وذمة الحنجرة

يمكن أن يكون الوذمة الحنجرية التهابية أو غير التهابية.

الأول يحدث بسبب عدوى سامة، والثاني بسبب أمراض مختلفة تعتمد على العمليات التحسسية، والاضطرابات الأيضية، وما إلى ذلك).

[ 1 ]، [ 2 ]

أسباب وذمة الحنجرة

الوذمة الالتهابية في الحنجرة، أو التهاب الحنجرة الوذمي لدى البالغين، غالبًا ما تُلاحظ في دهليز الحنجرة، أما لدى الأطفال فتظهر في الفراغ تحت المزمار. يُعزى هذا المرض أساسًا إلى السموم التي تُنتجها العقديات، وعادةً ما يُصيب الأشخاص الذين يُعانون من ضعف في وظائفهم بسبب بعض الأمراض العامة (مثل السكري، ومرض اليوريمية، ونقص الفيتامينات، والهزال من منشأ مختلف)، بالإضافة إلى العدوى العامة (مثل الإنفلونزا، والحمى القرمزية، وغيرها).

يحدث الوذمة في الطبقة تحت المخاطية الرخوة من النسيج الضام، والتي تتشكل بشكل أكبر على السطح اللساني للسان المزمار، وفي طيات الأريجان والسان المزمار، وفي منطقة الغضاريف الأريتانية، وفي الحيز تحت المزمار. كما يوجد بعض هذا النسيج في طيات الدهليز.

[ 3 ]، [ 4 ]، [ 5 ]، [ 6 ]، [ 7 ]، [ 8 ]، [ 9 ]

التشريح المرضي

في التهاب الحنجرة الوذمي الناتج عن مسار حاد للغاية لأمراض مثل الإنفلونزا، والحمرة، والحمى القرمزية، وغيرها، يتطور الوذمة بسرعة وتغطي تقريبًا كامل الطبقة تحت المخاطية لدهليز الحنجرة أو الحيز تحت المزمار. كما يمكن أن تنتشر على طولها مع التهاب اللوزتين، والتهاب وخراج اللوزتين اللسانيتين وجذر اللسان، وإصابة دهليز الحنجرة بأجسام غريبة. في الأشكال التقرحية من التهاب الحنجرة الزهري أو السل، وتلف الحنجرة الإشعاعي، تتطور الوذمة ببطء.

يتميز التهاب الحنجرة الوذمي باحتقان الغشاء المخاطي، وتسلل كريات الدم البيضاء واللمفاوية في الفراغات المحيطة بالأوعية الدموية، وتشريب كثيف للعناصر الخلوية تحت المخاطية بالرشح المصلي. يُلاحظ زيادة في نشاط الغدد المخاطية في الحنجرة. المكان الوحيد الذي لا يحدث فيه وذمة الغشاء المخاطي والطبقة تحت المخاطية هو سطح الحنجرة للسان المزمار والطيات الصوتية. بخلاف ذلك، تغطي الوذمة الطيات الطرجهالية - اللسان المزماري، وهي السطح اللساني للحنجرة. في بعض الحالات، قد تكون الوذمة أحادية الجانب، مما يُحاكي خراج الحنجرة. في الفراغ تحت المزمار، تكون الوذمة محدودة من الأعلى بالطيات الصوتية، ومن الأسفل بالحلقة الأولى أو الثانية من القصبة الهوائية. إذا كان الوذمة موضعية في منطقة الغضاريف الحلقية الأريتينويدية، فقد يكون سببها التهاب المفاصل في المفاصل الحلقية الأريتينويدية.

[ 10 ]، [ 11 ]، [ 12 ]، [ 13 ]

أعراض وذمة الحنجرة

في التهاب الحنجرة الوذمي، على عكس التهاب الحنجرة النزلي الحاد، تتدهور الحالة العامة بشكل ملحوظ، وقد تصل درجة حرارة الجسم إلى 39 درجة مئوية، مصحوبة بقشعريرة. قد يكون تطور المرض سريعًا، كالبرق، أو قد يستمر لمدة يومين إلى ثلاثة أيام، ويعتمد ذلك على شدة وسمية العامل الممرض. عندما يكون الوذمة موضعية عند "تقاطع" البلعوم والحنجرة، يشعر المريض بإحساس بوجود جسم غريب وألم عند البلع والنطق. يزيد السعال الجاف الانتيابي من الألم، ويعزز انتشار العدوى إلى أجزاء أخرى من الحنجرة، وحدوث مضاعفات قيحية. تشير الزيادة الكبيرة في الألم الممتد إلى الأذن، واستمراره، وتغير نبرة الصوت، وتدهور الحالة العامة، إلى حدوث مضاعفات على شكل بلغم في الحنجرة. في حالة الوذمة الشديدة في الحنجرة، تحدث اضطرابات كبيرة في وظيفة الصوت، تصل إلى فقدان الصوت. في الحالات الشديدة من التهاب الحنجرة الوذمي، تزداد أعراض فشل الجهاز التنفسي في الحنجرة، لدرجة تتطلب إجراء شق رغامي عاجل. يشير حدوث ضيق التنفس الشهيقي، الذي يتجلى بانكماش مناطق فوق القص، وفوق الترقوة، وفوق المعدة إلى الحيز الوربي أثناء الشهيق، إلى زيادة تضيق منطقة حافة المزمار أو تجويف أسفل المزمار.

في التهاب الحنجرة الوذمي الحاد، تتطور حالة نقص الأكسجين العام بسرعة، حتى لو لم تكن أعراض تضيق الحنجرة حادة جدًا. أما في حالات التضيق شبه الحاد والمزمن (مثل السل والزهري والأورام)، فلا يحدث نقص الأكسجين إلا مع تضيق حنجري شديد. ويُفسر هذا الأمر بتكيف الجسم مع التضييق التدريجي للشق التنفسي ونقص الأكسجين الذي يحدث تدريجيًا.

يُشخَّص التهاب الحنجرة الوذمي بناءً على تاريخ المريض وشكواه (بداية مفاجئة وسريعة مع تزايد علامات صعوبة التنفس، والإحساس بجسم غريب، وألم عند التحدث والبلع والسعال)، وتزايد الظواهر السريرية العامة (الحمى والقشعريرة والضعف العام)، وبيانات تنظير الحنجرة المباشر وغير المباشر. يجب إجراء تنظير الحنجرة المباشر بحذر، لأنه مصحوب بتدهور في التنفس وقد يؤدي إلى تشنج مفاجئ في الحنجرة، محفوف بالاختناق الحاد والوفاة. قد تنشأ صعوبات في الفحص بالمنظار إذا تم إجراؤه أثناء أزمة اختناق، مع تشنج الفك (شد الفك)، وما إلى ذلك. عند البالغين، من الممكن فحص لسان المزمار الوذمي بالضغط على جذر اللسان لأسفل؛ عند الأطفال، يتم إجراء تنظير الحنجرة المباشر - تنظير الحنجرة المجهري أو تنظير الحنجرة المجهري بالفيديو.

يتم إجراء التشخيص التفريقي في المقام الأول مع الوذمة الحنجرية غير الالتهابية (السامة، والحساسية، واليوريمية، مع التسمم الحملي)، والدفتيريا، والتهاب الحنجرة والقصبات الهوائية الإنتاني، والأجسام الغريبة في الحنجرة، وتشنج الحنجرة، والوذمة الحنجرية الرضحية (الكدمة، والضغط)، والتضيق العصبي (التهاب العصب أو الضرر الرضحي للأعصاب المتكررة، والاعتلال العضلي)، مع آفات الحنجرة في الأمراض المعدية المحددة (الزهري، والسل)، والأورام، وكذلك مع الفشل التنفسي في أمراض القلب والربو.

من الصعب جدًا التمييز بين التهاب الحنجرة الوذمي وخراج الحنجرة أو التهاب الحنجرة، ولا يُمكّننا سوى مزيد من المراقبة من التأكد من عدم حدوث المضاعفات المذكورة أعلاه. يُعدّ التشخيص التفريقي عند الأطفال الصغار بالغ الصعوبة نظرًا لصعوبة الفحص السريري والعديد من الأسباب الأخرى لتضيق الحنجرة. في هذه الحالة، يُسهّل التشخيص المباشر المعلومات التي يُقدّمها الوالدان، وبيانات الفحوصات المخبرية (التغيرات الالتهابية في الدم)، والتنظير الدقيق المباشر للحنجرة.

[ 14 ]، [ 15 ]

وذمة الحنجرة غير الالتهابية

الوذمة غير الالتهابية في الحنجرة هي تشريب مصلي للنسيج الضام تحت المخاطي، حيث تتحول أليافه إلى تراكمات منفصلة من السوائل المتسربة (على النقيض من الوذمة الالتهابية، عندما يظهر الإفراز مع عدد كبير من العناصر المكونة للدم، بما في ذلك كريات الدم الحمراء).

يُلاحظ وجود وذمة حنجرة غير التهابية في عدد من الأمراض الشائعة، مثل المرضى الذين يعانون من ضعف القلب، والفشل الكلوي، والهزال الغذائي أو الأورام، والحساسية، وقصور الغدة الدرقية، وأمراض الأوعية اللمفاوية، وما إلى ذلك. على سبيل المثال، قد تكون بعض أمراض الكلى مصحوبة أحيانًا بوذمة حنجرة انتقائية بدون تضخم الحنجرة.

يمكن أن يكون الاحتقان الذي يؤدي إلى تورم الحنجرة نتيجة لأورام المنصف، وتمدد الأوعية الدموية الأبهري الكبير، وتضخم الغدة الدرقية الخبيث والحميد، والأورام الكبيرة في الرقبة التي تضغط على جذوع الأوردة الكبيرة، وأورام البلعوم السفلي، وغيرها الكثير.

تشير الوذمة العامة إلى خلل في استقلاب الماء والملح في الجسم ككل، بينما تحدث الوذمة الموضعية نتيجة احتباس السوائل في منطقة محدودة من الجسم. تساهم الآليات المعقدة للاحتباس المفرط للصوديوم والماء في الكلى في التسبب بالوذمة العامة. وتُعطى أهمية خاصة لاختلال تنظيم استقلاب الملح والماء بواسطة الهرمونات، وخاصةً مع الإفراط في إنتاج الفازوبريسين والألدوستيرون. تشمل العوامل التي تُسهم في اختلال توازن الماء الموضعي زيادة الضغط الهيدروستاتيكي في الشعيرات الدموية (مثل قصور القلب)، وزيادة النفاذية (التنمل، وضعف قدرة الترشيح الكلوي)، وضعف تدفق الليمف.

يغطي التورم الحنجرة بأكملها أحيانًا، ولكنه عادةً ما يكون أكثر وضوحًا في المناطق التي تتراكم فيها الأنسجة الرخوة. بخلاف التورم الالتهابي في الحنجرة، يكون التورم غير الالتهابي تورمًا طفيفًا مُفرطًا ذو مظهر جيلاتيني، يُؤدي إلى تنعيم شبه كامل للخطوط الداخلية للحنجرة. وغالبًا ما يصاحبه تورم عام وتورم موضعي في أجزاء أخرى من الجسم.

في حالة وذمة لسان المزمار أو الجدار الخلفي للحنجرة، فإن الأعراض الرئيسية هي الشعور بالضيق والإحراج عند البلع، والإحساس بوجود جسم غريب في الحلق، والاختناق بالطعام. يُلاحظ عسر البلع مع وذمة غضاريف الأرتينويد، أو طيات الأرتينوسين، أو لسان المزمار بسبب عدم كفاية وظيفة قفل الحنجرة الناتجة. وكما لاحظ بي إم مليشين (1958)، يمكن أن تبرز طية الأرتينوسين المتورمة إلى حد كبير في تجويف الحنجرة بحيث تغلقها تمامًا وتسبب تضيقًا. إذا تطورت الوذمة داخل الحنجرة، فإن ذلك يؤدي إلى صعوبة في التنفس، وبحة في الصوت، وصعوبة وإحراج في النطق مع تغيير في جرس الصوت المعتاد، والشعور بامتلاء الحلق، والسعال. عادةً ما يتطور الوذمة غير الالتهابية ببطء (باستثناء الوذمة في حالة اليوريمية، والتي قد تحدث خلال ساعة إلى ساعتين، مما يستدعي إجراء عملية جراحية طارئة لفتح القصبة الهوائية). مع التطور البطيء للوذمة (3-5 أيام)، يمكن للمريض التكيف مع نقص الأكسجين المتزايد ببطء، ولكن فقط طالما ظل تضيق الحنجرة معوضًا. قد يؤدي تطور الوذمة إلى نقص الأكسجين السريع.

يتم إجراء التشخيص والتشخيص التفريقي وفقًا لنفس المعايير المستخدمة في حالة الوذمة الالتهابية الحادة في الحنجرة.

إن التشخيص في معظم الحالات (مع العلاج في الوقت المناسب) يكون مواتيا.

[ 16 ]، [ 17 ]، [ 18 ]

علاج الوذمة الحنجرية

يشمل علاج الأمراض في هذه المجموعة العلاج المسبب والمرضي - العلاج العام، والعلاج غير المحدد والعلاج المحدد، والعلاج المتمايز، والعلاج العرضي والوقائي.

يمكن التمييز بين علاج وذمة الحنجرة من خلال مصدرها - سواءً أكانت التهابية أم غير التهابية. ومع ذلك، غالبًا ما يكون من الصعب للغاية التمييز بين هذه الأنواع من الوذمة، حتى من خلال الصورة التنظيرية. لذلك، منذ بداية ظهور علامات خلل وظائف الحنجرة والاشتباه في وذمة الحنجرة، تُتخذ جميع التدابير لتخفيفها. يُعطى المريض وضعية شبه جلوس أو جلوس، ويُوصف له مدرات بول سريعة المفعول (فوروسيميد)، ومضادات الهيستامين، والمهدئات والمسكنات (سيبازون)، ومضادات الاحتقان ومضادات الأكسدة، وحمامات قدم ساخنة، وضمادات خردل لعضلات الساق، وأكسجين. يوصي بعض الباحثين ببلع قطع من الثلج ووضع كيس ثلج على الحنجرة، بينما يُوصي آخرون، على العكس، بوضع كمادات دافئة على الرقبة. من الضروري الامتناع عن كليهما، لأن البرد، كونه مضيقًا قويًا للأوعية الدموية، يسبب تشنجًا وعائيًا، يمنع امتصاص ليس فقط الارتشاحات الالتهابية، ولكن أيضًا الوذمات غير الالتهابية. بالإضافة إلى ذلك، يمكن أن يؤدي تبريد الحنجرة إلى تنشيط البكتيريا الانتهازية ويسبب رد فعل التهابي ثانوي على شكل التهاب الزكام ومضاعفاته. من ناحية أخرى، تسبب الكمادات الدافئة والإجراءات الحرارية الأخرى توسعًا للأوعية الدموية لا يبرره مسبب الوذمة، وانخفاضًا في نفاذيتها، وزيادة تدفق الدم، مما يساهم في زيادة الوذمة. تشمل التدابير الأخرى استنشاق محلول الأدرينالين 1:10000، ومحلول هيدروكلوريد الإيفيدرين 3٪، والهيدروكورتيزون. يتضمن النظام الغذائي أطعمة سائلة وشبه سائلة من أصل نباتي، بدرجة حرارة الغرفة، خالية من التوابل والخل والتوابل الحارة الأخرى. قلل من الشرب. في حالة الوذمة الحنجرية الناجمة عن أمراض عامة أو تسمم، إلى جانب التدابير الرامية إلى إعادة تأهيل الوظيفة التنفسية للحنجرة والعلاج الدوائي المضاد لنقص الأكسجين، يتم إجراء العلاج المناسب للمرض الذي أثار، كعامل خطر، الوذمة الحنجرية.

في حالة الوذمة الالتهابية، يُوصف علاج مكثف بالمضادات الحيوية (البنسلين، الستربتومايسين، إلخ). يُوصف السلفوناميدات بحذر، لأنها قد تؤثر سلبًا على وظيفة الكلى الإخراجية.

في كثير من الأحيان، يتطور الوذمة الحنجرية الالتهابية وغير الالتهابية الحادة بسرعة كبيرة، وفي بعض الأحيان بسرعة البرق، مما يؤدي إلى خطر الاختناق الحاد، مما يتطلب فتح القصبة الهوائية على الفور.