غلوبيولين الدم المختلط والضرر الكلوي

غلوبيولين القري مختلط - نوع خاص من التهاب الأوعية الدموية الأوعية الدموية الصغيرة، والتي تتميز ترسب في cryoglobulins جدار الأوعية الدموية، وغالبا ما يتجلى كما الآفات الجلدية فرفرية وكبيبات الكلى.

[1], [2], [3], [4], [5], [6]

الأسباب غلوبيولين بوليم الدم المختلط

في الوقت الحاضر ، يجب اعتبار مصطلح "غلوبيولين الدم الضروري" شرطيًا ، نظرًا لأن سبب وجود غلوبيولين الدم المختلط يتم تحديده بوضوح - فهذه عدوى فيروسية. في الغالبية العظمى من الحالات ، يرتبط تجلط الدم بالـ HCV ، ودور الفيروسات الأخرى (Epstein-Barr ، والتهاب الكبد A و B) أقل أهمية. في المرضى المصابين بفيروس التهاب الكبد (سي) ، يتراوح معدل الإصابة بالبروتين الكلوجي من 34 إلى 54٪. مع وجود علامات غلوبيولين الدم المختلط للعدوى HCV في الدم يتم الكشف عنها في 63-76 ٪ من الحالات ، وفي cryoprecipitate - في 75-99 ٪ من الحالات.

HCV يعتقد، لتحفيز انتشار استنساخ معين من الخلايا الليمفاوية B-إنتاج بولكلونل (الغلوبولين المناعي) أو وحيدة النسيلة (IgMic) عامل الروماتويد. هذا الأخير في الدم ملزمة أو في الموقع مع مفتش (مع فيروس التهاب الكبد الوبائي يظهر مفتش خصائص الأجسام المضادة لفيروس (سي)) يؤدي إلى تشكيل cryoglobulins II نوع ترسب التي في جدار الأوعية الصغيرة، بما فيها الشعيرات الدموية من الكبيبات، يرافقه استهلاك مكونات تكملة لحث على الضرر الأوعية الدموية الجدران وتطوير الالتهاب.

وتبين أن وحيدة النسيلة عامل الروماتويد cryoglobulins مختلطة IgMic لديه القدرة على ربط فبرونيكتين مصفوفة مسراق الكبيبي، وهو ما يفسر ارتفاع nefritogennost cryoglobulins النوع الثاني. ويلاحظ تلف الكلى في كلا النوعين من غلوبيولين الدم المختلط ، ولكن في النوع الثاني - 3 مرات في كثير من الأحيان.

في المقابل، النوع الثالث، حيث مظاهر الكلى من غير محددة، مع نوع II وحيدة النسيلة IgMic يتطور التهاب كبيبات الكلى مع الصفات المورفولوجية المحددة التي تسمح لتنظر فيه بوصفه التهاب كبيبات الكلى تجسيد منفصل - cryoglobulinaemic.

[7], [8], [9], [10], [11]

طريقة تطور المرض

Cryoglobulinaemic شكليا التهاب كبيبات الكلى مسراق الكبيبة و الشعيرات تجسيدا هو التهاب كبيبات الكلى المرتبطة على وجه الحصر تقريبا من النوع الثاني غلوبيولين القري المختلط وجود الميزات التي تميزه عن كل من مجهول السبب نوع التهاب كبيبات الكلى مسراق الكبيبة و الشعيرات الأول، وعلى منتشر التهاب الكلية الذئبة التكاثري. وتشمل هذه:

• تسلل كبير من الكبيبات من الكريات البيض ، أساسا أحاديات / الضامة ، والتي تسبب انتشار endocapillary وضوحا.
• وجود ما يسمى الجلطة الدموية "داخل اللمعة" في الشعيرات الدموية الكبيبي - غير متبلور يوزيني PAS إيجابية الودائع من مختلف الأحجام المتاخمة للالسطح الداخلي للجدار الشعيرات الدموية، والتجويف في كثير من الأحيان انسداد تماما من الشعيرات الدموية. طريقة المناعي كشفت عن وجود cryoglobulins ، مماثلة للتعميم ، في تكوين هذه الرواسب intracapillary. الميكروسكوب الإلكتروني يكشف عن بنية fibrillar أو microtubule من هذه الرواسب ، مماثلة لتلك التي cryoprecipitate التي تم الحصول عليها من نفس المريض في المختبر.
• المروحي الغشاء القاعدي الكبيبي يرجع إلى مداخلة من وحيدات / الضامة بين الغشاء القاعدي الكبيبي والخلايا البطانية أو التي شكلت حديثا مادة تشبه الغشاء. Dvukonturnost الغشاء القاعدي الكبيبي في التهاب كبيبات الكلى cryoglobulinemic أكثر وضوحا مما كانت عليه في التهاب كبيبات الكلى مسراق الكبيبة و الشعيرات، حيث يبدو نتيجة لمداخلة من الخلايا مسراق. حوالي 30٪ من المرضى لديهم أعراض التهاب كبيبات الكلى cryoglobulinaemic الأوعية الدموية الشرايين من العيار الصغير والمتوسط، وتتميز نخر فبريني والوحيدات تسلل جدران الأوعية الدموية. التهاب الأوعية الكلوية ممكن في غياب آفات كبيبات وغالبا ما يرتبط مع شدة برفرية أو التهاب الأوعية الدموية في الشرايين المساريقي.

[12], [13], [14], [15], [16], [17], [18], [19], [20]

الأعراض غلوبيولين بوليم الدم المختلط

تتكون أعراض غلوبيولين الدم المختلط في تطوير التهاب الأوعية الدموية بالتبريد ، والذي يحدث في 50-67 ٪ من المرضى ، في المتوسط بعد 15 سنة من الإصابة بفيروس HCV.  غالبًا ما يتطور التهاب الأوعية الدموية بالبرودة في النساء ، وفي معظم الحالات في سن 40-50 سنة. تختلف أعراض التهاب الأوعية الدموية بالتبريد بشكل ملحوظ في تعدد الأشكال. فرفرية ملحوظة أكثر شيوعا لوحظت على جلد الأطراف السفلية ، وأحيانا مع تقرح ، ألم مفصلي ، متلازمة رينود ، اعتلال الأعصاب المحيطي. يتميز متلازمة آلام في البطن (والتي تؤدي في بعض الحالات إلى التدخلات الجراحية) ، ضخامة كبدية طحالية. أقل شيوعا هو ملاحظة متلازمة سجوجرن ، اعتلال العقد اللمفاوية.

تلف الكلى في غلوبيولين الدم المختلط

التهاب كبيبات الكلى  - في أحشاء الأكثر شيوعا يحتفل به في 35-50٪ من المرضى الذين يعانون غلوبيولين القري مختلطة. أعراض غلوبيولين القري المختلط وتلف الكلى، تظهر عادة بعد بضعة أشهر أو سنوات بعد أول علامات المرض (فرفرية، ألم مفصلي)، ولكن في بعض المرضى التهاب كبيبات الكلى جنبا إلى جنب مع أعراض خارج الكلية في kriglobulinemii الافتتاح. في حالات نادرة تطوير التهاب كبيبات الكلى قبل المظاهر الأخرى للغلوبيولين القري المختلط (قناع كلوية). عملية الكلى تتجلى متلازمة ostronefriticheskim حوالي ربع المرضى، الكلوية - 20٪، وأكثر من 50٪ لديها متلازمة البولية المعتدلة التي اظهرها بروتينية وخلايا الدم الحمراء. أقل من 5٪ من المرضى الذين يعانون من التهاب كبيبات الكلى البداية من خلال بسرعة تكتسب بدايتها أو قليل البول الفشل الكلوي الحاد. في المرضى الذين يعانون من التهاب كبيبات الكلى cryoglobulinaemic أشار في وقت سابق وفي كثير من الحالات الشديدة وارتفاع ضغط الدم الشرياني، ومضاعفات منها (احتشاء عضلة القلب الحاد والسكتة الدماغية) يمكن أن يسبب وفاة المرضى.

مسار التهاب كبيبات الكلى في cryoglobulinemia مختلطة هو متغير. ما يقرب من ثلث المرضى ، وخاصة في وجود متلازمة الحادة ، وتحقيق مغفرة من عملية الكلى في الفترة من عدة أيام إلى عدة أسابيع. في معظم الحالات ، لوحظ وجود مسار مستقر من التهاب الكلية مع الحد الأدنى من متلازمة البولية ووظائف الكلى الطبيعية. في 20 ٪ من المرضى ، يكتسب التهاب كبيبات الكلى دورة متموجة مع تكرار تكرار متلازمة البرد الحادة ، والتي تتزامن ، كقاعدة عامة ، مع تفاقم التهاب الأوعية الدموية وانتكاس الأعراض خارج الكبر. تطور التهاب كبيبات الكلى المبروعية مع تطور الفشل الكلوي الطرفي نادر (10 ٪ من الحالات) ، كقاعدة عامة ، في المرضى الذين يعانون من ارتفاع أو زيادة نسبة غلوبيولين الدم باستمرار. ويعتقد أن شدة الضرر الكلوي في التهاب الأوعية الدموية بالتبريد البلوري لا ترتبط عادة مع مستوى غلوبولين الدم ، ولكن في دراسة زمالة المدمنين المجهولين. Mukhina، L.V. أسست Kozlovskaya نسبة عالية من التهاب كبيبات الكلى التدريجي سريع ومتلازمة الكلوية مع مستوى عال من نوع الشيوجلوبولين الثاني (أكثر من 1 ملغ / مل).

إستمارات

Cryoglobulins هي الغلوبولين المناعي المصل مع خاصية هطول الأمطار الباردة. اعتمادا على تكوينها ، يتم عزل 3 أنواع من cryoglobulins.

• تشمل الطبقة الأولى من جلايكولينات الغلوبولين المناعي وحيدة النسيلة في الغالب من فصيلة IgM. نادرا ما يسبب هذا النوع من الكوليوغلوبين ، المكتشفة مع المايلوما المتعددة أو مرض والدنستروم ، تلف الكلى.
• يتم خلط أنواع Cryoglobulins II و III، لأنها تتكون من اثنين على الأقل من الأجسام المضادة، واحدة منها (بولكلونل مفتش) بصفتها مستضد، والآخر هو جسم مضاد، - يرتبط الغلوبولين المناعي (المضادة للمفتش)، عموما الطبقة IgM ، الذي لديه نشاط عامل روماتويدي. تكوين نوع II مع cryoglobulins يتضمن وحيدة النسيلة الغلوبولين المناعي (التي تحتوي في الغالب نوع واحد من سلسلة ضوء - ك)، عندما يكون نوع III - بولكلونل (يحتوي ك وX ضوء سلاسل).

مختلط نوع غلوبيولين القري II و III قد تتطور في عدد من الأمراض المعدية والمناعة الذاتية، وفي هذه الحالة فإنه يسمى غلوبيولين القري مختلطة الثانوي. حتى وقت قريب ، فشل حوالي 30 ٪ من المرضى في إنشاء علاقة cryoglobulinemia مع أمراض أخرى ، مما أدى إلى ظهور مصطلح "cryoglobulinemia الضروري". وقد وصفت cryoglobulinaemia الأساسية في عام 1966 م. ميلتزر D. ومتلازمة بما في ذلك الضعف العام، فرفرية، آلام المفاصل (ميلتزر ثالوث) في تركيبة مع نوع غلوبيولين القري II.

[21], [22], [23], [24], [25], [26]

التشخيص غلوبيولين بوليم الدم المختلط

التشخيص المختبري لغلوغلوبينو الدم المختلط

تم الكشف عن التشخيص غلوبيولين القري مختلطة في cryoglobulins المصل (مستوى مكداس بردي أكبر من 1٪). غالباً ما يتم اكتشاف عامل الروماتويد IgM في عيار عالي. لالتهاب الأوعية الدموية cryoglobulinemic تتميز انخفاض في إجمالي النشاط مكملا الانحلالي CH50، C4 وCLQ-المكونات مع انخفاض C3 العادي الذي هو الحال بالنسبة nekrioglobulinemicheskogo التهاب كبيبات الكلى مسراق الكبيبة و الشعيرات.

قيمة تشخيصية كبيرة هي الكشف في مصل الدم من علامات التهاب الكبد الوبائي C: HCV-antibodies و HCV-RNA.

[27], [28], [29]

علاج او معاملة غلوبيولين بوليم الدم المختلط

لعلاج التهاب كبيبات الكلى نشط cryoglobulinemic (ostronefritichesky و / أو الكلوية sindroms التطور السريع للفشل الكلوي) وينبغي إيلاء العلاج مناعة (الكورتيزون والجمع بين الأدوية السامة للخلايا)، البلازما (krioaferez).

• علاج السكرية غلوبيولين القري المختلطة تبدأ مع الادارة عن طريق الوريد بجرعات عالية جدا (1 غرام ميثيل) لمدة 3 أيام تليها نقل لتلقي بريدنيزولون عن طريق الفم في 1 ملغم / كغم من وزن الجسم يوميا لمدة 4 أسابيع، وبعد ذلك تم تخفيض الجرعة تدريجيا إلى صيانة، والتي يتم الحفاظ عليها لعدة أشهر. يدار سيكلوفوسفاميد بجرعة 2 مغ / كغ من وزن الجسم يوميا لمدة 4 أشهر على الأقل أو في شكل علاج نبض 800-1000 ملغ عن طريق الوريد على فترات من 3-4 أسابيع قبل الحجامة ostronefriticheskogo أو متلازمة كلوية. جرعة سيكلوفوسفاميد يعتمد على حالة وظيفة الكلى: عندما يكون محتوى الكرياتينين في الدم أكثر من 450 ميكرومول / لتر أنها تقلل بنسبة 50٪.
• إجراء البلازما krioaferez أو 3 مرات في الأسبوع لمدة 2-3 أسابيع فقط بالاشتراك مع العلاج مناعة النشط الذي يتجنب تطوير متلازمة "انتعاش" ممكن بعد انتهاء الإجراءات نظرا لزيادة مكداس بردي.

النهج الحالي للعلاج cryoglobulinemic الأوعية الدموية، بما في ذلك التهاب كبيبات الكلى، أو تغييرها، ساعد تحديد العلاقة بين غلوبيولين القري وفيروس التهاب الكبد الوبائي. ويعتقد أن العلاج موجه للسبب غلوبيولين القري مختلطة تستهدف القضاء على الفيروس، سيؤدي إلى اختفاء غلوبيولين القري والمظاهر السريرية التي يسببها التهاب الأوعية الدموية. لهذا الغرض ، فمن المستحسن وصف الأدوية المضادة للفيروسات في شكل حيد أو في تركيبة مع ريبافيرين. ويفضل على المدى الطويل (في غضون 12 شهرا) العلاج مع الاستعدادات للفيروسات بجرعة 5 ملايين وحدة دولية يوميا بالاشتراك مع ريبافيرين (1000-1200 ملغ / يوم).

العديد من الدراسات حول فعالية الأدوية المضادة للفيروسات مع التهاب الأوعية الدموية cryoglobulinemic المرتبطة HCV، وقد تبين أن أنها تحسن تدفق عملية الجلد، تؤدي إلى القضاء على علامات HCV، والحد من مستوى مكداس بردي وتحسين SN-50، ولكن لم يؤثر على النشاط التهاب كبيبات الكلى ولا تمنع تقدمها.

بالإضافة إلى ذلك ، كان الأثر الإيجابي قصير الأجل. أدى إنهاء العلاج إلى تكرار الإصابة بمرض فيرميا ، وكان مصحوبًا بارتفاع معدل حدوث التفاقم في التهاب الأوعية الدموية بالتبريد في الأشهر 3-6 التالية. في هذا الصدد مع العلاج المضاد للفيروسات والمرضى نفذت يفضل HCV-المرتبطة متلازمة التهاب الكلية cryoglobulinemic البولية يعانون من ضعف الكلوي الحاد بدون أو مع العلامات الأولية من الفشل الكلوي. وترد المرضى مع نشط المرتبطة ostronefriticheskim HCV التهاب الكلية cryoglobulinaemic تجلى أو المتلازمة الكلوية وزيادة بسرعة الفشل الكلوي السكرية والأدوية السامة للخلايا في تركيبة مع البلازما.

توقعات

هناك 2 مجموعات من المعايير النذير للالتهاب كبيبات الكلى غلوبولين في الدم المرتبطة بفيروس التهاب الكبد الوبائي ، السريرية والمورفولوجية.

• العوامل السريرية أحوال الطقس غير المواتية غلوبيولين القري مختلطة تشمل العمر أكثر من 50 عاما، الذكورة، وهو مزيج من HBV وفيروس التهاب الكبد الوبائي، وتكرار يتميز تليف الكبد الفيروس، فرفرية الجلدي المتكرر وارتفاع ضغط الدم، وتركيز الكرياتينين في الدم أكثر من 130 بمول / L في بداية المرض، نقص في الدم ، مستوى cryocrit أكثر من 10 ٪.
• مع سوء أحوال الطقس مختلطة غلوبيولين القري المرتبطة الميزات المورفولوجية مثل التهاب الكلية كما جلطات الدم داخل الشعيرات، وشدة تسلل الوحيدات من الكبيبات الحاد والتهاب الأوعية الدموية الشريان ضمن الكلية.

[30], [31]