الاستسقاء: الأسباب والأعراض والتشخيص والعلاج
آخر مراجعة: 23.04.2024
تتم مراجعة جميع محتويات iLive طبياً أو التحقق من حقيقة الأمر لضمان أكبر قدر ممكن من الدقة الواقعية.
لدينا إرشادات صارمة من مصادرنا ونربط فقط بمواقع الوسائط ذات السمعة الطيبة ، ومؤسسات البحوث الأكاديمية ، وطبياً ، كلما أمكن ذلك استعراض الأقران الدراسات. لاحظ أن الأرقام الموجودة بين قوسين ([1] و [2] وما إلى ذلك) هي روابط قابلة للنقر على هذه الدراسات.
إذا كنت تشعر أن أيًا من المحتوى لدينا غير دقيق أو قديم. خلاف ذلك مشكوك فيه ، يرجى تحديده واضغط على Ctrl + Enter.
الاستسقاء هي حالة يتراكم فيها السائل الحر في التجويف البطني. السبب الأكثر شيوعا هو ارتفاع ضغط الدم البابي. العرض الرئيسي للاستسقاء هو زيادة في حجم البطن.
يتم تحديد التشخيص على أساس الفحص البدني أو التصوير بالموجات فوق الصوتية أو التصوير المقطعي المحوسب. يشمل علاج الاستسقاء الراحة في الفراش ، واتباع نظام غذائي محدود بمحتوى الصوديوم ومدرات البول و paracentesis العلاجية. يمكن أن يصاب السائل الزاهد (التهاب الصفاق الجرثومي العفوي) ، الذي يصاحبه في كثير من الأحيان الألم والحمى. تشخيص الاستسقاء ويشمل التحقيق والبذر من السائل الاستسقاء. يعتمد علاج الاستسقاء على العلاج المضاد للبكتيريا.
ما الذي يسبب استسقاء؟
عادةً ، يعمل الاستسقاء كتجربة لارتفاع ضغط الدم (الموضعي) (أكثر من 90٪) نتيجة لأمراض الكبد المزمنة ، مما يؤدي إلى تليف الكبد. الأسباب الأخرى للاستسقاء هي أقل شيوعا وتشمل التهاب الكبد المزمن ، والتهاب الكبد الكحولي الحاد دون تليف الكبد وعرقلة الأوردة الكبدية (متلازمة باد-خياري). تخثر الوريد البابي عادة لا يسبب الاستسقاء ما لم تتأثر بنية الكبد الكبدية.
يسبب خارج الكبد واستسقاء السوائل تشمل التأخير الكلي المرتبطة بالأمراض الجهازية (على سبيل المثال، وفشل القلب الاحتقاني، المتلازمة الكلوية، نقص ألبومين الدم الشديد معسر التامور) والأمراض من تجويف البطن (على سبيل المثال، التهاب الصفاق الجرثومي أو السرطان وتسرب الصفراء بعد الجراحة أو غيرها من الإجراءات الطبية). وتشمل أسباب أقل شيوعا غسيل الكلى، والتهاب البنكرياس، الذئبة الحمامية الجهازية، واضطرابات الغدد الصماء (مثل الوذمة المخاطية).
استسقاء الفسيولوجيا المرضية
آلية تطوير الاستسقاء معقدة ولم يتم دراستها بشكل كامل. وتشمل العوامل المعروفة التغييرات ستيرلينغ الضغط في الأوعية من الوريد البابي (منخفض ضغط جرمي بسبب نقص ألبومين الدم، وزيادة الضغط في الوريد البابي)، ونشط الكلى احتباس الصوديوم (التركيز العادي الصوديوم في البول <5 مل مكافئ / لتر) وربما لزيادة تشكيل الليمفاوية في الكبد.
تشمل الآليات التي تؤثر على الاحتفاظ بالصوديوم في الكليتين تفعيل نظام الرينين-أنجيوتنسين-الألدوستيرون. زيادة النغمة المتعاطفة تحويلة دموية داخل الطبقة القشرية. زيادة تكوين أكسيد النيتريك. تغيير في إنتاج وتبادل الهرمون المضاد لإدرار البول ، والكينين ، والبروستاغلاندين والببتيد الأذيني الناتريوتريك. قد يكون توسيع أوعية تدفق الدم الشرياني الداخلي آلية محركة ، لكن أهمية هذه الاضطرابات والعلاقة بينها لا تزال غير مفهومة تمامًا.
ويرتبط التهاب الصفاق الجرثومي العفوي (SBP) مع عدوى استسقاء دون مصدر واضح. يحدث التهاب الخلب البكتيري العفوي عادةً مع استسقاء تليف الكبد ، خاصةً في المرضى الذين يعانون من إدمان الكحول ، وغالباً ما يؤدي إلى الموت. يمكن أن يكون سبب مضاعفات خطيرة والموت. في معظم الأحيان ، يحدث التهاب الصفاق الجرثومي العفوي بسبب البكتيريا سالبة الجرام Escherichia coli و Klebsiella pneumoniae ، وكذلك بكتريا Streptococcus pneumoniae إيجابية الغرام . كقاعدة عامة ، يتم زرع كائن حيوي واحد فقط من السائل الاستسقاء.
أعراض استسقاء
كمية صغيرة من الاستسقاء لا تسبب أعراض. كمية معتدلة تؤدي إلى زيادة في حجم المعدة ووزن الجسم. كمية كبيرة تؤدي إلى توتر غير منتشر في البطن دون متلازمة الألم. إذا كنتيجة للاستسقاء فإن الحجاب الحاجز يكون مكتئبًا ، يمكن ملاحظة ضيق التنفس. يمكن أن تستكمل أعراض التهاب الصفاق الجرثومي العفوي شعور بعدم الراحة في البطن والحمى.
العلامات الموضوعية للاستسقاء تشمل تهجير المفاصل مع قرع المعدة والتذبذب. قد لا يتم تشخيص حجم السائل أقل من 1500 مل خلال الفحص البدني. استسقاء كبير يسبب الإجهاد في جدار البطن وبروز السرة. في أمراض الكبد أو الآفات البريتونية ، لا يرتبط الاستسقاء عادةً بالوذمة الطرفية أو غير متناسب معها ؛ في أمراض جهازية (على سبيل المثال ، فشل القلب) ، على النقيض من ذلك ، تكون الوذمة الطرفية أكثر وضوحًا.
قد تشمل أعراض التهاب الصفاق الجرثومي العفوي الحمى ، والشعور بالضيق ، والتهاب الدماغ ، وتفاقم القصور الكبدي ، وتدهور السريرية غير المبررة. تظهر علامات الاستسقاء البريتوني (على سبيل المثال، ألم في جس البطن وأعراض Shchetkina-بلومبرغ)، ولكنها يمكن أن تكون ممهدة بسبب وجود سائل الاستسقاء.
أين موضع الألم؟
تشخيص الاستسقاء
يمكن إجراء التشخيص على أساس الفحص البدني في حالة وجود كمية كبيرة من السوائل ، ولكن الدراسات مفيدة أكثر. التصوير بالأمواج فوق الصوتية والتصوير المقطعي يمكن أن يكشف عن حجم أصغر بكثير من السوائل (100-200 مل) مقارنة بالفحص البدني. يحدث الشك في التهاب الصفاق الجرثومي العفوي عندما يعاني مريض يعاني من الاستسقاء من ألم في البطن ، أو حمى ، أو سوء حالة غير مبررة.
ويرد التشخيص بزل الصبغة في حالة استسقاء تم الكشف مؤخرا، والسبب غير معروف، أو يشتبه التهاب الصفاق الجرثومي العفوي. حوالي 50-100 مل من السوائل ويوجه للدراسات تقييم العيانية على محتوى البروتين، عد الخلايا والتمايز، وعلم الخلايا على زرع الجرثومي، وإذا أشار سريريا، ومقاومة الأحماض لتلوين على تسيل-نلسن و / أو اختبار الأميليز . وعلى النقيض من الاستسقاء في التهاب أو الاستسقاء العدوى السوائل في ارتفاع ضغط الدم البابي تبدو شفافة والقش الأصفر، يحتوي على نسبة منخفضة من البروتين (عادة <3 غ / دل، ولكن في بعض الأحيان> 4 غ / دل)، كميات قليلة من PMN (<250 خلية / ل)، وارتفاع التدرج تركيز الألبومين في الدم بالمقارنة مع السائل الاستسقاء، والتي يتم تحديدها من قبل الفرق بين تركيز مصل الدم من الزلال وتركيز الألبومين في الاستسقاء (أكثر إفادة). يشير تدرج أكثر من 1.1 غ / دل إلى أن السبب الأكثر احتمالا للاستسقاء هو ارتفاع ضغط الدم البابي. عكر سائل الاستسقاء وعدد PMN أكثر من 500 خلية / مل تشير العدوى، في حين أن السائل النزفية عادة ما يكون علامة على الأورام أو السل. استسقاء الحليب (chyle) نادر وناجم عادةً عن الليمفوما.
التشخيص السريري لالتهاب الصفاق الجرثومي العفوي يمكن أن يكون صعبا ؛ ويتطلب التحقق منه فحصًا شاملاً وتشخيصًا إلزاميًا ، بما في ذلك الثقافة البكتريولوجية للسائل. كما تظهر ثقافة الدم البكتريولوجية. بذر سائل الاستسقاء على ثقافة الدم قبل الحضانة يزيد من حساسية بنسبة 70 ٪ تقريبا. وبما أن التهاب الصفاق الجرثومي العفوي يحدث عادةً بسبب كائن دقيق واحد ، فإن اكتشاف النباتات المختلطة في الثقافة البكتريولوجية قد يشير إلى تثقيب العضو المجوف أو تلوث مادة الاختبار.
ما الذي يجب فحصه؟
كيف تفحص؟
علاج استسقاء
الراحة في السرير واتباع نظام غذائي محدود المحتوى من الصوديوم (20-40 ميلي غرام في اليوم) هما العلاج الرئيسي والآمن الأقل للاستسقاء في ارتفاع ضغط الدم البابي. يجب استخدام مدرات البول إذا كان تقييد صوديوم صارم لا يؤدي إلى إدرار البول الكافي في غضون أيام قليلة. عادة ما يكون سبيرونولاكتون فعالا (شفويا في المتوسط 50-200 ملغ مرتين في اليوم). في حالة فعالية كافية من سبيرونولاكتون يمكن أن يضاف إلى مدر للبول حلقة (على سبيل المثال، فوروسيميد 20-160 ملغ شفويا، وعادة مرة واحدة في اليوم أو في المتوسط 20-80 ملغ 2 مرات في اليوم). منذ سبيرونولاكتون يمكن أن يسبب احتباس البوتاسيوم وفوروسيميد - إفراز المفرط، والجمع بين هذه الأدوية غالبا ما يقدم إدرار البول الأمثل مع مخاطر قليلة من hyper- أو نقص بوتاسيوم الدم. تقييد مدخول السوائل موات ، ولكن فقط إذا كان محتوى Na في المصل أقل من 130 مْك / لتر. التغييرات في وزن الجسم ومحتوى الصوديوم في البول تعكس فعالية العلاج. الخسارة المثلى هي حوالي 0.5 كيلوغرام في اليوم ، لأن تراكم الاستسقاء لا يمكن أن يكون أكثر كثافة. ادرار البول أكثر أهمية يقلل من حجم السائل داخل الأوعية ، وخاصة في حالة عدم وجود وذمة محيطية. يمكن أن يسبب خلل في الكلى أو خلل في الكهارل (على سبيل المثال ، نقص بوتاسيوم الدم) ، والتي يمكن أن تسرع من تطور اعتلال دماغي بورتويدي. عادة ما يكون تقييد الصوديوم غير الكافي في الطعام سببًا للاستسقاء المستمر بشكل دائم.
بديل هو laparocentesis العلاجية. إن إزالة 4 لترات من السوائل الاستسقاء في اليوم آمنة من خلال توفير الحقن الوريدي للألبومين مع محتوى منخفض من الملح (حوالي 40 غ في إجراء واحد) لمنع السوائل من الهروب من السرير الوعائي. يقلل العلاج البوابي العلاجي من الإقامة في المستشفى بخطر صغير نسبيًا لتطور اختلال التوازن الكهربي أو اختلال وظائف الكلى ؛ ومع ذلك ، يحتاج المرضى إلى مزيد من إدارة مدرات البول ، وهذا لا يستبعد تكرار الاستسقاء ، وأسرع بكثير من دون laparocentesis.
تقنية الحقن الذاتي من سائل الاستسقاء (على سبيل المثال، ناور peritoneovenozny LeVeen) غالبا ما يؤدي إلى مضاعفات، وعموما لم تعد تستخدم. Transyugulyarnoe تحويلة بوابية مجموعية داخل الكبد ( transjugular داخل الكبد بوابة النظامية السحب، وTIPS) قد يقلل الضغط البابي وحل استسقاء مقاومة للعلاجات الأخرى بشكل فعال، ولكن تنطوي على مخاطر كبيرة ويمكن أن يؤدي إلى مضاعفات، بما في ذلك التهاب الدماغ بابي مجموعي وضعف في وظيفة الخلايا الكبدية.
إذا كان هناك اشتباه في التهاب الصفاق والاستسقاء البكتيرية عفوية العثور على أكثر من 500 PMN / مم، فمن الضروري لإدارة المضادات الحيوية، على سبيل المثال، 2 غرام من سيفوتكسيم في / كل 4-8 ساعات (غرام وصمة عار ونتائج التقييم من البذر البكتريولوجية) على الأقل 5 أيام حتى يكون السائل الاستسقاء أقل من 250 PMN / μl. المضادات الحيوية تزيد من احتمال البقاء على قيد الحياة. منذ التهاب الصفاق الجرثومي العفوي تتكرر في غضون سنة واحدة في 70٪ من المرضى الذين تظهر الوقاية مضاد للجراثيم. الكينولونات الأكثر استخدامًا (على سبيل المثال ، النورفلوكساسين 400 ملغ / اليوم شفويا). المضادات الحيوية الوقائية في المرضى الذين يعانون من الاستسقاء والنزيف من الدوالي يقلل من خطر التهاب الصفاق الجرثومي العفوي.