السل في عدوى فيروس نقص المناعة البشرية

وتعتمد الأعراض والصور السريرية والتنبؤ بالسل على مرحلة الإصابة بفيروس نقص المناعة البشرية وتحدث بسبب درجة انتهاك الاستجابة المناعية.

التصنيف السريري للإصابة بفيروس نقص المناعة البشرية

1. مرحلة الحضانة.
2. مرحلة المظاهر الأولية.

متغيرات التدفق

• A. أعراض أوم.
• B. العدوى الحادة دون الأمراض الثانوية.
• B. العدوى الحادة مع الأمراض الثانوية.

3. المرحلة دون الإكلينيكية.
4. مرحلة الامراض الثانوية.

4A. فقدان وزن الجسم أقل من 10٪. آفات فطرية ، فيروسية ، جرثومية في الجلد والأغشية المخاطية ، التهاب البلعوم المتكررة ، التهاب الجيوب الأنفية ، القوباء المنطقية.

المرحلة.

• التقدم في غياب العلاج المضاد لفيروسات النسخ العكسي ، ضد العلاج المضاد لفيروسات النسخ العكسي ؛
• مغفرة (عفوية ، بعد العلاج المضاد للفيروسات الرجعية ، ضد العلاج المضاد للفيروسات الرجعية).

4B. فقدان الوزن أكثر من 10 ٪. الإسهال غير المبررة أو الحمى لأكثر من شهر، وكرر المستمرة الفيروسية، البكتيرية، الفطرية، الجهاز الداخلية الأوالي، مترجمة ساركوما، المتكررة أو النطاقي نشرها في كابوزي. المرحلة.

• التقدم في غياب العلاج المضاد لفيروسات النسخ العكسي ، ضد العلاج المضاد لفيروسات النسخ العكسي ؛
• مغفرة (عفوية ، بعد العلاج المضاد للفيروسات الرجعية ، ضد العلاج المضاد للفيروسات الرجعية).

4B. دنف. الفيروسية المعممة ، البكتيرية ، الفطرية. الأمراض الفطرية ، الطفيلية ، الطفيلية ، بما في ذلك: المبيضات في المريء والشعب الهوائية والقصبة الهوائية والرئتين. الالتهاب الرئوي الرئوي ؛ الأورام الخبيثة. آفات الجهاز العصبي المركزي.

المرحلة.

• التقدم في غياب العلاج المضاد لفيروسات النسخ العكسي ، ضد العلاج المضاد لفيروسات النسخ العكسي ؛
• مغفرة (عفوية ، بعد العلاج المضاد للفيروسات الرجعية ، ضد العلاج المضاد للفيروسات الرجعية).

5. المرحلة النهائية.

في مرحلة حضانة عدوى فيروس العوز المناعي البشري ، قبل ظهور الانقلاب المصلي ، يحدث التكاثر النشط للفيروس ، والذي غالباً ما يؤدي إلى نقص المناعة. في حالات انخفاض الاستجابة المناعية للجسم في المصابين بالمتفطرات ، قد يتطور السل في هذه الفترة ، والتي غالبا ما تعتبر مظهرا للمراحل المتأخرة من الإصابة بفيروس نقص المناعة البشرية (المراحل 4B و 4 B و 5). فيما يتعلق بتحديدها بشكل خاطئ للتنبؤ وتحديد وصفات غير علاجية ومستوصف لا تتوافق مع هذه المراحل.

يشار إلى بداية مرحلة المظاهر الأولية التي تحدث في شكل عدوى حادة في كثير من الأحيان في 3 أشهر الأولى بعد الإصابة. يمكن أن تفوق قدرة التحول المصلي (ظهور الأجسام المضادة لفيروس نقص المناعة البشرية في الدم) ، لذلك في المرضى الذين يعانون من مرض السل ، الذين ينتمون إلى مجموعة عالية الخطورة من الإصابة بفيروس نقص المناعة البشرية ، فمن المستحسن إعادة فحص بعد 2-3 أشهر. المظاهر السريرية لمرض السل في هذه المرحلة من الإصابة بفيروس نقص المناعة البشرية لا تختلف عن تلك الخاصة بالمرضى المصابين بفيروس نقص المناعة البشرية.

تظهر المتابعة طويلة الأجل للمرضى الذين نقلوا مرض السل في مرحلة المظاهر الأولية أنه بعد حدوث نقص مؤقت في الحالة المناعية ، يحدث تعافيه ويؤدي العلاج المعتاد للسل إلى تأثير جيد. بعد الانتهاء من العلاج الرئيسي ، غالباً ما تكون الحالة العامة للمرضى مرضية لسنوات عديدة: لا توجد انتكاسات لمرض السل ، ولا تخضع الحالة المناعية لتغييرات مهمة ، ولا توجد أمراض ثانوية أخرى . قد تؤدي عدوى فيروس العوز المناعي البشري خلال هذه الفترة إلى ظهور مظاهر سريرية إضافية يجب تمييزها عن السل: زيادة في الغدد الليمفاوية والكبد والطحال. الإسهال ، أعراض سحائية .

المظاهر السريرية الرئيسية للإصابة بفيروس نقص المناعة البشرية في المرحلة الكامنة هي اعتلال العقد اللمفية المعممة المستمر. يجب أن تكون متباينة من السل من الغدد الليمفاوية الطرفية. مع استمرار اعتلال العقد اللمفية المعمم ، عادة ما تكون الغدد الليمفاوية مرنة ، غير مؤلمة ، غير ملحومة إلى الأنسجة المحيطة بها ، والجلد فوقها لا يتغير. تتراوح مدة المرحلة الكامنة من 2-3 إلى 20 سنة أو أكثر ، ولكنها تستمر في المتوسط 6-7 سنوات.

في حالات التكاثر المستمر للفيروس في جسم الإنسان المصاب بفيروس نقص المناعة البشرية ، فإن الإمكانيات التعويضية للجهاز المناعي في نهاية المرحلة الكامنة تقلل وتطور عوز المناعة بشكل واضح. يزداد احتمال الإصابة بمرض السل مرة أخرى ، ويصبح نقص المناعة أكثر وضوحًا. المزيد من التغييرات في ردود الفعل الأنسجة إلى العامل المسبب للسل: يتم فقدان ردود الفعل الإنتاجية ، وتنتشر ردود الفعل البديلة مع نشر الممرض.

في المرحلة 4 أ ، تظهر المظاهر الأولى للأمراض الثانوية المميزة للإصابة بفيروس نقص المناعة البشرية. وبما أن نقص المناعة لا يتم التعبير عنه خلال هذه الفترة ، فإن الصورة الشعاعية والإشعاعية ، كقاعدة عامة ، لا تختلف عن النمط المميز لمرض السل.

في المرضى في المرحلة 4 ب ، والتي عادة ما تتطور بعد 6-10 سنوات بعد الإصابة بفيروس نقص المناعة البشرية ، يكتسب النموذج الإشعاعي على نحو متزايد سمات غير نمطية.

في المرحلة 4 ب ، هناك انحرافات أكثر وضوحًا عن المظاهر النموذجية لمرض السل ، حيث أن تعميم العملية يكون نموذجيًا ، غالبًا دون حدوث أي تغييرات على الصور الشعاعية للصدر. على خلفية نقص المناعة الشديد ، تتطور أمراض ثانوية أخرى ، مما يجعل تشخيص مرض السل أكثر صعوبة.

بشكل عام، في مراحل لاحقة من عدوى فيروس نقص المناعة البشرية (4B، 4B و 5) داخل هيكل يشكل السل تسود (60٪) والعمليات السل نشرها من الغدد الليمفاوية داخل الصدر.

في كثير من الأحيان تحديد الإشعاعي الثالوث الوصل التنسيق الثنائي أو انتشار المحلية، بزيادة قدرها ثلاثة أو أكثر من مجموعات من العقد الليمفاوية داخل الصدر، ذات الجنب نضحي، والمتاحة ديناميات سريع التغيرات التصوير الشعاعي في إيجابية وفي الاتجاه السلبي. تسوس تجويف في مراحل لاحقة من عدوى فيروس نقص المناعة البشرية الكشف فقط في 20-30٪ من الحالات، ويرتبط ذلك مع تغييرات في ردود فعل الأنسجة على خلفية نقص المناعة الشديد.

يمكن للصورة السريرية مشرق يتفوق على ظهور نشر لمدة 4-14 أسابيع. في عدد من المرضى ، لا يمكن للأشعة السينية اكتشاف التغيرات على الإطلاق. من بين المظاهر السريرية لانتشار التسمم الحاد: التعرق الحاد ، ترتفع درجة الحرارة إلى 39 ^درجة مئوية. في عدد من الحالات ، يعاني المرضى من السعال المؤلم مع البلغم المتناثر جداً. قد يكون غائبا. في ثلث المرضى ، تم الكشف عن دنف.

لا تزيد نسبة الإفرازات البكتيرية بين المرضى في المراحل "المتأخرة" من العدوى بفيروس العوز المناعي البشري عن 20-35٪ ، وهو ما يرتبط بانخفاض عدد حالات السل في مرحلة الاضمحلال خلال هذه الفترة. اختبارات Tuberculin في المراحل "المتأخرة" من الإصابة بفيروس نقص المناعة البشرية هي في معظم الحالات غير مفيدة.

عندما يتم الكشف عن الفحوص اللمفية للغدد الليمفاوية المُزالة ، فإنه يتم في الغالب الكشف عن تكتلات ضخمة مع حالات كاملة.

في الدراسة المورفولوجية ، يتم تسجيل ردود الفعل الغالبة في الغالب (النخر) - 76 ٪. النشر ذو طبيعة مولرية ، في عدد من الحالات لا يمكن تحديده إلا بالفحص النسيجي. شبيه الظهارة والخلايا العملاقة بيروغوف-انغهانس غائبة تقريبا، وبدلا من تجبن السل نموذجي غالبا ما يلاحظ نخر التخثر والانصهار قيحية. في مسحات الطباعة من هذه المواقع في غالبية الملاحظات (72 ٪) تظهر عددا كبيرا جدا من المتفطرة السلية ، مماثلة للثقافة النقية. في هذا الصدد ، في المرضى في المراحل المتأخرة من العدوى بفيروس نقص المناعة البشرية (4B ، 4B و 5) للكشف في الوقت المناسب من مرض السل ، الفحص المورفولوجي والبكتريولوجي لعينات الخزعة له أهمية خاصة.

أيضا، لتشخيص السل والأمراض الثانوية الأخرى في هذه الفترة فإنه من المستحسن أن تطبيق طريقة PCR التي يمكن للمرء أن كشف المادة الوراثية من الجراثيم في السائل المخي الشوكي، السائل الجنبي، السائل غسل، عينات الخزعة.

يتم تحديد مدى تعقيد تشخيص مرض السل عن طريق الواقع. أن الغالبية العظمى من المرضى يصابون بأمراض أخرى الثانوية: القلاع، المبيضات الحشوية، والهربس المتكررة، والعدوى CMV أعراض بسبب فيروس نقص المناعة البشرية الدماغ، ساركوما كابوزي، داء المقوسات الدماغي، الرئوي، المستخفيات، الرشاشيات.

يعتمد تأثير العلاج خلال هذه الفترة على الكشف في الوقت المناسب عن مرض السل الذي يحدث بشكل غير معتاد وتعيين العلاج المناسب. إذا لم يتم اكتشاف مرض السل في الوقت المناسب ، فإن تعميم العملية يحدث ويصبح العلاج غير فعال.

[1], [2],

التعرف على مرض السل في المرضى الذين يعانون من عدوى فيروس نقص المناعة البشرية

نوصي مباشرة بعد تشخيص الإصابة بفيروس نقص المناعة البشرية في تطوير نقص المناعة الشديد تحديد المرضى في مجموعة عالية المخاطر مع مرض السل لمتابعة لاحقة لهم TB، والتي في مراحل لاحقة من عدوى فيروس نقص المناعة البشرية، عندما ستضع نقص المناعة، فإن في الوقت المناسب بتعيين وقائي أو الابتدائي بالطبع من علاج مرض السل.

لتخصيص الأشخاص الذين لديهم خطورة عالية من الإصابة بالسل إلى عدوى فيروس العوز المناعي البشري ، يتم تنفيذ الأنشطة التالية:

• يجب فحص جميع المرضى الذين تم تشخيص إصابتهم بالفيروس حديثًا من قبل طبيب السل ، مشيرًا في بطاقة العيادات الخارجية إلى سجل مفصل عن زيادة خطر الإصابة بالسل. يتم إخطار المريض بمرض السل وتدابير الوقاية منه ويوصيه بإبلاغ اختصاصي السل على الفور إذا كانت هناك أعراض مميزة لمرض السل لفحصه واختباره غير المجدول:
• في وقت واحد أخذ الحساب ومرة أخرى 1-2 مرات في السنة (اعتمادا على درجة من خطر المرض من مرض السل ، ومرحلة من الإصابة بفيروس نقص المناعة البشرية القيام بتشخيص شعاعي من أجهزة تجويف الصدر (إنشاء أرشيف الأشعة السينية على المريض) ؛
• في بيان على حساب المرضى لعدوى فيروس نقص المناعة البشرية ونفذت اختبار السلين الجلد (2 TU)، ثم في فترة من المراقبة ديناميكية وضعت لها 1-2 مرات في السنة (اعتمادا على مخاطر مرض السل ومرض فيروس نقص المناعة البشرية مع نتائج التسجيل إلى الخريطة مراقبة المستوصف.

خلال فترة المراقبة الحيوية من المرضى الذين يعانون من عدوى فيروس نقص المناعة البشرية في تحديد giperergii، والانحناء أو ارتفاع رد الفعل إلى السلين متخصص TB على أساس فردي، مع مراعاة فيروس نقص المناعة البشرية والهدف من هذه المراحل ليقرر ما إذا كان تعيين المرضى الأدوية المضادة للسل.

في الوجوه. العزلات البلغم ، إجراء دراستها عن وجود المتفطرة السلية. في حالة ظهور المظاهر السريرية أو المخبرية لمرض السل خارج الرحم ، إذا أمكن ، يتم إجراء دراسة جرثومية على التفريغ المناسب و / أو طرق الفحص الأخرى المشار إليها.

يجب فحص جميع المرضى الذين يعانون من عدوى فيروس العوز المناعي البشري من المجموعة المعرضة لخطر السل ، في المستشفى في اتصال مع تدهور الحالة العامة ، من قبل طبيب الأسنان.

يتم تنفيذ المتابعة السريرية للمرضى الذين يعانون من عدوى فيروس نقص المناعة البشرية من مجموعة عالية المخاطر من مرض السل (ولكن دون مظاهر سريرية) من قبل أخصائي السل في غرفة فحص الفحص في مركز الإيدز. إن تنظيم مثل هذه الحكومة في مؤسسة لمكافحة السل سوف يؤدي إلى حقيقة أن المرضى الذين يعانون من نقص المناعة سيصلون إلى مركز الإصابة بالسل.

يتم إرسال المرضى الذين يعانون من أعراض مرض السل إلى مكتب التشخيص المرجعية على أساس مستوصف antituberculous. جوهر تنظيم مثل هذه الحكومة هو وجود مدخل مستقل لها. وهكذا ، فإن التقاء المرضى الخطرين الوبائيين المصابين بمرض السل والمرضى من مختلف أمراض نقص التصلب ، الذين يصلون إلى مستوصف السل لفحصه ، يتم تقليله إلى الحد الأدنى.

الكشف عن مرض السل لمرضى الإصابة بفيروس نقص المناعة البشرية

في المراحل المبكرة من العدوى بفيروس العوز المناعي البشري ، يكون لمرض السل مسار نموذجي ، لذلك يتم إجراء الفحص خلال هذه الفترة بنفس الطريقة المتبعة في الأشخاص بدونه.

وترد مؤشرات السلوك الاستثنائي لتشخيصات مرض السل لدى الأطفال في الملحق G4 الخاص بأمر وزارة الصحة في روسيا بتاريخ 21 مارس 2003 م 109 "حول تحسين تدابير مكافحة السل في الاتحاد الروسي".

في ظروف تطوير عوز المناعة في المرضى المصابين بفيروس نقص المناعة البشرية ، يزداد احتمال الإصابة بالسل ، لذلك هناك حاجة إلى زيادة عدد فحوصات الفحص وإدخال طرق إضافية لاختبار مرض السل.

تشخيص مرض السل جنبا إلى جنب مع عدوى فيروس نقص المناعة البشرية

عند الكشف عن مرض السل في المرضى الذين يعانون من الإصابة بفيروس نقص المناعة البشرية ، يجب أن يشمل التشخيص السريري الكامل ما يلي:

• مرحلة الإصابة بفيروس نقص المناعة البشرية ؛
• تشخيص موسع لمرض السل والأمراض الثانوية الأخرى. على سبيل المثال، إذا كان المريض بفيروس نقص المناعة البشرية العدوى في المظاهر الأولية خطوة (أنها لا تزال سنة من بداية التهاب حاد أو الانقلاب المصلي) بسبب انخفاض عابر السل الحالة المناعية تطورت، والعدوى بفيروس نقص المناعة البشرية ثم تطرح تشخيص. مرحلة من المظاهر الأولية (PI).

يتبع ذلك تشخيص موسع لمرض السل (مع وجود أو عدم وجود إفراز جرثومي) وغيرها من الأمراض المصاحبة الثانوية واللاحقة. ويرد التصنيف السريري لمرض السل المستخدم لتشكيل تشخيصه في مرفق الأمر رقم 109 الصادر عن وزارة الصحة في الاتحاد الروسي في 21 مارس 2003 "بشأن تحسين تدابير مكافحة السل في الاتحاد الروسي".

إذا كان المريض بعدوى فيروس نقص المناعة البشرية بعد الانتهاء من الخطوة من الأعراض الأولية وفي غياب أي أعراض سريرية تدل على فشل النظام المناعي (أو مظاهر مختبر المناعة) تطور عملية السل محدودة، فإنه من غير العملي للنظر كمرض الثانوي. في مثل هذه الحالة ، يشير التشخيص إلى المرحلة الكامنة من عدوى فيروس العوز المناعي البشري.

يشير مرض السل في المرضى الذين يعانون من عدوى فيروس العوز المناعي البشري ، بعد الانتهاء من مرحلة المظاهر الأولية ، إلى مرحلة الإصابة بالأمراض الثانوية في وجود أحد العوامل التالية:

• عوز المناعة المكتسب ، الذي أكدته الطرق المختبرية (CD4 <0.2x10 ⁹ / l) أو تم تشخيصه على أساس المظاهر السريرية (داء المبيضات ، الهربس ، الخ) ؛
• نشر عملية السل.
• انخفاض ملحوظ في التفاعل ، المسجل في الدراسة المورفولوجية للأنسجة المشاركة في عملية السل (على سبيل المثال ، العقدة الليمفاوية).

علاج مرض السل في المرضى الذين يعانون من عدوى فيروس نقص المناعة البشرية

علاج مرض السل في المرضى الذين يعانون من عدوى فيروس نقص المناعة البشرية يشمل مجالين.

• تنظيم العلاج من السل في المرضى الذين يعانون من عدوى فيروس نقص المناعة البشرية.
  • يتم تأكيد تشخيص مرض السل في المرضى الذين يعانون من عدوى فيروس نقص المناعة البشرية من قبل TSVKK phthisiatric ، والذي يتضمن الطبيب الذي أكمل التخصص في الإصابة بفيروس نقص المناعة البشرية والذي يعرف ملامح مرض السل في المراحل المتأخرة من الإصابة بفيروس نقص المناعة البشرية.
  • ويتم علاج مرض السل في المرضى الذين يعانون من فيروس نقص المناعة البشرية وفقا للطرق القياسية للعلاج السل، التي وافقت عليها وزارة الصحة الروسية، ولكن مع الأخذ بعين الاعتبار خصوصيات علاج هذه الحالة المرضية في المرضى الذين يعانون من فيروس نقص المناعة البشرية.
  • في سياق العلاج الكيميائي ، يقوم الموظفون الطبيون بمراقبة تناول الأدوية المضادة للتكاثر والعقاقير المضادة للفيروسات الرجعية من قبل المرضى
  • بعد الانتهاء من العلاج الرئيسي لمرض السل ، تستمر مراقبة المستوصف للمرضى من قبل أخصائي مكافحة السل المتخصص في الإصابة بفيروس نقص المناعة البشرية ، من أجل منع تكرار المرض.
• العلاج الفعال المضاد للفيروسات القهقرية.
• إنشاء نظام التكيف النفسي والاجتماعي للمرضى المصابين بالسل ، بالإضافة إلى الإصابة بفيروس نقص المناعة البشرية.
  • إجراء المشورة الروتينية والأزمات للمرضى وأقاربهم أو الأطباء النفسيين المقربين من مركز الإيدز الإقليمي.
  • قبل العلاج الضروري إجراء محادثة مع المريض، والهدف منها هو دعم -Moral المريض، وشرح الفرق بين المراحل المبكرة والمتأخرة من الإصابة بفيروس نقص المناعة البشرية، لإقناعه بضرورة العلاج الفوري طويل الأجل في أحد المستشفيات المتخصصة، وركزت على استمرار الحياة في الأسرة، مع الأصدقاء والعائلة الناس ، نشاط العمل المحتمل. يجب أن يتم إبلاغ المريض عن طرق انتقال العدوى ، تدابير الوقاية منها ، قواعد التواصل مع الشركاء الجنسيين. في علاج المرضى الذين يعانون من مرض السل وفيروس نقص المناعة البشرية تحتاج إلى توفير باستمرار الدعم النفسي لتأمين الوحدة إلى الالتزام الصارم لنظام العلاج، الامتناع عن تعاطي المخدرات والكحول.
  • الاستشارة الشاملة للعاملين الاجتماعيين في مركز الإيدز الإقليمي للمرضى وأقاربهم أو أقاربهم بشأن مسائل التوظيف والإسكان والمزايا المختلفة ، إلخ.

يعتمد مكان رعاية المرضى الداخليين للمرضى المصابين بالسل ، بالإضافة إلى الإصابة بفيروس نقص المناعة البشرية ، على مرحلته وانتشاره في موضوع الاتحاد الروسي.

مع عدد قليل من حالات الأمراض المصاحبة في موضوع الاتحاد الروسي ، يتم تنفيذ علاج المرضى الداخليين لمرضى السل في مرحلة الأمراض الثانوية من قبل أخصائي فيروس نقص المناعة البشرية ، ولكن بالضرورة بنصيحة طبيب طب مختص ذو كفاءة عالية. هذا يرجع إلى حقيقة أنه ، بالإضافة إلى علاج مرض السل في هؤلاء المرضى ، من الضروري علاج العدوى بفيروس نقص المناعة البشرية وتشخيص وعلاج الأمراض الثانوية الأخرى. في الوقت نفسه ، من الضروري الامتثال لجميع التدابير المضادة للوباء فيما يتعلق عدوى السل.

في المراحل المبكرة من الإصابة بفيروس نقص المناعة البشرية (2،3،4A) ، يتم علاج مرضى السل من قبل أخصائيي فطريات المصابين بإرشاد إجباري لفيروس نقص المناعة البشرية.

في الكشف عن الإصابة بفيروس نقص المناعة البشرية لأول مرة في المرضى الذين يتلقون العلاج للمرضى الداخليين في مؤسسة لمكافحة السل ، هناك حاجة إلى إجراء تحقيق وبائي في حالة الإصابة بفيروس نقص المناعة البشرية. ولهذا الغرض ، ينبغي أن يحدد مركز الوقاية من الإيدز ومكافحته في موضوع الاتحاد الروسي ، مع مراعاة الظروف المحلية ، إجراء إجراء ذلك في مرفق لمكافحة السل والأخصائيين المسؤولين عن حسن توقيت هذا العمل ونوعيته.

مع وجود حاجة عالية لعلاج الاعتلال المشترك في موضوع الاتحاد الروسي ، يتم إنشاء قسم متخصص ، في الموظفين التي يتم تضمين أطباء أمراض النساء والأطباء الأمراض المعدية.

مؤشرات لوصف العلاج المضاد لفيروسات النسخ العكسي

أهداف العلاج الفعال للغاية المضاد للفيروسات الرجعية (HAART):

• إطالة الحياة
• الحفاظ على جودة الحياة في المرضى الذين يعانون من عدوى عديمة الأعراض ؛
• تحسين نوعية الحياة في المرضى الذين يعانون من المظاهر السريرية للأمراض الثانوية ؛
• الوقاية من الأمراض الثانوية ؛
• الحد من خطر انتقال فيروس نقص المناعة البشرية.

في البت في تعيين HAART والسلوك غير اللائق الذي يرتبط مع خطر تشكيل سلالات الفيروس التي تقاوم العقاقير الأخرى من المعايير الطبية، يجب أن تأخذ في الاعتبار الاجتماعية والنفسية، مثل رغبة المريض والقدرة على اتخاذ العلاج الموصوف بالكامل. إذا لزم الأمر ، فمن الضروري تحفيز مصلحة المريض في العلاج (المشورة ، والدعم النفسي ، وما إلى ذلك). اختيار الأكثر ملاءمة بالنسبة له مخطط تناول الدواء. قبل تعيين HAART ، يوقع المريض موافقة مستنيرة.

وجود عدوى فيروس نقص المناعة في حد ذاته ليس مؤشرا لتعيين HAART. من المبكر جدا تعيينها غير مجدي ، والأوان متأخر يعطي أسوأ النتائج.

مؤشرات مطلقة

• السريرية: المراحل 2B ، 2B أو 4B ، 4B في مرحلة التقدم ؛
• المختبر: كمية CD4 أقل من 0.2х10 ⁹ / لتر. المؤشرات النسبية:
• السريرية: المرحلة 4 أ (بغض النظر عن المرحلة). 4B ، 4B في مرحلة مغفرة ؛
• المختبر: عدد CD4 يساوي 0.2-0.35x10 ⁹ / L ، مستوى RNA HIV ("الحمل الفيروسي") أكثر من 100 ألف نسخة في 1 مل.

إذا كانت هناك مؤشرات نسبية ، يوصي بعض الخبراء والمبادئ التوجيهية بالبدء في العلاج ، والبعض الآخر - يستمر في مراقبة المريض ، حتى يتم وصف العلاج. في هذه الحالة ، يوصي مركز أبحاث الإيدز الفيدرالي. بدء العلاج برغبة نشطة من المريض والثقة في تمسكه الجيد بالعلاج ، وكذلك إذا كانت المؤشرات العلاجية السريرية والمخبرية للعلاج تتم في وقت واحد.

مستوى CD4 العد وفيروس نقص المناعة البشرية RNA في الاعتبار كمؤشر لHAART، إذا في غضون شهر واحد قبل تقييمهم لمرض المريض لم يرافقه التهاب، واللقاحات.

إذا كان المختبر. يتم الكشف عن مؤشرات لتعيين HAART لأول مرة ، وليس هناك مؤشرات سريرية لبداية العلاج ، ثم هناك حاجة إلى دراسات متكررة لحل مشكلة العلاج:

• مع فاصل لا تقل عن. 4 أسابيع عند مستوى CD4 أقل من 0.2x10 ⁹ / l ؛
• مع فاصل زمني لا يقل عن 1.2 أسابيع مع عدد CD4 من 0.2-0.35x10 / لتر.

في تعيين HAART على المؤشرات السريرية يجب أن يوضع في الاعتبار أنه في المرضى الذين يتناولون الأدوية العقلية، الفطرية والآفات الجرثومية (الجلد والأغشية المخاطية الآفات والخراجات والتهاب النسيج الخلوي، والالتهاب الرئوي، التهاب الشغاف. تعفن الدم، وما إلى ذلك) في كثير من الأحيان لا تتطور نتيجة لفيروس نقص المناعة البشرية العدوى ، ولكن كمظهر من مظاهر نقص المناعة ، المرتبطة. مع تعاطي المخدرات. في هذه الحالات ، يجب فحص عدد الخلايا الليمفاوية CD4 لـ HAART.

HAART الجذر أوصى بالنسبة لمعظم المرضى الذين يعانون من الدوائر التي تحتوي، بالإضافة إلى الأدوية اثنين من مجموعة نيكليوزيد فيروس نقص المناعة البشرية مثبطات إنزيم النسخ العكسي. دواء واحد من مجموعة من مثبطات المنتسخة العكسية غير النوكليوزيدية HIV. ومع ذلك، إذا عدوى 4B فيروس نقص المناعة البشرية المريض في الخطوة (المرحلة التقدمية) مستوى CD4 الخلايا اللمفية أقل 0،05h10 ⁹ / L أو أكثر من عدد HIV RNA 1 مليون وحدة في 1 مل، نوصي بدء العلاج مع الدوائر التي تحتوي على إعداد واحدة من مجموعة مثبطات الأنزيم البروتيني فيروس نقص المناعة البشرية واثنين من المخدرات من مجموعة من مثبطات المنتسخة العكسية nucleoside لفيروس نقص المناعة البشرية.

الخط الأول الفعال للعلاج بالعقاقير المضادة للفيروسات القهقرية

نظام HAART الخط الأول الموصى به:

• efavirenz 0.6 غرام مرة واحدة في اليوم + zidovudine 0.3 غرام 2 مرات أو 0.2 غرام 3 مرات في اليوم + lamivudine 0.15 غرام 2 مرات في اليوم.

بالنسبة لبعض المرضى ، لا يمكن وصف نظام HAART القياسي (بشكل أساسي بسبب نطاق الآثار الجانبية للأدوية المدرجة فيه) ، على وجه الخصوص:

• هو بطلان Efavirenz في النساء الحوامل والنساء التخطيط (أو عدم استبعاد) الحمل والولادة على خلفية العلاج المضاد للفيروسات. لا ينصح بهذا الدواء للنساء القادرات على الإنجاب ، وليس باستخدام طرق منع الحمل ، بالإضافة إلى أولئك الذين يعملون في الليل ؛
• لا ينصح AZT لمرضى فقر الدم والمحببات عند مستوى الهيموجلوبين أقل من 80 غرام / لتر بدلا من AZT في HAART يكون في مقدور ستافودين.

في تحديد موانع الاستعمال المطلقة أو النسبية لأي من الأدوية الموصى بها للمخطط المعياري ، فإنه يحدث فرقا.

إذا كان المريض لديه مستوى ألانين aminotransferase المقابل لدرجة 2 من سمية وأكثر من ذلك ، فمن المستحسن استخدام نظم HAART مع مثبطات الأنزيم البروتيني فيروس نقص المناعة البشرية.

مخطط بديل HAART من السطر الأول:

• lopinavir + ritonavir 0.133 / 0.033 g 3 كبسولات 2 مرات في اليوم + zidovudine 0.3 g 2 مرة أو 0.2 غرام 3 مرات في اليوم + lamivudine 0.15 غرام 2 مرات في اليوم.

أوصى نظام HAART للنساء الحوامل:

• nelfinavir من 1.25 غرام 2 مرات في اليوم + zidovudine بنسبة 03 غرام 2 مرات أو 0.2 غرام 3 مرات في اليوم + lamivudine بمقدار 0.15 غرام 2 مرات في اليوم.

تعدد الدراسات المعملية لتقييم فعالية وسلامة HAART:

• مستوى الحمض النووي الريبي HIV وعدد الخلايا الليمفاوية CD4 - 1 و 3 أشهر بعد ظهور HAART ، ثم مرة واحدة لكل 3 أشهر ؛
• اختبار الدم السريري - بعد أسبوعين. شهر واحد ، بعد 3 أشهر من بداية HAART ، ثم مرة واحدة كل 3 أشهر ؛
• اختبار الدم البيوكيميائي - 1 و 3 أشهر بعد ظهور HAART ، ثم مرة واحدة لكل 3 أشهر ؛
• في وجود التهاب الكبد المزمن الفيروسي - أول دراسة ALT 2 أسابيع بعد بدء HAART.

[3], [4], [5], [6], [7],

ملامح العلاج المضاد للفيروسات عالية النشاط في المرضى الذين يعانون من مرض السل

يوصي بعض الخبراء بتأجيل HAART حتى نهاية تناول الأدوية المضادة للسل: في هذه الحالة ، يتم تبسيط عملية إدارة المريض ، ويتم علاج كل من العدوى وفقًا للمخططات القياسية ، ولا يتم زيادة التأثير الجانبي للأدوية. ومع ذلك ، في المرضى الذين يعانون من انخفاض عدد خلايا CD4 ، يمكن أن يؤدي تأخير في بدء HAART إلى مضاعفات جديدة للإصابة بفيروس نقص المناعة البشرية وحتى الموت. لذلك لمرضى السل مع مخاطر عالية جدا من تطور عدوى فيروس نقص المناعة البشرية (عدد CD4 الخلايا اللمفية أقل من 0.2 10 ⁹ / L أو تعميم عملية السلية) يوصي بعدم تأجيل بداية خليط عقاقير هارت.

الأحداث السلبية مع استخدام الأدوية antituberculosis ، كقاعدة ، تتطور في الأشهر الأولى من العلاج. في هذا الصدد ، فمن المستحسن أن تبدأ HAART في الفاصل الزمني بين 2 أسابيع وشهرين بعد بدء العلاج antênberculous. اعتمادا على عدد الخلايا الليمفاوية CD4.

ينبغي وصف المرضى المصابين بالسل نظام HAART الأساسي الموصى به أو البديل.

قد يكون بديلا ايفافيرنز ساكوينافير / ريتونافير (400/400 ملغ 2 مرات في اليوم، أو 1600/200 ملغ 1 مرة في اليوم الواحد)، وبينافير / ريتونافير (400/100 ملغ 2 مرات في اليوم) وأباكافير (300 ملغ، 2 مرات يوميا) .

بدلا ايفافيرنز، إذا كان هناك أي بدائل أخرى، فمن الممكن استخدام NVP أيضا (200 ملغ 1 مرة في اليوم الواحد لمدة 2 أسابيع تليها 200 ملغ 2 مرات في اليوم.) تتكون من المخططات التالية: ستافودين + اميفودين + نيفيرابين أو زيدوفودين + اميفودين + نيفيرابين.

[8], [9], [10], [11], [12], [13], [14], [15], [16],

استقلاب مثبطات الأنزيم البروتيني لفيروس نقص المناعة البشرية

Rifamycins (ريفامبيسين وريفابيتين) حث نشاط انزيم الأيض السيتوكروم P450 تحمل nonnucleoside مثبطات إنزيم النسخ العكسي ومثبطات الأنزيم البروتيني فيروس نقص المناعة البشرية، وبالتالي الحد من تركيز مصل مضادات الفيروسات القهقرية هذه. في المقابل، هاتين المجموعتين من العقاقير المضادة للفيروسات من خلال نفس الآلية يزيد تركيزات مصل ريفابيتين وريفامبين. وهكذا، وتفاعلات العقاقير قد يؤدي إلى عدم الكفاءة وزيادة سمية وكلاء antituberculosis المضاد للفيروسات الرجعية. TB ريفابيتين المخدرات يمكن الجمع بين جميع مثبطات الأنزيم البروتيني فيروس نقص المناعة البشرية (باستثناء ساكوينافير) وجميع غير نيكليوزيد فيروس نقص المناعة البشرية مثبطات إنزيم النسخ العكسي. إذا قمت بتعديل الجرعة بشكل دوري.

السل والأمومة

يرافق الحمل والولادة إعادة تنظيم وظائف نظام الغدد الصماء ، والتغيرات في المناعة ، والتمثيل الغذائي وعوامل الخطر لمرض السل. معدل حدوث الحمل و puerperas هو 1.5-2 مرات أعلى من المعدل العام لمرض السل لدى النساء. يمكن أن يتطور مرض السل في أي فترة من الحمل ، ولكن في الأشهر الستة الأولى بعد الولادة ، فإن السل الذي يحدث في النساء أثناء الحمل وفي فترة ما بعد الولادة ، عادة ما يكون أكثر كثافة من الكشف عنه قبل الحمل.

مرض السل ، ظهرت لأول مرة خلال فترة الحمل

النساء اللواتي يصبن بمرض السل أثناء الحمل يكتشفن أشكالاً مختلفة من السل الرئوي.

غالباً ما تعرض النساء الشابات غير المصابات بالعدوى واللاتي أصبن بالعدوى الأولية بعصيات السل درى السل الأولي.

تتم إعادة تنشيط عدوى السل الذاتية. في هذه الحالة ، يتم تشخيص مرض السل المنتشر أو مختلف أشكال السل الثانوية. يمكن أن يكون لمرض شديد مع تسمم شديد بالسل تأثير سلبي على نمو الجنين ويؤدي إلى إجهاض تلقائي.

في الأشهر الثلاثة الأولى من الحمل ، غالبا ما ترتبط المظاهر الأولية لمرض السل ، بسبب التسمم الحاد بشكل معتدل (الضعف ، والشعور بالضيق ، وفقدان الشهية ، وفقدان الوزن) بسمية الحمل. في النصف الثاني من الحمل ، غالباً ما يحدث السل ، على الرغم من التغييرات المورفولوجية البارزة في الرئتين ، دون أعراض سريرية كبيرة ، مما يعقد بشكل كبير اكتشافه.

يمكن أن يرتبط تطور مرض السل أثناء الحمل بعدوى فيروس العوز المناعي البشري. في هذه الحالات ، لا توجد آفات السل فقط في الرئتين ، ولكن أيضًا في الأعضاء الأخرى.

تأثير الحمل على مرض السل

تفاقم مرض السل أثناء الحمل لا يتطور في جميع النساء. نادرا ما يتم تنشيط السل في مراحل الدمك والتكلس ، والعكس بالعكس ، هناك زيادة حادة أو تقدم في مراحل العملية النشطة. تحدث تفشيات حادة بشكل خاص في مرضى السل السلبي الكهفي. النصف الأول من الحمل وفترة ما بعد الولادة هي الأكثر خطورة لتفاقم السل. تفشي في فترة ما بعد الولادة وخاصة خبيثة في الطبيعة.

[17], [18], [19], [20], [21], [22], [23],

تأثير السل على مسار الحمل والولادة

في الحالات الشديدة التدميرية أو المنشورة من السل ، نتيجة للتسمم ونقص الأكسجين ، تتطور السميات من النصف الأول والثاني من الحمل في كثير من الأحيان ، تحدث الولادات المبتسرة في كثير من الأحيان. في حديثي الولادة ، فقدان الوزن الفسيولوجي أكثر وضوحا والانتعاش أبطأ. إن التعيين في الوقت المناسب لعلاج محدد يجعل من الممكن جلب الحمل إلى الولادة الآمنة ، لتجنب تفاقم فترة ما بعد الولادة.

تشخيص مرض السل في الإصابة بفيروس نقص المناعة البشرية

TB في معرض النساء الحوامل في التفتيش على شكاوى من ضعف، والتعب، والتعرق، وفقدان الشهية، وفقدان الوزن، ودرجة الحرارة منخفضة الدرجة وسعال - جافة أو مع البلغم، وضيق في التنفس، ألم في الصدر. عندما ترى مثل هذا، أخصائي أمراض النساء والتوليد الشكاوى عيادة ما قبل الولادة يجب أن يرسل المريض إلى المستوصفات TB. يتم إجراء اختبار Mantoux مع 2 TE PPD-L في المستوصف ، يتم إجراء اختبارات الدم والبول السريرية. في ظل وجود البلغم لها تم فحص لمرض السل المتفطرة وطرق اللطاخة البكتريولوجية مزيد - PCR.

يتم إجراء فحص الأشعة السينية أثناء الحمل في حالات تشخيصية معقدة كاستثناء ، وحماية الجنين مع الدرع أو المريلة.

في حالة الاشتباه في مرض السل أو تأكيد التشخيص ، يتم فحص أفراد الأسرة الحامل.

[24], [25], [26], [27], [28],

إدارة الحمل في مريض مصاب بالسل

في معظم الحالات ، لا يكون السل هو أساس الإنهاء الاصطناعي للحمل. غالبًا ما يسمح لك العلاج المضاد لمرض السل بحفظ الحمل دون الإضرار بصحة أمك وطفلتك. الحمل عادة ما تحتفظ في المرضى الذين يعانون من مرض السل الرئوي النشط دون تدمير البكتيريا و، في الجنب السلي، وكذلك في النساء اللواتي عانين من مضاعفات سابقا دون جراحة لمرض السل الرئوي.

مؤشرات الإجهاض في مرضى السل هي كما يلي:

• تقدم مسار السل الرئوي المشخصة حديثا ، والتهاب السحايا السلي ، السل الدخني:
• فيبرو كافيرنوس أو منتشر أو السل الرئوي السلبي:
• السل الرئوي بالاشتراك مع داء السكري ، والأمراض المزمنة من أنظمة وأجهزة أخرى مع ضعف وظيفي وضوحا (القلب الرئوي ، القلب والأوعية الدموية ، الفشل الكلوي) ؛
• السل الرئتين ، الأمر الذي يتطلب التدخل الجراحي.

يجب أن يكون حمل المقاطعة بموافقة امرأة خلال الأسابيع الاثني عشر الأولى. أثناء التحضير وبعد إنهاء الحمل ، من الضروري تعزيز العلاج المضاد للسل. ينصح بالحمل المتكرر في وقت لا يتجاوز 2-3 سنوات.

يتم تسجيل النساء الحوامل مع تشخيص راسخ للسل ويتم رصدها من قبل طبيب أمراض النساء والتوليد وأمراض النساء والتوليد. على الكشف عن tuberkulomy تقدمية الحوامل والسل كهفي والليفي الكهفي للتشهير لا يستبعد احتمال وجود عملية جراحية في الرئة لالبكتريولوجية السريعة.

للتسليم ، يتم إرسال امرأة مصابة بالسل إلى مستشفى خاص للولادة. إذا لم يكن هناك مستشفى أمومة من هذا القبيل. يجب على طبيب التوليد وأمراض النساء وطبيب الأمراض أن يخبروا قسم الأمومة مقدمًا بإجراء إجراءات تنظيمية تستثني المريض من الاتصال بالأمهات الأصحاء. يحدث العمل في المرضى الذين يعانون من السل النشط في كثير من الأحيان أكثر من النساء الأصحاء ، مع المزيد من فقدان الدم وغيرها من المضاعفات. مع السل الرئوي مع القصور الرئوي - القلب ، في وجود استرواح الصدر الاصطناعي ، والتسليم الجراحي عن طريق عملية قيصرية هو مناسب.

العدوى داخل الرحم من الجنين مع المتفطرة السلية أمر نادر الحدوث ، والآليات من هذه العدوى هي دموية عن طريق الوريد السري أو طموح مصاب بسائل الأمنيوسي. بعد الولادة ، فإن الاتصال بطفل مصاب بمرض السل مع أم من حيث العدوى الأولية مع السل المتفطرات والسل هو أمر خطير للغاية.

إدارة حديثي الولادة لمرض السل والعدوى بفيروس نقص المناعة البشرية

الحفاظ على الطفل المولود من أم مصابة بمرض السل:

• إذا كانت المرأة الحامل مريضة بمرض السل النشط ، بصرف النظر عن توزيع المتفطرة السلية ، يتم اتخاذ التدابير التالية:
  • يتم إبلاغ أطباء قسم الأمومة مقدمًا بوجود السل في الأم ؛
  • يتم وضع الأم في صندوق منفصل.
  • مباشرة بعد ولادة الطفل معزولة عن الأم ؛
  • نقل الطفل إلى التغذية الاصطناعية ؛
  • يتم تطعيم الطفل مع BCG.
  • يفصل الطفل عن الأم عن فترة تكوين الحصانة - لا تقل عن 8 أسابيع (يتم إرسال الطفل إلى المنزل للأقارب أو يتم وضعه تحت إشارات في قسم متخصص) ؛
  • في وجود موانع للتطعيم أو استحالة الفصل ، الطفل هو الوقاية الكيميائية ؛
  • قبل إجراء التفريغ ، يتم إجراء مسح للبيئة المستقبلية للطفل.
  • قبل التصريف ، تطهير جميع الغرف.
  • يتم إدخال الأم للعلاج.
• إذا كان الطفل قبل إدخال اللقاح BCG على اتصال مع الأم (ولادة طفل خارج المرفق الطبي ، وما إلى ذلك). القيام بالأنشطة التالية:
  • يتم نقل الأم للعلاج ، الطفل معزول عن الأم ،
  • لم يتم تنفيذ التطعيم ضد مرض السل ،
  • يشرع الطفل بدورة للوقاية الكيماوية لمدة 3 أشهر ؛
  • بعد رد الفعل الكيميائي مانتوكس مع 2 TE.
  • مع تفاعل Mantoux السلبي مع 2 TE ، يتم إجراء التطعيم مع BCG-M.
  • بعد التطعيم ، يبقى الطفل منفصلاً عن الأم لمدة 8 أسابيع على الأقل.
• إذا لم يكن وجود السل في الأم معروفًا لمستوصف السل ، وحدث اكتشاف السل بعد إدخال لقاح BCG على الطفل ، يتم اتخاذ الإجراءات التالية:
  • يتم فصل الطفل عن الأم.
  • يعطى الطفل معالجة وقائية بغض النظر عن توقيت إدخال لقاح BCG ؛
  • مثل هؤلاء الأطفال تحت إشراف دقيق في مستوصف السل باعتباره أكثر المجموعات المعرضة لخطر الإصابة بالسل.

Rodilnitsa 1-2 أيام بعد ولادة فحص الأشعة السينية للرئتين مع الأخذ بعين الاعتبار البيانات البكتريولوجية تحديد المزيد من التكتيكات المتعلقة بإمكانيات الرضاعة الطبيعية والعلاج اللازم.

يُسمح بالرضاعة الطبيعية للمواليد الجدد فقط للأمهات ذوات السل غير النشط ، الذي لا يفرز السل المتفطرات. يجب على الأم في هذا الوقت لا تأخذ الأدوية المضادة للسل ، حتى لا تؤثر على تشكيل الحصانة بعد تطعيم الطفل BCG.

علاج السل في النساء الحوامل المصابات بعدوى فيروس العوز المناعي البشري

يتم علاج السل في النساء الحوامل ، وكذلك في الأمهات المرضعات ، وفقا للأنظمة القياسية للعلاج الكيميائي وفردية من التكتيكات الطبية. عند اختيار الأدوية ، تحتاج إلى النظر في:

• تفاعلات جانبية محتملة لحمض أمينوساليسيليك وإيثيوناميد في شكل اضطرابات عسر الهضم ، ولذلك لا ينبغي وصفها في حالة سمية الحمل ؛
• التأثير الجنيني للستربتوميسين والكانامايسين ، والذي يمكن أن يسبب الصمم في الأطفال الذين عولجت أمهاتهم بهذه الأدوية ؛
• تأثير ماسخة محتملة من إيثامبوتول ، ethionamide.

أقل خطورة على الجنين الحامل هو الأيزونيازيد. يجب أن يوصف لعلاج والوقاية من التفاقم من مرض السل.