الإصابات المغلقة ورضوض المثانة

في زمن السلم، تُشكل الإصابات المغلقة وصدمات المثانة البولية 0.4% من جميع أنواع الإصابات، و15% بين المصابين بإصابات في الجهاز البولي التناسلي. في إصابات الحوض، تُسجل هذه الإصابات لدى 7.5% من الضحايا، وفي إصابات البطن المغلقة - 13.4%. وتُسجل إصابات خارج الصفاق المعزولة في المتوسط لدى 26% من الحالات، وإصابات داخل الصفاق - 12%.

في أغلب الأحيان، يترافق تلف المثانة مع كسر في عظام الحوض (40-42%)، وتمزق الأمعاء (4-10%)، وأعضاء داخلية أخرى (8-10%) مع تلف متزامن في عظام الحوض (12-36%).

[ 1 ]، [ 2 ]، [ 3 ]، [ 4 ]

ما هي أسباب إصابات المثانة المغلقة والصدمات؟

يتم وصف التمزقات التلقائية للمثانة، وتلفها أثناء الفحوصات الآلية: تفتيت حصوات المثانة، واستئصال البروستاتا عبر الإحليل، والتمدد الهيدروليكي لزيادة السعة.

تعتمد آلية التمزق على طبيعة وقوة الصدمة ودرجة امتلاء المثانة بالبول. ينتقل الضغط داخل المثانة فجأةً بقوة متساوية إلى جميع جدرانها المحتوية على البول. في هذه الحالة، تُعاكس جدرانها الجانبية، المُحاطة بالعظام، وقاعدة المثانة المُجاورة للحجاب الحاجز الحوضي، الضغط داخل المثانة المُتزايد، بينما يتمزق الجزء الأقل حمايةً والأكثر رقةً من المثانة، المُواجه للتجويف البطني. تنتشر تمزقات جدار المثانة داخل الصفاق، التي تحدث بهذه الآلية، من الداخل إلى الخارج: أولًا الغشاء المخاطي، ثم الطبقة تحت المخاطية والعضلية، وأخيرًا الصفاق.

في عدد من الملاحظات، ظل الصفاق سليمًا، مما أدى إلى انتشار محتويات المثانة تحت الصفاق. يمكن أن يحدث تمزق هيدروديناميكي مماثل نتيجة ضغط المثانة الممتلئة بشكل زائد عن الحد بسبب تداخل أجزاء من حلقة الحوض أثناء كسورها، دون إصابة مباشرة لجدار المثانة بشظايا العظام.

من العوامل المؤثرة الأخرى شد الأربطة العانية المثانية عند تباعد شظايا عظم العانة وعظم العانة. في هذه الحالة، يكون الجزء خارج الصفاق من المثانة أكثر عرضة للتمزق. وأخيرًا، يحدث تلف المثانة بالقرب من عنقها بسبب انزياح شظايا عظم العانة والورك، على الرغم من ندرة اكتشافها في جرح المثانة أثناء الجراحة.

تُفسر هذه الحقيقة مرونة حلقة الحوض، مما يسمح لشظايا العظام، التي تُصيب المثانة لحظة الإصابة، بالخروج لاحقًا من قناة الجرح. لا تُصاحب جميع كسور عظام الحوض، حتى مع انتهاك استمرارية حلقة الحوض، تمزقات المثانة. يبدو أن إصابة المثانة تتطلب وجود كمية كافية من البول، مما يُسهم في قرب جدرانها من عظام الحوض وتقليل انزياح المثانة لحظة الإصابة.

يُفرّق بين الكدمات، والتمزقات غير الكاملة لجدار المثانة (حيث لا يتجاوز البول حدوده)، والتمزقات الكاملة مع تسرب البول إلى الأنسجة المحيطة أو تجويف البطن. يصبح التمزق غير الكامل كاملاً نتيجةً لتغيرات التهابية ونخرية في الجرح، وفيضان المثانة بالبول، وزيادة الضغط داخل المثانة أثناء التبول. تؤدي هذه الآلية إلى تمزق على مرحلتين.

أعراض الإصابات المغلقة والصدمات في المثانة

تتميز إصابات المثانة المغلقة بمجموعة من أعراض تلف المثانة نفسها، وعلامات تلف أعضاء أخرى وعظام الحوض، ومظاهر المضاعفات المبكرة والمتأخرة للإصابة. وجود دم في البول، واضطرابات التبول، وألم في أسفل البطن أو منطقة فوق العانة أثناء الفحص الأولي للمريض الذي سبق له التعرض لصدمة، يسمح لنا بالاشتباه في تلف المثانة.

تُسبب الإصابات المعزولة ألمًا في منطقة فوق العانة، وخللًا في التبول، وبولًا دمويًا. تتفاوت اضطرابات التبول المرتبطة بإصابة المثانة. وترتبط طبيعة الاضطراب بدرجة إفراغ المثانة عبر فتحة الجرح إلى الأنسجة المحيطة أو إلى تجويف البطن. تُسبب الكدمات والتمزقات غير الكاملة للمثانة تبولًا متكررًا ومؤلمًا، وقد يُصاب المريض باحتباس بولي حاد.

أحيانًا، في الإصابات الطفيفة، يبقى التبول طبيعيًا. تتميز التمزقات الكاملة بغياب التبول التلقائي مع رغبة متكررة ومؤلمة، ولكن على عكس احتباس البول، يُحدد التهاب طبلة الأذن فوق عظم العانة. في حالة التلف خارج الصفاق، سرعان ما يتحول إلى بُهتان متزايد دون حدود واضحة؛ أما في حالة التمزقات داخل الصفاق، فيصاحب التهاب طبلة الأذن وجود سائل حر في تجويف البطن. في حالة تمزق المثانة على خلفية الرغبة الملحة في التبول، قد يحدث أحيانًا نزول بضع قطرات من الدم، وغياب طويل للتبول، ورغبة ملحة في التبول.

من أهم أعراض إصابة المثانة نزول دم في البول ، وتعتمد شدته على نوع الإصابة وموقعها. في حالات الكدمات، والتمزقات الداخلية والخارجية غير المكتملة، وتمزقات الصفاق، يكون نزول الدم الكبير قصير الأمد أو غائبًا تمامًا، بينما يكون واضحًا في حالات التمزقات الكبيرة في العنق ومثلث المثانة. ومع ذلك، نادرًا ما يصاحب تمزقات المثانة المعزولة فقدان دم كبير وصدمة.

في حالة تمزق المثانة داخل الصفاق، تتطور الأعراض البريتونية ببطء، وتزداد تدريجيا (على مدى 2-3 أيام)، وتكون ضعيفة التعبير وغير ثابتة، وهو ما يكون غالبا سبب التشخيص المتأخر لالتهاب الصفاق البولي.

يتركز الألم في البداية في منطقة فوق العانة، ثم يصبح منتشرًا، مصحوبًا بشلل معوي، وانتفاخ في البطن ، واحتباس براز وغازات، وغثيان، وقيء. بعد حقنة شرجية مطهرة، يخرج البراز والغازات. يشارك البطن في عملية التنفس، ويكون توتر عضلات جدار البطن والألم أثناء جس البطن طفيفًا أو متوسطًا، وتكون أعراض التهاب الصفاق ضعيفة، ويُسمع صوت التمعج المعوي لفترة طويلة.

بعد ٢٤ ساعة، تتدهور حالة المريض، وتظهر عليه علامات التسمم، وتزداد كريات الدم البيضاء، وترتفع نسبة الآزوتيمية. يؤدي دخول البول الملوث إلى تجويف البطن إلى ظهور مبكر لحالة التهاب الصفاق المنتشر، ولكن في هذه الحالة، تبرز الصورة السريرية لانسداد معوي ديناميكي، مصحوبًا بانتفاخ حاد في الأمعاء. في حال عدم وجود معلومات طبية عن الإصابة، تُعتبر هذه الصورة السريرية تسممًا غذائيًا.

في حالة الإصابة خارج الصفاق، بعد بضع ساعات من الإصابة، تقل شدة البول الدموي، لكن يزداد تواتر وألم التبول. في منطقتي فوق العانة والأربية، يظهر تورم في الجلد والأنسجة تحت الجلد على شكل انتفاخ عجيني. تتدهور حالة المصاب تدريجيًا بسبب زيادة التسمم البولي وتطور فلغمون الحوض أو الخراجات، كما يتضح من ارتفاع درجة حرارة الجسم، وزيادة كريات الدم البيضاء المتعادلة مع انحراف إلى اليسار، وفقر الدم الناقص الصباغ، وزيادة النيتروجين المتبقي واليوريا والكرياتينين في مصل الدم في الفحوص المخبرية.

في 50-80% من الحالات، يكون مرضى إصابات المثانة المزدوجة في حالة انهيار وصدمة، مما يُغيّر طبيعة الأعراض السريرية بشكل كبير ويُعقّد التشخيص. قد تظهر كسور عظم الحوض المنعزلة المصحوبة بورم دموي حول المثانة أيضًا على شكل ألم، وعسر تبول، وتوتر، وحساسية عند جس جدار البطن الأمامي، وغازات، واحتباس براز، وبول. يُرجّح أن ترتبط هذه الأعراض بتهيج الصفاق الجداري بسبب الورم الدموي، وضغط على عنق المثانة.

إن الاشتباه في تلف المثانة هو مؤشر لإجراء دراسات خاصة تسمح لنا بتأكيد حقيقة تلف المثانة وتحديد نوعها والتخطيط لتكتيكات العلاج.

مضاعفات الإصابات المغلقة وصدمات المثانة

تنشأ مضاعفات إصابات المثانة في أغلب الأحيان بسبب التشخيص المتأخر للضرر أو العلاج غير المناسب.

مضاعفات إصابات المثانة:

• ورم دموي متزايد:
• فلغمون الحوض؛
• الخراجات الموضعية؛
• التهاب الصفاق البولي؛
• انسداد معوي لاصق؛
• الإنتان.

في حال تلف عنق المثانة والمهبل والمستقيم، وعدم إخراج الفضلات في الوقت المناسب، قد يتطور سلس البول، والناسور البولي، والتضيقات. وقد يتطلب الأمر جراحة تجميلية لاحقًا.

تؤدي الإصابات الشديدة في العجز أو جذوره أو أعصاب الحوض إلى فقدان تعصيب المثانة واختلال في عملية التبول. إذا كان سبب اختلال وظيفة المثانة هو اضطراب في التعصيب، فقد يلزم إجراء قسطرة لفترة من الوقت. في بعض الإصابات الشديدة في الضفيرة العجزية، قد يستمر اختلال وظيفة التبول بسبب ضعف توتر عضلات المثانة واختلال وظائفها العصبية.

المضاعفات الناجمة عن الكدمات والتمزقات غير الكاملة للمثانة نادرة: البول الدموي، عدوى المسالك البولية، انخفاض حجم المثانة، وفي حالات أقل شيوعا، تكوين نتوءات كاذبة في المثانة.

[ 5 ]، [ 6 ]، [ 7 ]، [ 8 ]

تشخيص الإصابات المغلقة وصدمات المثانة

يعتمد تشخيص إصابات المثانة المغلقة على تحليل ظروف وآلية الإصابة وبيانات الفحص البدني وطرق التشخيص المخبرية والإشعاعية.

في مرحلة ما قبل دخول المستشفى، يصعب تشخيص إصابات المثانة: إذ لا يُرسل سوى 20-25% من المصابين إلى المستشفيات بتشخيص دقيق، حيث لا يُسبب تشخيص التمزقات خارج الصفاق أي صعوبات تُذكر. يُنبه ارتفاع معدل الإصابة بإصابات المثانة مع كسور عظام الحوض الأطباء، وفي حال وجود شكاوى مُصاحبة، واضطرابات في التبول، ووجود دم في البول، يلزم إجراء فحوصات إضافية بالموجات فوق الصوتية والشعاعية، مما يُتيح التشخيص المبكر والعلاج الجراحي في الساعات الأولى بعد دخول المستشفى.

يختلف الوضع تمامًا عند تشخيص تمزقات الصفاق. تظهر الصورة النمطية لتلف الصفاق لدى حوالي 50% من المصابين، مما يُؤدي إلى تأخر مراقبة المرضى. تغيب أو تظهر علامات الإصابة السريرية (حالة عامة خطيرة؛ نبض سريع، انتفاخ في البطن، وجود سوائل في تجويف البطن، أعراض تهيج الصفاق، اضطرابات في التبول، وعلامات أخرى) على خلفية الصدمة وفقدان الدم.

السحجات والكدمات وعلامات الصدمة الأخرى في منطقة البطن والحوض، وتوضيح آلية الإصابة، وتقييم حالة المريض ودرجة امتلاء المثانة، كلها عوامل تساعد على الاشتباه في الإصابة. يُحدد جس المستقيم وجود إصابة، ورم دموي، وتسرب بول، وكسور عظمية، وظهور ثنية المثاني المستقيمي.

عند فحص المريض، من الضروري الانتباه إلى وجود سحجات أو أورام دموية تحت الجلد في جدار البطن الأمامي، وأورام دموية في منطقة العجان والفخذين من الداخل. كما يجب تقييم لون البول بصريًا.

الأعراض الأكثر شيوعًا لإصابات المثانة هي كثرة البول الدموي (82%)، وألم البطن عند الجس (62%). ومن الأعراض الأخرى لإصابات المثانة: قلة البول الدموي، وعدم القدرة على التبول، ووجود ورم دموي في منطقة فوق العانة، وتوتر عضلات جدار البطن الأمامي، وانخفاض ضغط الدم الشرياني، وانخفاض إدرار البول.

إذا كان المريض في حالة سُكر، فلا تظهر الأعراض المذكورة أعلاه فورًا. إذا كان الحجاب الحاجز البولي التناسلي سليمًا، يقتصر تسرب البول على منطقة الحوض. إذا تمزقت اللفافة العلوية للحجاب الحاجز البولي التناسلي، يتسرب البول إلى كيس الصفن والعجان وجدار البطن. أما إذا تمزقت اللفافة السفلية للحجاب الحاجز الحوضي، فيتسرب البول إلى القضيب و/أو الفخذ.

الطريقة الأبسط والأكثر سهولة لتشخيص تلف المثانة والتي لا تتطلب مؤهلات عالية أو معدات خاصة هي القسطرة التشخيصية، التي يتم إجراؤها بعناية، باستخدام قسطرة ناعمة، في حالة عدم وجود علامات تلف في مجرى البول.

علامات تشير إلى تلف المثانة:

• غياب أو وجود كمية صغيرة من البول في المثانة عند المريض الذي لم يتبول لفترة طويلة:
• كمية كبيرة من البول، تتجاوز بشكل كبير القدرة الفسيولوجية للمثانة؛
• اختلاط الدم في البول (من الضروري استبعاد الأصل الكلوي لبول الدم)؛
• التناقض بين أحجام السوائل المدخلة والمزالة من خلال القسطرة (أعراض زيلدوفيتش الإيجابية)؛
• يحتوي السائل المنطلق (خليط من البول والإفرازات) على ما يصل إلى 70-80 جرام / لتر من البروتين.

في السنوات الأخيرة، استُخدمت الموجات فوق الصوتية، والتنظير البطني، وبزل البطن (ثقب تشخيصي في جدار البطن الأمامي) على نطاق واسع للكشف عن الدم والبول الحر في تجويف البطن. تُدخل قسطرة في تجويف البطن، وتُوجَّه بالتناوب تحت المراق، إلى مناطق الحرقفة وتجويف الحوض، مع إزالة محتويات تجويف البطن باستخدام حقنة. عند الحصول على دم أو سائل ممزوج بالصفراء أو محتويات الأمعاء أو البول، يُشخَّص تلف الأعضاء الداخلية ويُجرى فتح بطن طارئ. إذا لم يدخل السائل إلى تجويف البطن عبر القسطرة، يُدخل 400-500 مل من محلول كلوريد الصوديوم الفسيولوجي، ثم يُشفط ويُفحص بحثًا عن اختلاط الدم والدياستاز والبول. تسمح لك النتيجة السلبية لبزل البطن بالامتناع عن فتح البطن.

للكشف عن كمية صغيرة من البول في إفرازات الجروح والسوائل داخل الصفاق المُحصودة أثناء بزل البطن أو الجراحة، يُحدد وجود مواد تتركز بشكل انتقائي في البول وتُعدّ مؤشرات على ذلك. المادة الداخلية الأنسب هي الأمونيا، التي يزيد تركيزها في البول بآلاف المرات عن تركيزها في الدم والسوائل البيولوجية الأخرى.

طريقة تحديد نسبة البول في سائل الاختبار: أضف 5 مل من محلول حمض ثلاثي كلورو أسيتيك 10% إلى 5 مل من سائل الاختبار (لترسيب البروتين)، ثم امزج المحلول ورشّحه عبر مرشح ورقي. أضف 3-5 مل من محلول هيدروكسيد البوتاسيوم 10% و0.5 مل من كاشف نيسلر إلى المحلول الشفاف عديم اللون لإضفاء القلوية. إذا احتوى سائل الاختبار على نسبة بول تزيد عن 0.5-1%، يتحول لونه إلى البرتقالي، ويصبح عكرًا، وتتكون رواسب بنية اللون، مما يُشير إلى تلف في الجهاز البولي. إذا لم يكن هناك بول في سائل الاختبار، فإنه يبقى شفافًا ولونه أصفر فاتح.

تعد الموجات فوق الصوتية وقسطرة المثانة وثقب البطن من أكثر الطرق المقبولة لتشخيص إصابات المثانة في ممارسة الرعاية الطارئة.

وتعتبر هذه الأساليب نفسها هي التقنيات التشخيصية الرئيسية في مرحلة تقديم الرعاية الجراحية المؤهلة، والتي لا تشمل معدات الأشعة السينية.

القيمة التشخيصية لتنظير المثانة في حالات تمزق المثانة محدودة بصعوبة وضع المريض على كرسي جراحة المسالك البولية (في حالات الصدمة، كسور عظام الحوض)، واستحالة ملء المثانة في حالات التمزق، ووجود دم شديد في البول، مما يعيق الفحص بسبب ضعف الرؤية. في هذا الصدد، لا داعي لمحاولة إجراء تنظير المثانة في حال الاشتباه في تلف المثانة. يمكن اللجوء إليه في المرحلة النهائية إذا لم تؤكد البيانات السريرية والشعاعية وجود تلف، ولكنها لا تستبعده بدقة كافية، وكانت حالة المريض تسمح بإجراء تنظير المثانة.

فحص الدم المخبريّ إلزاميّ لتقييم شدة فقدان الدم (مستويات الهيموغلوبين والهيماتوكريت وخلايا الدم الحمراء) والبول. ارتفاع مستويات الإلكتروليتات والكرياتينين واليوريا في مصل الدم يثير الشكّ في تمزق المثانة داخل الصفاق (حيث يدخل البول إلى تجويف البطن، ويُصاب بالاستفراغ البوليّ، ويُمتصّ بواسطة الصفاق).

[ 9 ]، [ 10 ]

ضخامة البول الدموي

ضخامة البول الدموي هي عرضٌ ثابتٌ وأهم، وإن كان غير واضح، يُصاحب جميع أنواع إصابات المثانة. تُظهر دراساتٌ عديدة أن ضخامة البول الدموي في كسر الورك ترتبط ارتباطًا وثيقًا بوجود تمزق المثانة. في حالة تمزق المثانة، تحدث ضخامة البول الدموي في 97-100% من الحالات، بينما يحدث كسر الورك في 85-93% من الحالات. يُعدّ وجود هاتين الحالتين معًا مؤشرًا قاطعًا لإجراء تصوير المثانة.

لا يُعدّ وجود بيلة دموية معزولة دون وجود أي معلومات عن إصابة في المسالك البولية السفلية مؤشرًا لإجراء تصوير المثانة. ومن العوامل الإضافية التي قد تُشير إلى إصابة المثانة انخفاض ضغط الدم الشرياني، وانخفاض الهيماتوكريت، والحالة الصحية العامة السيئة للمريض، وتراكم السوائل في تجويف الحوض. إذا لم يصاحب إصابة عظم الحوض وجود بيلة دموية كبيرة، فإن احتمالية إصابة المثانة الخطيرة تقل.

في حالة نزيف مجرى البول، قبل إجراء تصوير المثانة، من الضروري إجراء تصوير مجرى البول الرجعي من أجل تحديد الضرر المحتمل في مجرى البول.

البول الدموي الدقيق

يشير وجود كسر في حلقة الحوض مع وجود دم في البول إلى تلف في المسالك البولية، ولكن إذا أظهر تحليل البول العام أقل من 25 خلية دم حمراء لكل مجال رؤية عالي الدقة، فإن احتمال تمزق المثانة يكون منخفضًا. جميع مرضى تمزق المثانة يعانون من وجود دم في البول - أكثر من 50 خلية دم حمراء لكل مجال رؤية عالي الدقة.

ينصح بإجراء تصوير المثانة إذا كان عدد خلايا الدم الحمراء يتجاوز 35-50 وحتى 200 في مجال الرؤية، وفقًا لتحليل البول تحت التكبير العالي.

يجب توخي الحذر عند التعامل مع الإصابات في مرحلة الطفولة، حيث أظهرت الدراسات أنه في حالة اكتشاف 20 خلية دم حمراء في مجال الرؤية عالي التكبير، فقد يتم تفويت ما يصل إلى 25% من تمزقات المثانة دون إجراء تصوير المثانة.

يمكن للتصوير الشعاعي البسيط اكتشاف كسور العظام والسوائل الحرة والغازات في تجويف البطن.

تصوير المسالك البولية الإخراجي مع تصوير المثانة النازل في معظم إصابات المثانة، وخاصةً تلك التي تُعقّدها الصدمة، لا يُقدّم معلومات كافية نظرًا لعدم كفاية تركيز عامل التباين للكشف عن تسرب البول. يُعطي استخدام تصوير المسالك البولية الإخراجي في إصابات المثانة والإحليل نتائج سلبية خاطئة في 64-84% من الحالات، مما يجعل استخدامه للتشخيص غير مناسب. لا تسمح المرحلة الاعتيادية لتصوير المثانة أثناء تصوير المسالك البولية الإخراجي القياسي باستبعاد إصابة المثانة.

تصوير المثانة

يُعد تصوير المثانة بالرجوع "المعيار الذهبي" لتشخيص إصابات المثانة، إذ يسمح باكتشاف أي انتهاك لسلامتها، وإجراء تشخيص تفريقي بين التمزقات داخل الصفاق وخارجه، وتحديد وجود التسريبات وموقعها. بالإضافة إلى غنى هذه الطريقة بالمعلومات، فهي آمنة، ولا تُفاقم حالة المصاب؛ ولا تُسبب مضاعفات نتيجة اختراق عامل التباين لتجويف البطن أو الأنسجة المحيطة بالمثانة. في حال اكتشاف تمزق، يُتبع تصوير المثانة بالرجوع بتدخل جراحي مع تصريف تجويف البطن أو تصريف التسريبات. ينبغي الجمع بين تصوير المثانة بالرجوع واختبار Ya.B. Zeldovich.

لضمان محتوى معلوماتي غني للدراسة، يُحقن ببطء في المثانة ما لا يقل عن 300 مل من محلول تباين قابل للذوبان في الماء بتركيز 10-15% في محلول نوفوكايين بتركيز 1-2% مع مضاد حيوي واسع الطيف عبر قسطرة. تُلتقط سلسلة من صور الأشعة السينية للمثانة في الإسقاطات الأمامية (الأمامية الخلفية) والسهمية (المائلة). يُشترط التقاط صورة بعد إفراغ المثانة لتوضيح موقع وطبيعة انتشار التسربات في الأنسجة المحيطة بالمثانة وخلف الصفاق، مما يزيد من فعالية الدراسة بنسبة 13%.

العلامة الشعاعية الرئيسية لتلف المثانة هي وجود (تسرب) مادة التباين بشكل يفوق حدودها، أما العلامة غير المباشرة فهي تشوهها وانحرافها لأعلى أو جانبًا. وتُلاحظ العلامات غير المباشرة بشكل أكثر شيوعًا مع تمزق خارج الصفاق والأورام الدموية حول المثانة.

من العلامات الشعاعية المباشرة المميزة لتمزق الصفاق وضوح الحواف الجانبية، وتقعر وعدم تساوي محيط المثانة العلوي نتيجة تداخل ظل المثانة مع التباين المنسكب. في تمزقات الصفاق، يتم تباين الحلقات المعوية: التجويف المستقيمي المثاني (المستقيم الرحمي). تظهر ظلال التباين المنسكب في تجويف البطن بوضوح نظرًا لموقعها بين حلقات الأمعاء المتمددة.

علامات تمزق خارج الصفاق: عدم وضوح الخطوط العريضة للمثانة، عدم وضوح الرؤية: تسرب مادة غير شفافة للأشعة السينية إلى الأنسجة المحيطة بالمثانة على شكل خطوط منفصلة (ألسنة اللهب، أشعة متباعدة) مع ظل صغير يشبه السحابة - متوسط؛ تعتيم مستمر بدون خطوط واضحة - تمزقات كبيرة.

عادة ما تقع جميع التسريبات أسفل الحافة العلوية/الحُقّ الحُقي.

في حال عدم اتباع القواعد المذكورة أعلاه، قد تكون هناك احتمالية الحصول على نتيجة خاطئة. يعتمد تصنيف إصابات المثانة وفقًا لبروتوكول الجمعية الأوروبية لأطباء المسالك البولية (2006) على بيانات تصوير المثانة.

[ 11 ]، [ 12 ]، [ 13 ]

فحص الموجات فوق الصوتية

لا ينصح باستخدام الموجات فوق الصوتية لتشخيص إصابات المثانة كطريقة فحص روتينية وذلك بسبب صغر دورها في تحديد إصابات المثانة.

يمكن للموجات فوق الصوتية الكشف عن وجود سوائل حرة في تجويف البطن، أو تكوّن السوائل (ورم دموي بولي) في أنسجة الحوض، أو جلطات الدم في تجويف المثانة، أو عدم وضوح المثانة عند ملؤها عبر القسطرة. يُعد استخدام الموجات فوق الصوتية محدودًا حاليًا نظرًا لأن المرضى الذين يعانون من إصابات متعددة يخضعون غالبًا للتصوير المقطعي المحوسب، وهو أسلوب تشخيصي أكثر إفادة.

التصوير المقطعي المحوسب

على الرغم من أن التصوير المقطعي المحوسب هو الأسلوب الأمثل لفحص إصابات البطن والفخذ الحادة والنافذة، إلا أن استخدامه الروتيني حتى مع امتلاء المثانة غير مناسب، إذ يستحيل التمييز بين البول والرشح. لذلك، يُستخدم التصوير المقطعي المحوسب مع التباين الرجعي للمثانة (تصوير المثانة المقطعي المحوسب) لتشخيص إصابات المثانة.

يتيح تصوير المثانة بالتصوير المقطعي المحوسب تشخيص إصابات المثانة بدقة تصل إلى 95% ودقة 100%. في 82% من الحالات، تتطابق بيانات التصوير المقطعي المحوسب تمامًا مع البيانات المُحصّلة أثناء الجراحة. في تشخيص إصابة المثانة داخل الصفاق، تبلغ حساسية تصوير المثانة بالتصوير المقطعي المحوسب 78% ودقته 99%. عند إجراء تصوير المثانة بالتصوير المقطعي المحوسب، لا يُزيد إجراء مسح إضافي بعد إفراغ المثانة من حساسية الطريقة.

وهكذا، فإن التصوير المقطعي المحوسب مع التباين للمثانة وتصوير المثانة الرجعي لهما نفس المحتوى من المعلومات من حيث تشخيص إصابات المثانة، ولكن استخدام التصوير المقطعي المحوسب يوفر أيضًا فرصة تشخيص الإصابات المشتركة للأعضاء البطنية، مما يزيد بلا شك من القيمة التشخيصية لهذه الطريقة البحثية.

[ 14 ]، [ 15 ]، [ 16 ]

تصوير الأوعية الدموية

أثناء تصوير الأوعية الدموية، يتم تحديد مصدر النزيف الخفي، وفي نفس الوقت يتم إجراء عملية انصمام الأوعية التالفة أثناء الفحص.

[ 17 ]، [ 18 ]، [ 19 ]، [ 20 ]، [ 21 ]، [ 22 ]

التصوير بالرنين المغناطيسي

يستخدم التصوير بالرنين المغناطيسي في تشخيص إصابات المثانة بشكل أساسي لغرض تشخيص الإصابات المشتركة للإحليل.

في حال وجود علامات سريرية تشير إلى تلف أعضاء البطن، غالبًا ما يُجرى التشخيص النهائي لنوع تلف المثانة أثناء مراجعتها أثناء الجراحة. بعد مراجعة جميع أعضاء البطن، تُفحص سلامة المثانة. من خلال جرح المثانة، إذا كان حجمه مناسبًا، تُراجع جميع جدرانه لاستبعاد أي تمزقات خارج الصفاق.

علاج الإصابات المغلقة وصدمات المثانة

إن الاشتباه في إصابة المثانة هو مؤشر على ضرورة إدخال المريض إلى المستشفى في حالة الطوارئ.

تعتمد أساليب العلاج على طبيعة إصابة المثانة والإصابات المصاحبة لها في الأعضاء الأخرى. في حالة الصدمة، تُتخذ تدابير مضادة للصدمة قبل الجراحة. في حالة الكدمة وتمزق المثانة غير الكامل، يكون العلاج تحفظيًا: الراحة في الفراش، وأدوية إيقاف النزيف، ومسكنات الألم، ومضادات البكتيريا، ومضادات الالتهاب.

لمنع حدوث تمزق على مرحلتين، تُدخل قسطرة بولية دائمة في المثانة. تختلف مدة تصريف المثانة باختلاف شدة الإصابة، وحالة المريض، وطبيعتها، ومدة البول الدموي، ومدة ارتشاف الورم الدموي الحوضي (بمعدل 7-10 أيام). قبل إزالة قسطرة مجرى البول، من الضروري إجراء تصوير المثانة والتأكد من عدم وجود أي تسربات من مادة التباين.

علاج الإصابات المغلقة الكاملة يكون دائمًا جراحيًا. تُلاحظ أفضل النتائج في المراحل المبكرة من التدخل الجراحي. قبل التدخل الجراحي لإصابات المثانة، تتمثل المهمة الأساسية في استقرار الحالة العامة للمريض.

في العديد من المرضى الذين يعانون من تمزق المثانة خارج الصفاق المغلقة، تكون قسطرة المثانة فعالة، حتى لو كان هناك تسرب للبول إلى ما وراء الصفاق أو إلى منطقة الأعضاء التناسلية الخارجية.

وفقًا لدراسات كوريير وساندلر، شُفي 39 مريضًا مصابًا بتمزق المثانة بالتصريف فقط، وسُجِّلت نتائج جيدة في جميع الحالات. أما كاس، الذي عالج 18 مريضًا مصابًا بتمزق المثانة خارج الصفاق بالتصريف فقط، فلم يلاحظ مضاعفات إلا في 4 حالات.

يرى بعض الباحثين أن تصريف المثانة عبر الإحليل هو الأفضل، إذ يُقلل من المضاعفات. تُزال القسطرة الإحليلية، التي تُترك لمدة تتراوح بين عشرة أيام وثلاثة أسابيع، بعد تصوير المثانة.

في حالة إصابات المثانة الصغيرة خارج الصفاق الناتجة عن عمليات المسالك البولية الداخلية، يُمكن اتباع العلاج المحافظ مع تصريف المثانة لمدة عشرة أيام. بحلول هذا الوقت، تشفى إصابات المثانة تلقائيًا في 85% من الحالات.

دواعي العلاج الجراحي للصدمات الحادة خارج الصفاق:

• تلف في عنق المثانة؛
• شظايا العظام في سمك المثانة وانتهاك جدار المثانة بين شظايا العظام؛
• عدم القدرة على تصريف المثانة بشكل كافٍ باستخدام قسطرة مجرى البول (تكوين الجلطة، النزيف المستمر)؛
• إصابة مرتبطة بالمهبل أو المستقيم.

تشير التجربة إلى أنه كلما تم إجراء التدخل الجراحي في وقت مبكر لمثل هذه الإصابات داخل وخارج الصفاق في المثانة، كانت النتائج أفضل.

الغرض من العملية هو إعادة النظر في المثانة البولية وخياطة عيوبها بخيط أحادي الصف باستخدام مادة خياطة قابلة للامتصاص وتحويل البول عن طريق وضع فتحة المثانة وتصريف التسريبات البولية حول المثانة والأورام الدموية البولية في أنسجة الحوض.

في حالة وجود ضرر داخل الصفاق، يُجرى فتح بطن متوسط. يُجفف تجويف البطن جيدًا. يُخاط جرح المثانة بخيوط جراحية أحادية أو مزدوجة الصف مصنوعة من خيوط خيطية أو خيوط صناعية قابلة للامتصاص. بعد خياطة عيب جدار المثانة، يُفحص إحكام الخياطة. يُترك أنبوب تصريف رفيع من كلوريد البوليفينيل في تجويف البطن.

لإعطاء المضادات الحيوية، يُخاط تجويف البطن في موضع التصريف المُثبَّت. في حال صعوبة اكتشاف أي عيب في جدار المثانة أثناء الجراحة، وللتحقق من إحكام الخياطة في نهاية العملية، يُحقن محلول أزرق الميثيلين بتركيز 1% أو محلول كارمين النيلي بتركيز 0.4% في المثانة عبر قسطرة، مع مراقبة موقع دخول الصبغة إلى تجويف البطن. في حال صعوبة خياطة جرح المثانة، يُجرى استئصاله خارج الصفاق.

تُخاط تمزقات المثانة البولية خارج الصفاق، والتي يسهل الوصول إليها، بمادة قابلة للامتصاص باستخدام خيوط ثنائية أو أحادية الصف. عند تحديد موضع الضرر في منطقة أسفل وعنق المثانة البولية، نظرًا لصعوبة الوصول إليها، يُمكن استخدام خيوط غمر من جانب تجويفها. تُوصل أنابيب التصريف إلى فتحة الجرح من الخارج، والتي تُخرج، حسب موقع الجرح، من خلال طريقة فوق العانة: مع ذلك، يُفضل أن تكون من خلال العجان وفقًا لكوبريانوف أو فتحة السدادة وفقًا لبوياسكي-ماكوارغر. بعد ذلك، تُثبت القسطرة على الفخذ مع الشد لمدة ٢٤ ساعة، وتُزال بعد سبعة أيام على الأكثر.

عند انفصال عنق المثانة عن مجرى البول، يكاد يكون من المستحيل خياطة الأجزاء المنفصلة بسبب الصعوبات التقنية في الخياطة في هذه المنطقة، وتسرب البول الذي يحدث أثناء الجراحة. لاستعادة سالكية مجرى البول ومنع تكوّن تضيقات طويلة بعد تفريغ الورم الدموي البولي، تُدخل قسطرة إلى المثانة عبر مجرى البول.

بعد ذلك، مع الابتعاد ٠.٥-١.٥ سم عن حافة جرح عنق المثانة، يُوضع رباط أو رباطان من خيوط الأوتار على الجانبين الأيمن والأيسر، بينما تُخاط العضلة الدافعة للمثانة وكبسولة البروستاتا بالقرب من فتحة مجرى البول. تُربط الأربطة على مراحل، وتُضم المثانة إلى بعضها، ويُزال الانفراق بين عنق المثانة والطرف القريب من مجرى البول. تُثبت المثانة في مكانها التشريحي. تُفرغ المثانة والمساحة المحيطة بالمثانة بواسطة أنابيب سيليكون (كلوريد الفينيل).

تُحفظ قسطرة الإحليل لمدة 4-6 أيام. في حال تعذر وضع أربطة تثبيت متقاربة، تُستخدم قسطرة فولي، حيث يُملأ بالونها بسائل، ويُقرّب عنق المثانة من البروستاتا عن طريق شد القسطرة، وتُوضع غرز جراحية بينهما في أماكن يسهل الوصول إليها، وتُثبّت القسطرة على الفخذ بالشد. في حال خطورة حالة المريض وطول مدة التدخل الجراحي، يُؤجّل تركيب عنق المثانة مع الإحليل إلى موعد لاحق، وتُستكمل العملية بفغر المثانة وتصريف الحيز المحيط بالمثانة.

يتم تصريف المثانة في حالة حدوث أي تمزق، وذلك باستخدام عملية قص المثانة بشكل أساسي، ومن الأفضل تركيب أنبوب التصريف بالقرب من الجزء العلوي من المثانة قدر الإمكان.

يُثبَّت الأنبوب على جدار المثانة باستخدام خيوط جراحية. بعد خياطة جرح المثانة أسفل الأنبوب، تُخاط المنطقة السدوية بغشاء عضلات المستقيم. يمنع ارتفاع أنبوب التصريف تطور التهاب العظم والنقي في عظم العانة. يُسمح بالتصريف باستخدام قسطرة دائمة لمدة 7-10 أيام فقط في الحالات المعزولة، مع وجود تلف طفيف في المثانة لدى النساء، وعدم وجود التهاب الصفاق أو تسرب البول، وضيق خياطة جرح المثانة.

في فترة ما بعد الجراحة، يُنصح بإزالة البول بفعالية باستخدام تصريف السيفون، وجهاز تصريف UDR-500، وجهاز شفط اهتزازي. أجهزة شفط تفريغ ثابتة. عند الحاجة، يُجرى غسل المثانة بمحاليل مضادة للبكتيريا، ويتم ذلك عبر جهاز ريّ داخل التصريف ذي تجويف مزدوج، أو أنبوب شعري إضافي مُركّب عبر نهج فوق العانة. يُحدَّد تحسن نتائج إصابات المثانة المغلقة بالتشخيص المبكر والتدخل الجراحي في الوقت المناسب. انخفض معدل الوفيات في عدد من المؤسسات إلى 3-14%. سبب وفاة الضحايا هو
الإصابات الشديدة المتعددة، والصدمة، وفقدان الدم، والتهاب الصفاق المنتشر، وتسمم البول.

في الحالات الشديدة للغاية، يُجرى فغر المثانة وتُصريف الأنسجة المحيطة بها. تُجرى الجراحة الترميمية بعد استقرار حالة المريض.

بالنسبة للمرضى الذين يعانون من كسر الحوض، يجب إجراء جراحة إعادة بناء المثانة قبل التثبيت النخاعي للشظايا.

في فترة ما بعد الجراحة، تُوصف المضادات الحيوية واسعة الطيف، وأدوية إيقاف النزيف، ومسكنات الألم. في الغالبية العظمى من الحالات، عند استخدام هذه الطريقة لعلاج الضرر، يحدث الشفاء التام في غضون فترة لا تتجاوز ثلاثة أسابيع.

يُعد تمزق المثانة داخل الصفاق مؤشرًا قاطعًا للجراحة الطارئة؛ والموانع الوحيدة هي حالة المريض الاحتضارية. في حال الاشتباه في وجود تلف مشترك في أعضاء البطن، يُنصح بإشراك جراح بطن في فريق الجراحة.

يتم الوصول جراحيًا عن طريق فتح البطن من خط الوسط السفلي. بعد فتح تجويف البطن، تُجرى مراجعة شاملة للأعضاء لاستبعاد إصاباتها المشتركة. في حال وجود مثل هذه الإصابات، تُجرى المرحلة البطنية من العملية أولًا.

عادةً ما يُلاحظ تمزق المثانة في منطقة الطية الانتقالية للصفاق. إذا كان من الصعب تحديد موقع تمزق المثانة، يُنصح باستخدام حقن وريدي من صبغة كارمين النيلي 0.4% أو أزرق الميثيلين 1%، مما يُلون البول باللون الأزرق، مما يُسهّل اكتشاف تلف المثانة.

بعد اكتشاف تلف في جدار المثانة، يُجرى فغر المثانة، ويُخاط التمزق بخيط مزدوج باستخدام مادة قابلة للامتصاص. أحيانًا، تُفرّغ المثانة أيضًا باستخدام قسطرة إحليلية، ويُغسل المثانة باستمرار بمحاليل مطهرة لمدة يوم أو يومين.

في حال عدم وجود تلف مُشترك في أعضاء البطن، تُستكمل العملية مع التعقيم والتصريف. تُركّب أنابيب التصريف من خلال شقوق عكسية في تجويف الحوض وعلى طول القناتين الجانبيتين اليمنى واليسرى لتجويف البطن. في حالة التهاب الصفاق المنتشر، يُجرى تنبيب معوي أنفي.

في فترة ما بعد الجراحة، يتم إجراء العلاج المضاد للبكتيريا، ومضاد للنزيف، ومضاد للالتهابات، والعلاج بالتسريب، وتحفيز الأمعاء وتصحيح اضطرابات التوازن الداخلي.

تُحدَّد مدة تصريف محتويات تجويف البطن والمثانة بشكل فردي بناءً على خصائص فترة ما بعد الجراحة. في هذه الحالة، يُسترشد بمؤشرات التسمم، ومدة البول الدموي، ووجود مضاعفات معدية والتهابية.