إصابة البطن

تحدث صدمة بطنية مغلقة نتيجة لتأثير الموجة المتفجرة ، عندما تسقط من ارتفاع ، تهب في المعدة ، وتضغط على الجذع بأشياء ثقيلة. تتوقف شدة الضرر على درجة الضغط الزائد لموجة الصدمة أو قوة الصدمة في المعدة بواسطة الجسم المتحرك.

تصاحب الإصابات الخفيفة إصابات معزولة في جدار البطن وتتجلى من جروح جلدية وكدمات ، محدودة بسبب ألم وتورم وتوتر في عضلات البطن.

رمز ICD-10

S30-S39 إصابات في البطن وأسفل الظهر والعمود الفقري القطني والحوض.

علم الأوبئة من الصدمة البطنية

هناك إصابات بطنية مغلقة ومفتوحة ، تمثل 6-7 ٪ من هيكل الخسائر الصحية في النزاعات العسكرية في السنوات الأخيرة. في بيئة سلمية ، فإن تلف أعضاء تجويف البطن هو نتيجة لحادث مروري (حادث طريق). تجدر الإشارة إلى أن الإصابة الحقيقية للإصابات في البطن غير معروفة ، ربما يرجع ذلك إلى حقيقة أن المراكز الطبية المتخصصة (لعلاج الصدمة) تنشر معلومات عن المرضى الذين هم في رعايتهم ، في حين أن المستشفيات الطبية الأخرى (وليس الصدمة الملف الشخصي) لا تمثل بياناتهم.

لذا ، وبحسب السجل الوطني للصدمات النفسية للأطفال من قبل كوبر (الولايات المتحدة الأمريكية) ، تفيد التقارير أن إصابة في المعدة تمثل 8٪ من إجمالي الإصابات في الأطفال (إجمالي 25 ألف) ، مع وجود 83٪ منهم مصابون بصدمة مغلقة. شكلت إصابات البطن المرتبطة بصدمة سيارة 59 ٪ من الإصابات الصدمة الأخرى.

تُظهر الدراسات الاستقصائية المماثلة لقواعد البيانات الطبية الخاصة بالضحايا البالغين أن الصدمة البطنية المغلقة هي السبب الرئيسي للإصابات داخل البطن ، والآلية الرائدة لاستقبالها هي حادث.

غالبًا ما ترتبط الإصابة بالأعضاء المجوفة بضرر في الأعضاء المتنيّة ، خاصةً البنكرياس. ما يقرب من 2/3 من المرضى الذين يعانون من صدمة لأعضاء أجوف استقبالهم بسبب حادث.

[1], [2], [3]

البيانات الدولية

تشير بيانات منظمة الصحة العالمية إلى أن الحوادث هي السبب الأكثر شيوعًا لهذا النوع من الإصابات.

تعرّف البيانات المعممة من جنوب شرق آسيا الصدمة بأنها السبب الرئيسي للوفاة في عمر 1 - 44 سنة. تعتبر حوادث الطرق ، الصدمة مع جسم غير حاد والسقوط من ارتفاع لتكون الرائدة في البنية المسببة للإصابات في منطقة البطن. إصابة مغلقة ، وفقا لبياناتهم ، 79 ٪ من جميع الضحايا الذين يعانون من صدمة في البطن.

المراضة والوفيات

إصابة بطنية مغلقة في 85٪ من الحالات تحدث بسبب حادث. الفتك في هذه الحالة هو 6 ٪.

بول

وفقا للبيانات الدولية ، فإن نسبة الرجال / النساء المصابين بإصابات في المعدة هي 60/40.

[4], [5], [6], [7]

عمر

تشير معظم الدراسات إلى أن الأشخاص الذين تتراوح أعمارهم بين 14 و 30 سنة يتلقون صدمة في البطن.

[8], [9], [10], [11], [12]

تأثير آليات استقبال الصدمة في المعدة

معلومات كاملة عن آلية الإصابة يساعد على تشخيص أكثر دقة وسرعة. لذلك ، مع إصابات النصف السفلي من الثدي ، يشتبهون في إصابة معدلة حادة في الطابق العلوي والعكس بالعكس. في حالة وقوع حادث ، يمكن إصابة حزام المقعد (إصابة "الإصابة") ، حيث يكون احتمال حدوث أضرار للطحال والكبد مرتفعًا ، والذي يجب أخذه في الاعتبار عند تشخيص سبب وجود حالة حرجة (صدمة ، انخفاض ضغط الدم).

في الجروح الناجمة عن طلقات نارية ، تعتمد طبيعة الجرح على عيار وسرعة قذيفة الجروح ، بالإضافة إلى مسار حركتها في جسم الضحية.

في الإصابات الشديدة والخطيرة للغاية في التجويف البطني والفضاء خلف الصفاق ، فإن اضطرابات الكبد والطحال والكليتين والأمعاء تتعرض للانزعاج.

متلازمة المقصورة البطن

تحدث متلازمة المقصورة البطنية (AKS) عندما يتم ضغط الأعضاء الداخلية للتجويف البطني داخل التجويف نفسه. الظروف السريرية الدقيقة التي تؤدي إلى تطور المتلازمة هي مثيرة للجدل وغير مؤكدة. يرتبط خلل في الأعضاء المرتبطة بارتفاع ضغط الدم داخل البطن بتطور ACS. يتم تحديد هذا الخلل سلفا من قبل نقص الأوكسجين الثانوي بسبب التعدي على تدفق تدفق الدم إلى الداخل ، والحد من إنتاج البول ، والناجمة عن انتهاك تدفق الدم الكلوي. لأول مرة يتم وصف المتلازمة في القرن التاسع عشر (Mageu و Bert). في بداية القرن العشرين ، تم وصف العلاقة بين ACS وارتفاع ضغط الدم داخل البطن عندما ظهرت إمكانية قياس الضغط داخل البطن.

الموقر:

• AKS الابتدائية - مع تطور علم الأمراض داخل البطن ، المسؤولة مباشرة عن تطور ارتفاع ضغط الدم ،
• ثانوي - عندما لا يكون هناك ضرر ظاهر ، ولكن هناك تراكم للسوائل بسبب تلف غير عادي في البطن ،
• مزمن - يحدث مع تليف الكبد واستسقاء في مراحل لاحقة من المرض ، ليست نموذجية لإصابات البطن.

في وحدات العناية المركزة ، يمكن تشخيص انخفاض معدل إدرار البول ، وعلامات أمراض القلب عند المرضى المسنين (مع تطور الحماض الاستقلابي في دراسة CBS). في حالة عدم معرفة هذا النوع من الاضطرابات ، يُنظر إلى الدول النامية في الحالات المرضية الأخرى (على سبيل المثال نقص حجم الدم) ، وفي هذا الصدد سنسهب في هذا النوع من التعقيدات بمزيد من التفصيل.

ويرتبط الفيزيولوجيا المرضية مع ضعف الجهاز نتيجة التعرض المباشر لارتفاع ضغط الدم داخل الصفاق. تبدأ المشاكل في أجهزة متني كجدار تخثر أو ذمة الأمعاء، مما أدى إلى النبات من المنتجات البكتيرية والسموم تتراكم مزيد من تراكم السوائل وارتفاع ضغط الدم. على المستوى الخلوي ، ضعف الأكسجين ، مما يؤدي إلى نقص التروية والتمثيل الغذائي اللاهوائي. المواد فعال في الأوعية مثل زيادة الهستامين فقدان البطانية، الأمر الذي يؤدي إلى "propotevanie" خلايا الدم الحمراء وتطور نقص التروية وعلى الرغم من البطن أكثر الموسعة من أطرافه، والعمليات المرضية المتطورة الوضع الحادة تظهر يست أقل مأساوية وتعتبر قضية المعاوضة في أي حالة حرجة في إصابة المرضى.

[13], [14], [15], [16], [17]

تردد

في الولايات المتحدة الأمريكية ، ووفقًا للبيانات المنشورة ، يتراوح التردد في وحدات العناية المركزة من 5 إلى 15٪ وحوالي 1٪ في أقسام التعريف. لا يتم نشر البيانات الدولية.

المراضة والوفيات

وترتبط شدة ACS مع تأثيره على الأجهزة والأنظمة ، وهذا هو السبب لوحظ ارتفاع معدل الفتك.

معدل الوفيات هو 25-75 ٪. مستوى الضغط داخل البطن هو 25 ملم. زئبق. الفن. وأعلى يؤدي إلى اضطراب في الأعضاء الداخلية.

مسح

الألم (قد يسبق تطور ACS) يرتبط مباشرة بصدمة البطن ، والتهاب البنكرياس اللاحق للصدمة.

الإغماء أو الضعف يمكن أن يكون علامة على نقص حجم الدم. قد لا يشعر المرضى بالألم "Anuria" أو قلة البول (oliguria) قد تكون أولى علامات زيادة الضغط داخل البطن.

الأعراض السريرية الموضوعية (في غياب الاتصال المنتج):

• زيادة في محيط البطن ،
• الانزعاج التنفسي ،
• قلة البول
• انهيار،
• مسحوق،
• الغثيان والقيء ،
• صورة سريرية لالتهاب البنكرياس ، التهاب الصفاق.

عادة ما ينطوي الفحص الجسدي لـ ACS على زيادة في حجم البطن. إذا كانت هذه التغييرات حادة ، فإن البطن متورم ومؤلمة. ومع ذلك ، فإن هذا العرض أكثر صعوبة بالنسبة للضحايا الذين يعانون من الوزن الزائد. لاحظ أيضا rales في الرئتين ، زرقة ، شحوب.

تحدث مسببات ACS عندما يكون الضغط داخل البطن مرتفعًا جدًا ، مثل متلازمة الضغط في إصابات الأطراف. عندما يتأثر البطن ، يتم تمييز نوعين من ACS ، مع أسباب مختلفة وأحيانا مجتمعة:

• الابتدائي (الحاد).
• اختراق الصدمة.
• نزف البريتوني.
• التهاب البنكرياس.
• ضغط أعضاء تجويف البطن بالضغط الميكانيكي (بواسطة آلية الصدمة).
• كسر في الحوض.
• تمزق الشريان الأورطي البطني.
• تثقيب عيب التقرحي.
• يمكن أن تتطور الثانوية في الضحايا دون إصابة المعدة ، عندما يكون هناك تراكم للسوائل بكميات كافية لتسبب ارتفاع ضغط الدم داخل البطن.
• العلاج ضخ المفرط لنقص صوديوم الدم.
• تعفن الدم.
• انسداد معوي ديناميكي لفترة طويلة.

التشخيص التفريقي مع جميع الإصابات والآفات من تجويف البطن متلازمة حادة التاجية، متلازمة الضائقة التنفسية الحادة، والفشل الكلوي، الحماض الكيتوني، بما في ذلك الكحول، والحساسية المفرطة، التهاب الزائدة الدودية، والمرارة، والإمساك، والشره المرضي، ومتلازمة كوشينغ، الأضرار التي لحقت الحجاب الحاجز، والصدمات الكهربائية والتهاب المعدة والأمعاء، وأمراض رتجي، الغرغرينا متلازمة الأمعاء الوريد الأجوف السفلي، احتباس البول، التهاب الصفاق، فرفرية نقص الصفيحات وما شابه ذلك. د.

[18]

التشخيص المختبري

• اختبار دم عام مع حساب صيغة الدم ،
• وقت البروثرومبين ، APTT ، PTI ،
• الأميليز والليباز ،
• اختبار لعلامات أذية عضلة القلب ،
• تحليل البول ،
• محتوى اللاكتات في الدم البلازما ،
• غازات الدم الشرياني

التشخيص الآلي

• التصوير الشعاعي ليس بالمعلومات ،
• CT (تحديد نسبة الحجم الأمامي الأمامي والعرضي ، سماكة جدران الأمعاء ، توسيع الحلقة الإربية من كلا الجانبين) ،
• الموجات فوق الصوتية (صعبة مع انتفاخ البطن المعوية) ،
• قياس الضغط في المثانة عن طريق نظام خاص من خلال قسطرة فولي.

علاج

• أداء العلاج من المرض الأساسي. للوقاية من استخدام التقنيات الجراحية المختلفة ، والتي بفضلها من الممكن تقليل احتمال تطور متلازمة ACS. إجراء العلاج بالتسريب متوازن ، لا حقن crystalloids. فمن الضروري أن نتذكر ACS غير المشخصة في ما يقرب من 100 ٪ تعتبر قاتلة نتيجة لتطور الفشل الكلوي الحاد ، وفشل الكبد الحاد ، ARDS ، ونخر الأمعاء.
• عند إجراء التشخيص ، من الضروري ، أولاً وقبل كل شيء ، أن تطلق المعدة من أي ضمادات ضغط ، ملابس. يوصف العلاج الدوائي للحد من WBD. استخدام الفوروسيميد ومدرات البول الأخرى ، والتي هي أقل فعالية من دليل الجراحية.
• التصريف عن طريق الجلد من السائل (ثقب). بيانات متعددة تثبت فعاليتها في ACS. من الممكن إجراء عملية شق البطن.
• تخفيف الضغط بالمنظار.

انتان البطن. المضاعفات المعدية

غالبًا ما تكون الصدمة الجراحية في البطن مصحوبة بمضاعفات معدية. إن استخدام العلاج بالمضادات الحيوية دون الحاجة إلى التركيز على العدوى غير فعال.

[19], [20], [21], [22], [23]

القصور المعوي

الفشل المعوي (متلازمة سوء الهضم، سوء الامتصاص، وشلل جزئي في الأمعاء، الخ.) - وهو الشرط الذي يرافق المرضى الذين يعانون من تلف في أعضاء البطن (الأمعاء والكبد والمرارة والبنكرياس، إذا ورم دموي خلف الصفاق). تصل نسبة حدوث المتلازمة إلى 40٪ من الحالات. مع تطور أمراض الأمعاء ، يصبح التغذية المعوية مستحيلة (مع وجود شلل دائم في الأمعاء ، تتعطل عملية الامتصاص). في هذا الصدد ، على خلفية انتهاك الأوعية الدموية في الغشاء المخاطي ، يتم تحديد ظاهرة نقل الكائنات الحية الدقيقة. يستمر في دراسة أهميته في تطوير المضاعفات المعدية. في حالة عدم وجود موانع يتم تنفيذ الإفساد.

[24], [25], [26], [27], [28], [29]

تصنيف إصابات البطن

تصنيف BV Petrovsky (1972)

حسب طبيعة الضرر:

• مفتوحة،
• مغلقة.

حسب طبيعة الضرر الذي يلحق بالأعضاء الأخرى والعامل المدمر:

• معزولة وجماعية (بالاشتراك مع إصابات الأجهزة الأخرى) ،
• مجتمعة - عندما تتعرض للجسم من اثنين أو أكثر من العوامل الضارة.

حسب نوع سلاح الجرح:

• طعنة،
• نارية.

حسب طبيعة قناة الجرح:

• خلال،
• الظلال،
• الأعمى.

بالإضافة إلى ذلك ، فإن المعدة المصابة هي اختراق وعدم اختراق ، مع ضرر ودون ضرر على الأعضاء الداخلية ، مع نزيف داخل الصفاق وبدون ذلك.

[30], [31], [32]

مضاعفات إصابات البطن

إن مجموعة التدابير الطبية والتشخيصية المذكورة أعلاه لا تهدف فقط إلى تشخيص المرض الأساسي ، وتوضيح طبيعة الإصابات ، بل أيضًا الكشف في الوقت المناسب عن مضاعفات الصدمة البطنية. الأكثر تحديدًا:

• نزيف هائل وصدمة نزفية ،
• DIC-syndrome و PON ،
• التهاب البنكرياس ما بعد الصدمة ،
• متلازمة المقصورة البطنية (متلازمة ارتفاع ضغط الدم في البطن) ،
• الإنتان البطني ، الصدمة الإنتانية ،
• قصور معوي.

[33], [34], [35], [36]

نزيف هائل وصدمة نزفية

فقدان كمية كبيرة من الدم - فقدان احد مخفية لمدة 24 ساعة أو 0.5 حجم 3 ساعات مخفية عندما صدمة في 30-40٪ من فقدان كمية كبيرة من الدم يؤدي إلى نتائج مميتة .. في وصف هذا القسم سيتم التركيز على العوامل التي تساهم في التشخيص وطرق تصحيح فقر الدم ونقص حجم الدم في هذه الفئة من الضحايا في وقت مبكر، وذلك باستخدام إدارة بروتوكول النزيف بعد الصدمة الكبرى توجيهي الأوروبي، 2007. وخلال الإنعاش في المرضى الذين يعانون من مصدر النزيف لم يتم كشفها يحتاج التشخيص السريع للمصدر للقضاء عليها ، واستعادة التروية وتحقيق الاستقرار الدورة الدموية.

• تقليل الوقت من الإصابة إلى الجراحة يحسن التكهن (المستوى أ).
• يجب أن يتعرض المصابون بالصدمة النزفية ومصدر للنزف للتدخل الجراحي العاجل من أجل وقف النزيف بشكل نهائي (المستوى ب).
• المرضى الذين يعانون من صدمة نزفية ومصدر غير مكتشفة من النزيف إجراء مزيد من التشخيص في حالات الطوارئ (مستوى B).
• ضحايا مع تراكم كبير من السوائل في تجويف البطن الحر (وفقا للموجات فوق الصوتية) وديناميكا الدم غير المستقرة أداء التدخل الجراحي العاجل (مستوى C).
• يحتاج المرضى المستقرون ديناميكيًا مع إصابة مشتركة و / أو نزيف في البطن إلى إجراء الأشعة المقطعية (المستوى C).
• لا تنصح باستخدام مؤشرات الهيماتوكريت كمعامل مختبر فقط لدرجة فقدان الدم (المستوى ب).
• من المستحسن استخدام تحديد مستوى اللاكتات البلازمية في الديناميات كاختبار تشخيصي لفقد الدم الهائل و / أو الصدمة النزفية (المستوى ب).
• حدد عدم وجود قواعد لتشخيص إضافي لنتائج فقدان الدم الهائل (المستوى C).
• يجب الحفاظ على مستوى الضغط الانقباضي ضمن 80-100 ملم. زئبق. الفن. (للضحايا دون إصابات دماغية) للتوقف الجراحي للنزيف في الفترة الحادة من الصدمة (المستوى E).
• عرض استخدام crystalloids لعلاج التسريب في المرضى الذين يعانون من استمرار النزيف. يتم تنفيذ تقديم الغرويات بشكل فردي (مستوى E).
• من المستحسن أن يرتاح المرضى قبل الوصول إلى حرارة الجسم (المستوى C).
• محتوى الهيموغلوبين المطلوب هو 70-90 جم / لتر (المستوى ج).
• يوصف البلازما المجمدة حديثا للمرضى الذين يعانون من فقدان الدم الهائل ، معقدة بسبب اعتلال التخثر (APTT أعلى أو PTI 1.5 مرة أقل من المعدل الطبيعي). الجرعة الأولية من البلازما هي 10-15 مل / كجم ، وتصحيحها اللاحق (المستوى C) ممكن.
• الحفاظ على مستويات الصفيحات أكثر من 50х10 ⁹ / لتر (المستوى C).
• من المستحسن استخدام تركيز الفيبرينوجين أو cryoprecipitate إذا كان مصاحب فقدان الدم الشديد بانخفاض في محتوى الفيبرينوجين المصل أقل من 1 غرام / لتر. الجرعة الأولية من تركيز الفيبرينوجين هي 3-4 جم أو 50 مجم / كجم من مادة cryoprecipitate ، وهو ما يعادل 15-20 وحدة في شخص بالغ يزن 70 كجم. يتم تنفيذ إدارة الجرعة المتكررة وفقا لنتائج البيانات المخبرية (المستوى C).
• يوصف إدخال العقاقير المضادة للفبريرة فقط حتى التوقف الجراحي النهائي للنزيف (المستوى E).
• من المستحسن استخدام عامل VIII المنشط المؤتلف لغرض العلاج التخثر الفعال مع صدمة مغلقة (مستوى C).
• لا يتم استخدام مضاد الثرومبين الثالث في الرعاية المركزة للضحايا المصابين بالصدمة (المستوى C).

أمراض تجلط الدم ومتلازمة DIC

وصف ووصف متلازمة DIC بمزيد من التفصيل في فصول أخرى من الدليل. دليل على أن درجة فقدان الدم ، ومستوى ضغط الدم الانقباضي يتم تحديده في التطور اللاحق لاضطرابات تجلط الدم ، لا. العلاج المكثف الكافي ، الذي يركز على الحالة الفولمائية الضرورية ، العلاج بالتسريب المتوازن يقلل من خطر تطوير متلازمة DIC. في المرضى الذين يعانون من أمراض تجلط الدم ، والتشخيص هو أسوأ من أولئك الذين يعانون من نفس المرض ، ولكن دون تجلط الدم.

[37], [38], [39], [40], [41], [42], [43]

ما بعد الصدمة البنكرياس

في هيكل التهاب البنكرياس الحاد ، تحتل ما بعد الصدمة 5-10 ٪. إن خصوصية مجراها هي نسبة عالية (أكثر من 30٪) من تطور النخر (في التهاب البنكرياس الحاد لنشأة أخرى - لا تزيد عن 15٪) ومعدلات إصابة عالية (تصل إلى 80٪). أسئلة من الصورة السريرية ، والعلاج من المضاعفات المنصوص عليها في الفصول ذات الصلة من الدليل. تطور التهاب البنكرياس يؤدي إلى تفاقم حالة سير المرض المؤلم مع إصابات بطنية. في 15-20 ٪ من الحالات يعتبر سببا مباشرا للوفاة.

توصيات لتشخيص ضحايا الصدمات البطنية

• يجب استبعاد الضرر الذي يصيب البطن من كل مريض أصيب بطريق أو إصابات صناعية أو رياضية. حتى الاصابة البسيطة يمكن أن تكون مصحوبة بإصابات خطيرة في أعضاء البطن.
• تشخيص اصابات البطن المغلقة معقد. في بعض الأحيان لا تظهر الأعراض على الفور ، في حالة تلف العديد من الأجهزة أو الأنظمة ، يمكن أن تكون بعض العلامات محجبات من قبل الآخرين.
• غالبا ما يتم تشويه الصورة السريرية عن طريق الأضرار المصاحبة للمناطق التشريحية الأخرى. اضطراب الوعي وصدمة الحبل الشوكي تعقيدا للغاية التفتيش.
• إذا لم يتم تحديد الفحص الأولي للضرر في البطن ، تأكد من إجراء الفحص الثاني بعد فترة زمنية معينة.
• وعادة ما يصاحب تمزق العضو المجوف أعراض تهيج الغشاء البريتوني وعدم وجود ضوضاء بالأمعاء. في الفحص الأولي ، قد تكون هذه الأعراض غير موجودة. وبالتالي ، مع ظهور آفات في الأمعاء الدقيقة والمثانة ، تكون الأعراض المبكرة هزيلة في بعض الأحيان ، لذلك تكون الفحوص المتكررة المتكررة ضرورية.
• في حالة تلف الجهاز المتني (الكبد والطحال والكلى) ، يحدث النزيف عادة. في صدمة المسببات غير الواضحة التي نشأت بعد الصدمة ، في المقام الأول ، يُفترض حدوث تلف في أعضاء البطن. أولا وقبل كل شيء ، وهذا يرجع إلى السمات التشريحية للأعضاء متني ، وهما ، إلى الأوعية الدموية وضوحا بهم.
• عندما تكون إصابة المعدة حساسة بشكل خاص للضرر ، المثانة الكاملة والرحم الحامل.

تشخيص الصدمة البطنية

في بعض الحالات ، لا يمكن التشكيك في تشخيص "إصابة المعدة" (قناة الجرح في إسقاط البطن ، ورم دموي ، اجتثاث أعضاء تجويف البطن). لاستبعاد الأضرار التي لحقت بالأعضاء الداخلية ، يتم إجراء فحوص موضوعية (مادية) ، مفيدة ومعملية.

يجب تنفيذ فحص و / أو تقييم أولي لشدة الضحية بالتزامن مع تدخلات الرعاية المركزة في حالات الطوارئ. بالتفصيل ، لا يتم تقييم الشرط حتى يتم تحديد جميع الاضطرابات التي تهدد الحياة. مفيدة جدا هي بيانات anamnestic من المصاحبة للأفراد أو الشهود ، فضلا عن نتائج استشعار المعدة وقسطرة المثانة.

الفحص البدني ليس مع وجود حد أدنى من التشخيص للصدمة البطنية. يوصى باستخدام الغشاء البريتوني التشخيصي و CT و / أو الموجات فوق الصوتية. تم إنشاء خوارزميات التشخيص ، والتي تسمح باستخدام أكثر ملائمة لكل طريقة. يتأثر الاختيار بما يلي:

• نوع من المستشفيات الطبية (المتخصصة لعلاج الصدمات أو لا) ،
• المعدات التقنية ،
• تجربة الطبيب الذي يعالج في حالة معينة.

يجب أن نتذكر أن أي أساليب تشخيصية يجب أن تكون مرنة وديناميكية.

[44], [45], [46]

Anamnesis والفحص البدني

الغرض الأساسي من الفحص الأساسي هو تحديد الظروف التي تهدد الحياة على الفور. الاستثناء هو غير مستقرة ديناميكية الضحايا. يتمثل الدور المهيمن في فحص هذه الفئة من الضحايا في تحديد مدى انتهاكات الوظائف الحيوية ، ونتيجة لذلك ، حجم الرعاية المركزة.

عند جمع anamnesis ، فمن الضروري أن تأخذ بعين الاعتبار الحساسية ، التدخلات الجراحية ، الأمراض المزمنة ، وقت الوجبة الأخيرة ، ظروف الصدمة.

إنها مهمة:

• الموقع التشريحي للجرح ونوع الجروح الجروح ، وقت الإضراب (بيانات إضافية عن المسار ، وضع الجسم) ،
• المسافة التي تم ضرب التأثير منها (الارتفاع في الخريف وما إلى ذلك). مع آفات الطلقات النارية ، يجب أن نتذكر أنه عندما تنتقل اللقطة القريبة كمية أكبر من الطاقة الحركية ،
• تقييم ما قبل دخول المستشفى لحجم فقدان الدم من قبل الموظفين المرافقين ،
• المستوى الأولي للوعي (على مقياس غيبوبة غلاسكو). عند الانتقال من مرحلة ما قبل دخول المستشفى ، فمن الضروري تحديد مقدار الرعاية والاستجابة من الضحية للعلاج.

[47], [48], [49], [50]

مراقبة مستمرة إضافية

• مستوى ضغط الدم ومعدل ضربات القلب في الديناميات.
• درجة حرارة الجسم ، درجة حرارة المستقيم.
• oximetry Pulse (S _p O ₂ ).
• تقييم مستوى الوعي.

[51], [52], [53], [54]

التشخيص إضافية

• التصوير الشعاعي للصدر والتجويف البطني ، إذا كان ذلك ممكنا.
• الموجات فوق الصوتية من تجويف البطن وتجويف الحوض الصغير.
• تحليل الغاز للدم الشرياني والوريدي (pO2 ، Sa2 ، PvO2 ، SvO2 ، pO2 / FiO2) ، مؤشرات التوازن الحمضي القاعدي.
• محتوى اللاكتات في الدم البلازما ، ونقص القواعد كمعيار لانخفاض ضغط الدم الأنسجة.
• Coagulogram (APTTV ، PTI).
• مستوى السكر في الدم.
• محتوى الكرياتينين والنيتروجين المتبقي.
• تحديد مجموعة الدم.
• الكالسيوم والمغنيسيوم في مصل الدم.

التدخلات والدراسات الإضافية (التي أجريت مع استقرار الدورة الدموية للضحية)

• laparocentesis (غسيل البريتوني التشخيصي) ،
• البطن

[55], [56], [57], [58], [59], [60],

التفتيش التفصيلي

يتم إجراء فحص أكثر تفصيلاً ودراسة مختبرية كاملة تهدف إلى تحديد جميع الآفات وتخطيط المزيد من أنشطة التشخيص والعلاج ، في بعض الحالات ، بالاقتران مع الإنعاش.

[61]

الفحص البدني

• الفحص البدني هو الأداة الأساسية لتشخيص الصدمات البطنية. مع التنظيم المناسب للفحص وبعض المهارات ، يستغرق الفحص البدني حوالي 5 دقائق. لتحسين تكاليف الوقت ، من وجهة نظر أهمية الحالة السريرية للمريض ، يوصى بإجراء الفحص بالتتابع.
• مسارات التنفس. تحديد سالكية وسلامة ردود الفعل الوقائية ، وعدم وجود أجسام غريبة في تجويف الفم ، والإفراز ، تلف الجهاز التنفسي.
• التنفس. وجود أو عدم وجود التنفس المستقل. تحديد وتيرة التنفس ، وتقييم ذاتي للعمق والجهد للإلهام.
• الدورة الدموية. تبدأ دراسة الدورة الدموية بتقييم الجلد والحالة العقلية للمصابين ودرجة حرارة الجلد وامتلاء عروق الأطراف. في المرضى الذين يعانون من صدمة نزفية في الحالة العقلية ، والتغيرات من القلق إلى غيبوبة ممكنة. تعتبر المؤشرات التقليدية لضغط الدم ومعدل ضربات القلب ، NRF ذات أهمية كبيرة ، ولكنها لا تعتبر حساسة للغاية لتحديد درجة الصدمة النزفية (الأكسجين ، CBS ، لاكتات من بيانات بلازما الدم).
• الحالة العصبية (العجز العصبي). من الضروري إجراء تقييم موضوعي لدرجة العجز العصبي (في أقرب وقت ممكن قبل إعطاء المهدئات أو المسكنات).
• يغطي الجلد (الأغشية المخاطية المرئية). من المهم جداً فحص كل شيء من الرقبة إلى أطراف أصابع القدم ، حيث يمكن أن تكون الجروح ثانوية وثلاثية وتحديد فيما بعد مسار المرض وتوقع الإصابات الرضحية.

بيانات الفحص البدني الكلاسيكي

بعد الفحص الأولي ، يتم تنفيذ البدني كجزء لا يتجزأ من الفحص التفصيلي ، بما في ذلك الأساليب المختبرية والأدوات. يمكن تأجيل الفحص التفصيلي لفترة التدخل الجراحي ، والذي يتم إجراؤه للتخلص النهائي من الإصابة التي تهدد الحياة.

[62], [63], [64], [65]

بحث مخبري

إن قياس الهيموجلوبين والهيماتوكريت من أجل تقييم حالة الضحية وحجم فقدان الدم فور دخول المريض لهما القليل من المعلومات ، ومع استمرار النزف ، فإن البيانات التي يتم الحصول عليها مهمة جدا للملاحظة الديناميكية.

كثرة الكريات البيضاء (أكثر من 20 × ^{10 9} / لتر) في غياب علامات العدوى تشير إلى فقد كبير للدم أو تمزق في الطحال (علامة مبكرة).

زيادة المصل النشاط الأميليز (اختبار خاص - الأميليز البنكرياس) - علم الضرر البنكرياس أو الأمعاء الفجوة، وارتفاع مصل aminotransferases سمة من تلف الكبد.

البحث الآلي

• التصوير الشعاعي. بالتوازي مع العلاج بالتسريب ، يتم تنفيذ صورة موجزة عن تجويف البطن والصدر. إيلاء الاهتمام لعلامات التالية من الغاز الحر في التجويف البريتوني والفضاء خلف الصفاق (وخاصة بالقرب من الاثني عشر)، قبة مكانة عالية من الحجاب الحاجز، لا ظل عضلات أسفل الظهر، وتشريد المعدة فقاعة غاز، حلقات المعوية تغيير الترتيب، جهات أجنبية. عند كسور الضلوع السفلية ، من الممكن حدوث تلف في الكبد والطحال والكليتين.
• CT. باستخدام المواد المعتمة (عن طريق الوريد أو عن طريق الفم) يمتد طريقة ويسمح التصور المتزامن لأجهزة المتني وجوفاء من تجويف البطن. حول فوائد CT للغسيل البريتوني لا يزال لا يوجد توافق CT بالكشف عن الجهاز التالفة (مصدرا محتملا للنزيف)، وغسيل البريتوني - الدم في تجويف البطن.
• دراسات الإشعاع الراديوي في المسالك البولية. مرض الإحليل ، وضع غير طبيعي للبروستاتا أو حركته في فحص المستقيم الرقمي ، بيلة دموية - علامات تلف في المسالك البولية أو الأعضاء التناسلية. يتم إجراء عملية الإحليل لتشخيص تلف مجرى البول. ويمكن الكشف عن تمزق المثانة داخل الصفاق وخارج الصفاق بمساعدة المثانة ، ويتم حقن مادة الأشعة الظاهرة من خلال قسطرة فولي. يتم تشخيص الأضرار الكلوية والورم الدموي خلف الصفاق مع الأشعة المقطعية للبطن ، والتي يتم تنفيذها لكل مريض مع بيلة دموية ومستقرة ديناميكا الدم. مع الجروح اختراق للبطن ، يوصف urography مطرح ، مع مساعدة منها يتم تقييم حالة الكلى والحالب. إذا كان هناك اشتباه في TBI يصاحب ذلك ، ينبغي تأجيل urography حتى التصوير المقطعي للرأس.
• تصوير الأوعية الدموية. أجريت إصابة مستقرة ديناميكيًا لتشخيص إصابات إضافية (على سبيل المثال ، صدمة الأبهر الصدري والبطن).

دراسات أخرى

غسل البريتوني التشخيصي مع الاختبار المختبري للرشقات: الدم في الرشح هو علامة على نزيف داخل البطن ، والذي يمكن أن يكون سبب انخفاض ضغط الدم الشرياني. محتوى كريات الدم الحمراء في مياه الغسيل ، أي ما يعادل 100 LLC لكل ml ، يتوافق مع 20 مل من الدم لكل 1 لتر من السائل ويشير إلى نزيف داخل البطن.

الموجات فوق الصوتية هي وسيلة أكثر إفادة لتشخيص النزيف داخل البطن مقارنة مع غسيل البريتوني.

إذا تم تحرير الدم من فتحة الشرج أو بقي على القفاز مع فحص المستقيم الرقمي ، ثم يتم تنفيذ الروماتيزم لتشخيص تلف للمستقيم.

جميع المرضى الذين يعانون من اصابة في البطن يشتبه يجب تثبيت والقسطرة البولية أنفية معدية (مع إصابة ما يصاحب ذلك مع تحقيق كسر الجمجمة وضع عن طريق الفم) في الدم السائل الناتج - علامة على تلف الأجزاء العلوية من الجهاز الهضمي أو الجهاز البولي.

وفقا لبروتوكول لتشخيص وعلاج إصابات البطن المغلقة (تطبيق مجموعة إرشادات إدارة الممارسات EAST ، 2001)

المستوى الأول

• يتم إجراء عملية التشخيص الجراحي عن طريق جميع الضحايا الذين يعانون من غسيل البريتوني الإيجابي.
• ويوصى CT لتقييم الضحايا مستقرة ديناميكي مع البيانات المشكوك فيها التي تم الحصول عليها أثناء الفحص البدني ، وخاصة مع الطبيعة المشتركة للإصابة والصدمة CNS. في ظل هذه الظروف ، يخضع المرضى الذين يعانون من بيانات CT سلبية للمراقبة الديناميكية.
• CT هو أداة تشخيصية للضحايا الذين يعانون من صدمة معزولة من الأعضاء الداخلية ، الذين يخضعون للعلاج المحافظ.
• في المرضى مستقرة ديناميكية الدم ، غسل التشخيص البريتوني و CT طرق تشخيص إضافية.

في المستوى الثاني

• يتم تعيين الموجات فوق الصوتية كأداة تشخيص أولية لاستبعاد hemoperitoneum. مع نتيجة الموجات فوق الصوتية السلبية أو غير المؤكدة ، يوصف غسل البريتوني التشخيص و CT كطرق إضافية.
• عندما يستخدم غسيل البريتوني التشخيصي ، يجب أن يستند الحل السريري على وجود الدم (10 مل) أو التحليل المجهري للنضح.
• في المرضى مستقرة haemodynamically مع غسيل البريتوني إيجابي التشخيص يجب أن تكون الخطوة التالية CT، وخصوصا في كسور الحوض أو يشتبه الضرر الحجاب الحاجز البولي التناسلي، أو البنكرياس.
• يوصف laparotomy التشخيص للضحايا مع ديناميكا الدم غير المستقرة ، في المرضى مستقرة يستخدم الموجات فوق الصوتية. للمرضى مستقرة ديناميكية ديناميكية مع استجابة إيجابية من الموجات فوق الصوتية ، يتم إجراء CT ، مما يساعد في اختيار مزيد من التكتيكات.
• تعتمد الدراسات (غسل البريتوني التشخيصي ، CT ، تكرار الموجات فوق الصوتية) في المرضى مستقرة ديناميكية الديناميكية على النتائج الأولية للموجات فوق الصوتية.

المستوى الثالث

• الاختبارات الموضوعية التشخيص (الموجات فوق الصوتية، غسيل البريتوني للتشخيص، CT) تعمل تتأثر مع التهاب الدماغ، وبيانات مشكوك الحصول عليها عن طريق الفحص البدني، والطبيعة جنبا إلى جنب الإصابة أو بيلة دموية.
• الضحايا الذين يعانون من إصابة "حزام" يحتاجون إلى إشراف تشخيصي وفحص طبي شامل. عندما يتم الكشف عن السائل داخل الصفاق (عن طريق الموجات فوق الصوتية أو CT) ، يتم تحديد تكتيكات أخرى - إما غسل الصفاق التشخيصي أو البطن.
• يتم إجراء CT من قبل جميع الضحايا مع الأضرار الكلوية المشتبه بها.
• مع دراسة الموجات فوق الصوتية السلبية يجب تعيين الدراسة CT للمرضى الذين يعانون مخاطر عالية من الأضرار التي لحقت داخل البطن (على سبيل المثال، والصدمات النفسية المعقدة أطرافهم، والصدمات النفسية شديدة في الصدر وأعراض عصبية سلبية).
• يتم إجراء تصوير الأوعية للأعضاء الداخلية لتشخيص إصابات إضافية (الصدمة من الصدري و / أو الشريان الأبهر البريتوني).

مؤشرات للدخول إلى المستشفى

لجميع إصابات أعضاء البطن ، بما في ذلك الإصابات السطحية ، يجب توخي الحذر. العلاج في وقت لاحق يؤدي إلى زيادة في العجز.

مؤشرات للتشاور مع المتخصصين الآخرين

لنجاح العلاج والتشخيص تكتيك يجب أن نعمل معا فروع فرق إنعاش، جراحة الصدر والبطن وحدات التشخيص (الموجات فوق الصوتية، CT، جراحة الأوعية الدموية، والعمليات الجراحية بالمنظار).

[66], [67], [68], [69]

علاج الصدمة البطنية

اختراق إصابات البطن (رصاصة ، سكين ، وإصابات بالرصاص ، وما إلى ذلك) - مؤشرا لبطن ومراجعة تجويف البطن. إلى البطن التشخيصية تبدأ على الفور ، إذا كان هناك صدمة أو انتفاخ. في حالات أخرى ، يُنصح أولاً بإجراء الدراسات المذكورة أعلاه.

العلاج التحفظي هو ممكن فقط مع جروح صغيرة من جدار البطن الأمامي ، عندما يكون الضرر البريتوني غير محتمل. عندما تكون هناك أي أعراض تهيج الغشاء البريتوني (وجع في الجس ، توتر العضلات في جدار البطن الأمامي) ومع اختفاء الضوضاء المعوية ، تكون الجراحة ضرورية. إن الأسلوب الأكثر أمانًا في إجراء - مراجعة الجرح تحت تأثير التخدير الموضعي ، عند اكتشاف جرح مخترق ، يذهب إلى عملية تشخيصية في البطن تحت التخدير العام. ومع ذلك ، في معظم الحالات ، إذا كانت أعراض تهيج الغشاء البريتوني غائبة ، حتى مع جروح ثقب في جدار البطن الأمامي ، يمكننا أن نقتصر على الملاحظة.

تعتمد تكتيكات علاج صدمة البطن الحادة على الصورة السريرية ونتائج الدراسات التشخيصية. إذا كانت الأعراض طفيفة ، وتأكدت الشكوك في حدوث أضرار خطيرة في أعضاء البطن ، يتم إدخال المريض إلى المستشفى ، ويلاحظ وتكرار التصوير الشعاعي لجوف البطن. ينبغي إجراء الفحوص المتكررة المتكررة من قبل الطبيب نفسه.

مؤشرات لتشخيص فتح البطن مع إصابة بطنية مغلقة:

• التوتر المستمر في عضلات جدار البطن الأمامي أو وجع في الجس ،
• أي أعراض غير مفسرة ، يتم تشخيصها مع كل دراسة في البطن ،
• علامات الصدمة وفقدان الدم ،
• تغييرات مرضية على الصدر بالأشعة السينية والبيانات المختبرية.

مع كسور الحوض ، يرافقه نزيف غزير ، غالبا ما يكون العلاج بالتسريب غير فعال. في هذه الحالة ، يتم استخدام دعوى مضادة للصدمات الهوائية. إذا كان المريض المصاب برضح في البطن مشتبه به قد تصرف في بدلة مضادة للصدمة ، فمن الضروري إطلاق الهواء من الكاميرا الموجودة على البطن لغسل البريتوني أو الموجات فوق الصوتية.

دواء

المكونات الرئيسية للعلاج للضحايا الذين يعانون من صدمة في البطن:

• المسكنات (المورفين ، الفنتانيل). للحصول على التسكين الكافي (إذا لم تكن هناك موانع) ، أوصي بالتسكين فوق الجافية ،
• anxiolytics (البنزوديازيبينات ، galloperidol) ،
• الأدوية المضادة للبكتيريا ،
• التسريب والعلاج نقل الدم.

[70]

توصيات للعلاج بالمضادات الحيوية في الضحايا الذين يعانون من جروح مخترقة في تجويف البطن (مجموعة عمل إرشادات إدارة ممارسات EAST)

المستوى الأول

الأدلة المتاحة (الصف الأول والبيانات II) يوصي الوقاية قبل الجراحة وكلاء المضادة للبكتيريا مع مجموعة واسعة من العمل (لالجرام aerobes واللاهوائية) كمعيار للمرضى الذين يعانون من إصابات اختراق.

في حالة عدم وجود أضرار في الأعضاء الداخلية ، يتم إيقاف إعطاء المزيد من الأدوية.

في المستوى الثاني

وفقا للأدلة المتاحة (الصف الأول والثاني البيانات) ، فمن المستحسن للإعطاء الوقائي من الأدوية المضادة للبكتيريا لمختلف إصابات الأعضاء الداخلية في غضون 24 ساعة.

المستوى الثالث

لا توجد دراسات سريرية إعلامية كافية لوضع مبادئ على الحد من المخاطر المعدية في المرضى الذين يعانون من صدمة نزفية. بسبب التشنج الوعائي ، يتغير التوزيع الطبيعي للمضادات الحيوية ، مما يقلل من تغلغلها في الأنسجة. لحل هذه المشكلة ، يقترح زيادة جرعة المضاد الحيوي 2-3 مرات قبل وقف النزيف. عندما يتم التوصل إلى استقرار الدورة الدموية ، يتم وصف العوامل المضادة للميكروبات ذات النشاط العالي للبكتيريا اللاهوائية الاختيارية لفترة معينة ، والتي تعتمد على درجة تلوث الجرح. لهذا الغرض تستخدم aminoglycosides ، والتي أظهرت نشاط دون المستوى الأمثل في الضحايا الذين يعانون من صدمة حادة ، والتي ترتبط مع الحرائك الدوائية المتغيرة.

تستعمل المايورلاكسانات في الحالات التي يكون فيها الاسترخاء ضروريًا أثناء التخدير لضمان التهوية الكافية (من بين الأدوية ، يوصى باستعمال مرخيات للعضلات لإجراء إزالة غير تدميرية).

التحصين. بالإضافة إلى الأمصال ، مع الطبيعة الخارقة لجرح التجويف البطني ، ينصح باستخدام الغلوبولين المناعي متعدد التكافؤ لتحسين النتائج على المدى الطويل للعلاج.

يتم استخدام مجموعات أخرى من العقاقير لعلاج الأعراض. تجدر الإشارة إلى أن استخدام العديد من الأدوية التقليدية لا يثبت فعاليته في مجال البحوث.

[71], [72]

رعاية التخدير

يتم تنفيذ إدارة التخدير وفقا لجميع قواعد التخدير ، مع معايير السلامة والفعالية. وبالتالي من الضروري اعتبار أنه من خلال إدخال أكسيد النيتروز أثناء العملية ، من الأفضل الامتناع عن التدخين بسبب التمدد المحتمل للأمعاء.

من المستحسن إنشاء قسطرة فوق الجافية عند المستوى المطلوب (اعتمادًا على مستوى الضرر) للتسكين الكافي التالي في فترة ما بعد الجراحة.

[73], [74], [75], [76],

العلاج الجراحي للصدمة البطنية

البطن التشخيصية في حالات الطوارئ

بالإضافة إلى الأنشطة الإلزامية في إعداد المرضى للعمليات الروتينية ، يتم إجراء عملية تشريح البطن:

• تركيب أنبوب أنفي معدي وقسطرة بولية دائمة ،
• الإعطاء بالحقن من المضادات الحيوية (مع الاشتباه في الصدمة إلى المعدة أو الأمعاء ، صدمة قاسية ، أضرار واسعة النطاق) ،
• تصريف التجويف الجنبي (مع الجروح المخترقة وصدمة الصدر المغلقة مع وجود علامات استرواح الصدر أو مخرش الصدر) ؛
• توفير الوصول إلى الأوعية الدموية يمكن الاعتماد عليها ، بما في ذلك للسيطرة على ديناميكا الدم بطريقة الغازية.

الوصول الجراحي هو فتح البطن. يجب أن يكون الشق طويلًا ، مما يضمن فحصًا سريعًا للتجويف البطني بأكمله.

[77], [78], [79], [80], [81]

تقنية

• الفحص السريع للتجويف البطني للكشف عن مصادر النزيف.
• التوقف المؤقت لنزف السدادة - في حالة تلف الأعضاء المتنيمة ، يتم تطبيق المشابك - في حالة تلف الشرايين الرئيسية ، بالضغط بإصبع - في حالة تلف الأوردة الكبيرة.
• يبدأ التعويض BCC بعد توقف مؤقت للنزيف. مواصلة العملية ، والتي يمكن أن تؤدي إلى مزيد من فقدان الدم ، دون هذا مستحيل.
• يتم لف الحلقات المفصلية التالفة بمنديل وإزالتها إلى جدار البطن لمنع حدوث مزيد من العدوى في التجويف البطني مع محتويات الأمعاء. يجب فتح أورام دموية خلف الرحم كبيرة أو زيادة ، يتم تحديد مصدر وتوقف النزيف.
• أداء النهائية الغرز الأوعية الدموية الارقاء تراكب، وربط الأوعية الدموية، وخياطة الجروح واستئصال الكبد، استئصال أو إزالة الكلى والطحال في الحالات القصوى، مصدر النزيف وtamponiruyut Relaparotomii.
• خياطة الجروح أو استئصال المعدة والأمعاء.
• غسل التجويف البطني بكمية كبيرة من محلول كلوريد الصوديوم متساوي التوتر إذا كان ملوثًا بمحتويات الأمعاء.
• مراجعة تجويف البطن ، بما في ذلك فتح حقيبة الغدة وفحص البنكرياس. إذا تم اكتشاف نزف أو تورم ، يتم إجراء التعبئة وفحص كامل للبنكرياس. لفحص الجدار الخلفي من الاثني عشر ، يتم تعبئته وفقا لكوتشر.
• إعادة فحص جميع الأعضاء المتضررة ، اللحامات ، إلخ ، مرحاض التجويف البطني ، تركيب المصارف (إذا لزم الأمر) ، خياطة طبقة تلو طبقة لجدار البطن.
• إذا كان تلوث البطن ملوثًا بمحتويات الأمعاء ، فلن يتم خياطة الجلد والأنسجة تحت الجلد.

[82], [83], [84], [85], [86], [87], [88]

توقع صدمة في البطن

وفقا لبيانات العالم ، يعتبر مستوى الدرجات على مقياس TRISS بمثابة توقع. في نفس الوقت ، يتم أخذ تشخيص آفات الاختراق والمغلقة في الاعتبار بشكل منفصل.

[89], [90]