الناسور الصفراوي: الأسباب والأعراض والتشخيص والعلاج

الناسور الصفراوي الخارجي

عادةً ما تتطور النواسير الصفراوية الخارجية بعد إجراءات صفراوية، مثل استئصال المرارة، وتصريف الصفراء عبر الكبد، وتصريف القناة الصفراوية المشتركة عبر الأنبوب على شكل حرف T. وفي حالات نادرة جدًا، قد تتطور النواسير كمضاعفات لحصوات المرارة، أو سرطان المرارة، أو إصابة القناة الصفراوية.

بسبب فقدان الصوديوم والبيكربونات في الصفراء، قد يُصاب مرضى النواسير الصفراوية الخارجية بحُماض نقص صوديوم الدم الشديد وفرط الأمونيا في الدم. يمنع انسداد القناة الصفراوية في الجزء البعيد من الناسور شفاءه. في مثل هذه الحالات، يسمح تركيب دعامة بالمنظار أو الجلد بإغلاق الناسور دون الحاجة إلى إعادة عملية جراحية معقدة.

الناسورالصفراويالداخلي

في 80% من الحالات، يكون سبب النواسير الصفراوية الداخلية هو التهاب المرارة الحصوي المزمن. بعد اندماج المرارة الملتهبة مع جزء من الأمعاء (عادةً الاثني عشر، وأقل شيوعًا القولون) وتكوين ناسور، تدخل الحصوات إلى تجويف الأمعاء وقد تسدّه تمامًا (انسداد معوي بحصوات صفراوية). يحدث هذا عادةً في الجزء الطرفي من الأمعاء الدقيقة.

قد تتعقد تضيقات القناة الصفراوية بعد الجراحة، وخاصةً بعد محاولات متعددة لإزالتها، بتكوين ناسور، غالبًا ما يكون كبديًا اثني عشريًا أو كبديًا معديًا. تكون هذه النواسير ضيقة وقصيرة وسهلة الانسداد.

يمكن أن يتطور الناسور الصفراوي نتيجة اختراق المرارة أو القناة الصفراوية المشتركة لقرحة الاثني عشر المزمنة، أو قرحة القولون في التهاب القولون التقرحي غير المحدد أو مرض كرون، وخاصة إذا كان المريض قد تلقى الكورتيكوستيرويدات.

وفي حالات نادرة، يمكن أن تؤدي الحصوة إلى تكوين ناسور بين القناة الكبدية والوريد البابي مع نزيف حاد وصدمة ووفاة المريض.

أعراض الناسور الصفراوي

يسبق هذا المرض تاريخ طويل من حصوات المرارة. قد تكون النواسير بدون أعراض، وتغلق تلقائيًا بعد مرور الحصوة إلى الأمعاء. في هذه الحالات، تُشخَّص أثناء استئصال المرارة.

يُصاب حوالي ثلث المرضى باليرقان في تاريخهم الطبي أو عند دخولهم المستشفى. قد لا يكون هناك ألم، ولكنه أحيانًا يكون شديدًا ويشبه المغص الصفراوي في شدته. قد تظهر أعراض التهاب القناة الصفراوية. في حالة الناسور الصفراوي القولوني، تمتلئ القناة الصفراوية المشتركة بالحصوات والمواد المتعفنة والبرازية، مما يؤدي إلى التهاب شديد في القناة الصفراوية. يؤدي دخول أملاح الصفراء إلى الأمعاء إلى إسهال غزير وفقدان كبير في الوزن.

تشخيص الناسور الصفراوي

تشمل العلامات الشعاعية وجود غازات في القنوات الصفراوية ووجود حصوات غير طبيعية. يمكن إجراء تباين للقنوات الصفراوية بعد تناول الباريوم عن طريق الفم (في حالة النواسير الصفراوية الاثني عشرية) أو بعد حقنة الباريوم الشرجية (في حالة النواسير الصفراوية القولونية). في بعض الحالات، يُكتشف تمدد الأمعاء الدقيقة.

عادة يتم تصوير الناسور عن طريق ERCP.

علاج الناسور الصفراوي

تتطلب النواسير الناتجة عن أمراض المرارة علاجًا جراحيًا. بعد فصل الأعضاء المصابة وسد عيوب جدارها، يُجرى استئصال المرارة وتصريف القناة الصفراوية المشتركة. معدل الوفيات الجراحية مرتفع، ويبلغ حوالي 13%.

قد يُغلق الناسور المراري القولوني والقصبي الصفراوي بعد إزالة حصوات القناة الصفراوية المشتركة بالمنظار. انسداد معوي ناتج عن حصوات المرارة.

دخول حصوة في المرارة، يزيد قطرها عن 2.5 سم، إلى الأمعاء يُسبب انسدادًا، عادةً في اللفائفي، وأقل شيوعًا في الوصلة الاثني عشرية الصائمية، أو بصلة الاثني عشر، أو منطقة البواب، أو حتى القولون. نتيجةً لاحتجاز الحصوة، يحدث تفاعل التهابي في جدار الأمعاء، أو ما يُعرف بالانغلاف المعوي.

إن الانسداد المعوي الناتج عن حصوات المرارة نادر جدًا، ولكن في المرضى الذين تزيد أعمارهم عن 65 عامًا، تكون حصوات المرارة هي سبب الانسداد المعوي في 25% من الحالات.

عادةً ما تُلاحظ هذه المضاعفات لدى النساء المسنات اللاتي لديهن تاريخ من التهاب المرارة المزمن. يتطور انسداد الأمعاء تدريجيًا، ويصاحبه غثيان، وأحيانًا قيء، وآلام بطنية تشنجية. عند جسه، يكون البطن منتفخًا ولينًا، وتكون درجة حرارة الجسم طبيعية. يؤدي انسداد الأمعاء الكامل بسبب حصوة إلى تدهور سريع في الحالة.

قد تُظهر صور الأشعة السينية البسيطة للبطن انتفاخًا في الأمعاء مع وجود مستويات من السوائل، وأحيانًا يكون الانسداد بسبب حصوة. يشير وجود الغازات في القنوات الصفراوية والمرارة إلى وجود ناسور صفراوي.

يتيح التصوير الشعاعي البسيط عند الدخول إلى المستشفى تشخيص الحالة لدى 50% من المرضى، وفي 25% منهم، يُشخص المرض باستخدام الموجات فوق الصوتية أو التصوير المقطعي المحوسب أو الفحص الشعاعي بعد تناول معلق الباريوم. في حال عدم وجود التهاب القناة الصفراوية والحمى، لا يُلاحظ عادةً ارتفاع في عدد الكريات البيضاء.

قبل إجراء عملية فتح البطن، يمكن تشخيص انسداد الأمعاء بسبب حصوة المرارة في 70% من الحالات.

إن تشخيص المرض ضعيف ويزداد سوءًا مع تقدم العمر.

بعد تصحيح اختلال توازن الماء والشوارد، يُزال الانسداد المعوي جراحيًا. تُدفع الحصوة إلى الأجزاء السفلية من الأمعاء أو تُزال عن طريق فتح الأمعاء. إذا سمحت حالة المريض وطبيعة آفة القناة الصفراوية، يُجرى استئصال المرارة وإغلاق الناسور. تبلغ نسبة الوفيات حوالي ٢٠٪.