعمة تحتوي على سموم من بكتيريا كلوستريديوم بوتولينوم. سم البوتولينوم سم قوي يمنع إطلاق الأستيل كولين من النهايات قبل المشبكية. يتميز هذا التسمم بإرهاق وضعف عضلي تدريجي، يبدأ غالبًا في عضلات العين (شلل جزئي أو كلي للعينين خارجي وداخلي) والبلعوم، يليه اعتلال عام (ازدواج الرؤية، تدلي الجفون، عسر التلفظ، عسر البلع، ضعف متماثل في عضلات الأطراف وعضلات الجهاز التنفسي). عادةً ما يُلاحظ اتساع حدقة العين وغياب ردود فعل الحدقة، ولكن لا يُلاحظ ضعف في الوعي. في الحالات الشديدة، تُلاحظ إصابة عضلات الجهاز التنفسي. قد تُلاحظ أعراض اضطراب انتقال الكولين المعمم: ضعف في رد فعل الحدقة، جفاف الفم، شلل معوي ("انسداد معوي شللي")، وأحيانًا بطء في القلب.

يتم تأكيد التشخيص إذا أظهر فأر المختبر علامات المرض عندما يتم إعطاءه مصل المريض أو طعام ملوث.

داء الجليكوجين

قد تصاحب جميع أنواع الجليكوجينوز، وخاصةً مرض مكاردل (قصور إنزيم فوسفوريلاز العضلات)، إرهاق عضلي أثناء المجهود البدني. ومن العلامات المميزة لقصور إنزيم فوسفوريلاز العضلات الألم والتوتر العضلي الذي يصيب الشباب أثناء العمل البدني. بعد المجهود، لا يرتفع مستوى اللاكتات في الدم. قد تحدث تقلصات مصحوبة بصمت كهربي عضلي في العضلات المصابة. تكشف خزعة العضلات عن زيادة في محتوى الجليكوجين.

اضطرابات استقلاب البوتاسيوم

وقد تتجلى هذه الاضطرابات، بالإضافة إلى إرهاق العضلات، على شكل ثلاث متلازمات ضعف عضلي انتيابية: الشلل الدوري العائلي الناجم عن نقص بوتاسيوم الدم، والشلل الدوري الناجم عن فرط بوتاسيوم الدم، والشلل الدوري الناجم عن نقص بوتاسيوم الدم.

شلل نقص بوتاسيوم الدم الدوري (الشلل العضلي الانتيابي)

يُسبب اضطراب أيض البوتاسيوم في الأنسجة العضلية شللًا نقص بوتاسيوم الدم الانتيابي. العرض الرئيسي هو شلل دوري في عضلات الجذع والأطراف، يستمر لساعات. وكقاعدة عامة، تبقى عضلات الوجه والحجاب الحاجز غير متأثرة. تحدث معظم النوبات ليلًا دون سبب محدد. قد يكون المجهود البدني عاملًا مُحفزًا. كما قد تُحفز النوبات تناول أطعمة غنية بالكربوهيدرات.

أثناء النوبة، يحدث انخفاض حاد في تركيز البوتاسيوم في البلازما، يصل أحيانًا إلى 2-1.7 مليمول/لتر، وقد يُسجَّل تخطيط كهربية العضل (EMG) صامت، أي لا يُلاحظ أي نشاط تلقائي أو جهد فعل في تخطيط كهربية العضل. في النوبات الأقل شدة، تكون سعة جهد الفعل منخفضة ومدتها أقصر.

إذا كان التشخيص غير مؤكد، يمكن إحداث نوبة لأغراض التشخيص عن طريق إعطاء المريض جرعة عالية من الجلوكوز عن طريق الفم مع 20 وحدة من الأنسولين تحت الجلد.

وقد تم وصف أيضًا نوعًا من الشلل الدوري ذي مستوى طبيعي من البوتاسيوم.

قد يؤدي نقص بوتاسيوم الدم الشديد (أقل من ٢.٥ مليمول/لتر) ليس فقط إلى التعب، بل أيضًا إلى شلل رباعي مترهل ملحوظ. الأسباب الرئيسية هي: متلازمة كون (ورم الغدة الكظرية المُفرز للألدوستيرون)، والفشل الكلوي، والتهاب الأمعاء، والإسهال الشديد، والإفراط في استخدام مُدرات البول، وإدمان الكحول، والتسمم بالليثيوم، وتأثير القشرانيات المعدنية، وتسمم الغدة الدرقية.

قد يؤدي فرط بوتاسيوم الدم الشديد (>7 مليمول/لتر) إلى شلل رباعي حاد ذي مسار تصاعدي، يُشبه متلازمة غيلان باريه. الأسباب الأكثر شيوعًا هي: الفشل الكلوي، قصور الغدة الكظرية، انحلال الربيدات، الإفراط في إعطاء البوتاسيوم عن طريق الوريد، إعطاء مضادات الألدوستيرون.

اضطرابات استقلاب الكالسيوم

نقص كالسيوم الدم المزمن (قصور الغدة جار الدرقية الأولي أو الثانوي، أمراض الكلى)، بالإضافة إلى إرهاق العضلات، قد يُسبب نوبات تكزز وضعفًا عضليًا ملحوظًا. عند الرضع، قد يُؤدي نقص كالسيوم الدم إلى نوبات صرع، وذمة قاع العين، وتكلس العقد القاعدية. عند الشباب، يُفترض أن يكون وجود إعتام عدسة العين سببًا لاستبعاد نقص كالسيوم الدم. تُساعد هذه الأعراض، في حال وجود شكاوى من إرهاق وضعف العضلات، في تشخيص نقص كالسيوم الدم.

يمكن أن يؤدي فرط كالسيوم الدم المتطور بشكل حاد (فرط نشاط الغدة جار الدرقية في ورم الغدة جار الدرقية) إلى شكاوى من التعب (وكذلك الذهان الحاد أو الخلل الوظيفي الدماغي الشديد).

الاضطرابات العقلية

يتم التعرف على متلازمة الوهن في صورة الاضطرابات النفسية من خلال المظاهر المصاحبة المميزة: التهيج، والقلق، والصداع الناتج عن التوتر، واضطرابات الأرق، ومتلازمة خلل التوتر العضلي النباتي.

بالإضافة إلى انخفاض الحالة المزاجية، قد يتجلى الاكتئاب في ضعف عام، وإرهاق، وانخفاض في الدافعية والنشاط، واضطرابات في النوم (ومن أبرز سماته الاستيقاظ المبكر). في الاكتئاب الكامن، تهيمن شكاوى الضعف والإرهاق، ومتلازمات الألم المختلفة، والشكاوى الخضرية والجسدية، في غياب أمراض أحشائية مؤكدة موضوعيًا. تُسبب مضادات الاكتئاب تطورًا عكسيًا للأعراض الجسدية للاكتئاب الكامن.

متلازمة التعب المزمن

تُلاحظ هذه المتلازمة غالبًا لدى النساء اللواتي تتراوح أعمارهن بين 20 و40 عامًا. لدى العديد منهن تاريخ من الإصابة بعدوى فيروسية ("متلازمة التعب التالي للفيروس")، غالبًا على شكل داء كثرة الوحيدات المعدية أو متلازمة إبشتاين بار (فيروس). يعاني بعض هؤلاء المرضى من أعراض نقص المناعة الكامن أو تاريخ من إصابات دماغية رضحية خفيفة. يتطلب تشخيص متلازمة التعب المزمن استمرار التعب (6 أشهر على الأقل) ووجود أعراض مميزة ثابتة أو متكررة، مثل الحمى منخفضة الدرجة، وتضخم العقد اللمفاوية العنقية أو الإبطية، ومتلازمة ألم العضلات، والصداع، وألم المفاصل المهاجر، وصعوبة التركيز، والتهيج، واضطرابات النوم. غالبًا ما تشكو هؤلاء المريضات من ضعف العضلات. الحالة العصبية طبيعية. يُظهر معظم المرضى درجة ما من الاكتئاب أو الاضطرابات العصبية. طبيعة متلازمة التعب المزمن غير مفهومة تمامًا.

العرج المتقطع النخاعي

يمكن أن تشبه مظاهر العرج المتقطع الناتج عن السبب الجذري في بعض الأحيان التعب العضلي المرضي في الساقين.

في هذا المرض، يعاني المريض من ضعف مؤقت في الساقين أثناء الوقوف. هذا المرض أكثر شيوعًا في كبار السن. يزداد الضعف بشكل ملحوظ عند المشي، وأحيانًا لدرجة أن المريض يضطر إلى الجلوس وإلا فسيحدث سقوط. أول أعراض المرض هو دائمًا ألم في الساق، يليه خدر في القدمين، والذي يمكن أن يرتفع إلى أعلى الساقين. يتم الحفاظ على النبض في الأوعية الطرفية، مما يسمح لنا بتمييز هذه الحالة عن العرج المتقطع ذي الأصل الوعائي. على عكس العرج المتقطع ذي الأصل الوعائي، مع العرج المتقطع النخاعي، قد تنخفض ردود الفعل العميقة: في البداية فقط أثناء نوبات الضعف، ولكن بعد ذلك تنخفض بثبات أو تختفي. وبالمثل، في المراحل الأولى من المرض، قد يتباطأ التوصيل العصبي أثناء النوبة، وفي وقت لاحق، تشير دراسة سرعات التوصيل وبيانات تخطيط كهربية العضلات إلى أمراض مزمنة في ذيل الحصان.

عادةً ما يكشف التصوير الشعاعي، وخاصةً التصوير العصبي للعمود الفقري القطني، عن تضيق القناة الشوكية. وكقاعدة عامة، يكون السبب مزيجًا من أمراض تنكسية حادة في العمود الفقري مع التهاب المفاصل الفقرية وبروز قرص أو أكثر من الأقراص الفقرية. ينبغي توخي الحذر دائمًا وعدم استقراء بيانات التصوير الشعاعي على الصورة السريرية: فليس تضيق القناة الشوكية في كل حالة سببًا لتطور الأعراض النموذجية. بل إن وجود مثل هذه الأعراض بحد ذاته يجب أن يكون سببًا لإجراء تصوير النخاع. يجب إجراء تصوير النخاع في كل من الانحناء اللوردي للعمود الفقري والحداب. تكشف الصور عن انتهاك لمرور التباين، على الأقل في حالة اللوردوز. آلية المرض معقدة: الضغط المباشر على جذور ذيل الحصان وضعف الدورة الدموية في الشرايين الجذرية.

متلازمة تشبه الوهن العضلي الناتج عن أسباب مرضية

يمكن أن يُسبب تناول أدوية مثل د-بنسيلامين، وخافضات ضغط الدم، وخاصةً حاصرات بيتا، وحاصرات قنوات الكالسيوم، وبعض المضادات الحيوية (نيومايسين، جنتاميسين، كاناميسين، ستربتومايسين، كوليستين، بوليميكسين)، والجلوكوكورتيكويدات، وبعض المسكنات، ومرخيات العضلات، ومضادات الاختلاج، ومضادات القلق، ومضادات الاكتئاب، ومضادات الذهان، زيادة التعب العضلي. قد يؤدي استخدام بيتا إنترفيرون في علاج التصلب المتعدد إلى زيادة التعب.

في بعض الأحيان يتم ملاحظة أعراض تشبه أعراض الوهن العضلي لدى مرضى التصلب الجانبي الضموري؛ حيث تحتوي العديد من سموم الحيوانات (الكوبرا، والأفعى الجرسية، وعنكبوت الأرملة السوداء، وسم العقرب) على سموم عصبية تمنع انتقال النبضات العصبية العضلية (قد تشبه صورة التسمم أزمة الوهن العضلي).

الدراسات التشخيصية للتعب العضلي المرضي

1. -تحليل الدم العام والكيميائي الحيوي؛
2. تحليل وزراعة البول؛
3. تفاعل واسرمان؛
4. تخطيط القلب (للمرضى الذين تزيد أعمارهم عن 40 عامًا)؛
5. تصوير الصدر بالأشعة السينية والبطن بالأشعة السينية؛
6. الإلكتروليتات؛
7. ثاني أكسيد الكربون؛
8. صيام لمدة 36 ساعة (انخفاض سكر الدم)؛
9. اختبار وظائف الغدة الدرقية؛
10. البول اليومي لـ 17-كيتوستيرويد و 17-أوكسي كورتيكوستيرويد؛
11. اختبار الألدوستيرون في البول يوميًا؛
12. الرينين في بلازما الدم؛
13. اختبارات وظائف الكبد؛
14. الكالسيوم والفوسفور والفوسفاتاز القلوي؛
15. عظام الجمجمة والعظام الأنبوبية (السرطان النقيلي)؛
16. خزعة العقدة الليمفاوية؛
17. غازات الدم الشرياني؛
18. التصوير المقطعي المحوسب للأعضاء البطنية؛
19. التصوير المقطعي المحوسب للعمود الفقري؛
20. التصوير المقطعي المحوسب أو التصوير بالرنين المغناطيسي للدماغ؛
21. تخطيط كهربية العضلات؛
22. خزعة العضلات؛
23. التقييم النفسي للاكتئاب وسمات الشخصية؛
24. استشارة مع المعالج، أخصائي الغدد الصماء، طبيب نفسي.

لتأكيد تشخيص الوهن العضلي، يُجرى اختبار بروسيرين؛ حيث يُحقن 2 مل من محلول بروسيرين بتركيز 0.05% تحت الجلد، بعد إحداث ضعف عضلي أولًا، ويُلاحظ تأثير الحقن لمدة 40 دقيقة. ولاستبعاد تأثير الدواء الوهمي، يُنصح بحقن محلول ملحي أولي تحت الجلد.

يوصى بإجراء دراسة للأجسام المضادة لمستقبلات الأستيل كولين والعضلات المخططة، والتصوير المقطعي المحوسب للمنصف (لاستبعاد الورم الزعتري).

[ 1 ]، [ 2 ]، [ 3 ]، [ 4 ]