فقدان الشم الخلقي والأحادي الجانب: كيفية علاجه

فقدان حاسة الشم بشكل كامل – فقدان الشم – هو اضطراب في نظام الحس الشمي ويحدث لأسباب مختلفة، وهو أحد أعراض عدد كبير إلى حد ما من الأمراض.

بالإضافة إلى ذلك، هناك العديد من الأمراض التي تشمل أعراضها انخفاضًا أو فقدانًا جزئيًا لحاسة الشم - ضعف حاسة الشم. يُصنف كلا النوعين وفقًا للتصنيف الدولي للأمراض (ICD-10) كأحد مظاهر الحالات المرضية المُشخَّصة والأمراض المرتبطة بالإدراك، ويحملان الرمز R43.0.

[ 1 ]، [ 2 ]، [ 3 ]، [ 4 ]

علم الأوبئة

نظرًا لقلة حديث الأطباء عن فقدان الشم (حيث تُدرس الكيمياء الحيوية لإدراك الشم ولكنها غير مفهومة تمامًا)، فإن البيانات المتعلقة بانتشاره متضاربة. مع ذلك، يقول خبراء من الأكاديمية الأمريكية لعلم الأعصاب (AAN) إن حوالي 14 مليون أمريكي تتراوح أعمارهم بين 55 و60 عامًا يعانون من مشاكل في حاسة الشم، وأن أكثر من 200 ألف شخص يزورون الأطباء سنويًا بسببه.

الرجال أكثر عرضة من النساء لفقدان حاسة الشم، وخاصة المدخنين ومن أصيبوا بسكتة دماغية أو يعانون من التهاب الأنف المزمن واحتقان الأنف.

وفقًا للجمعية البريطانية لطب الأنف، يشكو ما لا يقل عن 220 ألف بالغ بريطاني من ضعف حاسة الشم. وفي إسبانيا، أظهر استطلاع للرأي شمل ما يقرب من 10 آلاف شخص أن اثنين من كل عشرة مشاركين يعانون من ضعف في حاسة الشم.

في عام ٢٠٠٤، شُخِّص ١٤٠٠ سويدي بالغ (من أصل عشرة ملايين نسمة) بفقدان حاسة الشم الكامل. معظمهم من كبار السن، ويعزو الخبراء ذلك إلى ضمور وانخفاض عدد الخلايا العصبية الشمية أو الاضطرابات الحسية العصبية، وهي أعراض شائعة لدى كبار السن.

[ 5 ]، [ 6 ]، [ 7 ]، [ 8 ]

الأسباب الأنوزميا

الأسباب الرئيسية لفقدان حاسة الشم لها تدرج يعتمد على الفسيولوجيا العصبية لإدراك الرائحة والسمات السريرية للأمراض التنفسية والأنفية، وكذلك الأمراض العصبية الحسية.

من حيث المدة، يمكن أن يكون فقدان حاسة الشم مؤقتًا أو دائمًا، ومن حيث السبب، يمكن أن يكون خلقيًا (محددًا وراثيًا) أو مكتسبًا. غالبًا ما تظهر أعراض فقدان حاسة الشم على مستوى ظهارة تجويف الأنف والمستقبلات الشمية (الخلايا العصبية الحسية).

وهكذا، يُحدَّد فقدان حاسة الشم الأولي أو الأساسي بتغيرات مُدمِّرة في الظهارة الشمية، عندما تتوقف المُستقبِلات عن استشعار الروائح، أي عن التفاعل مع جزيئات المواد المتطايرة التي تدخل التجويف الأنفي مع الهواء. ويُعتبر هذا النوع من فقدان حاسة الشم هامشيًا، ويحدث كعرض أثناء العدوى، وخاصةً فقدان حاسة الشم أثناء سيلان الأنف.

في البداية، يُلاحظ فقدان حاسة الشم مع نزلات البرد، ولكن يجب أن نضع في الاعتبار أن 25% من فيروسات الراينوفيروس لا تنتج أعراضًا، وربما تكون العلامة الوحيدة هي فقدان حاسة الشم دون سيلان الأنف، والذي يتم تشخيصه على أنه مجهول السبب.

كقاعدة عامة، لا يسبب فقدان حاسة الشم المؤقت بعد الإصابة بالأنفلونزا أي قلق لدى الأشخاص، حيث يمكن استعادة خلايا الظهارة الشمية (المزيد عن هذا لاحقًا - في قسم علاج فقدان حاسة الشم).

تتأثر الخلايا العصبية الحسية الشمية بشكل أكبر بالسموم البكتيرية. لذا، يُفسر أطباء الأنف والأذن والحنجرة فقدان حاسة الشم في التهاب الجيوب الأنفية، وخاصة المزمن، بأن العملية الالتهابية الموضعية في الجيوب الأنفية المجاورة يمكن أن تنتشر إلى أعلى - إلى الجيوب الجبهية، ما يؤدي إلى ضغط الوذمة الناتجة على العصب الشمي. يتطلب الالتهاب الحاد في المتاهة الغربالية ، والذي قد يكون من مضاعفات التهاب الجيوب الأنفية ويؤدي إلى فقدان كامل لحاسة الشم، عناية فائقة. يُعد تهيج الأغشية المخاطية، وتشوهاتها، وفقدانها الجزئي لحاسة الشم من السمات المميزة لالتهاب الأنف الضموري المزمن، والتهاب الجيوب الأنفية، والتهاب الجيوب الأنفية الجبهي، والتهاب الجيوب الأنفية الضموري.

التورم الشديد في الغشاء المخاطي وانسداد الأنف مع إفرازات ذات قوام متفاوت وانخفاض حاسة الشم هي أعراض حمى القش (التهاب الأنف التحسسي).

في أي عمر، قد يحدث احتقان الأنف وفقدان حاسة الشم نتيجة انسداد الممرات الأنفية، ليس فقط مع سيلان الأنف، بل أيضًا بسبب انحراف الحاجز الأنفي، والزوائد الأنفية، ووجود أجسام غريبة في تجويف الأنف، بالإضافة إلى وجود سلائل وأورام خبيثة في الأنف. علاوة على ذلك، لا تقتصر مشاكل تمييز الروائح على سلائل الأنف نفسها: إذ يُقرّ أطباء الأنف بأن فقدان حاسة الشم يحدث بعد إزالة السلائل أو الأورام، وكذلك بعد عمليات تجميل الأنف غير الناجحة - بسبب تكوّن ندوب أو جسور غضروفية (التصاق أنفي) في الأنف.

تتضرر مستقبلات الشم نتيجة استنشاق المواد الكيميائية السامة والمبيدات الحشرية والمعادن الثقيلة والعلاج الإشعاعي: فقدان حاسة الشم بشكل كامل بعد الإشعاع هو نتيجة لعلاج أورام المخ والأنسجة العظمية والجلد في الجزء الوجهي من الجمجمة بالإشعاع جاما.

يمكن لبعض مزيلات الاحتقان الأنفي، وخاصة تلك التي تعمل على تخفيف احتقان الأنف، أن تؤدي إلى تلف الظهارة الشمية وحتى التسبب في الاعتماد الأنفي.

يُسبب العلاج الشعبي لسيلان الأنف تورمًا متكررًا في الغشاء المخاطي للأنف باستخدام قطرات الثوم أو البصل محلية الصنع التي تُحرق الغشاء المخاطي. قد يحدث فقدان حاسة الشم بعد استخدام بخور مريم (Cyclamen purpurascens)، المستخدم في المعالجة المثلية: عند غرس عصير درناته غير المخفف، والذي يحتوي على صابونينات سامة، في الأنف، قد يتورم الغشاء المخاطي، كما هو الحال في الحروق الكيميائية.

فقدان حاسة الشم أثناء الحمل يكون في أغلب الحالات جزئيًا، وينشأ بسبب تورم الغشاء المخاطي للأنف استجابة للتغيرات الهرمونية، بالإضافة إلى سيلان الأنف الشائع أو تفاقم الحساسية.

ما هو فقدان حاسة الشم العصبي المركزي؟

يمكن فقدان القدرة على الشم نتيجةً لاضطراب في نقل الإشارات من الخلايا العصبية الحسية الشمية إلى الدماغ (النقل الحسي)، أو تلف وخلل في هياكل الدماغ الرئيسية التي تُحلل النبضات العصبية وتُولّد استجابةً لها - حاسة الشم التي يُرسلها الجهاز الحوفي. في الحالة الأولى، نتحدث عن فقدان الشم العصبي العابر (التوصيلي)، وفي الثانية، عن فقدان الشم المركزي (الدماغي) أو الحسي العصبي.

فقدان حاسة الشم بعد إصابات الرأس - مع كسر في قاعدة الحفرة القحفية الأمامية أو العظم الغربالي - ينتج عن اضطراب في نقل الإشارات الحسية. قد يُصاب العديد من المرضى بفقدان حاسة الشم من جانب واحد (أو فقدان حاسة الشم النصفي) نتيجة لصدمة رأس طفيفة. وترتبط أسباب فقدان حاسة الشم المركزي في إصابات الدماغ الرضحية بتلف البصلتين الشميتين أو الفصوص الصدغية الواقعة في الفصوص الجبهية للدماغ.

فقدان حاسة الشم دون سيلان الأنف هو أحد الأعراض السريرية لـ: متلازمة بيتشرانتز (ضمور الغدة الدهنية التناسلية الذي يتطور بسبب تلف منطقة تحت المهاد)؛ متلازمة فوستر كينيدي؛ الصرع، زيادة كبيرة في الضغط داخل الجمجمة، الخرف (بما في ذلك أجسام لوي)، مرض الزهايمر.

قد يكون فقدان حاسة الشم ثنائي الجانب أو ثنائي الجانب نتيجةً لالتهاب الدماغ الهربسي، أو التهاب السحايا والدماغ الأميبي الأولي، أو الزهري العصبي. يحدث فقدان حاسة الشم نتيجةً لأورام سحائية في الحفرة القحفية الأمامية، أو أورام خبيثة في الزاوية المخيخية الجسرية أو هرم العظم الصدغي، أو عمليات جراحة الأعصاب، أو الأدوية السامة للأعصاب.

من الممكن حدوث فقدان متزامن لحاستي الشم والتذوق - فقدان الشم وفقد القدرة على التذوق (رمز التصنيف الدولي للأمراض - R43.8): يمتلك كلا الجهازين الحسيين مستقبلات متخصصة تُحفزها جزيئات كيميائية، وغالبًا ما تتكامل وظائفهما كحاصلات حشوية خاصة في أحد الجهازين الحوفيين. بالإضافة إلى ذلك، يتصل الجهاز الشمّي بالمراكز الخضرية للجهاز العصبي المركزي عبر التكوين الشبكي، مما يُفسر ردود الفعل الصادرة عن المستقبلات الشمية تجاه الهضم والتنفس، مثل الغثيان والقيء المصحوبين بروائح كريهة.

ويُعد فقدان حاستي اللمس والشم (فقدان حاسة الشم والتذوق) دليلاً على ضعف وظائف الحس الجسدي أيضاً: فمستقبلات الجلد لا تستجيب للمنبهات الخارجية. وفي أغلب الأحيان، يكون هذا نتيجةً لأضرار رضية في الفصين الجبهي والصدغي من الدماغ، أو فقدان وظائف هياكل الجهاز الحوفي في إصابات الدماغ المؤلمة، والسكتة الدماغية، وتمدد الأوعية الدموية داخل الجمجمة، وأورام الدماغ، والتصلب اللويحي.

فقدان حاسة الشم الخلقي أمر نادر ويحدث في اعتلال الأهداب الوراثي (متلازمة كارتاجينر)، ومتلازمتي كالمان وريفسوم، وكيس الأنف الجلدي الخلقي وبعض أشكال أخرى من التشوهات النمائية الجنينية.

[ 9 ]، [ 10 ]

عوامل الخطر

من المنطقي أن تكون الأمراض من عوامل الخطر لظهور الأعراض. لذا، يعتبر الأطباء جميع الأمراض المذكورة أعلاه - من سيلان الأنف إلى ورم الدماغ - من بينها.

لكن الزنك (Zn) يستحق ذكرًا خاصًا، أو بالأحرى نقصه في الجسم. في الطب السريري، يُعتبر فقدان حاسة الشم من أولى علامات نقص الزنك المزمن، والذي يُقلل أيضًا من إنتاج كريات الدم البيضاء ويُضعف مقاومة العدوى.

هذا العنصر الدقيق هو أحد مكونات ما لا يقل عن ثلاثة آلاف من البروتينات المختلفة في أجسامنا؛ وهو ضروري لإنتاج ميتالوإنزيم الكربونيك أنهيدراز (CAs VI)، الذي يضمن الحفاظ على مستويات الرقم الهيدروجيني المثلى، وتجديد الأنسجة والتوصيل العصبي.

[ 11 ]، [ 12 ]، [ 13 ]، [ 14 ]، [ 15 ]، [ 16 ]

طريقة تطور المرض

عند شرح آلية فقدان حاسة الشم في التهابات الجهاز التنفسي الحادة وسيلان الأنف، من الضروري أن نضع في الاعتبار أن الظهارة الهدبية التنفسية (regio respiratoria) التي تغطي تجويف الأنف ليست هي التي تدرك الروائح، ولكن ظهارة شمية خاصة تقع في المنطقة الشمية أو الشق الشمي (regio olfactoria) - بين الأجزاء العلوية من المحارات الأنفية والحاجز الأنفي.

يتميز الغشاء المخاطي لمنطقة الشم في الأنف ببنية معقدة للغاية: إذ يتركز فيه ما يقرب من عشرة ملايين خلية عصبية حسية شمية، ولكل منها شجيرة شجيرية ذات أهداب في أحد طرفيها ومحور عصبي في الطرف الآخر. تُغطى الظهارة الشمية بإفرازات مخاطية، بينما تُغطى أهداب المستقبلات الكيميائية ببروتين رابط تنتجه الغدد الأنبوبية السنخية المحيطة بالأهداب. بالإضافة إلى ذلك، توجد ظهارة داعمة (لحماية المستقبلات الكيميائية) وخلايا الصفيحة القاعدية للظهارة المخاطية.

من المفترض أن مسببات فقدان حاسة الشم الأساسية في التهاب الأنف تكمن في انخفاض النشاط الوظيفي (أو الانسداد الكامل) لأهداب الخلايا العصبية في الظهارة الشمية بسبب فرط إنتاج المخاط، وفي حالات الالتهاب المزمن للغشاء المخاطي أو التأثيرات الكيميائية عليه - في ضمور الظهارة الشمية واستبدالها بالتنفسية.

تتشكل المسارات الشمية المركزية من محاور الخلايا العصبية الحسية الشمية. تتصل هذه المسارات بحزمتين من الألياف الواردة غير الميالينية - الأعصاب الشمية (الزوج الأول من الأعصاب القحفية). تمر هذه الأعصاب عبر العظم الغربالي، والقشرة الجبهية الأمامية للفص الجبهي، والبصيلات الشمية (مجموعات من الخلايا العصبية المضخمة للإشارات التي تعمل كمُرحّل للمحلل الشمي). أي تلف في هذه الهياكل يُعيق انتقال النبضات، وقد يؤدي إلى فقدان كامل أو جزئي لحاسة الشم (أحادي الجانب أو ثنائي الجانب).

تصل الإشارة إلى وجهتها النهائية عبر الأعصاب الشمية - وهي هياكل الجهاز الحوفي في الدماغ: القشرة الكمثرية والقشرة الشمية الداخلية للفصوص الصدغية لنصفي الكرة المخية، واللوزة (المسؤولة عن التشفير النهائي لإشارات الروائح بواسطة الخلايا العصبية، وعن الاستجابات السلوكية للروائح). تؤدي الأمراض في هذه المواقع إلى غياب تحليل الإشارات الصادرة عن الخلايا العصبية الحسية الشمية، والتي بدونها يستحيل استشعار الروائح.

[ 17 ]، [ 18 ]

المضاعفات والنتائج

بناءً على الوظائف التي تؤديها حاسة الشم، فإن العواقب والمضاعفات الرئيسية لغيابها الجزئي أو الكلي تتعلق بمعرفة مدى صلاحية الطعام للاستهلاك: فبدون شم رائحة منتج فاسد، يسهل الإصابة بالتسمم الغذائي. وفي بعض الحالات، كما هو الحال في حالة تسرب الغاز، أو اشتعال الأجهزة الكهربائية، أو وجود مواد غازية سامة في الهواء، يُشكل ذلك تهديدًا مباشرًا للحياة.

في الوقت نفسه، غالبًا ما يحتفظ الأشخاص الذين يعانون من فقدان حاسة التذوق بحاسة تذوق طبيعية، لكن ردود الفعل النفسية والعاطفية المعتادة تجاه الروائح تكون غائبة.

حتى فقدان حاسة الشم الجزئي قد يؤدي إلى انخفاض الشهية والاكتئاب. ووفقًا لبعض البيانات، يُصاب 17% من المصابين بفقدان حاسة الشم المكتسب بالاكتئاب عندما لا يستطيعون شم الروائح التي تُثير مشاعر إيجابية أو ترتبط بذكريات سارة.

لا يمكن أن ينشأ الحق في الإعاقة بسبب فقدان حاسة الشم (مع تخصيص المزايا) إلا عندما تمنع هذه الحالة - إلى جانب أعراض أخرى - الشخص من العمل، وهذا يحدث مع السكتات الدماغية والأمراض وإصابات الدماغ الرضحية والاضطرابات النفسية الجسدية وما إلى ذلك.

[ 19 ]، [ 20 ]، [ 21 ]، [ 22 ]

التشخيص الأنوزميا

يعد فقدان حاسة الشم أحد أعراض العديد من الأمراض، ويعتمد تشخيص فقدان حاسة الشم على تحديدها.

عادةً، لا يُسبب تشخيص التهاب الأنف الحاد أي مشاكل خاصة: يكفي طبيب الأنف والأذن والحنجرة الاستماع إلى شكاوى المريض وإجراء تنظير الأنف (فحص الممرات الأنفية والتجويف الأنفي). أما إذا كان المريض يُعاني من سيلان أنفي مُستمر أو مُزمن، واحتقان أنفي، وفقدان حاسة الشم، فسيلزم إجراء فحوصات، بما في ذلك تحليل مخاط الأنف. وإذا كان هناك اشتباه في وجود صلة بين التهاب الأنف وتحسس الجسم، يُحيل أطباء الأنف والأذن والحنجرة المرضى إلى أخصائي الحساسية لتشخيص الحساسية.

في طب الأنف والأذن والحنجرة السريري، يتم استخدام التشخيص الآلي: الأشعة السينية للجيوب الأنفية الأمامية والجبهية والتنظير الداخلي للتجويف الأنفي ؛ يتم إجراء قياس تهوية الأنف لتقييم التنفس الأنفي، ويتم استخدام قياس الشم (باستخدام مجموعة اختبار الرائحة) لتحديد درجة حساسية الشم.

[ 23 ]، [ 24 ]، [ 25 ]، [ 26 ]

تشخيص متباين

في الحالات التي يظهر فيها فقدان حاسة الشم كعرض سريري ولا يمكن تحديد سببه الواضح، يلزم إجراء تشخيص تفريقي لأمراض الأنف والدماغ، بما في ذلك: التصوير المقطعي المحوسب للرأس (بما في ذلك الجيوب الأنفية) مع التباين، والتصوير بالرنين المغناطيسي للدماغ. معلومات مفيدة متوفرة أيضًا في مقال " فحص الأعصاب القحفية". العصب الشمي.

لا يتم الإبلاغ عن العديد من حالات فقدان الشم الخلقي أو تشخيصها: لأن الاضطراب موجود منذ الولادة، فقد يكون لدى المريض حاسة شم قليلة أو معدومة.

علاج او معاملة الأنوزميا

لا يتوفر حاليًا علاجٌ عرضيٌّ لفقدان حاسة الشم، إذ لا توجد أدويةٌ لاستعادة حاسة الشم. لذا، تخضع الأمراض التي تشمل أعراضها فقدانَ حاسة الشم للعلاج العلاجي.

أي، في حال فقدان حاسة الشم بسبب سيلان الأنف، تُستخدم في علاجه قطراتٌ مُختلفة التركيبات لعلاج سيلان الأنف ،وبخاخاتٌ سهلة الاستخدام لعلاج احتقان الأنف. كما يُنصح باستخدام الجلوكوكورتيكويدات الموضعية (الكورتيكوستيرويدات) لعلاج تورم الغشاء المخاطي، على سبيل المثال، يُستخدم نازونكس لعلاج فقدان حاسة الشم في حالات التهاب الأنف التحسسي أو التهاب الجيوب الأنفية الحاد - اقرأ تعليمات استخدام نازونكس للجيوب الأنفية.

لكن استخدام المواد الأنفية لا يضمن استعادة حاسة الشم، كما أن آلية عملها الدوائي لا تأخذ في الاعتبار الضرر الذي يلحق بالظهارة الشمية في تجويف الأنف. وبالمثل، تهدف استنشاقات فقدان الشم إلى التخلص من احتقان الأنف، وهي بالتأكيد تُخفف من سيلان الأنف. يُعد العلاج بالأعشاب أكثر فعالية: استنشاق البخار الساخن مع إضافة زهور البابونج أو الخزامى، أو أوراق الموز الجنة، أو الأوكالبتوس أو المريمية، أو أعشاب الزعتر - لمدة خمس دقائق مرة واحدة يوميًا، أو ثلاث إلى أربع مرات أسبوعيًا، أو كل يومين. كما يُمكن اللجوء إلى العلاج الطبيعي - انظر قسم العلاج الطبيعي لالتهاب الأنف.

يمكن وصف ديكساميثازون (أسماء تجارية أخرى: ديكساكورت، ديكادين، كورتاديكس، هيكسادرول، ميليكورتِن، أورتاديكسون، ريستيكورت) عن طريق الفم - قرص واحد (0.5 غرام) مرة واحدة يوميًا (صباحًا). يُمنع استخدام مُثبِّطات الجلوكورتاز (GCS) في حالات العدوى الفيروسية والبكتيرية والفطرية الحادة، ومتلازمة كوشينغ، وهشاشة العظام، والتهاب الكبد المزمن، والحمل والرضاعة. تشمل آثاره الجانبية: انخفاض مستويات الكالسيوم في الجسم وزيادة هشاشة العظام، وانخفاض الخلايا الليمفاوية وزيادة مستويات خلايا الدم الحمراء، وتدهور الجهاز الكظري النخامي.

تُستخدم فيتامينات المجموعة ب، ومستحضرات الزنك - الفيتامينات التي تحتوي على الزنك ، بالإضافة إلى حمض الليبويك (بروتوجين، ثيواكتاسيد)، الذي يُحسّن حاسة الشم في حالات الإصابة بفيروسات الأنف؛ ويُنصح بتناول 0.5-0.6 غرام يوميًا (لمدة شهر إلى شهرين). يُمنع استخدام حمض الليبويك في حالات التهاب المعدة ذي الحموضة العالية وقرحة المعدة والاثني عشر.

العلاج المضاد للبكتيريا ضروري في حالة التهاب الجيوب الأنفية والتهاب الجيوب الأنفية الناتج عن أسباب بكتيرية، وفي حالة التهاب السحايا، يخضع المرضى الذين يعانون من الزوائد الأنفية والأورام للعلاج الجراحي.

عندما يتضرر محيط الشم، يُدمر تعداد الخلايا العصبية الحسية الشمية، لكن خلايا المستقبلات الشمية تدوم شهرين في المتوسط. وكما هو الحال مع براعم التذوق على اللسان، تتجدد المستقبلات العصبية الشمية دوريًا، ويحدث ذلك نتيجة إنتاج عامل نمو الخلايا الليفية الأساسية (bFGF) بواسطة الخلايا القاعدية للظهارة الشمية الأولية، مما يسمح لها بالتمايز إلى خلايا عصبية حسية، وتعويض ما فُقد منها وتجديد ما تضرر منها.

في اليابان، يحاولون علاج فقدان حاسة الشم المكتسب عن طريق وضع هيدروجيل الجيلاتين مع bFGF على الغشاء المخاطي للأنف.

الوقاية

لا توجد وسائل محددة للوقاية من ظهور أعراض مثل فقدان حاسة الشم، وتتمحور نصائح الأطباء حول:

• الاستخدام الرشيد للقطرات والهباء الجوي لعلاج التهاب الأنف من أي سبب؛
• -الإقامة في المناطق ذات الهواء الملوث، والتي ينبغي تجنبها بأي ثمن؛
• الإقلاع عن التدخين وشرب الكحول؛
• زيادة النشاط البدني؛
• العلاج في الوقت المناسب من التهاب الأنف وأمراض الأنف.

[ 27 ]، [ 28 ]، [ 29 ]

توقعات

يتمتع نظام الشم بقدرة فريدة على التعافي، ولكن لسوء الحظ، لا يمكن علاج فقدان حاسة الشم دائمًا، خاصة إذا كان السبب هو التقدم في السن، أو أمراض الدماغ والجهاز العصبي المركزي، أو تلف الأعصاب.