السل في عدوى فيروس نقص المناعة البشرية

تعتمد الأعراض والصورة السريرية وتوقعات مرض السل على مرحلة الإصابة بفيروس نقص المناعة البشرية ويتم تحديدها من خلال درجة ضعف الاستجابة المناعية.

التصنيف السريري لعدوى فيروس نقص المناعة البشرية

1. مرحلة الحضانة.
2. مرحلة المظاهر الأولية.

خيارات التدفق

• أ. بدون أعراض.
• ب. العدوى الحادة دون أمراض ثانوية.
• ب. العدوى الحادة بالأمراض الثانوية.

3. المرحلة دون السريرية.
4. مرحلة الأمراض الثانوية.

٤أ. فقدان الوزن أقل من ١٠٪. آفات فطرية وفيروسية وبكتيرية في الجلد والأغشية المخاطية، التهاب البلعوم المتكرر، التهاب الجيوب الأنفية، القوباء المنطقية.

المراحل.

• التقدم في غياب العلاج المضاد للفيروسات القهقرية، على خلفية العلاج المضاد للفيروسات القهقرية؛
• الشفاء (تلقائي، بعد العلاج المضاد للفيروسات القهقرية، على خلفية العلاج المضاد للفيروسات القهقرية).

٤ب. فقدان الوزن بأكثر من ١٠٪. إسهال أو حمى غير مبررة لأكثر من شهر، آفات فيروسية أو بكتيرية أو فطرية أو أولية مستمرة ومتكررة في الأعضاء الداخلية، ساركوما كابوزي موضعية، هربس نطاقي متكرر أو منتشر. مراحل المرض.

• التقدم في غياب العلاج المضاد للفيروسات القهقرية، على خلفية العلاج المضاد للفيروسات القهقرية؛
• الشفاء (تلقائي، بعد العلاج المضاد للفيروسات القهقرية، على خلفية العلاج المضاد للفيروسات القهقرية).

٤ب. الهزال. أمراض فيروسية، بكتيرية، فطرية، فطرية، أولية، طفيلية معممة، تشمل: داء المبيضات في المريء، والشعب الهوائية، والقصبة الهوائية، والرئتين؛ الالتهاب الرئوي بالمتكيسة الرئوية؛ الأورام الخبيثة؛ آفات الجهاز العصبي المركزي.

المراحل.

• التقدم في غياب العلاج المضاد للفيروسات القهقرية، على خلفية العلاج المضاد للفيروسات القهقرية؛
• الشفاء (تلقائي، بعد العلاج المضاد للفيروسات القهقرية، على خلفية العلاج المضاد للفيروسات القهقرية).

5. المرحلة النهائية.

خلال مرحلة حضانة الإصابة بفيروس نقص المناعة البشرية، وقبل حدوث التحول المصلي، يتكاثر الفيروس بنشاط، مما يؤدي غالبًا إلى نقص المناعة. في ظل انخفاض الاستجابة المناعية للجسم، قد يُصاب المصابون بالبكتيريا المتفطرة بالسل خلال هذه الفترة، والتي غالبًا ما تُعتبر مظهرًا من مظاهر المراحل المتأخرة من الإصابة بفيروس نقص المناعة البشرية (المراحل 4ب، 4ج، و5). ونتيجةً لذلك، يُخطئ التشخيص، وتُوصف علاجات وفحوصات طبية لا تتوافق مع هذه المراحل.

غالبًا ما تُلاحظ بداية المرحلة الأولية من المرض، والتي تظهر على شكل عدوى حادة، خلال الأشهر الثلاثة الأولى بعد الإصابة. وقد تسبق هذه المرحلة انقلاب المصل (ظهور أجسام مضادة لفيروس نقص المناعة البشرية في الدم)، لذلك، يُنصح مرضى السلّ المعرضون لخطر الإصابة بفيروس نقص المناعة البشرية بإعادة الفحص بعد شهرين إلى ثلاثة أشهر. لا تختلف المظاهر السريرية للسل في هذه المرحلة من الإصابة بفيروس نقص المناعة البشرية عن تلك لدى المرضى غير المصابين به.

تُظهر المراقبة طويلة الأمد لمرضى السل في مرحلة الأعراض الأولية أنه بعد انخفاض مؤقت في المناعة، تعود إلى حالتها الطبيعية، ويُعطي العلاج المعتاد للسل نتائج جيدة. بعد إكمال الدورة العلاجية الرئيسية، غالبًا ما تبقى الحالة العامة للمرضى مُرضية لسنوات عديدة: لا تحدث انتكاسات للسل، ولا تشهد المناعة تغيرات كبيرة، ولا تظهر أي أمراض ثانوية أخرى. قد تُسبب الإصابة بفيروس نقص المناعة البشرية خلال هذه الفترة أعراضًا سريرية إضافية يجب تمييزها عن السل: تضخم الغدد الليمفاوية، والكبد، والطحال؛ والإسهال، وأعراض السحايا.

المظهر السريري الرئيسي لعدوى فيروس نقص المناعة البشرية في المرحلة الكامنة هو تضخم العقد اللمفاوية المعمم والمستمر. يجب تمييزه عن مرض السل الذي يصيب العقد اللمفاوية الطرفية. في تضخم العقد اللمفاوية المعمم والمستمر، تكون العقد اللمفاوية عادةً مرنة وغير مؤلمة وغير ملتحمة بالأنسجة المحيطة بها، ولا يتغير الجلد فوقها. تتراوح مدة المرحلة الكامنة بين سنتين وثلاث سنوات وعشرين سنة أو أكثر، ولكنها تستمر في المتوسط من ست إلى سبع سنوات.

في ظل استمرار تكاثر الفيروس في جسم الشخص المصاب بفيروس نقص المناعة البشرية، تنخفض القدرات التعويضية للجهاز المناعي في نهاية المرحلة الكامنة، ويتطور نقص مناعة حاد. ويزداد احتمال الإصابة بالسل مجددًا، وكلما اشتدت حدة نقص المناعة، تغيرت ردود فعل الأنسجة تجاه مُمْرِض السل: فتُفقد ردود الفعل الإنتاجية، وتسود ردود الفعل البديلة مع انتشار المُمْرِض بشكل متزايد.

في المرحلة الرابعة (أ)، تظهر أولى أعراض الأمراض الثانوية المميزة لعدوى فيروس نقص المناعة البشرية. ونظرًا لعدم ظهور أعراض نقص المناعة خلال هذه الفترة، فإن الصورة السريرية والشعاعية والشكلية لا تختلف، كقاعدة عامة، عن الصورة المميزة لمرض السل.

في المرضى في المرحلة 4ب، والتي تتطور عادة بعد 6-10 سنوات من الإصابة بفيروس نقص المناعة البشرية، تأخذ الصورة الشعاعية بشكل متزايد سمات غير نمطية.

في المرحلة الرابعة (ب)، تظهر انحرافات أكثر وضوحًا عن أعراض السل النموذجية، وتتميز هذه العملية بالتعميم، وغالبًا ما تكون مصحوبة بغياب تام للتغيرات في صور الأشعة السينية للصدر. على خلفية نقص المناعة الشديد، تتطور أمراض ثانوية أخرى، مما يزيد من تعقيد تشخيص السل.

بشكل عام، في المراحل المتأخرة من الإصابة بفيروس نقص المناعة البشرية (4B، 4C و5)، يهيمن على بنية أشكال السل (أكثر من 60٪) العمليات المنتشرة والسل في الغدد الليمفاوية داخل الصدر.

غالبًا ما يُحدد ثالوث إشعاعي: انتشار بؤري ثنائي الجانب أو انتشار بؤري، وزيادة في ثلاث مجموعات أو أكثر من العقد اللمفاوية داخل الصدر، والتهاب الجنبة النضحي، مع إمكانية حدوث تغيرات سريعة في الصورة الشعاعية، سواءً كانت إيجابية أو سلبية. لا تُكتشف تجاويف التحلل في المراحل المتأخرة من الإصابة بفيروس نقص المناعة البشرية إلا في 20-30% من الحالات، وهو ما يرتبط بتغير في ردود فعل الأنسجة على خلفية نقص المناعة الشديد.

قد تسبق الصورة السريرية الواضحة ظهورَ الانتشار بفترة تتراوح بين 4 و14 أسبوعًا. لدى بعض المرضى، لا تُلاحظ أي تغيرات على الإطلاق في الأشعة السينية. من بين المظاهر السريرية، تُعدّ أعراض التسمم الحاد الأكثر شيوعًا: تعرق شديد، وارتفاع في درجة الحرارة يصل إلى 39 ^درجة مئوية. في بعض الحالات، يُزعج المرضى سعال مؤلم مصحوب ببلغم قليل جدًا؛ وقد يكون غائبًا أيضًا. يُكتشف الهزال لدى ثلث المرضى.

لا تتجاوز نسبة مُفرِزات البكتيريا لدى مرضى المراحل المتأخرة من الإصابة بفيروس نقص المناعة البشرية 20-35%، مما يرتبط بانخفاض عدد حالات السل في مرحلة الاضمحلال خلال هذه الفترة. وتُعدّ اختبارات التوبركولين في المراحل المتأخرة من الإصابة بفيروس نقص المناعة البشرية في معظم الحالات غير قيّمة.

أثناء الفحص المرضي للعقد الليمفاوية المستأصلة، غالبًا ما يتم التعرف على تكتلات ضخمة مع تجلطات كاملة.

يُسجل الفحص المورفولوجي بشكل رئيسي تفاعلات تغييرية (نخر) بنسبة 76%. يكون الانتشار وراثيًا، وفي بعض الحالات لا يمكن إثباته إلا بالفحص النسيجي. تكاد تكون خلايا بيروجوف-لانغانز العملاقة والخلايا الظهارية غائبة، وبدلاً من التجبن النموذجي لمرض السل، يُلاحظ نخر التخثر والذوبان القيحي بشكل أكثر شيوعًا. في معظم الملاحظات (72%)، وُجد عدد كبير جدًا من متفطرات السل في عينات اللطاخات المأخوذة من هذه المناطق، يُضاهي المزرعة النقية. في هذا الصدد، لدى المرضى في المراحل المتأخرة من الإصابة بفيروس نقص المناعة البشرية (4B و4C و5)، يُعد الفحص المورفولوجي والبكتريولوجي لعينات الخزعة ذا أهمية خاصة للكشف المبكر عن مرض السل.

كما ينصح، لتشخيص مرض السل والأمراض الثانوية الأخرى خلال هذه الفترة، باستخدام طريقة تفاعل البوليميراز المتسلسل (PCR)، والتي يمكن من خلالها الكشف عن المادة الوراثية للجراثيم في السائل الدماغي الشوكي، والسائل الجنبي، والغسيل، والخزعات.

وتكمن صعوبة تشخيص مرض السل أيضًا في أن معظم المرضى يصابون بأمراض ثانوية أخرى: التهاب الفم المبيض، داء المبيضات الحشوي، الهربس المتكرر، عدوى الفيروس المضخم للخلايا، اعتلال الدماغ الناجم عن فيروس نقص المناعة البشرية، ساركوما كابوزي، داء المقوسات الدماغية، داء الرئة، داء الكريبتوكوكس، داء الرشاشيات.

يعتمد تأثير العلاج خلال هذه الفترة على سرعة اكتشاف السل غير النمطي ووصف العلاج المناسب. إذا لم يُكتشف السل في الوقت المناسب، يُصبح المرض معممًا ويصبح العلاج غير فعال.

[ 1 ]، [ 2 ]

الكشف عن مرض السل لدى المرضى المصابين بعدوى فيروس نقص المناعة البشرية

يوصى بأنه بعد تشخيص الإصابة بفيروس نقص المناعة البشرية مباشرة، وقبل تطور نقص المناعة الشديد، يتم تحديد المرضى المعرضين لخطر الإصابة بالسل من أجل المراقبة الديناميكية اللاحقة من قبل طبيب السل، والذي يمكنه في المراحل المتأخرة من الإصابة بفيروس نقص المناعة البشرية، عندما يتطور نقص المناعة، أن يصف على الفور دورة علاج وقائية أو أساسية لمرض السل.

لتحديد الأفراد المعرضين لخطر كبير للإصابة بمرض السل على خلفية الإصابة بفيروس نقص المناعة البشرية، يتم اتخاذ التدابير التالية:

• يُفحص جميع المرضى المُشخَّصين حديثًا بعدوى فيروس نقص المناعة البشرية (HIV) من قِبَل طبيب أمراض السل، الذي يُدوِّن في بطاقة العيادة الخارجية تاريخًا مرضيًا مُفصَّلًا بشأن زيادة خطر الإصابة بالسل. يُبلَّغ المريض عن مرض السل وإجراءات الوقاية منه، ويُنصح بزيارة طبيب أمراض السل فورًا لإجراء فحص واختبار غير مُجدول في حال ظهور أعراض مُميزة لمرض السل:
• يتم إجراء التشخيص الإشعاعي لأعضاء الصدر (يتم إنشاء أرشيف الأشعة السينية للمريض) فور التسجيل ثم 1-2 مرات في السنة (اعتمادًا على درجة خطر الإصابة بالسل ومرحلة الإصابة بفيروس نقص المناعة البشرية)؛
• عند تسجيل المرضى للإصابة بفيروس نقص المناعة البشرية، يتم إجراء اختبار السل (2 TE)، ثم خلال فترة المراقبة الديناميكية يتم إجراؤه 1-2 مرات في السنة (اعتمادًا على درجة خطر الإصابة بالسل ومرحلة الإصابة بفيروس نقص المناعة البشرية مع تسجيل النتائج في بطاقة مراقبة الصيدلية.

خلال فترة المراقبة الديناميكية للمرضى المصابين بعدوى فيروس نقص المناعة البشرية، عندما يتم الكشف عن فرط الحساسية أو الدوران أو زيادة رد الفعل تجاه السل، يقرر طبيب السل، على أساس فردي، مع الأخذ في الاعتبار مراحل الإصابة بفيروس نقص المناعة البشرية والبيانات الموضوعية، مسألة وصف الأدوية المضادة للسل للمريض.

في حالة إنتاج البلغم، يُفحص للكشف عن وجود بكتيريا السل. في حال ظهور أعراض سريرية أو مخبرية لمرض السل خارج الرئة، يُجرى، إن أمكن، فحص بكتيري للإفرازات المقابلة و/أو طرق فحص أخرى مُوصى بها.

يجب على جميع المرضى المصابين بعدوى فيروس نقص المناعة البشرية من المجموعة المعرضة لخطر الإصابة بالسل، والذين يتم إدخالهم إلى المستشفى بسبب تدهور حالتهم العامة، أن يقوموا بفحصهم من قبل طبيب أمراض السل.

يُجري طبيب أمراض السلّ مراقبةً خارجيةً للمرضى المصابين بعدوى فيروس نقص المناعة البشرية من الفئة الأكثر عرضة للإصابة بالسل (ولكن دون ظهور أعراض سريرية) في غرفة التشخيص والفحص بمركز الإيدز. ويؤدي تنظيم هذه الغرفة في مؤسسة مكافحة السلّ إلى استقبال مرضى نقص المناعة في مركز الإصابة بالسل.

يُحوَّل المرضى الذين تظهر عليهم أعراض السل إلى غرفة التشخيص المرجعية في مستوصف السل. ويكمن جوهر تنظيم هذه الغرفة في وجود مدخل منفصل لها. وبالتالي، يُقلِّل هذا من احتمالية توافُر مرضى السلّ ذوي الخطورة الوبائية، ومرضى نقص المناعة ذوي الأصول المختلفة، إلى مستوصف السلّ للفحص.

فحص الكشف عن مرض السل لدى المرضى المصابين بعدوى فيروس نقص المناعة البشرية

في المراحل المبكرة من الإصابة بفيروس نقص المناعة البشرية، يكون لمرض السل مسار نموذجي، لذلك يتم إجراء فحص الفحص خلال هذه الفترة بنفس الطريقة التي يتم بها للأشخاص غير المصابين بالمرض.

ترد مؤشرات تشخيص السل غير المجدول عند الأطفال في الملحق G4 لأمر وزارة الصحة في روسيا بتاريخ 21 مارس 2003 M2 109 "بشأن تحسين تدابير مكافحة السل في الاتحاد الروسي".

في ظروف التطور الأولي لنقص المناعة لدى المرضى المصابين بعدوى فيروس نقص المناعة البشرية، يزداد احتمال الإصابة بالسل، وفي هذا الصدد هناك حاجة إلى زيادة وتيرة فحوصات الفحص وإدخال طرق إضافية لفحص مرض السل.

صياغة تشخيص مرض السل المقترن بعدوى فيروس نقص المناعة البشرية

عندما يتم اكتشاف مرض السل لدى المرضى المصابين بعدوى فيروس نقص المناعة البشرية، يجب أن يتضمن التشخيص السريري الكامل ما يلي:

• مرحلة الإصابة بفيروس نقص المناعة البشرية؛
• التشخيص التفصيلي لمرض السل والأمراض الثانوية الأخرى. على سبيل المثال، إذا أُصيب مريض مصاب بعدوى فيروس نقص المناعة البشرية في مرحلة المظاهر الأولية (وهي تستمر لمدة عام من بداية العدوى الحادة أو التحول المصلي) بالسل نتيجة انخفاض مؤقت في المناعة، فإن التشخيص يكون: عدوى فيروس نقص المناعة البشرية. مرحلة المظاهر الأولية (PV).

يلي ذلك تشخيصٌ مُفصَّل لمرض السل (مع ملاحظة وجود أو غياب إفراز البكتيريا) وأمراضٍ ثانوية أخرى، ثم أمراضٍ مُصاحبة. يُقدَّم التصنيف السريري لمرض السل، المُستخدَم في وضع تشخيصه، في مُلحق أمر وزارة الصحة الروسية رقم 109، الصادر بتاريخ 21 مارس/آذار 2003، "بشأن تحسين إجراءات مكافحة السل في الاتحاد الروسي".

إذا ظهرت على مريض مصاب بعدوى فيروس نقص المناعة البشرية أعراض سلية محدودة بعد انتهاء مرحلة الأعراض الأولية، وفي غياب أي أعراض سريرية تشير إلى ضعف في جهاز المناعة (أو أعراض مخبرية لنقص المناعة)، فمن غير المناسب اعتباره مرضًا ثانويًا. في هذه الحالة، يُشار إلى المرحلة الكامنة من الإصابة بفيروس نقص المناعة البشرية في التشخيص.

يشير مرض السل لدى مرضى فيروس نقص المناعة البشرية، والذي يتطور بعد الانتهاء من مرحلة المظاهر الأولية، إلى مرحلة الأمراض الثانوية في وجود أحد العوامل التالية:

• نقص المناعة الشديد، الذي تم تأكيده بالطرق المخبرية (CD4 <0.2x10 ⁹ /l) أو تم تشخيصه على أساس المظاهر السريرية (داء المبيضات، الهربس، وما إلى ذلك)؛
• نشر عملية مرض السل؛
• انخفاض كبير في التفاعلية المسجلة أثناء الفحص المورفولوجي للأنسجة المشاركة في عملية السل (على سبيل المثال، العقدة الليمفاوية).

علاج مرض السل لدى المرضى المصابين بعدوى فيروس نقص المناعة البشرية

يتضمن علاج مرض السل عند المرضى المصابين بعدوى فيروس نقص المناعة البشرية اتجاهين.

• تنظيم العلاج المُتحكم فيه لمرض السل لدى المرضى المصابين بعدوى فيروس نقص المناعة البشرية.
  • يتم تأكيد تشخيص مرض السل لدى المرضى المصابين بعدوى فيروس نقص المناعة البشرية من خلال فريق طبي متخصص في عدوى فيروس نقص المناعة البشرية، والذي يضم طبيبًا متخصصًا في عدوى فيروس نقص المناعة البشرية ولديه معرفة بخصائص مسار مرض السل في المراحل المتأخرة من عدوى فيروس نقص المناعة البشرية.
  • يتم إجراء علاج مرض السل لدى المرضى المصابين بعدوى فيروس نقص المناعة البشرية وفقًا لأنظمة علاج السل القياسية المعتمدة من قبل وزارة الصحة الروسية، ولكن مع الأخذ في الاعتبار تفاصيل علاج هذا المرض لدى المرضى المصابين بعدوى فيروس نقص المناعة البشرية.
  • أثناء العلاج الكيميائي، يقوم الطاقم الطبي بمراقبة تناول المرضى للأدوية المضادة للسل والأدوية المضادة للفيروسات القهقرية.
  • بعد الانتهاء من الدورة الرئيسية من العلاج لمرض السل، تستمر مراقبة المرضى في العيادة من قبل طبيب أمراض السل المتخصص في عدوى فيروس نقص المناعة البشرية من أجل منع انتكاس المرض.
• العلاج المضاد للفيروسات القهقرية عالي النشاط.
• إنشاء نظام للتكيف النفسي والاجتماعي للمرضى المصابين بمرض السل المصحوب بعدوى فيروس نقص المناعة البشرية.
  • إجراء استشارات مخططة وأزمات للمرضى أو أقاربهم أو أحبائهم من قبل معالج نفسي في مركز الإيدز الإقليمي.
  • قبل بدء العلاج، من الضروري إجراء محادثة مع المريض، بهدف تقديم الدعم المعنوي له، وشرح الفرق بين المراحل المبكرة والمتأخرة من الإصابة بفيروس نقص المناعة البشرية، وإقناعه بضرورة العلاج الفوري طويل الأمد في مستشفى متخصص، وتوجيهه نحو مواصلة الحياة الأسرية، مع الأقارب والأصدقاء، وإمكانية ممارسة أنشطة العمل. يجب إطلاع المريض على طرق انتقال العدوى، وإجراءات الوقاية منها، وقواعد التواصل مع الشركاء الجنسيين. خلال فترة العلاج، يجب توفير الدعم النفسي المستمر للمريض المصاب بالسل وفيروس نقص المناعة البشرية، لتعزيز التزامه التام بالبرنامج العلاجي، والامتناع عن المخدرات والكحول.
  • مساعدة استشارية شاملة من قبل الأخصائي الاجتماعي في مركز الإيدز الإقليمي للمرضى أو أقاربهم أو أحبائهم بشأن قضايا التوظيف والإسكان والمزايا المختلفة وما إلى ذلك.

يعتمد موقع الرعاية الداخلية للمرضى المصابين بالسل المقترن بعدوى فيروس نقص المناعة البشرية على مرحلته وانتشاره في الكيان المكون للاتحاد الروسي.

في عدد قليل من حالات الأمراض المشتركة في إحدى مناطق الاتحاد الروسي، يُجرى العلاج الداخلي لمرضى السل في مرحلة الأمراض الثانوية من قِبل أخصائي في عدوى فيروس نقص المناعة البشرية، ولكن بالضرورة بمساعدة استشارية من طبيب مختص في طب السل ذي كفاءة عالية. ويرجع ذلك إلى أنه بالإضافة إلى علاج السل لدى هؤلاء المرضى، فإن علاج عدوى فيروس نقص المناعة البشرية وتشخيص وعلاج الأمراض الثانوية الأخرى ضروري. وفي الوقت نفسه، من الضروري اتباع جميع تدابير مكافحة الأوبئة المتعلقة بعدوى السل.

في المراحل المبكرة من الإصابة بفيروس نقص المناعة البشرية (2،3،4أ)، يتم علاج هؤلاء المرضى من قبل أطباء أمراض السل مع استشارات إلزامية مع أخصائي فيروس نقص المناعة البشرية.

عند اكتشاف إصابة بفيروس نقص المناعة البشرية لأول مرة لدى مرضى يتلقون العلاج الداخلي في منشأة لعلاج السل، من الضروري إجراء تحقيق وبائي لحالة الإصابة. ولهذا الغرض، يجب على مركز الوقاية من الإيدز ومكافحته في الكيان التأسيسي للاتحاد الروسي، مع مراعاة الظروف المحلية، تحديد إجراءات إجرائه في منشأة علاج السل، وتحديد الأخصائيين المسؤولين عن سرعة وجودة هذا العمل.

إذا كانت هناك حاجة كبيرة لعلاج الأمراض المشتركة في أحد الكيانات المكونة للاتحاد الروسي، يتم إنشاء قسم متخصص، يضم طاقمه أطباء أمراض الدم ومتخصصين في الأمراض المعدية.

دواعي العلاج المضاد للفيروسات القهقرية

أهداف العلاج المضاد للفيروسات القهقرية عالي النشاط (HAART):

• إطالة الحياة؛
• الحفاظ على جودة الحياة لدى المرضى المصابين بالعدوى بدون أعراض؛
• تحسين نوعية الحياة لدى المرضى الذين يعانون من المظاهر السريرية للأمراض الثانوية؛
• الوقاية من تطور الأمراض الثانوية؛
• تقليل خطر انتقال فيروس نقص المناعة البشرية.

عند تحديد موعد العلاج بمضادات الفيروسات القهقرية عالية الفعالية (HAART)، والذي يرتبط سوء تطبيقه بخطر تكوّن سلالات فيروسية مقاومة للأدوية، بالإضافة إلى المعايير الطبية، من الضروري مراعاة المعايير الاجتماعية والنفسية، مثل استعداد المريض وقدرته على الخضوع للعلاج الموصوف بالكامل. عند الضرورة، من الضروري تحفيز اهتمام المريض بالعلاج (الاستشارة، الدعم النفسي والاجتماعي، إلخ). اختيار نظام العلاج الأنسب له. قبل وصف العلاج بمضادات الفيروسات القهقرية عالية الفعالية، يوقع المريض على موافقة مستنيرة.

إن وجود عدوى فيروس نقص المناعة البشرية في حد ذاته ليس دليلاً على وصف العلاج المضاد للفيروسات القهقرية عالي الفعالية. إن وصفه مبكراً جداً غير مناسب، ووصفه متأخراً جداً يؤدي إلى نتائج أسوأ.

القراءات المطلقة؛

• السريرية: المراحل 2ب، 2ج أو 4ب، 4ج في مرحلة التقدم؛
• المختبر: عدد خلايا CD4 أقل من 0.2x109 ^/ لتر. القراءات النسبية:
• السريرية: المراحل 4أ (بغض النظر عن المرحلة). 4ب، 4ج في مرحلة الهدوء؛
• .المختبر: عدد خلايا CD4 يساوي 0.2-0.35x109 / ^ل ، مستوى الحمض النووي الريبي لفيروس نقص المناعة البشرية ("الحمل الفيروسي") أكثر من 100 ألف نسخة في 1 مل.

في حال وجود مؤشرات نسبية، يوصي بعض الخبراء والمبادئ التوجيهية ببدء العلاج، بينما يوصي آخرون بمواصلة مراقبة المريض دون وصف علاج. في هذه الحالة، يوصي المركز العلمي والمنهجي الفيدرالي للإيدز ببدء العلاج برغبة المريض الصادقة وثقته بالتزامه الجيد بالعلاج، وكذلك في حال وجود مؤشرات نسبية سريرية ومخبرية للعلاج في آن واحد.

يؤخذ مستوى الخلايا الليمفاوية CD4 و RNA لفيروس نقص المناعة البشرية في الاعتبار كمؤشرات لوصف العلاج المضاد للفيروسات القهقرية إذا لم يكن لدى المريض أي أمراض مصحوبة بعمليات التهابية أو تطعيمات في غضون شهر قبل تقييمه.

إذا تم تحديد المؤشرات المخبرية لوصف العلاج المضاد للفيروسات القهقرية لأول مرة، ولم تكن هناك مؤشرات سريرية لبدء العلاج، فإن الدراسات المتكررة ضرورية لاتخاذ القرار بشأن العلاج:

• على فترات لا تقل عن 4 أسابيع مع مستويات CD4 أقل من 0.2x10 ⁹ / لتر؛
• على فترات لا تقل عن 1.2 أسبوع مع عدد CD4 من 0.2-0.35x10 / لتر.

عند وصف العلاج المضاد للفيروسات القهقرية عالي الفعالية (HAART) للدواعي السريرية، يجب مراعاة أن الآفات الفطرية والبكتيرية (آفات الجلد والأغشية المخاطية، والخراجات، والبلغم، والالتهاب الرئوي، والتهاب الشغاف، وتسمم الدم، وغيرها) لدى الأشخاص الذين يتناولون أدوية نفسية، غالبًا ما تتطور ليس نتيجةً للإصابة بفيروس نقص المناعة البشرية، بل كأحد مظاهر نقص المناعة المرتبط بتناول الدواء. في هذه الحالات، لوصف العلاج المضاد للفيروسات القهقرية عالي الفعالية، من الضروري فحص عدد الخلايا الليمفاوية CD4.

يُنصح معظم المرضى ببدء العلاج بمضادات الفيروسات القهقرية عالية الفعالية (HAART) بأنظمة علاجية تحتوي، بالإضافة إلى دواءين من مجموعة مثبطات النسخ العكسي النوكليوسيدية لفيروس نقص المناعة البشرية، على دواء واحد من مجموعة مثبطات النسخ العكسي غير النوكليوسيدية لفيروس نقص المناعة البشرية. ومع ذلك، إذا كان المريض مصابًا بعدوى فيروس نقص المناعة البشرية في المرحلة 4ب (مرحلة التقدم) مع مستوى خلايا CD4 الليمفاوية أقل من 0.05x109 ^/ لتر أو عدد الحمض النووي الريبوزي لفيروس نقص المناعة البشرية أكثر من مليون نسخة في 1 مل، يُنصح ببدء العلاج بأنظمة علاجية تحتوي على دواء واحد من مجموعة مثبطات بروتياز فيروس نقص المناعة البشرية ودواءين من مجموعة مثبطات النسخ العكسي النوكليوسيدية لفيروس نقص المناعة البشرية.

أنظمة العلاج المضاد للفيروسات القهقرية النشطة من الخط الأول

نظام العلاج المضاد للفيروسات القهقرية الموصى به من الخط الأول:

• إيفافيرينز 0.6 جرام مرة واحدة يوميًا + زيدوفودين 0.3 جرام مرتين أو 0.2 جرام 3 مرات يوميًا + لاميفودين 0.15 جرام مرتين يوميًا.

بالنسبة لبعض المرضى، لا يمكن وصف نظام العلاج المضاد للفيروسات القهقرية القياسي (ويرجع ذلك في المقام الأول إلى مجموعة الآثار الجانبية للأدوية المدرجة فيه)، على وجه الخصوص:

• يُمنع استخدام إيفافيرينز للنساء الحوامل، وللنساء اللواتي يخططن للحمل والولادة (أو يفكرن في ذلك) أثناء تلقيهن علاجًا مضادًا للفيروسات القهقرية. لا يُنصح بهذا الدواء للنساء في سن الإنجاب اللواتي لا يستخدمن وسائل منع الحمل العازلة، وكذلك للعاملين ليلًا.
• لا يُنصح باستخدام الزيدوفودين لمرضى فقر الدم وقلة الكريات الحبيبية. إذا كان مستوى الهيموغلوبين أقل من 80 غ/ل، يُمكن إضافة الستافودين إلى نظام العلاج المضاد للفيروسات القهقرية (HAART) بدلاً من الزيدوفودين.

إذا تم تحديد موانع مطلقة أو نسبية لأي من الأدوية الموصى بها للنظام القياسي، يتم إجراء تغييرات عليه.

إذا كان لدى المريض مستوى ألانين أمينوترانسفيراز يتوافق مع درجة السمية 2 أو أعلى، فمن المستحسن استخدام أنظمة العلاج المضاد للفيروسات القهقرية مع مثبطات بروتياز فيروس نقص المناعة البشرية.

نظام العلاج المضاد للفيروسات القهقرية البديل من الخط الأول:

• لوبينافير + ريتونافير 0.133/0.033 جرام، 3 كبسولات مرتين يوميًا + زيدوفودين 0.3 جرام مرتين أو 0.2 جرام 3 مرات يوميًا + لاميفودين 0.15 جرام مرتين يوميًا.

نظام العلاج المضاد للفيروسات الرجعية الموصى به للنساء الحوامل:

• نلفينافير 1.25 جرام مرتين يوميا + زيدوفودين 0.3 جرام مرتين أو 0.2 جرام 3 مرات يوميا + لاميفودين 0.15 جرام مرتين يوميا.

وتيرة الاختبارات المعملية لتقييم فعالية وسلامة العلاج المضاد للفيروسات القهقرية:

• مستوى الحمض النووي الريبوزي لفيروس نقص المناعة البشرية وعدد الخلايا الليمفاوية CD4 - بعد 1 و3 أشهر من بدء العلاج بمضادات الفيروسات القهقرية عالية الفعالية، ثم مرة كل 3 أشهر؛
• فحص الدم السريري - بعد أسبوعين، شهر واحد، 3 أشهر من بدء العلاج بمضادات الفيروسات القهقرية، ثم مرة واحدة كل 3 أشهر؛
• اختبار الدم الكيميائي الحيوي - بعد 1 و 3 أشهر من بدء العلاج بمضادات الفيروسات القهقرية، ثم مرة كل 3 أشهر؛
• في حالة وجود التهاب الكبد الفيروسي المزمن - يتم إجراء اختبار ALT الأول بعد أسبوعين من بدء العلاج بمضادات الفيروسات القهقرية.

[ 3 ]، [ 4 ]، [ 5 ]، [ 6 ]، [ 7 ]

خصائص العلاج المضاد للفيروسات القهقرية عالي النشاط في مرضى السل

يوصي بعض الخبراء بتأجيل العلاج بمضادات الفيروسات القهقرية عالية الفعالية (HAART) حتى انتهاء فترة علاج السل: ففي هذه الحالة، تُبسط إدارة المريض، وتُعالج العدوى وفقًا للأنظمة العلاجية القياسية، ولا تتفاقم الآثار الجانبية للأدوية. مع ذلك، قد يؤدي تأخير بدء العلاج بمضادات الفيروسات القهقرية عالية الفعالية (HAART) لدى المرضى الذين يعانون من انخفاض عدد الخلايا الليمفاوية CD4 إلى مضاعفات جديدة لعدوى فيروس نقص المناعة البشرية، بل وحتى الوفاة. لذلك، يُنصح بعدم تأجيل بدء العلاج بمضادات الفيروسات القهقرية عالية الفعالية (HAART) لدى مرضى السل المعرضين لخطر كبير لتطور عدوى فيروس نقص المناعة البشرية (مع عدد خلايا CD4 الليمفاوية أقل من 0.2 × 10 ⁹ /لتر أو تعميم عملية السل).

عادةً ما تظهر الآثار الجانبية لأدوية السل خلال الشهرين الأولين من العلاج. في هذا الصدد، يُنصح ببدء العلاج المضاد للفيروسات القهقرية (HAART) بعد أسبوعين إلى شهرين من بدء العلاج، وذلك حسب عدد الخلايا الليمفاوية CD4.

ينبغي وصف نظام العلاج المضاد للفيروسات القهقرية الرئيسي الموصى به أو البديل للمرضى المصابين بالسل.

تشمل البدائل لإيفافيرينز ساكوينافير/ريتونافير (400/400 مجم مرتين يوميًا أو 1600/200 مجم مرة واحدة يوميًا)، ولوبينافير/ريتونافير (400/100 مجم مرتين يوميًا)، وأباكافير (300 مجم مرتين يوميًا).

بدلاً من إيفافيرينز، إذا لم تكن هناك بدائل أخرى، يمكن أيضًا استخدام نيفارابين (200 مجم مرة واحدة يوميًا لمدة أسبوعين، ثم 200 مجم مرتين يوميًا) كجزء من الأنظمة العلاجية التالية: ستافودين + لاميفودين + نيفارابين أو زيدوفودين + لاميفودين + نيفارابين.

[ 8 ]، [ 9 ]، [ 10 ]، [ 11 ]، [ 12 ]، [ 13 ]، [ 14 ]، [ 15 ]، [ 16 ]

استقلاب مثبطات البروتياز لفيروس نقص المناعة البشرية

تُحفّز ريفاميسينات (ريفابوتين وريفامبيسين) نشاط إنزيمات السيتوكروم بي 450 التي تستقلب مثبطات النسخ العكسي غير النوكليوسيدية ومثبطات بروتياز فيروس نقص المناعة البشرية، مما يُخفّض تركيزات هذه الأدوية المضادة للفيروسات القهقرية في مصل الدم. وفي المقابل، تزيد هاتان المجموعتان من الأدوية المضادة للفيروسات القهقرية تركيزات ريفابوتين وريفامبيسين في مصل الدم من خلال الآلية نفسها. وبالتالي، قد تؤدي التفاعلات الدوائية إلى عدم فعالية الأدوية المضادة للفيروسات القهقرية وزيادة سمية أدوية السل. يُمكن استخدام دواء ريفابوتين المضاد للسل مع جميع مثبطات بروتياز فيروس نقص المناعة البشرية (باستثناء ساكوينافير) وجميع مثبطات النسخ العكسي غير النوكليوسيدية لفيروس نقص المناعة البشرية، بشرط تعديل جرعته دوريًا.

السل والأمومة

يصاحب الحمل والولادة تغيرات في وظائف الغدد الصماء، وتغيرات في المناعة، وعمليات الأيض، وهما من عوامل خطر الإصابة بالسل. يزيد معدل الإصابة بالسل لدى النساء الحوامل والمخاضات بمقدار 1.5 إلى 2 مرة عن المعدل العام للإصابة بالسل لدى النساء. يمكن أن يتطور السل في أي وقت أثناء الحمل، ولكنه أكثر شيوعًا في الأشهر الستة الأولى بعد الولادة. عادةً ما يكون السل الذي يصيب النساء أثناء الحمل وبعد الولادة أكثر حدة من السل الذي يُكتشف قبل الحمل.

مرض السل الذي ظهر لأول مرة أثناء الحمل

النساء اللاتي يصبن بالسل أثناء الحمل يصبن بأشكال مختلفة من مرض السل الرئوي.

في النساء الصغيرات غير المصابات سابقًا والمعرضات للعدوى الأولية ببكتيريا السل، غالبًا ما يتم اكتشاف مرض السل الأولي.

في أغلب الأحيان، يحدث تنشيطٌ لعدوى السل الداخلية. في هذه الحالة، يُشخَّص السل المنتشر أو أشكالٌ مختلفة من السل الثانوي. قد يؤثر المسار الحاد للمرض، المصحوب بتسممٍ سلٍّ واضح، سلبًا على نمو الجنين، وقد يؤدي إلى الإجهاض التلقائي.

في الأشهر الثلاثة الأولى من الحمل، غالبًا ما ترتبط الأعراض الأولية لمرض السل، الناتجة عن تسمم متوسط (ضعف، توعك، فقدان الشهية، فقدان الوزن)، بتسمم الحمل. في النصف الثاني من الحمل، غالبًا ما يحدث السل دون أعراض سريرية واضحة، على الرغم من التغيرات المورفولوجية الواضحة في الرئتين، مما يُعقّد اكتشافه بشكل كبير.

قد يرتبط تطور مرض السل أثناء الحمل بالإصابة بفيروس نقص المناعة البشرية. في هذه الحالات، لا تقتصر آفات السل على الرئتين فحسب، بل تشمل أيضًا أعضاءً أخرى.

تأثير الحمل على مرض السل

لا تُصاب جميع النساء بتفاقم السل أثناء الحمل. نادرًا ما ينشط السل في مرحلتي الانضغاط والتكلس، وبالعكس، تحدث زيادة حادة أو تطور في مراحل العملية النشطة. تحدث نوبات حادة بشكل خاص لدى مرضى السل الليفي الكهفي. يُعد النصف الأول من الحمل وفترة ما بعد الولادة أكثر الفترات خطورة لتفاقم السل. وتكون نوبات السل في فترة ما بعد الولادة خبيثة بشكل خاص.

[ 17 ]، [ 18 ]، [ 19 ]، [ 20 ]، [ 21 ]، [ 22 ]، [ 23 ]

تأثير مرض السل على مسار الحمل والولادة

في حالات السلّ الشديدة المُدمِّرة أو المُنتشرة، غالبًا ما يُصاب النصفان الأول والثاني من الحمل بالتسمم ونقص الأكسجين، كما تحدث ولادات مبكرة. يُعاني حديثو الولادة من انخفاض فسيولوجي أكبر في وزن الجسم، وتكون عملية استعادته أبطأ. يُتيح إعطاء علاج مُحدد في الوقت المناسب إتمام الحمل بنجاح، وتجنب تفاقم فترة ما بعد الولادة.

تشخيص مرض السل في عدوى فيروس نقص المناعة البشرية

يُكتشف مرض السل لدى النساء الحوامل أثناء الفحص الطبي عند ظهور أعراض مثل الضعف، والتعب، والتعرق المفرط، وفقدان الشهية، وفقدان الوزن، وانخفاض درجة الحرارة، بالإضافة إلى السعال الجاف أو المصحوب بالبلغم، وضيق التنفس، وألم الصدر. في حال ظهور هذه الأعراض، يُحيل طبيب النساء والتوليد في عيادة ما قبل الولادة المريضة إلى عيادة مكافحة السل. في هذه العيادة، يُجرى اختبار مانتو باستخدام 2 TE PPD-L، بالإضافة إلى فحوصات سريرية للدم والبول. في حال وجود بلغم، يُفحص للكشف عن المتفطرة السلية باستخدام طرق تنظير الجراثيم والطرق البكتريولوجية، بالإضافة إلى استخدام تفاعل البوليميراز المتسلسل (PCR).

يتم إجراء فحص الأشعة السينية أثناء الحمل في الحالات التشخيصية المعقدة كاستثناء، مع حماية الجنين بدرع أو مئزر من الرصاص.

في حالة الاشتباه بالإصابة بمرض السل أو تأكيد التشخيص، يتم فحص أفراد أسرة المرأة الحامل.

[ 24 ]، [ 25 ]، [ 26 ]، [ 27 ]، [ 28 ]

إدارة الحمل لدى مريضة مصابة بالسل

في معظم الحالات، لا يُعدّ السلّ سببًا للإجهاض الاصطناعي. غالبًا ما يسمح العلاج المُركّب المضاد للسل بالحفاظ على الحمل دون الإضرار بصحة الأم والطفل. عادةً ما يُحافظ على الحمل لدى مريضات السلّ الرئويّ النشط دون تدمير أو إفراز جرثومي، أو المصابات بالتهاب الجنبة السلّيّ، وكذلك لدى النساء اللواتي خضعن سابقًا لتدخلات جراحية لمرض السلّ الرئويّ دون مضاعفات.

إن دواعي إنهاء الحمل لدى مريضات السل هي كما يلي:

• المسار التدريجي لمرض السل الرئوي الذي تم تشخيصه حديثًا، والتهاب السحايا السلي، والسل الدخني:
• السل الليفي الكهفي أو المنتشر أو المتليف في الرئتين:
• السل الرئوي مع مرض السكري، والأمراض المزمنة في الأجهزة والأعضاء الأخرى مع اضطرابات وظيفية شديدة (الرئة والقلب، والقلب والأوعية الدموية، والفشل الكلوي)؛
• مرض السل الرئوي، والذي يتطلب التدخل الجراحي.

ينبغي إنهاء الحمل بموافقة المرأة خلال الأسابيع الاثني عشر الأولى. خلال فترة التحضير وبعد إنهاء الحمل، من الضروري تكثيف العلاج المضاد للسل. يُنصح بعدم تكرار الحمل قبل مرور سنتين أو ثلاث سنوات.

تُسجَّل النساء الحوامل المُشخَّصات بالسل وتُراقَب حالتهن من قِبَل طبيب أمراض سل وطبيب نساء وتوليد محلي. إذا شُخِّصت إصابة المرأة الحامل بالسل المُتقدِّم، أو السل الكهفي، أو السل الليفي الكهفي المُصاحب للإفراز البكتيري، فلا يُستبعد إجراء تدخل جراحي في الرئة لوقف الإفراز البكتيري بسرعة.

للولادة، تُرسل المرأة المصابة بالسل إلى مستشفى ولادة متخصص. في حال عدم وجود مستشفى ولادة، يجب على طبيب التوليد وأمراض النساء وطبيب السل إخطار قسم الولادة مسبقًا لاتخاذ إجراءات تنظيمية لمنع المريضة من مخالطة النساء السليمات أثناء المخاض. غالبًا ما تكون الولادة لدى المصابات بالسل النشط أكثر صعوبة منها لدى النساء السليمات، مع فقدان دم أكبر ومضاعفات أخرى. في حالة السل الرئوي المصحوب بقصور رئوي قلبي، وفي وجود استرواح صدري اصطناعي، يُنصح بإجراء عملية قيصرية جراحية.

نادرًا ما تُصاب الجنين بعدوى السل داخل الرحم، وتنتقل هذه العدوى عبر الدم عبر الوريد السري أو بسحب السائل الأمنيوسي الملوث. بعد الولادة، يُعدّ اتصال الطفل بأمه المصابة بالسل، سواءً من حيث العدوى الأولية ببكتيريا السل أو مرض السل، خطيرًا للغاية.

إدارة الأطفال حديثي الولادة المصابين بالسل والعدوى بفيروس نقص المناعة البشرية

رعاية الطفل المولود لأم مصابة بالسل:

• إذا كانت المرأة الحامل تعاني من مرض السل النشط، بغض النظر عن عزل بكتيريا السل، يتم اتخاذ التدابير التالية:
  • يتم إخطار الأطباء في جناح الولادة مسبقًا عن وجود مرض السل لدى الأم أثناء الولادة؛
  • توضع المرأة أثناء الولادة في صندوق منفصل؛
  • يتم عزل الطفل عن أمه مباشرة بعد الولادة؛
  • نقل الطفل إلى التغذية الاصطناعية؛
  • يتم تطعيم الطفل بلقاح BCG؛
  • يتم فصل الطفل عن أمه لفترة تكوين المناعة - 8 أسابيع على الأقل (يتم إخراج الطفل إلى منزله مع أقاربه أو وضعه في قسم متخصص، إذا لزم الأمر)؛
  • إذا كانت هناك موانع للتطعيم أو إذا كان العزل مستحيلاً، يتم إعطاء الطفل العلاج الكيميائي الوقائي؛
  • قبل الخروج من المستشفى، يتم إجراء فحص للبيئة المستقبلية للطفل؛
  • قبل الخروج يتم تطهير كافة الأماكن؛
  • الأم في المستشفى لتلقي العلاج.
• إذا كان الطفل على اتصال بالأم قبل إعطاء لقاح BCG (ولد الطفل خارج منشأة طبية، وما إلى ذلك)، يتم اتخاذ التدابير التالية:
  • يتم إدخال الأم إلى المستشفى لتلقي العلاج، ويتم عزل الطفل عن الأم،
  • لا يتم إجراء التطعيم ضد مرض السل،
  • يُوصف للطفل دورة من العلاج الكيميائي الوقائي لمدة 3 أشهر؛
  • بعد العلاج الكيميائي الوقائي، يتم إجراء اختبار مانتو باستخدام 2 TE؛
  • في حالة حدوث تفاعل مانتو سلبي مع 2 TE، يتم إجراء التطعيم ضد BCG-M؛
  • بعد التطعيم، يبقى الطفل منفصلاً عن أمه لمدة لا تقل عن 8 أسابيع.
• إذا لم يكن مستوصف السل على علم بإصابة الأم بالسل وتم اكتشاف السل بعد إعطاء الطفل لقاح BCG، يتم اتخاذ التدابير التالية:
  • يتم فصل الطفل عن أمه؛
  • يتم وصف العلاج الوقائي للطفل بغض النظر عن توقيت إعطاء لقاح BCG؛
  • ويخضع هؤلاء الأطفال لمراقبة دقيقة في مستوصف السل باعتبارهم المجموعة الأكثر عرضة للإصابة بمرض السل.

تخضع الأم لفحص الأشعة السينية للرئتين بعد 1-2 يوم من الولادة، ومع الأخذ بعين الاعتبار البيانات البكتريولوجية، يتم تحديد التكتيكات الأخرى فيما يتعلق بإمكانية الرضاعة الطبيعية والعلاج اللازم.

يُسمح بإرضاع المواليد الجدد فقط للأمهات المصابات بمرض السل غير النشط، أي اللواتي لا يُطلقن المتفطرة السلية. يجب على الأم عدم تناول أدوية السل في هذه المرحلة، حتى لا يؤثر ذلك على تكوين المناعة بعد تطعيم الطفل بلقاح BCG.

علاج مرض السل لدى النساء الحوامل المصابات بعدوى فيروس نقص المناعة البشرية

يُعالَج مرض السل لدى الحوامل والمرضعات وفقًا لأنظمة العلاج الكيميائي القياسية وأساليب العلاج المُخصصة لكل مريض. عند اختيار الأدوية، يُراعى ما يلي:

• الآثار الجانبية المحتملة لحامض الأمينوساليسيليك والإيثيوناميد في شكل اضطرابات عسر الهضم، لذلك لا ينبغي وصفها للتسمم الحملي؛
• التأثير السام للجنين للستربتوميسين والكاناميسين، والذي يمكن أن يسبب الصمم عند الأطفال الذين عولجت أمهاتهم بهذه الأدوية؛
• التأثير المسخ المحتمل للإيثامبوتول، إيثيوناميد.

أقلها خطورة على الحامل والجنين هو الإيزونيازيد، ويُوصف لأغراض علاجية ولمنع تفاقم مرض السل.