العصبية

الورم الأرومي العصبي هو ورم خلقي يتطور من الخلايا العصبية الجنينية في الجهاز العصبي الودي.

رمز ICD-10

C47. ورم خبيث بالأعصاب المحيطية والجهاز العصبي اللاإرادي.

مصطلح "neuroblastoma" قدمه جيمس رايت في عام 1910. في الوقت الحاضر ، يُفهم الورم الأرومي العصبي بأنه ورم من النوع الجنيني ينشأ من الخلايا السلفية للجهاز العصبي الودي. واحدة من الخصائص التشخيصية التفاضلية الهامة للورم هو زيادة إنتاج الكاتيكولامينات وإفراز المستقلبات مع البول.

علم الأوبئة العصبية

الورم الأرومي العصبي يمثل 7-11 ٪ من جميع الأورام الخبيثة في الأطفال ، وهو يحتل المرتبة الرابعة في تكرار حدوث الأورام الصلبة في مرحلة الطفولة. معدل الإصابة هو 0.85-1.1 لكل 100000 طفل دون سن 15 عاما. في هذا الرقم يختلف اختلافا كبيرا تبعا لعمر: السنة الأولى من الحياة، وقال انه هو 6 000 100 طفل (الورم الأكثر شيوعا في الأطفال الذين تقل أعمارهم سنة واحدة)، في سن 1-5 سنوات - 1.7: 100 000 الذين تتراوح أعمارهم بين 5-10 سنة - 0.2 : 100000 ، بين الأطفال الذين تزيد أعمارهم عن 10 سنوات يتم تخفيض الإصابة إلى 0.1: 100 000.

معدل الإصابة بالورم الأرومي العصبي هو 6-8 أشخاص لكل مليون طفل في السنة ، أو 10 حالات لكل مليون مولود حي. في تشريح الأطفال الذين ماتوا لأسباب أخرى قبل عمر 3 أشهر ، تم الكشف عن الأورام العصبية في حالة واحدة لـ 259 عملية تشريح.

يبلغ العمر النموذجي لمظاهر هذا المرض حوالي عامين ، على الرغم من أنه يمكن تشخيص ورم الخلايا البدائية العصبية بداية من فترة حديثي الولادة. في 2/3 من الحالات ، يتم تشخيص ورم الخلايا البدائية العصبية قبل سن 5 سنوات.

أما بالنسبة للأورام الخِلقية الأخرى ، فإن الورم الأرومي العصبي يتميز بالاختلاط مع التشوهات. مع هذا الورم ، يمكن حدوث تشوهات صبغية - اختلال الصيغة الصبغية في الحمض النووي للورم وتضخيم الجين الورمي N-myc في الخلايا السرطانية. ويرتبط اختلال الصيغة الصبغية في الحمض النووي للورم بتشخيص مؤاتٍ نسبيًا ، خاصةً في الفئة العمرية الأصغر ، في حين يشير تضخيم N-myc إلى سوء التشخيص في جميع الفئات العمرية.

[1], [2], [3], [4], [5],

كيف يتجلى ورم الخلايا البدائية العصبية؟

العصبية - ورم توليف هرمونات قادرة على إفراز الكاتيكولامينات - ادرينالين، بافراز والدوبامين وعناصره - vanilinmindalnoy (VMA) وهوموفانيليك الأحماض (HVA). في 95٪ من الحالات ، يكون النشاط الهرموني لورم الخلايا البدائية العصبية أكبر ، كلما ارتفعت درجة الورم الخبيث. آثار الهرمونات تفرز تسبب أعراض سريرية محددة من ورم الخلايا البدائية العصبية - الأزمات في زيادة الشرايين

العصبية يتطور مجال توطين العقد من الجهاز العصبي الودي، وتقع على جانبي العمود الفقري وعلى طول محور الجسم من النخاع الكظرية، وتوطين العصبية الكظرية يعكس خلايا الأجنة العقدة مشتركة من الجهاز العصبي الودي وhromaffinotsitov النخاع الكظرية.

تردد توطين من ورم عصبي

• الكظرية - 30 ٪
• مساحة جزيرة بارافتربرال - 30 ٪
• المنصف الخلفي - 15٪
• منطقة الحوض - 6 ٪
• منطقة الرقبة - 2 ٪
• توطين أخرى - 17 ٪.

في معظم الأحيان ، تنشأ أورام عصبية المنشأ من الغدة الكظرية ، فضاء خلف الصفاق المجاور للقرنية ومنبسط خلفي. عندما تكون موضعية في الرقبة ، قد تكون أول علامة على الورم هي متلازمة برنارد-هورنر و opcoclonus-manycone. أو متلازمة "عيون الرقص". هذا الأخير هو فرط الحركة في مقل العيون في شكل حركات سريعة وغير منتظمة وغير منتظمة في الاتساع ، وعادة في المستوى الأفقي ، وأكثر وضوحا في بداية تثبيت الهمة. ويعتقد أن أساس olskolonus-myoclonus هو الآلية المناعية. تم الكشف عن المرضى الذين يعانون من رمع عضلي opsonkilusom ، كقاعدة عامة ، الأورام من درجة منخفضة من الورم الخبيث والتشخيص مواتية نسبيا. غالبا ما يتم الجمع بين Myclo-nosone والاضطرابات العصبية ، بما في ذلك تأخر النمو النفسي الحركي.

لالعصبية تتميز دموي المنشأ (الرئتين، ونخاع العظام والعظام والكبد وغيرها من الأجهزة والأنسجة) وlimfogeiny طريقة ورم خبيث. عندما محلية في المنصف الخلفي والفضاء خلف الصفاق في بعض الحالات يكون هناك غزو الورم من خلال الثقوب الفقرية في القناة الشوكية، مما يؤدي إلى ضغط على الحبل الشوكي مع تطور شلل في الأطراف واضطرابات في أجهزة الحوض. الشلل في بعض الأحيان هو أول علامة على هذا المرض. في بعض الحالات، وتطوير الأورام الصدرية البطنية - مع العصبية حول الفقرات إنبات الفضاء خلف الصفاق في المنصف، أو العكس بالعكس.

تعتمد الصورة السريرية للورم الأرومي العصبي على التوطين والانتشار ودرجة الخباثة وسكر الأورام. صعوبة التشخيص في الوقت المناسب من ورم الخلايا البدائية العصبية هو وجود عدد كبير من الأقنعة في هذا المرض.

أقنعة العصبية السريرية

• "Rickets" - زيادة البطن ، وتشوه في الصدر ، والتسمم ، وانخفاض الشهية ، وفقدان الوزن ، والتعرق.
• العدوى المعوية - التهاب المعدة والأمعاء ، التهاب البنكرياس ، الإسهال والقيء ، التسمم ، ارتفاع الحرارة ، فقدان الوزن
• خلل التوتر العضلي الوعائي في النوع المتعاطف - فرط الحرارة وارتفاع ضغط الدم والأزمات وعدم انتظام دقات القلب والجلد الجاف والقدرة العاطفية
• الربو القصبي ، والتهاب الشعب الهوائية ، والسارس ، والالتهاب الرئوي - هجمات بحة في الصوت ، والتنفس في الرئتين
• التهاب السحايا ، والشلل الدماغي - شلل الأطراف ، خلل في أجهزة الحوض

[6], [7]

التدريج السريري

الأكثر شيوعا الآن هو تنظيم ورم الخلايا البدائية العصبية وفقا لنظام INSS.

• المرحلة 1 - موضعية ، تمت إزالتها كليًا بشكل كامل ، بدون أو مع الكشف عن خلايا الورم على طول خط الاستئصال. تحديد العقد الليمفاوية المماثل لا تتأثر microscopically. مباشرة على مقربة من العقد اللمفية الورم ، وإزالة جنبا إلى جنب مع الورم الرئيسي ، يمكن أن تتأثر بالخلايا الخبيثة.
• المرحلة 2A - موضعية ، تمت إزالة الماكروسكوبلا بالكامل. لا تتأثر الغدد الليمفاوية من الجانب التي لا تلتصق مباشرة بالورم المجهر بالخلايا الخبيثة.
• المرحلة 2 ب - مترجمة مع أو بدون إزالة كاملة بشكل ماكروسكوبي. الغدد الليمفاوية من الجانب التي لا تلتصق مباشرة بالورم تتأثر ميكروسكوبيا بالخلايا الخبيثة. لا تتأثر العقد اللمفاوية المقابلة المتضخمة بالورم.
• الخطوة 3:
  • الأساسي دون تغيير ، ويمر عبر الخط الأوسط
  • الورم الرئيسي الموضعي الذي لا يمر عبر خط الوسط ،
  • عندما يؤثر الورم على الغدد الليمفاوية المقابلة ؛
  • ورم يقع على طول الخط الأوسط وينتشر ثنائياً
  • في الأنسجة (غير قابل للإزالة) ، أو مع آفة في أورام العقد الليمفاوية.
• المرحلة 4 - أي ورم أولي مع نشر إلى العقد الليمفاوية البعيدة والعظام ونخاع العظام والكبد والجلد و / أو غيرها من الأجهزة ، باستثناء الحالات التي تقع تحت تعريف المرحلة 4S.
• المرحلة 4S هي ورم عصبي أولي موضعي (كما هو محدد في المراحل 1 و 2 أ و 2 ب) مع نشر محدود على الجلد والكبد و / أو نخاع العظم. يتم إنشاء هذه المرحلة فقط للأطفال أقل من 1 سنة ، مع نسبة الخلايا الخبيثة في نضح نخاع العظام لا تتجاوز 10 ٪ من جميع العناصر الخلوية. يتم تقييم الآفة الأكثر ضخامة كمرحلة 4. يجب أن تكون نتائج التصوير المجهري MIBG سلبية في المرضى الذين يعانون من النقائل المكتشفة في نخاع العظم.

[8], [9], [10], [11], [12], [13], [14]

تصنيف

التركيب النسيجي والتصنيف النسيجي

العلامة النسيجي للورم هو الكشف عن "ريدات" نموذجية تشكلها الخلايا الخبيثة.

هناك خمس درجات من الورم الخبيث من الأورام الناشئة من الأنسجة العصبية - أربعة خبيثة واحدة حميدة.

أشكال خبيثة من الأورام العصبية (بالترتيب التنازلي للنمطية الخلوية):

• ورم أرومي عصبي غير متمايز:
• ورم عصبي منخفض الدرجة
• ورم أرومي عصبي متمايز
• ganglioneyroblasgoma.

البديل الحميد هو سرطان غليسيونيوروما.

في الممارسة الداخلية ، لا يزال التدرج التقليدي لأربع أورام العصبية لأورامها الخبيثة يحتفظ بأهميته. في هذه الحالة ، يتم تمثيل الأشكال الخبيثة (كما يقلل الورم الخبيث) من قبل الأنواع التالية من الورم الأرومي العصبي:

• simpatogonioma:
• simpatoblastoma.
• ganglioneyroblastoma.

البديل الحميد هو سرطان غليسيونيوروما.

ومن المزايا الفريدة لورم الخلايا البدائية العصبية - القدرة على تلقائيا في حالات نادرة، ولكن في كثير من الأحيان تحت تأثير العلاج الكيميائي، "تنضج"، وتحول من سرطان في ganglionevromu أقل خبيثة، وحتى حميدة. في بعض الأحيان ، يكشف الفحص النسيجي للمادة الجراحية في أنسجة الخلايا العصبية العصبية 15-20 ٪ فقط من الخلايا الخبيثة ، ويظهر الباقي من خلال اعتلال العصبية. ومع ذلك ، لا يزال حتى الأورام الغنغلية العصبية الورمية "الناضجة" عبارة عن ورم خبيث قادر على حدوث ورم خبيث بعيد ، ويتطلب معالجة مضادة للورم.

[15], [16], [17], [18], [19], [20], [21]

كيف يتم التعرف على ورم الخلايا البدائية العصبية؟

ويستند تشخيص ورم الخلايا البدائية العصبية على التحقق المورفولوجي من التشخيص. يعتمد الفحص المحافظ السابق على المراحل التالية.

• تشخيص تركيز الورم الأساسي (الموجات فوق الصوتية ، التصوير الشعاعي ، RCC و MRI للآفة ، urograph urect).
• تقييم نشاطها البيولوجي: تعريف kateholamnnov افرازه في البول، فإنه يجب أن يؤخذ في الاعتبار أنه بالرغم من أن محتوى الأحماض هوموفانيليك وvanilinmindalnoy له قيمة تشخيصية كبيرة، في الممارسة المحلية قياس متاح يعد من الأدرينالين، النورأدرينالين ومحتوى الدوبامين في الخلايا العصبية إينولاز مصل الدم (NSE).
• تشخيص الانبثاث محتملة: CT الصدر، ودراسة تصوير النخاع، دراسة النظائر المشعة مضان الهيكل العظمي metilyodbenzilguanidnnom (MIBG) والموجات فوق الصوتية من تجويف البطن، والفضاء خلف الصفاق، مناطق أخرى من إمكانية توطين الانبثاث.

دراسات إجبارية وإضافية في المرضى الذين يشتبه في ورمهم لطبيعة عصبية

اختبارات تشخيصية إجبارية

• الفحص البدني الكامل مع تقييم الوضع المحلي
• التحليل السريري للبول
• اختبار الدم الحيوى (الشوارد ، البروتين الكلي ، اختبارات الكبد ، الكرياتينين ، اليوريا ، هيدرات اللياليتيد ، الفوسفات القلوي ، استقلاب الفوسفات والكالسيوم) Coagulogramia
• الموجات فوق الصوتية في المنطقة المصابة
• الموجات فوق الصوتية من التجويف البطني
• مناطق PICT (MPT) من الاصابة
• التصوير الشعاعي لتجويف الصدر في خمسة إسقاطات (على التوالي ، وجهان ، مائلان)
• تحليل البول لإفراز homovaniline ، والأحماض vailymiindalic ، ادرينالين ، بافراز ، الدوبامين
• تحديد محتوى enolase محددة العصبون
• ثقب العظام من نقطتين
• فحص النظائر المشعة للهيكل العظمي
• MIBG-مضان
• ECG
• EkhoKG
• Audiogrzmma
• الخطوة الأخيرة هي أخذ خزعة (أو إزالة كاملة) للتحقق من التشخيص النسيجي. من المستحسن إجراء مطبوعات الخزعة لفحص خلوي

[22], [23], [24], [25], [26], [27], [28]

بحث إضافي

• إذا كان هناك اشتباه في ورم خبيث في الرئة ، و RVT من التجويف الصدري
• إذا كان هناك اشتباه في ورم خبيث في الدماغ - EchoEG و PKT من الدماغ رؤية التصوير الشعاعي للعظام مع الانبثاث العظمي المشتبه
• المسح الضوئي على الوجهين بالموجات فوق الصوتية للمنطقة المصابة
• تصوير الأوعية
• استشارة جراحي الأعصاب والأعصاب مع إنبات الورم في القناة الشوكية و / أو الاضطرابات العصبية

[29], [30], [31], [32], [33],

التشخيص التفريقي

في التشخيص التفريقي للفضاء خلف الصفاق العصبية ينبغي إيلاء الاهتمام لمثل تمييزه عن علامات ورم أرومي كلوي التي كشفت عنها تصوير الجهاز البولي الإخراجي كما الحفاظ على نظام حويضي كأسي النقيض من ذلك، الاطاحة الكلى التعليم المحيطي، الاطاحة تشكيل ورم الحالب، وعدم التواصل مع الكلى لهم، وفي بعض الحالات - حدود واضحة بين الكلى وتشكيل الأورام.

[34], [35], [36], [37], [38], [39], [40], [41],

كيف يتم علاج ورم الخلايا البدائية العصبية؟

يشمل العلاج المعقد الحديث لورم الخلايا البدائية العصبية العلاج الكيميائي والعلاج الإشعاعي على الورم الأساسي والانبثاث والإزالة الجراحية لورم الخلايا البدائية العصبية الأولية والنقائل إذا كانت قابلة للقطعة.

في العصبية المظاهر السريرية يعانون من اضطرابات عصبية (خزل سفلي الرخو القاع، وخلل في أجهزة الحوض) الحاجة إلى الضغط السريع من الحبل الشوكي، منذ بضعة أسابيع بعد ظهور الأعراض العصبية من تغيرات لا رجعة فيها في الحبل الشوكي، وأنه من المستحيل لاستعادة الوظائف العصبية المفقودة. هناك نوعان من استراتيجيات مختلفة في ما يتعلق الضغط الحبل الشوكي. واحد منهم ينص على التنفيذ المبكر لالثقب مع إزالة الورم المكون من قناة العمود الفقري، وبالتالي على أساس الفحص النسيجي لعينات الجراحية أكد تشخيص ورم الخلايا البدائية العصبية. عدم وجود طريقة الضغط الجراحية - من خطر إصابة الحبل الشوكي المؤلمة، عدم ثبات العمود الفقري، وتطوير تقوس العمود الفقري. استراتيجية بديلة هي خزعة / إزالة الورم الرئيسي وإجراء المكونات، وجود التحقق الصرفي من تشخيص ورم الخلايا البدائية العصبية. العلاج الكيميائي لتحقيق انحسار الورم مكون intravertebral واستعادة وظائف الأطراف السفلية وأجهزة الحوض. في هذه الحالة، ومع ذلك، قد يكون الضغط باستخدام العلاج الكيميائي غير فعال في حالة فردية مقاومة الورم لالتخلاء.

عندما توطين العصبية في المنطقة الخلفية من المنصف العلوي تعمل بضع الصدر الأمامية أو الخلفي الوحشي، والحبس في الفضاء خلف الصفاق - lalarotomiyu متوسط مع تخفيضات إضافية محتملة. عندما يتم تحديد موقع الورم في الغدة الكظرية ، في بعض الحالات ، تكون عملية فتح البطن أكثر ملاءمة. تتم إزالة المنطقة قبل المقدسة العصبية من العجان أو الصفاق - العجان النهج.

عند إزالة ورم الخلايا البدائية العصبية ، تحتاج إلى الالتفات إلى "الساقين" للورم - الضفائر التي تنتقل منه نحو الفتحات بين الفقري. يجب عزل "الساقين" وإزالتهما قدر الإمكان من الورم. تتم إزالة النقائل الرئوية من ورم الخلايا البدائية العصبية ، عندما يمكن استئصالها ، من بضع الصدر أو وصول القص.

في حالات الأورام غير الناجحة ، فإن التكتيكات الصحيحة التي توفر نتيجة مؤاتية هي إجراء العلاج الكيميائي الجذري وإجراء عملية في حجم الاستئصال الفرعي أو أخذ خزعة ممتدة.

العصبية معالجة كيميائية متعددة منفذة باستخدام وكلاء العلاج الكيميائي مثل فينكريستين، سيكلوفوسفاميد، ifosfamide، سيسبلاتين، كاربوبلاتين، etopoznd، دوكسوروبيسين، داكاربازين. في العصبية المتكررة، والورم ورم خبيث في العظام ونخاع العظام، وجود الجين المرضى التضخيم NMYC يوصف العلاج الكيميائي بجرعة عالية مع زرع نخاع العظام.

توقعات

يعتمد تشخيص الورم الأرومي العصبي على عدة عوامل. والتشخيص هو أفضل لصيغ مورفولوجية أكثر نضجا ، في الأطفال الذين تقل أعمارهم عن سنتين ، في غياب تضخيم الجين NMYC. اعتمادا على المرحلة ، يتم ملاحظة أفضل النتائج مع الأشكال المحلية من الورم الأرومي العصبي: في المرحلة الأولى ، يعيش 90 ٪ من المرضى ، بينما الثاني - 70 ٪. في الثالث - 50 ٪. في المرحلة الرابعة يعيش مرضى واحد. في المرحلتين الثالثة والرابعة من المرض أفضل التكهن في الأطفال أقل من 1 سنة. في المرحلة 4S ، يتجاوز معدل البقاء على قيد الحياة 90 ٪.

[42], [43]