متلازمة Goodpasture ومرض الكلى

متلازمة Goodpasture ، الناجمة عن وجود أجسام مضادة محددة للغشاء القاعدي للالشعيرات الكبيبية و / أو الشعيرات السنخية ، تتجلى من خلال النزيف الرئوي والتهاب كبيبات الكلى السريع التدريجي.

[1], [2]

علم الأوبئة

وقد وصفت متلازمة مرض كودباستشر لأول مرة في عام 1919 من قبل EW كودباستشر في 18 عاما صبي يبلغ من العمر مع نزيف رئوي واسع والفشل الكلوي الحاد، توفي خلال وباء الانفلونزا.

لا تتجاوز نسبة متلازمة Goodpasture في أوروبا حالة واحدة لكل 000 2 000 نسمة. نسبة متلازمة Goodpasture بين جميع أنواع التهاب كبيبات الكلى هي 1-5 ٪ ، وفي هيكل أسباب التهاب كبيبات الكلى خارج الكبد مع نصف القمر 10-20 ٪. على الرغم من أن المرض في كل مكان ، إلا أنه غالبا ما يتطور بين ممثلي سباق القوقاز. يمكن أن تحدث متلازمة Goodpasture في الأشخاص من أي عمر. لوحظت الذروة الأولى للمرض في سن 20-30 سنة ، حيث يعاني الرجال بشكل رئيسي من آفات كلوية ورئوية. تقع الموجة الثانية من الاعتلال على عمر أكثر من 50-60 سنة ، ويصاب الرجال والنساء بنفس التردد.

[3], [4], [5]

الأسباب متلازمة Goodpasture

لا تعرف أسباب متلازمة Goodpasture.

• يرتبط تطور متلازمة Goodpasture مع عدوى فيروسية ، خاصة مع فيروس الأنفلونزا A2.
• من المرجح أن تلعب العوامل البيئية دور المحفزات في تطور المرض: هناك تقارير عن حدوث متلازمة Goodpasture بعد التعرض للبنزين ، والمذيبات العضوية ، واستخدام بعض الأدوية (البنسيلامين). بغض النظر عن دور العوامل البيئية في تطوير عملية المناعة الذاتية ، فهي مهمة في حدوث تلف الرئة: من المعروف أن النزيف الرئوي يتطور بشكل رئيسي لدى المدخنين.
• في السنوات العشر الماضية كان هناك وصف لتطوير متلازمة Goodpasture بعد صدمة تفتيت الحصى وإعاقة الحالب.
• آليات إنتاج الأجسام المضادة للغشاء القاعدي للشعيرات الكبيبية غير معروفة ، لكن الاستعداد الوراثي يمكن أن يساهم في ذلك. وقد تم تأسيس علاقة بين تطوير متلازمة Goodpasture مع مستضدات من فئة HLA DR (HLA-DR15 و HLA-DR4).

متلازمة Goodpasture هي مثال كلاسيكي لأمراض المناعة الذاتية مع آلية مضادة للالتهاب في التطور. في التسبب ، يتم لعب دور رئيسي من قبل الأجسام المضادة للغشاء القاعدي من الشعيرات الدموية الكبيبي.

• الهدف من هذه الأجسام المضادة هو مجال غير الكولاجين من السلسلة الثالثة من نوع الكولاجين الرابع من الغشاء القاعدي للكبيبات ("مستضد جودبيتاستر" ، NCI 3IV).
  • تم العثور على نوع الكولاجين الرابع فقط في تكوين الأغشية القاعدية. من المعروف أنه يتكون من 6 أنواع من السلاسل: a1-a6. في معظم الأغشية القاعدية للأعضاء المختلفة ، تسود السلاسل a1 و a2 ، بينما في الغشاء القاعدي للكبيبات ، تكون السلاسل ₃ و ₄  و ₅. تتكون كل سلسلة من الكولاجين الرابع من مجال الكولاجين المركزي ، موقع كولاجين N-terminal (مجال 7S) ونطاق C-terminal غير الكولاجيني (نطاق NCI). تشكل ثلاثة سلاسل من النوع الرابع من الكولاجين بنية أحادية ترتبط بنطاقات NC1 الخاصة بها بواسطة روابط disulfide.
  • عندما يتم توجيه متلازمة غود باستشر AT الغشاء القاعدي الكبيبي من الشعيرات الدموية ضد NC1 المجال و ₃ -chain من نوع الكولاجين IV (NCI 3IV-AT). تم العثور على هذا المستضد بالإضافة إلى الأغشية القاعدية من الكلى والرئتين في الأغشية القاعدية الأخرى: الشعيرات الدموية في الشبكية ، القوقعة ، الضفيرة المشيمية من الدماغ.
• يرتبط ربط الأجسام المضادة للغشاء القاعدي للشعيرات الكبيبية مع أهدافها في الأغشية الكبيبية والسنخية بتفعيل المكمل ويسبب تلفًا واضحًا للأنسجة.
• في الآونة الأخيرة ، في التسبب في التهاب الكلية ، المرتبطة الأجسام المضادة للغشاء القاعدي من الشعيرات الدموية الكبيبي ، يتم تعيين دور مهم أيضا لتنشيط آليات المناعة الخلوية.

[6], [7]

طريقة تطور المرض

يتم تمثيل هزيمة الكلى في متلازمة Goodpasture بشكل مورفولوجي من خلال صورة من التنسيق القطني الكبيري الناخر القطعي.

• بالفعل في مرحلة مبكرة من المرض في الكبيبات ، تنكشف النخر القطعي للحلقات الوعائية ، التسلل الضخم بواسطة الكريات البيض ، تمزق تمزق الغشاء القاعدي للكبيبات في الكبيبات.
• وفي أعقاب ذلك، هناك تشكيل مكثفة من أهلة، وكبسولات تتكون من الخلايا الظهارية والضامة. سمة هامة من سمات التهاب الكلية المرتبطة الأجسام المضادة لالكبيبي الغشاء القاعدي من الشعيرات الدموية، ومتلازمة غود باستشر هي أن كل هلال في وقت واحد في المرحلة الأولى من التطور (طلائي)، خلافا لتجسيد أخرى التهاب كبيبات الكلى التدريجي بسرعة، والتي الهلال الظهارية في الخزعات جنبا إلى جنب مع ليفي.
• كما تقدم مرض في عملية المرضية قد إشراك جميع الكبيبات (التهاب كبيبات الكلى منتشر) مع نخر الكلي للالعرى الشعرية، الأمر الذي يؤدي بسرعة إلى لتصلب الكلية الشعبية ونهاية مرحلة الفشل الكلوي.

عادة ما يتم الجمع بين التغيرات الخلاليّة مع الكبيبيّة ويتمّ تمثيلها من خلال التهابات الالتهاب من الخلايا البينية ، والتي يمكن أن تتطوّر كنتيجة للتأثير المضر للأجسام المضادة على الغشاء القاعدي للنبيبات. في المستقبل ، يتطور التليف الخلالي. بواسطة مناعي المجهري يكشف نوع خطي تأثير الضوء مفتش على الغشاء القاعدي الكبيبي في تركيبة مع تألق خطي مكون SOC مكملا في 60-70٪ من المرضى. يصنف التهاب الكلية ، المرتبط بالأجسام المضادة للغشاء القاعدي للشعيرات الكبيبية ، في متلازمة Goodpasture على أنه النوع الأول من التهاب كبيبات الكلى المتطور بسرعة وفقا لتصنيف R. Glassock (1997).

[8], [9], [10]

الأعراض متلازمة Goodpasture

يمكن أن تبدأ متلازمة Goodpasture مع ظهور أعراض غير محددة (الضعف العام ، والشعور بالضيق ، والحمى ، وآلام المفاصل ، وفقدان الوزن) ، أقل وضوحا مقارنة مع أعراض مماثلة في التهاب الأوعية الدموية الجهازية. بالفعل في الظهور لأول مرة من المرض ، من الممكن أن علامات فقر الدم ،   حتى في غياب نفث الدم. ومع ذلك ، فإن الأعراض الرئيسية لمتلازمة Goodpasture هي الفشل الكلوي التدريجي بسبب التهاب كبيبات الكلى التقدمي السريع والنزف الرئوي.

آفة في الرئتين

ويعتبر نفث الدم  هو العرض الأول لمتلازمة غودباستور في حوالي 70٪ من المرضى ، والذي عادة ما يظهر قبل عدة أشهر من علامات تلف الكلى. حاليا ، هناك انخفاض طفيف في حدوث نزيف رئوي ، والذي يعتقد أنه نتيجة لانخفاض معدل انتشار التدخين. في وقت واحد مع نفث الدم ، يتم إزعاج المرضى من خلال ضيق في التنفس ، والسعال.

شدة نفث الدم في متلازمة Goodpasture لا ترتبط مع شدة النزف الرئوي ، الذي يمكن أن يتطور فجأة ويؤدي إلى وفاة المريض في غضون ساعات قليلة. في حالة نزف رئوي ، لوحظ التطور السريع للفشل التنفسي مع زيادة بحة في الصوت وزراق. عند تسمع الرئتين ، يستمعون إلى التشرذم في الأجزاء القاعدية ، أحيانًا التنفس القصبي. كل من نفث الدم المستمر والنزف الرئوي يؤدي إلى تطور فقر الدم بعوز الحديد التالي للدم. إن الخفض السريع للهيموغلوبين في الدم ، حتى مع وجود نفث طفيف ، يجعل من الممكن تشخيص النزف الرئوي. الفحص الإشعاعي يكشف عن الارتشاح البؤري أو المنتشر في الأقسام القاعدية والمركزية في كلتا الرئتين ، وتقع ، كقاعدة عامة ، بشكل متناظر. عادة ، تختفي الارتشاحات في غضون 48 ساعة ، ولكن في كثير من الأحيان يكون تلف الرئة معقدًا بسبب تطور الوذمة الرئوية أو العدوى الثانوية ، والتي تنعكس في الصورة الشعاعية. بعد القبض على حلقة حادة ، لا يتطور التليف الرئوي الخلالي عادة.

[11]

الضرر الكلوي

قد يتم عزل تلف الكلى في متلازمة Goodpasture ، ولكن في أغلب الأحيان يكون مصحوبًا بنزف رئوي. في الحالة الأخيرة ، تظهر أعراض التهاب كبيبات الكلى بعد عدة أسابيع من ظهور الرئة لأول مرة في هذا المرض.  يتجلى التهاب كبيبات الكلى إما عن طريق microhematuria مع بروتينية معتدلة ، لا تتجاوز 2-3 غرام / يوم ، أو عن طريق متلازمة البرد الحادة. تناذر الكلوي وارتفاع ضغط الدم نادرة في متلازمة Goodpasture. في معظم الحالات ، يكتسب المرض على الفور دورة سريعة التطور مع تطور الفشل الكلوي القلة خلال الأسابيع المقبلة بعد ظهور الأعراض الأولى للالتهاب كبيبات الكلى. قلة البول في متلازمة Goodpasture هي علامة تنبؤية غير مواتية. تطور الفشل الكلوي في هؤلاء المرضى هو أيضا بسبب النزف الرئوي مع نقص الأكسجة ، وفقر الدم ، وفرط الترهل والتهاب العدوى الثانوية.

التشخيص متلازمة Goodpasture

التشخيص المختبري لمتلازمة Goodpasture

أكثر الأعراض المختبرية المميزة لمتلازمة Goodpasture هي فقر الدم الناجم عن نقص الحديد ووجود siderophages في البلغم. في دراسة مخبرية ، وكشف زيادة عدد الكريات البيضاء وزيادة في ESR أيضا.

العلامة التشخيصية لمتلازمة غودباستور هي اكتشاف الأجسام المضادة للغشاء القاعدي للشعيرات الكبيبية في الدم بمساعدة مناعة مناعية.

[12], [13], [14]

تشخيص متباين

يجب الاشتباه في متلازمة غودباستور في المقام الأول سريريًا: إن الجمع بين تلف الرئة والكليتين عند شاب دون وجود علامات لأمراض جهازية يجعل هذا التشخيص محتملاً للغاية. يمكن أن تحدث صعوبات مع تشخيص "متلازمة Goodpasture" مع تلف الكلى الذي يفوق الرئتين. ومع ذلك ، حتى في حالة عدم وجود أعراض نزف رئوي ، فإن وجود التهاب كبيبات الكلى السريع التدريجي دون أي علامات لأمراض جهازية من المرجح أن تشير إلى متلازمة Goodpasture. تأكيد هذا التشخيص والأجسام المضادة لالكبيبي الغشاء القاعدي من الشعيرات الدموية ومفتش الإضاءة الخطي، وغالبا في تركيبة مع عنصر مكمل SOC على الغشاء القاعدي الكبيبي في خزعة الكلى.

ويتم التشخيص التفريقي لمتلازمة كودباستشر في المقام الأول مع التهاب الأوعية الدموية، فإن الصورة السريرية التي تحتل مكانا مركزيا من متلازمة الرئوية الكلوي. من شدة النزيف الرئوي في وجود التهاب كبيبات الكلى التدريجي بسرعة، خصوصا يجلب الصورة السريرية لمتلازمة لكودباستشر والتهاب الأوعية المجهري. وتتفاقم الصعوبات في التشخيص التفريقي لهذه الحالات من خلال حقيقة أن ما يقرب من 10٪ من المرضى الذين يعانون من التهاب الأوعية الدموية المرتبطة ANCA، أكثر من تحديد بيتا ANCA (مكافحة الميلوبيروكسيديز)، الكشف أيضا الأجسام المضادة لالكبيبي الغشاء القاعدي من الشعيرات الدموية في المصل. في هؤلاء المرضى، وهذا المرض هو أكثر مثل التهاب الأوعية الدموية من الأمراض المرتبطة وجود الأجسام المضادة للالكبيبي الغشاء القاعدي من الشعيرات الدموية، مع استجابة أفضل للعلاج.

[15], [16], [17], [18], [19], [20], [21],

علاج او معاملة متلازمة Goodpasture

علاج متلازمة Goodpasture يتطلب استخدام السكرية والأدوية السامة للخلايا مع جلسات البلازما.

• عندما يكون تركيز الكرياتينين في الدم أقل من 600 μmol / لتر ، يتم إعطاء بريدنيزولون عن طريق الفم بجرعة 1 مغ / كغ من وزن الجسم يومياً وسيكلوفوسفاميد بجرعة 2-3 ملغم / كغم من وزن الجسم يومياً. بعد تحقيق تأثير سريري ثابت ، يتم تقليل جرعة البردنيزولون تدريجيا خلال الأسابيع ال 12 المقبلة ، ويتم القضاء تماما على سيكلوفوسفاميد بعد 10 أسابيع من العلاج. يتم الجمع بين العلاج بالأدوية المثبطة للمناعة مع plasmapheresis المكثفة ، والتي يتم تنفيذها يوميا. في حالة وجود خطر حدوث نزيف رئوي ، يتم استبدال بعض البلازما المُزالة ببلازما طازجة مجمدة. يتطور التأثير المستقر بعد 10-14 جلسة لفراغ البلازما. هذه الحالة العلاجية متلازمة Goodpasture تسمح لك بتحسين وظائف الكلى في ما يقرب من 80 ٪ من المرضى ، مع انخفاض في آزوتيمية يبدأ بعد بضعة أيام من بداية فصل البلازما.
• عندما يكون محتوى الكرياتينين في الدم أكثر من 600 ميكرومول / لتر العلاج العدوانية غير فعال وتحسين وظائف الكلى لا يمكن تحقيقه إلا في عدد قليل من المرضى الذين يعانون من التاريخ الحديث للمرض، التقدم السريع (لمدة 1-2 أسابيع) وخزعة الكلى في وجود تغييرات محتملة عكسها. في هذه الحالات ، يتم تنفيذ العلاج الرئيسي في تركيبة مع جلسات غسيل الكلى.

في حالة تطوير التفاقم من متلازمة Goodpasture ، يتم استخدام نفس النظام العلاجي كما في أول ظهور للمرض.

البيانات عن زرع الكلى في المرضى الذين يعانون من متلازمة Goodpasture هي قليلة. مع الأخذ بعين الاعتبار حقيقة أن بعد الزرع قد يزيد من إنتاج الأجسام المضادة لالكبيبي الغشاء القاعدي من الشعيرات الدموية، فمن المستحسن لمتلازمة كودباستشر تحمله ليس قبل 6 أشهر بعد اختفاء الأجسام المضادة من الدورة الدموية. جميع المرضى الذين يعانون من زرع الكلى يجب أن تكون مراقبة بعناية، تضم في السيطرة الجمع وتركيز الكرياتينين البيلة الدموية تحديد عيار الأجسام المضادة لالكبيبي الغشاء القاعدي من الشعيرات الدموية في ديناميات. لوحظ عودة التهاب الكلية المرتبطة الأجسام المضادة للغشاء القاعدي من الشعيرات الدموية الكبيبي في الكسب غير المشروع في 1-12 ٪ من الحالات.

توقعات

في التشخيص غير المحدود لمتلازمة غودباستور ، التي تستلزم تأجيل بدء العلاج ، فإن التشخيص في المرضى الذين يعانون من متلازمة غودباستور غير موات. في هذه الحالات ، يموت المرضى من نزيف رئوي مداهم أو يوريمية تبدأ بسرعة.

العلاج المبكر لمتلازمة كودباستشر، تهدف إلى إزالة الأجسام المضادة لالكبيبي الغشاء القاعدي من الشعيرات الدموية وقمع منتجاتها (باستخدام البلازما في تركيبة مع السكرية والأدوية تثبيط الخلايا) قد يؤدي إلى تخفيف حلقة الحادة من المرض. ومع ذلك، فإن تركيز الكرياتينين في الدم الذي يتجاوز 600 مليمول / لتر في وقت التشخيص، غير موات بالنسبة للعامل النذير الكلوي، وحتى في حالة عدم وجود نزيف رئوي. في مثل هؤلاء المرضى ، كقاعدة عامة ، يتطور الفشل الكلوي المزمن الذي لا رجعة فيه ، على الرغم من المعالجة المثبطة للمناعة.

متلازمة كودباستشر عندما يكون ذلك ممكنا تكرار المبكر لمتلازمة الرئوية الكلى النامية في الحالات التي تم فيها قمع العلامات السريرية الرئيسية للمرض بمساعدة من الكورتيزون والأدوية المثبطة للمناعة، وعيار الأجسام المضادة لالكبيبي الغشاء القاعدي من الشعيرات الدموية في الدم لم يعودوا بعد إلى وضعها الطبيعي. في هؤلاء المرضى، ووقف جلسات البلازما أو، في أكثر الأحيان، والانضمام العدوى داغل قد يؤدي الى زيادة جديدة في التتر الضد إلى الغشاء القاعدي الكبيبي من الشعيرات الدموية وتطوير الأعراض السريرية. متلازمة التفاقم كودباستشر بعد العلاج المناسب من الحلقة الأولى يصف، ولكن نادرة للغاية وتحدث في سنوات عديدة من بداية ظهور المرض بشكل عفوي أو بعد خضوعه العدوى. منذ تشخيص الصعوبات "متلازمة كودباستشر" يتسبب في مثل هذه الحالات، يتم بدء العلاج في مراحل مبكرة ونتائج أفضل من الحلقة الأولى من المرض.

على الرغم من الاستخدام الحالي للعلاج المناعي العدواني ، يختلف معدل الوفيات في الفترة الحادة لمتلازمة غودباستور من 10 إلى 40٪.

[22], [23]