الربو القصبي: لمحة عامة عن المعلومات

الربو القصبي - اضطراب التهابي مزمن في الشعب الهوائية التي تنطوي على الخلايا (الصاري، الحمضات، الخلايا اللمفاوية التائية) والوسطاء من الحساسية والالتهابات، يرافقه في ميالا hyperreactivity الأفراد وانسداد الشعب الهوائية المتغيرة، والذي يتجلى هجمات ضيق في التنفس، وظهور الصفير والسعال أو صعوبة في التنفس، وخاصة الليل و / أو في الصباح الباكر.

أعراض الربو القصبي تشمل ضيق في التنفس ، والشعور بالضيق في الصدر والأزيز. يعتمد التشخيص على فحوصات الفحص السريري والفحص البدني واختبارات وظائف الرئة. علاج الربو القصبي ينطوي على التحكم في العوامل المسببة والعلاج بالعقاقير ، وعادة ما يستنشق ناهضات بيتا واستنشاق جلايكورتيكويد. التكهن مواتية للعلاج.

هذا التعريف يتفق مع الأحكام الرئيسية للتقرير المشترك للمعهد الوطني للقلب والرئة والدم (الولايات المتحدة) ومنظمة الصحة العالمية "الربو القصبي. الاستراتيجية العالمية "(1993).

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8]

علم الأوبئة من الربو القصبي

منذ سبعينيات القرن العشرين ، يزداد انتشار الربو القصبي بشكل مستمر ، ويصيب حاليًا حوالي 4-7٪ من الناس في جميع أنحاء العالم. الربو القصبي يؤثر على ما يقرب من 12 ٪ - 17 مليون شخص في الولايات المتحدة. في الفترة من 1982 إلى 1992 ، ارتفع معدل انتشار الربو القصبي من 34.7 إلى 49.4 لكل 1000 شخص. بين الأشخاص الذين تقل أعمارهم عن 18 ، هذا المؤشر أعلى (6.1 ٪) مما كانت عليه في الفئة العمرية 18-64 (4.1 ٪) ، وأعلى في الذكور قبل البلوغ وفي النساء بعد سن البلوغ. الربو القصبي هو أيضا أكثر شيوعا بين سكان الحضر وبين ممثلي سباق Negroid ، فضلا عن بعض المجموعات من أصل اسباني. كما ارتفع معدل الوفيات من الربو القصبي ، وحوالي 5000 حالة وفاة من الربو الشعبي يتم تسجيلها سنويًا في الولايات المتحدة. معدل الوفيات هو أعلى بخمس مرات بين ممثلي سباق نيغرود أكثر من بين القوقازيين. الربو القصبي هو السبب الرئيسي في دخول الأطفال إلى المستشفى والأمراض المزمنة الأكثر شيوعا مما يؤدي إلى فقدان المدرسة في المدرسة الابتدائية. في عام 2002 ، بلغت التكلفة الإجمالية لعلاج الربو القصبي 14 مليار دولار.

في جميع أنحاء العالم كان هناك زيادة مطردة في عدد المرضى الذين يعانون من الربو القصبي ، والذي هو سمة خاصة من البلدان المتقدمة اقتصاديا.

في العالم أكثر من 100 مليون شخص يعانون من الربو القصبي. يتراوح انتشار الربو القصبي من 3 إلى 8 ٪. معدلات عالية بشكل خاص في نيوزيلندا وأستراليا. في أوروبا الغربية ، فإن انتشار الربو القصبي هو 5 ٪.

حوالي 30٪ من المرضى الذين يعانون من الربو نادرا ما تلجأ إلى استخدام الأدوية المضادة للربو، 30٪ أخرى - استخدامها على أساس منتظم، 20-25٪ يعانون من شكل حاد من المرض والاضطرار إلى اللجوء لتلقي عدة أدوية مضادة للربو، 8-10٪ يعانون المنهكة الشكل من المرض.

[9], [10], [11], [12], [13], [14], [15], [16]

أسباب الربو القصبي

الربو القصبي هو مرض متعدد العوامل ، ويعتمد تطوره على التفاعلات بين العوامل الوراثية المتعددة والعوامل البيئية.

إلى عوامل وراثية مسؤولة عن الاستعداد لتطوير الربو، وتشمل الجينات T-المساعد نوع من الخلايا 2 (HS) وخلوى (IL-4، -5، -9 و-13) والجين ADAM33 اكتشفت مؤخرا التي يمكن أن تحفز على نحو سلس الجهاز العضلي في الجهاز التنفسي وانتشار الخلايا الليفية أو تنظيم إنتاج السيتوكينات.

وثبتت أهمية العوامل المحلية (عث الغبار والصراصير والحيوانات الأليفة) والمواد المسببة للحساسية البيئية الأخرى (حبوب اللقاح) في تطور المرض لدى الأطفال الأكبر سنا والبالغين. الاتصال مع الذيفان الداخلي البكتيري في مرحلة الطفولة المبكرة يمكن أن يسبب تكوين التسامح وآليات الحماية. تلوث الهواء لا يرتبط مباشرة مع تطور المرض ، على الرغم من أن هذا العامل يمكن أن يسبب تفاقم المرض. ويرتبط النظام الغذائي مع محتوى منخفض من الفيتامينات C و E والأحماض الدهنية أوميغا 3 مع الربو القصبي ، كما هو السمنة. يرتبط الربو أيضًا بعوامل الفترة المحيطة بالولادة ، على سبيل المثال ، مع عمر الأم في سن المراهقة ، وسوء تغذية الأم ، والولادة المبكرة ، وانخفاض الوزن عند الولادة ، والتغذية الاصطناعية. إن دور التعرض لدخان السجائر في الطفولة أمر مثير للجدل ، في بعض الدراسات التي تثبت دورًا استفزازيًا ، في حالات أخرى - وهو تأثير وقائي.

المدخنون تأثير أكسيد النيتروز والمواد العضوية المتطايرة مهم لتطوير رد الفعل متلازمة اختلال وظيفي الهوائية (RSDDP) - متلازمة المستمرة عكسها الهوائية انسداد في البشر دون تاريخ الربو القصبي. غير RSDDP فصل من متلازمة الربو أو شكل من أشكال الربو المهني - وهي نقطة خلافية، ولكن كل الدول لديها الكثير من القواسم المشتركة (مثل التنفس، وضيق في التنفس، والسعال) والرد على السكرية.

[17], [18], [19], [20]

المرضية للربو القصبي

قد تتفاعل العوامل الوراثية والبيئية مع بعضها البعض، وتحديد التوازن بين نوع T-المساعد 1 (TH1) و 2 (TH2). وفقا للخبراء، فإن الأطفال الذين يولدون مع نزعة إلى proallergicheskim والموالية للالتهابات ث تتميز الاستجابات المناعية من النمو وتفعيل الحمضات وإنتاج فريق الخبراء الحكومي الدولي، ولكن التعرض للعدوى البكتيرية والفيروسية والسموم الداخلية التحولات وقت مبكر من الجهاز المناعي تجاه ردود TH، وبالتالي هناك قمع خلية وتسبب التسامح. بالنسبة للدول المتقدمة يتميز التوجه نحو صغر حجم الأسرة، عدد أقل من الأطفال في الأسرة، في المنازل حافظت على مقربة من النقاء المثالي، يبدأ الأطفال في وقت مبكر لتطعيم وتعاملهم مع المضادات الحيوية. كل هذا يمنع تعرض الأطفال العوامل البيئية التي تقمع الاستجابات المناعية مثل TN وتشكيل التسامح مما يمكن تفسيره جزئيا الزيادة المستمرة في انتشار الربو في الدول المتقدمة (النظافة فرضية).

في المرضى الذين يعانون من الربو، وهذه الخلايا TH وأنواع أخرى من الخلايا، وخاصة الحمضات، والخلايا البدينة، ولكن أيضا غيرها من الأنواع الفرعية من CD4 + الخلايا والعدلات تشكل تتسرب التهابات واسعة في ظهارة الهوائية والعضلات الملساء الشعب الهوائية، مما يؤدي إلى التقشر، والتليف تحت الظهارة وسلس تضخم العضلات. تضخم يقلص العضلات الملساء وزيادة مجرى الهواء الاستجابة لمسببات الحساسية، والعدوى، المهيجات، وتحفيز السمبتاوي (الذي يتسبب في الافراج عن نيوروببتيد الموالية للالتهابات نوع المادة P، neurokinin ألف والببتيد، الكالسيتونين المتعلقة الجينات) والبعض يطلق الشعب الهوائية. مساهمة إضافية لزيادة التفاعل من الشعب الهوائية يجعل من فقدان المانع الشعب الهوائية (ظهارة يفرز عامل الاسترخاء، والبروستاجلاندين-E) وغيرها من المواد التي استقلاب bronchoconstrictors الذاتية (ببتيداز داخلية) المقرر التقشر ظهارة وذمة من الغشاء المخاطي. المخاط فرط الحمضات تشكيل والمحيطي الدم - علامات أكثر كلاسيكية من الربو، والتي قد تكون المظاهر الثانوية من التهاب الشعب الهوائية.

تشمل الآليات التقليدية لإطلاق الربو القصبي عوامل الإنتاج والحساسية البيئية. العدوى (الفيروس المخلوي التنفسي وفيروسات الانفلونزا في الأطفال الصغار ، والتهابات الجهاز التنفسي الحادة والالتهاب الرئوي عند الأطفال الأكبر سنا والبالغين) ؛ الإجهاد البدني ، وخاصة في البيئات الباردة والجافة. مهيجات الاستنشاق (تلوث الهواء) والقلق والغضب والإثارة. عادة ما يتم الجمع بين عامل الاسبرين-الزناد في 30 ٪ من المرضى الذين يعانون من الربو القصبي الأكبر سنا أو مع مسار أكثر شدة من هذا المرض مع داء السلائل الأنفي واحتقان في الجيوب الأنفية. وقد تم مؤخرا الاعتراف المعدي ارتداد المرض (GERD) بوصفها الربو الزناد متكررة، وربما يرجع ذلك إلى ضيق الشعب الهوائية المستحث أو microaspiration ارتداد محتويات المعدة الحمضية. غالبا ما يقترن التهاب الأنف التحسسي بالربو القصبي. ومن غير الواضح ما إذا كان هذان المرضان مظاهر مختلفة من نفس العملية الأرجية ، أو التهاب الأنف هو آلية تحريك منفصلة للربو القصبي.

في وجود محفزات ، التغييرات في الفيزيولوجيا المرضية المميزة للربو القصبي يسبب عرقلة عكسها من الشعب الهوائية والتهوية الرئوية غير متساوية. يتخطى التروية النسبية التهوية النسبية في مناطق العوائق ، ونتيجة لذلك ، يقل الضغط السنخي O2 ويزداد الجهد السنخي ل CO2. يمكن لمعظم المرضى تعويض هذه الحالة عن طريق فرط التنفس ، وبالتالي دعم Ra-CO2 دون المستويات الطبيعية. ولكن مع التفاقم الشديد ، يؤدي تشنج قصبي منتشر إلى اضطراب شديد في تبادل الغازات ، وعضلات الجهاز التنفسي ليست قادرة على خلق جهد تنفسي وزيادة عمل الجهاز التنفسي. هذا يزيد من نقص الأكسجة وتوتر العضلات ، RaCO2 يزيد. يمكن أن تكون النتيجة الحماض التنفسي والتمثيل الغذائي ، والتي ، إذا لم تعالج ، يمكن أن يؤدي إلى توقف القلب والاكتئاب في الجهاز التنفسي.

اعتمادا على أعراض الربو وتصنف إلى أربع فئات (شدة): متقطعة خفيفة، خفيفة الثابتة، معتدلة مستمرة وشديدة مستمرة.

العملية الالتهابية في الشعب الهوائية تؤدي إلى 4 أشكال من انسداد الشعب الهوائية:

• تشنج حاد من العضلات الملساء في القصبات الهوائية ؛
• تحت الحاد تورم الغشاء المخاطي الشعب الهوائية.
• تشكيل مزمن من الافرازات القصبي لزجة.
• عملية متناهية الصلابة لا رجعة فيها في القصبات الهوائية.

في المؤتمر الوطني الروسي الرابع للأمراض التنفسية (موسكو ، 1994) اعتمد التعريف التالي للربو القصبي.

الربو - مرض مستقل، والتي تقوم على التهاب الشعب الهوائية المزمن يرافقه تغيير حساسية للتفاعل الشعب الهوائية ويتجلى الاختناق، وحالة ربوية، أو في غياب ذلك، أعراض عدم الراحة في الجهاز التنفسي (السعال الانتيابي، والتنفس عن بعد وضيق في التنفس)، عكس تدفق الهواء إعاقة على خلفية الاستعداد الوراثي للأمراض الحساسية هي أعراض الحساسية الرئوية، فرط الحمضات في الدم و / أو يوزين إيليا في البلغم.

أعراض الربو القصبي

في الفترة ما بين التفاقم ، عادةً ما يكون المرضى الذين يعانون من الربو القصبي المعتدل أو المعتدل الخالي من الأعراض عديم الأعراض. المرضى الذين يعانون من مسار أكثر شدة أو مع التفاقم تجربة ضيق في التنفس ، والشعور بالضيق في الصدر ، والقصائد مسموعة والسعال. قد يكون السعال العرض الوحيد في بعض المرضى (وهو نوع من السعال في الربو القصبي). يمكن أن يكون للأعراض إيقاع يومي وتتفاقم أثناء النوم ، غالبًا ما يكون ذلك في الساعة 4 صباحًا. كثير من المرضى الذين يعانون من الربو القصبي أكثر قسوة لديهم الاستيقاظ الليلي (الربو الليلي).

أعراض الربو تشمل التنفس والنبض متناقض (انخفاض في ضغط الدم الانقباضي> 10 ملم زئبق. الفن. وخلال استنشاق)، تسرع النفس، عدم انتظام دقات القلب، وجهودا واضحة ليستنشق (استخدم عنق الرحم وفوق القص [مساعد] العضلات، ويجلس في وضع مستقيم، شفاه مقلوبة، عدم القدرة على الحديث). تم تمديد مرحلة التنفس الزفير ، مع نسبة الهواء إلى النفس لا تقل عن 1: 3. يمكن أن يكون Stridor حاضراً في كلا المرحلتين أو عند الزفير فقط. قد لا يكون للمريض المصاب بتشنج قصبي حاد أي روايات مسموعة بسبب تدفق هواء محدود بشكل ملحوظ.

عادةً ما يعاني المريض المصاب بتفاقم شديد وفشل تنفسي مهدد ببعض أعراض التغير في الوعي ، والأزرقاق ، ونبض متناقض يزيد عن 15 ملم زئبق. ، التشبع O2 (O2 جلس.) أقل من 90 ٪ ، PaCO2> 45 ملم زئبق. الفن. (عند مستوى سطح البحر) والتضخم المفرط للرئتين. على roentgenography من الصدر في حالات نادرة يمكن العثور على استرواح الصدر أو pneumomediastinum بها.

تختفي أعراض الربو القصبي في الفترة ما بين الهجمات الحادة للربو القصبي ، على الرغم من أنه يمكن سماع صرير خفيف خلال انقضاء قسري متزايد ، بعد التمرين والراحة في بعض المرضى بدون أعراض. زيادة تهوية الرئتين يمكن أن تغير جدار الصدر في المرضى الذين يعانون من الربو القصبي غير المنضبط لفترات طويلة ، مما تسبب في تشكيل الصدر للبرميل.

جميع أعراض الربو القصبي غير محددة ويمكن عكسها مع العلاج في الوقت المناسب وعادة ما تتطور عندما يتم تطبيق واحد أو أكثر من المحفزات.

لاختيار الصحيح من التدابير العلاجية للربو القصبي ، فإن التصنيف المسبب للمرض وشدة انسداد الشعب الهوائية (شدة المرض) هي ذات أهمية كبيرة.

ينطوي التصنيف المسبب لمرض الربو القصبي الحديث على عزل الأشكال الخارجية والخارجية والمختلطة.

الربو القصبي الخارجي (التأتبي) هو شكل من أشكال المرض الناجم عن الفكوكات الخارجية (الخارجية) المسببة للمرض (مسببات الحساسية غير المعدية). هذه العوامل يمكن أن تكون:

• المواد المسببة للحساسية المنزلية (الغبار المنزلي - النقرات المنزلية ، جحافل الحيوانات الأليفة ، الصراصير ، القوارض - الفئران ، الجرذان ، القوالب ، وفطر الخميرة) ؛
• المواد المسببة للحساسية حبوب اللقاح (الحشائش - تيموثي ، العكرش ، أشجار - البتولا ، ألدر ، البندق ، وما إلى ذلك ، والأعشاب الضارة - الشيح ، البجع ، الطعام الشهي ، الخ) ؛
• المواد المثيرة للحساسية الطبية (المضادات الحيوية ، الانزيمات ، الجلوبيولينات المناعية ، الأمصال ، اللقاحات) ؛
• المواد المسببة للحساسية الغذائية والمواد المضافة إلى الأغذية ؛
• المواد المسببة للحساسية المهنية (غبار دقيق القمح ، رقائق الجسيمات وأجنحة الفراشة في صناعة الحرير ، غبار حبوب البن ، أملاح البلاتين في صناعة المعادن ، المواد المسببة للحساسية البشرة في تربية الحيوانات).

الآلية الرئيسية لتطوير هذا الربو هو استجابة مناعية فورية من نوع بوساطة IgE محددة. يتطور هذا التفاعل بسبب تفاعل المستأرج (مستضد) مع أضداد IgE محددة ؛ إصلاحها بشكل رئيسي على الخلايا البدينة تحت المخاطية في الجهاز التنفسي وتدور في الخلايا القاعدية في الدم. التفاعل مع مستضد إيج على سطح هذه الخلايا يؤدي إلى تحبب مع الافراج عن وسطاء النشطة بيولوجيا تسبب تشنج قصبي، الشعب الهوائية وذمة مخاطية، المخاط والتهاب فرط (الهستامين، يوكوترين، البروستاجلاندين الموالية للالتهابات، الصفيحات تفعيل عامل، وما إلى ذلك).

التعرف على العوامل الخارجية المسببة للمرضى الذين يعانون من الربو القصبي الخارجي يسمح للمعالجة الناجحة المستهدفة: القضاء على مسببات الحساسية أو إزالة حساسية محددة.

الربو القصبي (غير التأتبي) هو شكل من أشكال المرض لا يعتمد على حساسية الحساسية ولا يرتبط بالتعرض لمسببات خارجية معروفة. كما يمكن أن العوامل المسببة للربو القصبي التصرف:

• الاضطرابات الأيضية لحمض الأراكيدونيك ("الأسبرين") ؛
• اضطرابات الغدد الصماء ؛
• اضطرابات عصبية نفسية
• اضطرابات في توازن المستقبِل و توازن بالكهرباء في الجهاز التنفسي ؛
• النشاط البدني.

الربو القصبي المختلط هو شكل من أشكال المرض الذي يجمع بين علامات خارجية المنشأ (التأتبي) وأشكال المنشأ (غير تأتبية).

تشخيص الربو القصبي

يعتمد تشخيص "الربو القصبي" على الفحص السريري والفحص البدني ويتأكد من خلال اختبارات وظائف الرئة. من المهم أيضا تحديد أسباب المرض واستبعاد الأمراض التي تسبب أيضا الصفير.

[21], [22], [23], [24], [25], [26], [27]

اختبارات وظائف الرئة

يجب على المرضى الذين يشتبه في إصابتهم بالربو القصبي أن يفحصوا وظائف الرئة لتأكيد وقياس شدة انسداد مجرى الهواء وقابليته للانعكاس. تعتمد المعلمات الدالة الرئوية على الجهد وتتطلب تدريبًا دقيقًا للمريض قبل الاختبار. إذا كان ذلك ممكنا ، ينبغي تعليق تناول موسعات الشعب الهوائية قبل الاختبار: لمدة 6 ساعات من أجل ناهضات بيتا قصيرة المفعول مثل السالبوتامول ؛ لمدة 8 ساعات لبروميد ipratropium ؛ لمدة 12-36 ساعة للثيوفيلين. لمدة 24 ساعة من أجل ناهضات بيتا طويلة المفعول ، مثل السالميتيرول و فورموتيرول ؛ ولمدة 48 ساعة لعلاج تيوتروبيوم.

يجب إجراء قياس التنفس قبل وبعد استنشاق موسع قصبي قصير المفعول. يتم تخفيض مظاهر انسداد مجرى الهواء قبل استنشاق قصبي أجبر حجم الزفير في الثانية الأولى (FEV وتخفيض نسبة FEV إلى السعة الحيوية القسرية (FEV / FVC). FVC يمكن أيضا أن تكون مخفضة. قياسات كميات الرئة يمكن أن تظهر زيادة في حجم متبقية و / أو وظيفية القدرة المتبقية بسبب تأخر الهواء، وزيادة في FEV أكثر من 12٪ أو أكثر من 0.2 لتر، وذلك استجابة لقصبي تؤكد عكس انسداد مجرى الهواء، وحتى في حالة عدم وجود هذا التأثير اللبن يجب أن لا يتم إلغاء موسعات القصبات التاسع. لمراقبة مسار المرض في المرضى الذين يعانون من تشخيص الربو، ينبغي إجراء قياس التنفس على الأقل سنويا.

وينبغي أيضا أن يتم التحقيق في حلقات التدفق والحجم لتشخيص أو القضاء على ضعف الحبل الصوتي ، وهو سبب متكرر لعرقلة الجهاز التنفسي العلوي ، على غرار الربو القصبي.

اختبارات الاستفزازية مع كلوريد استنشاق ميثاكولين (أو المحفزات البديلة مثل استنشاق الهستامين، الأدينوزين، البراديكينين أو ممارسة أداء) للحث الشعب الهوائية عين لعلاج الربو القصبي يشتبه مع نتائج طبيعية لقياس التنفس وتدفق حجم البحوث يشتبه السعال البديل الربو وغياب موانع الاستعمال. وتشمل موانع FEV 1 L أو أقل من 50٪، واحتشاء عضلة القلب الحاد الأخير (AMI) أو السكتة الدماغية، وارتفاع ضغط الدم الشديد (الانقباضي ضغط الدم> 200 ملم زئبق V،. ضغط الدم الانبساطي> 100 ملم زئبق V.). انخفاض في FEV> 20 ٪ يؤكد تشخيص الربو القصبي. ومع ذلك ، قد FEV انخفاض في الاستجابة لهذه الأدوية وغيرها من الأمراض ، مثل مرض الانسداد الرئوي المزمن.

اختبارات أخرى

في بعض الحالات ، قد تكون اختبارات أخرى مفيدة.

يمكن لدراسة انتشارية أول أكسيد الكربون (DLC0) أن تساعد في تمييز الربو القصبي من مرض الانسداد الرئوي المزمن. أحجام طبيعية أو مرتفعة في الربو القصبي وعادة ما تكون منخفضة في مرض الانسداد الرئوي المزمن ، وخاصة مع تطور انتفاخ الرئة.

يمكن أن تساعد الأشعة السينية في الصدر على استبعاد الأسباب الرئيسية للربو القصبي أو التشخيصات البديلة مثل قصور القلب أو الالتهاب الرئوي. عادةً ما يكون التصوير الشعاعي للصدر في الربو القصبي أمرًا طبيعيًا ، ولكن يمكن أن يظهر انسيابية متزايدة أو انخماص جزئي ، مما يشير إلى انسداد مخاط الشعب الهوائية. أما الارتشاح ، لا سيما تلك التي تنشأ ، ثم تختفي والتي ترتبط مع توسع القصبات المركزي ، يشهد على داء الرشاشيات القصبي الرئوي التحسسي.

يوصف فحص الحساسية لجميع الأطفال ، الذين يفترض تاريخهم مسببات الحساسية (لأن جميع الأطفال عرضة للعلاج المناعي). يجب أن تؤخذ هذه الدراسة في الاعتبار للكبار ، الذين يشير تاريخهم إلى انخفاض في الأعراض عند إيقاف مسببات الحساسية ، وبالنسبة لأولئك الذين يفكرون في خيار العلاج بأضداد مضادة لـ 1deE. يمكن أن تكشف اختبارات الجلد وقياس الجلوبيولين المناعي (IgE) المعتمد على مسببات الحساسية عن طريق اختبار مضادات الإليام الماصة (PACT) على مسببات حساسية معينة. مستويات الدم مرتفعة من الحمضات (> 400 خلية / مل)، وفريق الخبراء الحكومي الدولي غير محددة (> 150 ME) هي مشبوهة، ولكن ليس تشخيص الربو التحسسي، لأنها يمكن أن تزيد في مختلف الدول.

عادة لا يمارس تحليل البلغم لمحتوى الحمضات. إن الكشف عن عدد كبير من الحمضات مشبوه للربو القصبي ، لكن الطريقة ليست حساسة ولا محددة.

يوصى بقياس معدل التدفق الزفيري الذروي (PSV) بواسطة أجهزة قياس تدفق الذروة المحمولة الرخيصة للرصد المنزلي من شدة المرض والعلاج.

تقييم التفاقم

يجب على المرضى الذين يعانون من الربو القصبي تشخيص مع تفاقم إجراء قياس التأكسج النبض وقياس ايندهوفن أو FEV. جميع المؤشرات الثلاثة تحدد شدة تفاقم وتوثيق الاستجابة للعلاج. يتم تفسير قيم PEF في ضوء أفضل النتائج الفردية للمرضى والتي يمكن أن تختلف بشكل كبير بين المرضى الذين يتحكمون بشكل جيد في المرض. يشير الانخفاض بنسبة 15-20٪ من هذه القيمة الأولية إلى تفاقم كبير. عندما تكون القيم الأولية غير معروفة ، قد تشير القيم المتوسطة المعطاة إلى حد ما إلى تقييد تدفق الهواء ، ولكن ليس على درجة تدهور حالة المريض.

الصدر غير مطلوب في معظم التفاقم ، ولكن ينبغي أن يؤديها في المرضى الذين يعانون من أعراض يشتبه في التهاب الرئة أو استرواح الصدر.

يجب أن يتم الحصول على مؤشرات غازات الدم الشرياني عند المرضى الذين يعانون من متلازمة الضائقة التنفسية الوخيمة أو علامات وأعراض التهابات الجهاز التنفسي.

[28], [29], [30], [31], [32], [33], [34]

علاج الربو القصبي

علاج الربو - كمرض مزمن وتفاقم - تدور السيطرة على العوامل التي تتسبب، العلاج الدوائي شدة المرض المقابلة، ومراقبة الاستجابة للعلاج وتطور المرض وتثقيف المرضى إلى زيادة المرض ضبط النفس. أهداف العلاج هي منع التفاقم والأعراض المزمنة ، بما في ذلك الاستيقاظ الليلي ؛ تقليل الحاجة إلى دخول المستشفى في وحدة العناية المركزة ؛ الحفاظ على مستويات أولية من وظائف الرئة ونشاط المريض ومنع الآثار الضارة للعلاج.

السيطرة على العوامل الزناد

يمكن التحكم بعوامل الزناد في بعض المرضى الذين يستخدمون وسائد من الألياف الاصطناعية وأغطية مراتب غير حصرية ، وغسل متكرر لبياضات الأسرّة والطلاء الواقي في الماء الساخن. يجب إزالة الأثاث المنجّد والألعاب الناعمة والسجاد والحيوانات الأليفة (عث الغبار ووبر الحيوانات) ، ويجب استخدام مجففات الهواء في غرف الاجتماع وغيرها من الغرف الرطبة والمتهوية (العفن). تنظيف المنزل الرطب يقلل من محتوى المواد المسببة للحساسية سوس الغبار. حقيقة أنه من الصعب السيطرة على هذه المشغلات في بيئة حضرية لا يقلل من أهمية هذه التدابير ؛ القضاء على انبعاثات الصراصير من خلال تنظيف المنزل وإبادة الحشرات أمر مهم بشكل خاص. يمكن أن تقلل المنظفات والمرشحات الكهربائية ذات الكفاءة العالية لتنقية الهواء (HEPA) الأعراض ، ولكن لم يتم إثبات آثارها على الوظيفة الرئوية وعلى الحاجة إلى الأدوية. يجب على مرضى حساسية الكبريت تجنب تناول النبيذ الاحمر. ومن الضروري أيضًا تجنب أو التحكّم في العوامل المحرضة غير القابلة للحساسية مثل دخان السجائر والروائح القوية والأبخرة المهيجة ودرجات الحرارة الباردة والرطوبة العالية والنشاط البدني. المرضى الذين يعانون من الربو الناجم عن الأسبرين يمكن استخدام الباراسيتامول، الساليسيلات الكولين، أو ثلاثي انزيمات الأكسدة الحلقية (COX-2) بدلا من العقاقير غير الستيرويدية المضادة للالتهابات (المسكنات). الربو القصبي هو موانع النسبية لاستخدام غير انتقائية حاصرات بيتا، بما في ذلك الاستعدادات للاستخدام الخارجي، ولكن الأدوية cardioselective (على سبيل المثال، الميتوبرولول، أتينولول)، وربما ليس لديها أي آثار ضارة.

من أهمية كبيرة في علاج الربو القصبي هو القضاء على العوامل التي تؤدي إلى تفاقم المرض. وتشمل هذه:

• التأثيرات طويلة الأجل للعوامل المسببة (مسببات الحساسية أو العوامل المهنية) التي يتم بالفعل توعية مجرى المريض بها ؛
• الحمل المادي
• ضغوط عاطفية مفرطة
• تأثير الهواء البارد والتغيرات المناخية ؛
• تلوث الهواء (دخان التبغ ودخان الخشب والهباء الجوي والهباء الجوي وما إلى ذلك) ؛
• عدوى الجهاز التنفسي
• بعض المواد الطبية.

[35], [36], [37], [38], [39], [40], [41], [42]

العلاج من تعاطي المخدرات للربو القصبي

على فئات رئيسية من الأدوية التي تستخدم عادة في علاج الربو القصبي مستقر وتشمل التفاقم في موسعات القصبات beta2 ناهضات، الكولين)، القشرية، ومثبتات الخلايا البدينة، معدلات الليكوترين، والميثيل. يتم استنشاق الاستعدادات من هذه الفئات أو اتخاذ perorapno. تتوافر مستحضرات الاستنشاق في أشكال الأيروسول والمساحيق. استخدام أشكال الهباء الجوي مع فاصل أو عقد عقد يسهل تدفق الأدوية إلى الجهاز التنفسي ، وليس في الفم أو الحلق ؛ يجب تدريب المرضى على غسل وتجفيف مواد إضافية بعد كل استخدام لمنع التلوث البكتيري. وبالإضافة إلى ذلك ، يتطلب استخدام أشكال الهباء الجوي التنسيق بين الإلهام وتشغيل جهاز الاستنشاق (جهاز المخدرات) والاستنشاق ؛ تقلل أشكال المسحوق من الحاجة إلى التنسيق ، لأن الدواء يدخل فقط عندما يستنشق المريض. بالإضافة إلى ذلك ، فإن أشكال المسحوق تقلل من إطلاق دافعات الفلوروكربون في البيئة.

منبهات بيتا (وكلاء بيتا الأدرينالية) تسترخي العضلات الملساء الشعب الهوائية، وتمنع تحبب الخلايا البدينة وإطلاق الهستامين، وتقليل نفاذية الشعيرات الدموية وزيادة القدرة على التنظيف مخاطي هدبي، منبهات بيتا هي قصيرة وطويلة المفعول. منبهات بيتا قصيرة المفعول (على سبيل المثال، سالبوتامول) يستنشق 2-8 مرات حسب الضرورة، فمن وسيلة الاختيار للتخفيف من تشنج قصبي حاد ومنع التشنج القصبي ممارسة النشاط. يحدث تأثيرها خلال دقائق وتستمر حتى 6-8 ساعات ، حسب نوع الدواء المحدد. الاستعدادات طويل المفعول الذي يتم استنشاق النوم أو 2 مرات في اليوم الواحد والنشاط الذي يستمر 12 ساعة، وتستخدم في معتدلة إلى ربو حادة، فضلا عن الربو المعتدل الذي يسبب الصحوة ليلية. منبهات بيتا هي طويلة المفعول أيضا تعمل بالتآزر مع السكرية استنشاقه وتسمح باستخدام جرعات أقل من السكرية. تحتوي ناهضات بيتا الفموية على عدد كبير من الآثار الجانبية العامة ، ويجب تجنبها عمومًا. عدم انتظام دقات القلب والهزة هي الآثار الحادة غير المرغوب فيها الأكثر شيوعا من ناهضات بيتا المستنشق ، وهذه الآثار تعتمد على الجرعة. نقص بوتاسيوم الدم هو نادر ومعتدل فقط. إن سلامة الاستخدام المنتظم طويل الأمد لمنبهات بيتا أمر مثير للجدل. دائم، واستخدام مفرط ربما ترتبط مع زيادة الوفيات، لكن من غير الواضح ما إذا كان هذا هو تأثير غير مرغوب فيه من المخدرات أو استعمالها بانتظام يعكس الخلل في الرقابة على الأمراض أدوية أخرى. يفترض قبول حزمة واحدة أو أكثر في الشهر عدم كفاية السيطرة على المرض والحاجة إلى بدء أو تعزيز علاج آخر.

الأدوية المضادة للالتهاب تساعد على استرخاء العضلات الملساء في الشعب الهوائية من خلال تثبيط تنافسي للمستقبلات الكولينية المسكنة (M3). بروميد الابراتروبيوم له تأثير ضئيل عند استخدامه في وحيد مع الربو القصبي ، ولكن يمكن أن يعطي تأثير إضافي عند دمجه مع ناهضات بيتا قصيرة المفعول. تشمل التأثيرات الضائرة التلاميذ المتوسعة وضعف البصر و جفاف الفم. Tiotropium هو دواء استنشاق على مدار 24 ساعة لم يدرس جيدا بما يكفي للربو القصبي.

السكرية تمنع التهاب الشعب الهوائية، مما تسبب في تراجع قمع نشاط مستقبلات بيتا عرقلة التوليف الليكوترين وتمنع إنتاج السيتوكينات وتفعيل adhesins البروتين. إنها تمنع الاستجابة المتأخرة (ولكن ليس الاستجابة المبكرة) إلى مسببات الحساسية المستنشقة. تدار جلايكورتيكويدس عن طريق الفم وعن طريق الوريد وعن طريق الاستنشاق. خلال تفاقم الربو الاستخدام المبكر للالسكرية النظامية في كثير من الأحيان المقاطعات تفاقم، ويقلل من الحاجة إلى دخول المستشفى، ويمنع الانتكاسات ويسرع الانتعاش. طرق الإدارة عن طريق الفم والوريد هي بنفس القدر من الفعالية. لا تلعب الجلايكورتيكويدات المستنشقة دورًا في التفاقم ، ولكن يتم وصفها للقمع المطوّل والتحكم وقمع الالتهاب والأعراض. أنها تقلل بشكل كبير من الحاجة إلى جلايكورتيكودس عن طريق الفم ، وتعتبر الأدوية المعدلة للمرض ، لأنها تبطئ أو توقف تدهور وظيفة الرئة. وتشمل الآثار غير المرغوب فيها المحلية السكرية استنشاق خلل النطق والمبيضات عن طريق الفم، والتي يمكن الوقاية منها أو التقليل من استخدام هل المريض و / أو الشطف بالماء بعد جلايكورتيكود استنشاقه. تعتمد جميع التأثيرات المجموعية على الجرعة ، ويمكن أن تحدث باستمارات عن طريق الفم أو الاستنشاق وتحدث بشكل رئيسي مع جرعات استنشاق تزيد على 800 ميكروغرام / يوم. السكرية آثار غير مرغوب فيها هي قمع محور الغدة النخامية الغدة الكظرية، وهشاشة العظام، وإعتام عدسة العين، وضمور الجلد، فرط الأكل، وزيادة طفيفة في وزن الجسم. ليس من المعروف بالضبط ما إذا كان استنشاق جلايكورتيكوداس يمنع نمو الأطفال: معظم الأطفال يحققون نمو الكبار المتوقع. يمكن إعادة تنشيط السل المصحوب بأعراض (TB) مع الاستخدام الجهازي للكورتيزون.

تمنع مثبتات الخلايا البدينة إفراز الهيستامين بواسطة الخلايا البدينة ، وتقليل فرط النشاط الهوائي ومنع ردود الفعل المبكرة والمتأخرة على المواد المسببة للحساسية. يتم وصفها في شكل استنشاق وقائي للمرضى الذين يعانون من الربو الشعبي القصبي والربو القصبي الجهد البدني ؛ ولكنها غير فعالة بعد تطور الأعراض. مصافي الخلايا البدينة هي الأكثر أمانًا في جميع الأدوية المضادة للربو ، ولكنها أقل فعالية.

تؤخذ المعدلات من leukotrienes شفويا ، ويمكن استخدامها لرصد على المدى الطويل والوقاية من الأعراض في المرضى الذين يعانون من الربو المستمر ، معتدل وشديد. التأثير الرئيسي غير المرغوب فيه هو زيادة نشاط أنزيمات الكبد. نادرة للغاية في المرضى الذين يعانون من متلازمة سريرية ، تذكرنا من متلازمة Cherdzhi-Strauss.

ميثيل زانتينات تريح عضلات الشعب الهوائية الملساء (ربما بسبب تثبيط غير انتقائي للفوسفوديستريز) ويمكن أن تحسن انقباض عضلة القلب وضبط حجابي من خلال آليات غير معروفة. الميثيلسانثينات ربما تمنع إطلاق داخل الخلايا من Ca2 + ، والحد من نفاذية الشعيرات الدموية في الغشاء المخاطي للجهاز التنفسي وتمنع الاستجابة المتأخرة لمسببات الحساسية. أنها تقلل التسلل عن طريق الحمضات من الغشاء المخاطي الشعب الهوائية والخلايا اللمفاوية T من الظهارة. تستخدم الميثيل زانتينات في المراقبة طويلة الأجل كمكمل لمنبهات بيتا. الثيوفيلين مع الافراج المستمر يساعد في علاج الربو الليلي. يتم إيقاف الأدوية بسبب العدد الكبير من التأثيرات غير المرغوب فيها والتفاعلات مقارنةً بالعقاقير الأخرى. وتشمل الآثار غير المرغوب فيها الصداع ، والتقيؤ ، وعدم انتظام ضربات القلب والتشنجات. يحتوي ميثيل زانتينز على مؤشر علاجي ضيق. عدد وافر من المخدرات (أي المخدرات الاستقلابية مسار السيتوكروم P450 استخدام، على سبيل المثال، macrolide المضادات الحيوية) والدول (على سبيل المثال، والحمى، وأمراض الكبد، وفشل القلب) ميثيل يغير الأيض وإفراز. يجب مراقبة مستويات الثيوفيلين في المصل بشكل دوري والحفاظ عليها بين 5 و 15 ميكروغرام / مل (28 و 83 ميكرومول / لتر).

نادرا ما تستخدم أدوية أخرى في ظروف معينة. يمكن الإشارة إلى العلاج المناعي عندما تكون الأعراض ناجمة عن الحساسية ، كما هو مشار إليه بواسطة anamnesis وأكدته اختبارات الحساسية. العلاج المناعي أكثر فعالية في الأطفال من البالغين. إذا لم تنخفض الأعراض بشكل ملحوظ في غضون 24 شهرًا ، يتوقف العلاج. إذا انخفضت الأعراض ، يجب أن يستمر العلاج لمدة 3 سنوات أو أكثر ، على الرغم من أن المدة المثلى غير معروفة. في بعض الأحيان يتم وصف الأدوية التي تحد من جرعات الكورتيزون لتقليل الاعتماد على جرعة كبيرة من السكرية. كل منهم لديهم سمية كبيرة. ميثوتريكسات في جرعة منخفضة (5 إلى 15 ملغ في الأسبوع) يمكن أن يؤدي إلى زيادة طفيفة في FEV1 وانخفاض معتدل (3.3 ملغ / يوم) من الجرعة اليومية من جلايكورتيكود الفم. كما أن مستحضرات الذهب والسيكلوسبورين فعالة بعض الشيء ، ولكن السمية والحاجة إلى التحكم تحد من استخدامها. أوماليزوماب - الأجسام المضادة لـ IgE ، التي تم إنشاؤها للاستخدام في المرضى الذين يعانون من الربو الشعبي حساسية شديدة مع مستويات مرتفعة من IgE. يقلل الدواء من الحاجة إلى جلايكورتيكويدس عن طريق الفم ويقلل من الأعراض. يتم تحديد الجرعة حسب وزن الجسم ومستوى IgE وفقًا لجدول زمني خاص ؛ يتم إعطاء الدواء تحت الجلد كل أسبوعين. عقاقير أخرى للسيطرة على الربو القصبي المزمن يتم استنشاق ليدوكائين ، واستنشاق الهيبارين ، الكولشيسين والجرعات العالية من الغلوبولين المناعي عن طريق الوريد. يتم التأكد من صلاحية استخدام هذه الأدوية من خلال بيانات محدودة ، لم يتم إثبات فعاليتها ؛ وبالتالي ، لا يمكن التوصية بأي منها للاستخدام السريري.

[43], [44], [45], [46], [47], [48], [49]

رصد الاستجابة لعلاج الربو القصبي

ذروة معدل الزفير تدفق (PSV)، وقياس تدفق الهواء وانسداد مجرى الهواء تساعد في تحديد شدة تفاقم الربو القصبي، وتوثيق الاستجابة للعلاج ورصد الاتجاهات في شدة المرض في واقع الحياة من خلال الحفاظ على اليوميات المرضى. المراقبة المنزلية PSV مفيد بشكل خاص للكشف عن تطور المرض وردود الفعل على العلاج في المرضى الذين يعانون من الربو القصبي المستمر والشديد. عندما يكون الربو القصبي عديم الأعراض ، يكون قياس PSV واحد في الصباح كافياً. إذا انخفض PSV للمريض إلى أقل من 80٪ من مجموع نقاطه الشخصية ، فإنه يتم إجراء التحكم مرتين يوميًا لتقييم التغيرات اليومية. تشير التغيرات في الجير السيراروسي التي تزيد عن 20٪ إلى عدم استقرار المسالك الهوائية والحاجة إلى تغيير النظام العلاجي.

تثقيف المريض

لا يمكن المغالاة في أهمية تعليم المريض. المرضى نفعل ما هو أفضل عندما معرفة المزيد عن الربو - تسبب هجوم ما يمكن استخدام المخدرات، وفي الحالات التي تقنية استنشاق اللازمة، وكيفية استخدام فاصل مع MDI وأهمية الاستخدام المبكر من الكورتيزون لالتفاقم الحاد. يجب أن يكون لدى كل مريض خطة عمل مكتوبة للعلاج اليومي ، خاصةً فيما يتعلق بالإجراءات في الهجمات الحادة ، والتي تستند إلى أفضل PSV شخصي للمريض ، وليس على المستويات المتوسطة. هذه الخطة تؤدي إلى السيطرة النوعية الأكثر من الربو القصبي ، وزيادة الالتزام بشكل كبير في العلاج. علاج تفاقم. الهدف من علاج تفاقم الربو هو تقليل الأعراض واستعادة أفضل PSV شخصي للمريض. يجب تدريب المرضى على إدارة استنشاق السالبوتامول بشكل مستقل أو ناهض بيتا قصير المدة لمدة التفاقم ولقياس PSV ، إذا لزم الأمر. يجب أن المرضى الذين يشعرون بتحسن بعد 2-4 الأنفاس من IDN استخدام المستنشق إلى 3 مرات كل 20 دقيقة نفسا منفصلة، والذين سيتم تثبيت PSV أكثر من 80٪ من المتوقع، يمكن علاج تفاقم في المنزل. المرضى الذين لا يستجيبون للدواء لديهم أعراض حادة أو لديهم PSV أقل من 80٪ ، يجب أن يتبعوا خوارزمية العلاج التي يحددها الطبيب ، أو الذهاب إلى قسم الطوارئ للعلاج الفعال.

استنشاق موسعات القصبات beta-agonists و anticholinergics - أساس علاج الربو القصبي في قسم الطوارئ. في البالغين والأطفال الأكبر سنا ، سالبوتامول من خلال إدارة شؤون الإعلام مع استخدام فاصل هي فعالة مثل تلك التي تم الحصول عليها من خلال البخاخات. علاج البخاخات هو الأفضل للأطفال الأصغر سنًا بسبب الصعوبات في تنسيق DAI و spacer؛ تشير الدراسات الحديثة إلى أن الاستجابة لعقاقير موسعات القصبات تتحسن عندما يتم تشغيل جهاز البخاخات مع خليط الهيليوم والأكسجين (heliox) ، وليس فقط بالأكسجين. إن إعطاء ادرينالين تحت الجلد في محلول 1: 1000 أو تيربوتالين هو بديل للأطفال. قد يفضل تيربوتالين على الأدرينالين بسبب تأثير قلبي وعائي أقل وفترة عمل أطول ، ولكنه لم يعد ينتج بكميات كبيرة وهو مكلف.  

إن المعالجة تحت الجلد لمضادات البيتا إشكالية نظريًا للبالغين بسبب تأثيرات التحفيز القلبي غير المرغوب فيها. ومع ذلك، آثار غير مرغوب فيها واضحة سريريا قليلة، والإدارة تحت الجلد قد يكون مفيدا في المرضى المقاومين إلى أقصى العلاج بالاستنشاق أو غير قادر على فعالية تلقي العلاج البخاخات (على سبيل المثال، مع سعال قوي، وسوء التهوية أو عدم القدرة على الاتصال). يمكن استخدام علاج البخاخات مع بروميد الإبراتروبيوم بالاقتران مع السالبوتامول المستنشق في المرضى الذين لا يستجيبون بشكل مثالي لسالبوتامول واحد ؛ وقد أكدت بعض الدراسات جدوى الإدارة في وقت واحد من جرعات عالية من بيتا ناهض وبروميد إبراتروبيوم كعلاج الخط الأول، ولكن البيانات على استنشاق المتواصل بيتا ناهض على أي فوائد على فترات متقطعة. دور الثيوفيلين في العلاج لا يكاد يذكر.

المجموعية (بريدنيزون، ميثيل) بحاجة إلى أن تسند لجميع التفاقم باستثناء الرئة، لأنها ليست مطلوبة للمرضى الذين تطبيع PSV بعد 1 أو 2 جرعة من قصبي. طرق الإدارة الوريدية والشفهية فعالة بنفس القدر. يمكن إعطاء methylprednisolone داخل العضل في وجود قثطار وريدي ، ثم يمكن نقل المريض إلى تناول الفم عن طريق الفم في أقرب وقت ممكن أو في وقت مناسب. يبدأ تخفيض الجرعة عادة في 7-10 أيام ، ويجب أن يستمر من 2-3 أسابيع.

توصف المضادات الحيوية فقط عندما تشير حالات الاصابة بفحص الصدر أو فحص الصدر أو التصوير الشعاعي إلى وجود عدوى بكتيرية ؛ معظم الأمراض التي تسبب التفاقم من الربو القصبي هي الفيروسية بطبيعتها ، ولكن في مجموعات المرضى ، ونتيجة للدراسات الحديثة ، تم الكشف عن amyloidias الميكوبلازمية.

يوصف العلاج بالأكسجين عند المرضى الذين يعانون من تفاقم الربو لديهم ساو أقل من 90 ٪ عندما تقاس بواسطة oximetry النبض أو عند فحص تركيبة الغاز في الدم الشرياني. يتم تنفيذ العلاج بالأكسجين من خلال قنية الأنف أو القناع مع معدل تدفق أو تركيز كاف لتصحيح نقص الأكسجة.

إذا كان سبب تفاقم الربو القصبي هو القلق ، فإن الشيء الرئيسي هو تهدئة المريض وإلهامه بثقة. لاستخدام المهدئات والمورفين ، هناك موانع النسبية ، لأنها ترتبط بزيادة معدل الوفيات والحاجة إلى التهوية الاصطناعية.

مطلوب المستشفى عادة إذا لم يتم إرجاع المريض إلى وضعها الطبيعي في غضون 4 ساعات. معايير القبول قد تكون مختلفة، ولكن مؤشرا المطلق هو أي تحسن، وزيادة الضعف، وتكرار بعد إعادة المعاملة من بيتا ناهض وانخفاض ملحوظ في باو (<50 مم زئبق. الفن. ) أو زيادة في RACO (> 40 ملم زئبق) ، مما يدل على تطور الفشل التنفسي.

المرضى الذين لا تزال تتدهور حالة، على الرغم من العلاج المكثف مرشحون للتهوية غير الغازية مع الضغط الايجابي، أو في المرضى الذين يعانون من آلام مبرحة، وأولئك الذين لا يستجيبون لهذه الطريقة، التنبيب الرغامي والتهوية الميكانيكية. المرضى الذين يحتاجون إلى التنبيب يستجيبون بشكل جيد للتخدير ، ولكن يجب تجنب ارتخاء العضلات بسبب التفاعلات المحتملة مع السكرية القشرية التي يمكن أن تسبب الضعف العضلي العصبي لفترات طويلة.

عادة ، يتم استخدام التهوية الدورية الحجمية في وضع التحكم بالمساعدة ، حيث توفر تهوية سنخية ثابتة مع مقاومة مجرى الهواء العالي والمتغير. يجب ضبط الجهاز على تردد من 8-14 نفس / دقيقة مع معدل تدفق عالي من الإلهام (> 60 لتر / دقيقة - 80 لتر / دقيقة) لإطالة زفير وتقليل PEEP التلقائي (ضغط نهاية زفير إيجابي).

يمكن ضبط الأحجام التنفسية الأولية في غضون 10-12 مل / كجم. قد يتم تجاهل ضغوط ارتفاع مجرى الهواء بشكل عام ، لأنها تنشأ بسبب ارتفاع مقاومة مجرى الهواء وحجم تدفق الشهيق ولا تعكس مدى امتداد الرئة الناتجة عن الضغط الحويصلي. ومع ذلك ، إذا كانت هضبة الضغط تتجاوز 30-35 سم H2O ، فيجب خفض حجم المد والجزر إلى 5-7 مل / كغ من أجل الحد من خطر استرواح الصدر. الاستثناء هو الحالة التي يكون فيها استجابة جدار الصدر المخفضة (على سبيل المثال ، السمنة) أو التجويف البطني (على سبيل المثال ، الاستسقاء) يمكن أن تساهم بشكل كبير في زيادة ضغط الدم. عندما يكون ذلك ضروريا للحد من كميات المد والجزر يسمح بدرجة معقولة من فرط ثنائي أكسيد الكربون في الدم، ولكن إذا كان الرقم الهيدروجيني الدم الشرياني تقع تحت 7.10 يتم تعيين التسريب البطيء من بيكربونات الصوديوم للحفاظ على درجة الحموضة بين 7.20 و 7.25. بمجرد أن يتم تقليل عرقلة تدفق الهواء ويتم تطبيع RASO ودرجة الحموضة من الدم الشرياني ، يمكن إزالة المرضى بسرعة من التهوية.

يقال عن فعالية العلاجات الأخرى لتفاقم الربو القصبي ، لكنها ليست مفهومة جيدا. يتم استخدام Helioks للحد من عمل الجهاز التنفسي وتحسين التهوية عن طريق تقليل التدفقات المضطربة المميزة لغاز الهيليوم ، أقل كثافة من O2. على الرغم من التأثيرات النظرية للـ heliox ، إلا أن الدراسات تعطي نتائج متضاربة على فعاليتها. عدم وجود استعداد جاهز للاستخدام أيضا يحد من التطبيق العملي.

كبريتات المغنيسيوم يريح العضلات الملساء ، ولكن البيانات عن فعالية السيطرة على تفاقم الربو القصبي في أقسام الإنعاش متناقضة. التخدير العام في المرضى الذين يعانون من حالة ربوية يسبب القصبات بسبب آلية واضحة، ربما نتيجة التأثير المباشر للاسترخاء العضلات في العضلات الملساء في الشعب الهوائية أو نقصان لهجة كوليني.

علاج الربو القصبي المزمن

الاستخدام المناسب للأدوية يسمح بمعالجة معظم المرضى الذين يعانون من الربو القصبي المزمن خارج أقسام الطوارئ والمستشفيات. هناك العديد من الأدوية المتاحة ، وتستند اختيارها وتسلسل الإدارة على شدة المرض. يشار إلى "الحد من" العلاج - الحد من جرعة الدواء إلى الحد الأدنى اللازم للسيطرة على الأعراض - في الربو القصبي من أي شدة.

المرضى الذين يعانون من الربو القصبي خفيفة متقطعة لا يحتاجون إلى المخدرات على أساس يومي. تكون ناهضات بيتا 2 قصيرة المفعول (مثل استنشاق سالبوتامول لرعاية الطوارئ) كافية لاعتقال الأعراض الحادة. استخدام أكثر من مرتين في الأسبوع ، واستخدام أكثر من علبتين من المخدرات في السنة أو رد فعل ضعيف للدواء قد يشير إلى الحاجة إلى العلاج الأساسي على المدى الطويل. بغض النظر عن شدة الربو القصبي ، فإن الحاجة المتكررة إلى ناهض بيتا طارئ تشير إلى سيطرة غير مرضية على الربو القصبي.

المرضى الذين يعانون من الربو المستمر المعتدل (البالغين والأطفال) يجب أن يتلقوا العلاج المضاد للالتهابات. الجلايكورتيكويدات المستنشقة في الجرعات المنخفضة هي طريقة الاختيار ، ولكن بعض المرضى يمكن التحكم في الربو القصبي مع استخدام مثبتات الخلايا البدينة ، ومعدلات الليكوترين ، أو الثيوفيلين المستمر الإفراج. وتستخدم ناهضات الطوارئ قصيرة المفعول (على سبيل المثال ، سالبوتامول ، 2-4 الأنفاس) للقبض على النوبات. المرضى الذين يحتاجون إلى علاج طارئ كل يوم يجب أن يتلقوا جرعات معتدلة من السكريات القشرية المستنشقة أو العلاج المركب.

المرضى الذين يعانون من الربو المستمر المعتدل ينبغي أن يعامل مع السكرية المستنشقة في جرعة قادرة على السيطرة على الربو في تركيبة مع منبهات بيتا مع الاستنشاق طويل المفعول (formeterol، 2 استنشاق يوميا). استنشاق منبهات بيتا، طويل المفعول وحيد - عدم كفاية العلاج ولكن بالاشتراك مع السكرية المستنشقة، وأنها يمكن أن تقلل من جرعة من هذا الأخير وأكثر فعالية في الأعراض ليلا. بديل لهذا النهج هو وحيد مع السكرية استنشاق بجرعات عالية أو استبدال منبهات بيتا على مستقبلات الليكوترين أو الثيوفيلين مستمرة الافراج عنه في تركيبة مع جرعات منخفضة أو معتدلة من السكرية استنشاقه. في المرضى الذين يعانون من ارتجاع المريء والربو القصبي المعتدل ، يمكن علاج antireflux تقليل وتيرة وجرعة الأدوية اللازمة للسيطرة على الأعراض. المرضى الذين يعانون من حساسية الأنف والمعتدلة المستمرة السكرية الربو الأنف يمكن أن تقلل من وتيرة التفاقم الربو التي تتطلب العلاج بالمستشفيات.

المرضى الذين يعانون من الربو القصبي المستمر الشديد هي أقلية ، فإنها تتطلب إدخال العديد من الأدوية بجرعات كبيرة. وتشمل الخيارات جلايكورتيكود استنشاق بجرعات عالية في تركيبة مع منبهات بيتا طويلة المفعول (formeterol) أو مزيج من الاستيرويد المستنشق، بيتا ناهض، والتمثيل منذ فترة طويلة، ومعدل الليكوترين. يتم وصف ناهضات بيتا المستنشقة قصيرة المفعول في كلتا الحالتين للتخفيف من أعراض الهجوم في حالات الطوارئ. يتم تعيين جلايكورتيكودات جهازية للمرضى الذين لا يستجيبون بشكل كاف لهذه الأنظمة. الجرعات في يوم واحد يساعد على تقليل الآثار غير المرغوب فيها المرتبطة بالمدخول اليومي من الأدوية.

الربو القصبي من الجهد البدني

لمنع نوبات الربو القصبي ، عادة ما يكون الجهد البدني استنشاق كافٍ لمُنشور بيتا قصير المفعول أو مثبت للخلايا البدينة قبل بذل مجهود بدني. إذا كانت ناهضات البيتا غير فعالة أو إذا كان الربو القصبي للجهد البدني شديدًا ، في معظم الحالات يعاني المريض من مرض قصبي أشد قسوة مما لديه ، ويحتاج إلى علاج طويل الأمد للسيطرة على المرض.

[50], [51], [52], [53], [54], [55], [56], [57]

الاسبرين القصبي الربو

الشيء الرئيسي لعلاج الربو القصبي الاسبرين هو تجنب تناول مضادات الالتهاب غير الستيروئيدية. مثبطات انزيمات الأكسدة الحلقية 2 (COX-2) ، على ما يبدو ، ليست محفزات. يمكن المعدلات من leukotriene حجب الاستجابة لمضادات الالتهاب غير الستيروئيدية. أظهرت مجموعة صغيرة من المرضى التحسس الناجح في حالات ثابتة.

[58], [59], [60], [61], [62], [63], [64], [65]

استعدادات المستقبل

يتم تطوير عدد كبير من الأدوية ، التي تهدف إلى روابط محددة من الشلال الالتهابي. تجري دراسة إمكانية استخدام العقاقير التي تستهدف IL-4 و IL-13.

الربو القصبي في مجموعات خاصة من الناس

[66], [67], [68], [69], [70], [71], [72],

الرضع والأطفال والمراهقين

يصعب تشخيص الربو القصبي عند الرضع ، لذلك من غير المألوف أن تكون حالات الإصابة بالتهاب الدم ونقص العلاج. يمكن أن يساهم الاستخدام التجريبي لموسعات الشعب الهوائية المستنشقة والأدوية المضادة للالتهابات في حل كلا المشكلتين. ويمكن إعطاء التحضيرات بالإرذاذ أو IDN مع الغرفة عقد مع قناع أو بدون الرضع قناع والأطفال الذين تقل أعمارهم عن 5 سنوات، وغالبا ما تتطلب العلاج مرتين في الأسبوع، لتعيين استنشاق العلاج اليومي المضادة للالتهابات مع السكرية (يفضل) الخصوم من يوكوترين أو مستقبلات حمض cromoglicic.

الأطفال فوق 5 سنوات والمراهقين

يمكن أن يعامل الأطفال الذين تزيد أعمارهم عن 5 سنوات والمراهقين المصابين بالربو القصبي بنفس الطريقة التي يعامل بها البالغين ، ولكن يجب أن يسعىوا للحفاظ على النشاط البدني وممارسة الرياضة وممارسة الرياضة. تعد المؤشرات الكافية لاختبارات وظائف الرئة لدى المراهقين أقرب إلى معايير الأطفال. يجب أن يشارك المراهقون والأطفال الأكبر سناً في تطوير خططهم الخاصة بمراقبة الأمراض الشخصية وصياغة الأهداف العلاجية - وهذا يحسن بشكل كبير من الامتثال. يجب أن تكون خطة العمل معروفة للمعلمين وممرضات المدارس - وهذا يضمن الرعاية الطبية الطارئة. غالبًا ما تتم دراسة حمض كروموجليسيك و نيدوكروميل في هذه المجموعة من المرضى ، لكنهم لا يتمتعون بنفس الفعالية مثل استنشاق الجلايكورتيكويد. عقاقير طويلة المفعول تخفف من الحاجة إلى تعاطي المخدرات معهم إلى المدرسة.

[73], [74], [75]

الحمل والربو القصبي

حوالي ثلث النساء اللواتي يعانين من الربو القصبي ، يصبحن حوامل ، يبلغن عن انخفاض في الأعراض. ملاحظة ثالثة تدهور مسار الربو القصبي (في بعض الأحيان إلى درجة حادة) وثالثة لا تلاحظ التغييرات. يمكن أن يكون ارتجاع المريء مكونًا مهمًا في تطور أعراض المرض أثناء الحمل. يجب أن يكون التحكم في الربو القصبي أثناء الحمل مطلقاً ، حيث أن الأمراض الخاضعة للسيطرة السيئة في الأم يمكن أن تؤدي إلى زيادة معدل وفيات الحمل ، الولادة المبكرة وانخفاض وزن المولود. لم تظهر الأدوية المضادة للربو تأثيرات ضارة على الجنين ، ولكن لم يتم إجراء دراسات كبيرة ومراقبة بشكل جيد لإثبات سلامة حقيقية للجنين النامي.

ما هو تشخيص الربو القصبي؟

يتم حل الربو القصبي في معظم الأطفال ، ولكن ما يقرب من 1 من 4 أزيز يستمر في مرحلة البلوغ ، أو يحدث الانتكاس في سن أكبر. الإناث الجنس ، والتدخين ، في سن مبكرة من بداية ، توعية لعث غبار المنزل و hyperreactivity مجرى الهواء هي عوامل الخطر للثبات والانتكاس.
 
ما يقرب من 5000 حالة وفاة سنويا بسبب الربو القصبي في الولايات المتحدة ، ويمكن منع معظم هذه الحالات عن طريق العلاج الكافي. وبالتالي ، فإن التشخيص مواتية مع توافر الأدوية اللازمة ومراعاة النظام العلاجي. وتشمل عوامل خطر الوفاة الحاجة المتزايدة إلى السكرية السكرية عن طريق الفم قبل الدخول إلى المستشفى ، والعلاج في المستشفيات السابقة للتفاقم ، وانخفاض معدلات تدفق الذروة أثناء العلاج. تظهر العديد من الدراسات أن استخدام جلايكورتيكودات الاستنشاق يقلل من حالات دخول المستشفى والوفيات.

لفترة طويلة ، يخضع الشعب الهوائية في بعض المرضى الذين يعانون من الربو القصبي لتغييرات هيكلية دائمة (إعادة التصميم) ، مما يعوق العودة إلى الأداء الطبيعي للرئة. الاستخدام المبكر للأدوية المضادة للالتهابات يمكن أن يساعد في منع إعادة البناء.