ختان الإناث

يُعتبر مصطلح "ختان الإناث" كنايةً لا تعكس الضرر الفعلي. المصطلح الصحيح في الطب وحقوق الإنسان هو "تشويه الأعضاء التناسلية الأنثوية"، والذي يشير إلى أي تدخل غير طبي يؤدي إلى إزالة جزئية أو كلية للأعضاء التناسلية الخارجية أو أي إصابة تناسلية أخرى. هذه الممارسة لا فائدة طبية منها، وتُعتبر انتهاكًا لحقوق الإنسان، بما في ذلك الحق في الصحة، والاستقلال الجسدي، والتحرر من العنف والمعاملة المهينة. [1]

تُشدد المنظمات الطبية على عدم قبول "التدخل الطبي"، أي قيام العاملين في مجال الرعاية الصحية بهذه التدخلات تحت ستار "السلامة". أي شكل من أشكال التدخل الطبي يُشرعن الممارسات الضارة ويتعارض مع الأخلاقيات المهنية المتمثلة في "عدم الإضرار". تدعو الجمعيات المهنية إلى حظر "إعادة الختان" و"إعادة الختان" بعد الولادة، بالإضافة إلى اتخاذ إجراءات تأديبية لمثل هذه الأفعال. [2]

تشمل أهداف الصحة العامة السريرية ثلاثة مجالات: الوقاية وتغيير المعايير المجتمعية، والرعاية الإنسانية والكفؤة للفتيات والنساء اللواتي خضعن للتدخل، والإدارة الآمنة للحمل والولادة في حال وجود تغيرات تشريحية. وقد لُخِّصت هذه المجالات في إرشادات منظمة الصحة العالمية المُحدَّثة لعام ٢٠٢٥. [٣]

عند مناقشة الموضوع، يُعدّ التواصل باحترام ودون تمييز أمرًا بالغ الأهمية. يُنصح باستخدام لغة تُركّز على الشخص، وتجنّب الوصم، وتقديم الدعم النفسي والجنسي، ومناقشة الخيارات الجراحية، عند الضرورة، مع مراعاة الفوائد والمخاطر المتوقعة بعناية. [4]

حجم المشكلة: أين وكم مرة

وفقًا لتقديرات منظمة الأمم المتحدة للطفولة (اليونيسف) لعام ٢٠٢٤، خضعت أكثر من ٢٣٠ مليون امرأة وفتاة حول العالم لتشويه أعضائهن التناسلية، أي بزيادة قدرها ٣٠ مليونًا عن العدد المسجل قبل ثماني سنوات. وتُسجل الدول الأفريقية أكثر من ١٤٤ مليون حالة، والدول الآسيوية أكثر من ٨٠ مليون حالة، والشرق الأوسط أكثر من ٦ ملايين حالة. كما تستمر هذه الممارسة في مجتمعات الشتات حول العالم. [٥]

ويحذر صندوق الأمم المتحدة للسكان من أنه إذا استمرت الاتجاهات الحالية، فسوف تتعرض 4.6 مليون فتاة لخطر التدخل سنويًا بحلول عام 2030. وتتطلب الاستجابة تسريع البرامج، وخاصة في سياق الصراعات، وارتفاع معدلات الفقر، وأزمات المناخ، التي تقوض جهود الوقاية. [6]

وعلى الرغم من الانخفاض التدريجي في نسبة المتأثرين في عدد من البلدان، فإن وتيرة التغيير غير كافية لتحقيق الهدف العالمي المتمثل في إنهاء هذه الممارسة بحلول عام 2030. ولا تزال المعايير الاجتماعية المرتبطة بـ "النقاء" والزواج وطقوس البدء تدعم التدخل، بما في ذلك في الأعمار المبكرة، مما يقلل من فرص الوقاية قبل وقوعها. [7]

بالنسبة للدول المستقبلة للمهاجرين، تُعد المشكلة عابرة للحدود الوطنية. يجب أن تراعي البرامج الصحية الخصوصيات الثقافية والأطر القانونية، بما يضمن الكشف المبكر عن المخاطر وتوفير الرعاية المتخصصة للنساء والفتيات المتضررات. [8]

الجدول 1. الجغرافيا والحجم

منطقة	العدد التقديري للأشخاص المتضررين
الدول الأفريقية	>144 مليون
آسيا	>80 مليون
الشرق الأوسط	>6 مليون
المناطق والشتات الأخرى	1-2 مليون
نتيجة	>230 مليون
استنادًا إلى تقديرات صندوق الأمم المتحدة للطفولة لعام 2024. [9]

التصنيف حسب منظمة الصحة العالمية

يتضمن التصنيف أربعة أنواع، تُحدد حسب مدى الإصابة وطبيعتها. النوع الأول هو إزالة جزئية أو كاملة لحشفة البظر و/أو القلفة. النوع الفرعي الأول أ يقتصر على إزالة القلفة. النوع الفرعي الأول ب هو إزالة حشفة البظر مع القلفة. النوع الثاني هو إزالة جزئية أو كاملة لحشفة البظر والشفرين الصغيرين، مع إصابة الشفرين الكبيرين أحيانًا.[10]

يُسمى النوع الثالث بالختان. وهو تضييق في دهليز المهبل مع تكوين "قفل" جلدي عن طريق قطع وخياطة الشفرين الصغيرين أو الكبيرين، مما يترك غالبًا فتحة صغيرة للبول ودم الحيض. يرتبط هذا النوع بأهم المضاعفات التوليدية والمسالك البولية. [11]

يشمل النوع الرابع جميع الإصابات غير الطبية الأخرى، بما في ذلك الوخز والكي والشقوق والتمدد، والتي لا تندرج تحت الأنواع الثلاثة الأولى. وتُصادف أشكال مختلطة في الممارسة السريرية، مما يتطلب تقييمًا فرديًا عند تخطيط الرعاية. [12]

معرفة نوع الإصابة أمرٌ أساسي لاختيار استراتيجية العلاج المناسبة، خاصةً أثناء الحمل والولادة، والألم المزمن، والضعف الجنسي، ومشاكل المسالك البولية. يُحسّن التصنيف الدقيق من إمكانية التنبؤ بالنتائج ويُسهّل التخطيط متعدد التخصصات. [13]

الجدول 2. تصنيف التدخلات

يكتب	وصف موجز	الآثار السريرية الرئيسية
أنا	إزالة حشفة البظر و/أو القلفة	الألم، النزيف، العدوى، الخلل الجنسي
الثاني	إزالة حشفة البظر والشفرين الصغيرين	تأثيرات جنسية وأمراض نسائية متوسطة إلى شديدة
الثالث	الختان مع إنشاء "قفل"	صعوبة التبول والحيض ومضاعفات الولادة
الرابع	إصابات أخرى دون إزالة الأنسجة	عواقب محلية ونظامية متنوعة
ملخص لإرشادات منظمة الصحة العالمية. [14]

العواقب الحادة: ما يحدث مباشرة بعد التدخل

تشمل المضاعفات الفورية الألم الشديد، وفقدان الدم الحاد، والصدمة الرضحية، والتهابات الأنسجة الرخوة، والكزاز، واحتباس البول، وإصابات في الهياكل المجاورة. تعتمد شدة المضاعفات على مدى الإصابة، والظروف التي أُجريت فيها العملية، وعدم استخدام تقنية معقمة. لا يمكن استبعاد خطر الوفاة في حال حدوث مضاعفات حادة شديدة. [15]

تتفاقم المضاعفات المعدية بسبب نقص التعقيم وعدم توفر أدوات طبية رديئة الجودة. ويتطور التهاب النسيج الخلوي والخراجات، كما قد تحدث حالات تعفن الدم. ويُقلل الاهتمام الطبي المبكر من خطر حدوث مضاعفات جهازية، ويحافظ على الصحة الإنجابية. [16]

غالبًا ما تعاني الفتيات والمراهقات من ردود فعل نفسية صادمة حادة قد تتطور إلى اضطرابات إجهادية. وهذا بدوره يزيد من خطر الإصابة باضطرابات الاكتئاب والقلق، والألم الجنسي، وتجنب العلاقة الحميمة. يُقلل الدعم النفسي المبكر من الضرر طويل الأمد. [17]

توصي منظمة الصحة العالمية بالتقييم الطبي الفوري وعلاج المضاعفات، بما في ذلك السيطرة على النزيف، والوقاية من الكزاز، وتناول المضادات الحيوية حسب الحاجة، وتسكين الألم بشكل كافٍ. ينبغي أن يكون مقدمو الرعاية الصحية على دراية بخوارزميات الرعاية الأولية والتوجيه. [18]

الجدول 3. المضاعفات الحادة الأكثر شيوعًا والتكتيكات الأساسية

المضاعفات	ما قد يكون مطلوبا
النزيف والصدمة	إيقاف النزيف، العلاج بالتسريب، نقل الدم حسب الإشارة
عدوى الأنسجة الرخوة	المضادات الحيوية والعلاج الجراحي للخراجات
احتباس البول	القسطرة، تقييم الانسدادات التشريحية
الألم الحاد	تخفيف الألم متعدد الوسائط، والدعم النفسي
كُزاز	التطعيم والغلوبولين المناعي حسب الإشارة
ملخص من المبادئ التوجيهية السريرية لمنظمة الصحة العالمية. [19]

الآثار الصحية طويلة المدى

تشمل مشاكل الجهاز البولي التناسلي المزمنة التهابات المسالك البولية المتكررة، واضطرابات التبول، وعسر الطمث، وآلام الحوض المزمنة، والأكياس، والندوب. مع الختان، يؤدي استمرار انسداد تدفق الدورة الشهرية إلى تفاقم الالتهابات وتدهور جودة الحياة. [20]

تشمل العواقب الجنسية اضطرابات الإثارة والنشوة، وعسر الجماع، وانخفاض الرضا الجنسي. تشير بيانات المراجعات والدراسات المنهجية إلى وجود ارتباط وثيق بين التدخلات وتدهور الوظيفة الجنسية، مع أن شدة التدهور تختلف باختلاف نوع الإصابة ومداها. [21]

تشمل العواقب النفسية القلق واضطرابات الاكتئاب، وأعراض ما بعد الصدمة، وانخفاض تقدير الذات وصورة الجسم. تجمع الرعاية الشاملة بين العلاج النفسي، وعلاج الصدمات، والعلاج الدوائي عند الضرورة، وفقًا لمعايير علاج الاضطرابات النفسية. [22]

قد تشمل المضاعفات الجسدية الأكياس الجلدية والبشروية في منطقة الندبة، والأورام العصبية، والحكة الفرجية المزمنة، والأمراض الجلدية. يعتمد التشخيص والعلاج على التشريح والعوامل الثقافية المرتبطة به والتي تؤثر على سلوك طلب الرعاية الصحية. [23]

الجدول 4. العواقب طويلة المدى ومجالات المساعدة التقريبية

مجموعة العواقب	أمثلة	طرق المساعدة
الجهاز البولي التناسلي	التهابات المسالك البولية وصعوبة التبول	علاج الالتهابات وتصحيح العوائق التشريحية
جنسي	الألم أثناء الجماع وصعوبة الوصول إلى الإثارة والنشوة الجنسية	الاستشارة الجنسية، وإدارة الألم، ومناقشة الخيارات الجراحية
نفسي	القلق والاكتئاب واضطراب ما بعد الصدمة	العلاج النفسي والعلاج الدوائي حسب الإشارة
الأمراض الجلدية والندبية	الأكياس والأورام العصبية والحكة	التصحيح الجراحي و/أو المحافظ حسب المؤشرات
ملخص المراجعات والتوصيات. [24]

الحمل والولادة: ما الذي يتغير في التكتيكات؟

يزيد الختان من خطر التمزقات، وعرقلة الولادة، والولادة الجراحية، ونزيف ما بعد الولادة، ومضاعفات حديثي الولادة. تشمل الوقاية التخطيط لتنعيم الندبة قبل الولادة أو خلالها، حسب رغبة المرأة، وتوافر الرعاية المؤهلة، ومهارات الفريق الطبي. [25]

توصي منظمة الصحة العالمية باستئصال الرحم للوقاية من المضاعفات التوليدية والمسالك البولية وعلاجها لدى النساء اللواتي يخضعن للختان. تُظهر المراجعات نتائج توليدية مماثلة عند إجراء العملية أثناء الحمل والولادة. يعتمد التوقيت على التفضيلات، وتجهيزات مكان الولادة، وخبرة الطاقم الطبي. [26]

تتطلب إدارة الحمل خطةً متعددة التخصصات، تشمل التثقيف، وإدارة الألم، والوقاية من العدوى، وضمان سير الأمور بسلاسة في جناح الولادة. يجب أن تُراعى أثناء الولادة ضرورة إزالة الزوائد في الوقت المناسب والوقاية من تمزقات العجان. [27]

إعادة الخياطة بعد الولادة غير مقبولة لأسباب أخلاقية وطبية. من الضروري توثيق حجم ومدة إزالة الزوائد، وتقديم توصيات للرعاية والصحة الجنسية، وتقديم الدعم النفسي والجنسي في فترة ما بعد الولادة. [28]

الجدول 5. المخاطر التوليدية وأساليب الختان

مخاطرة	ماذا نخطط
تأخر تقدم الرأس وإصابات الأنسجة الرخوة	التقييم المبكر للحاجة إلى إزالة الشعر الزائد
نزيف ما بعد الولادة	الوقاية والاستعداد للإدارة الفعالة للفترة الثالثة
المضاعفات الوليدية	توفر فريق ومعدات ذات خبرة
تمزقات العجان	الإجراءات الوقائية وتقنيات التوليد اللطيفة
ملخص من المبادئ التوجيهية لمنظمة الصحة العالمية والتوصيات السريرية. [29]

الرعاية السريرية: من إزالة العوائق إلى الدعم النفسي الجنسي

يُنصح بإزالة النسيج الندبي أثناء الختان لمنع المضاعفات التوليدية والمسالك البولية، ويمكن إجراؤه أثناء الحمل أو الولادة، بناءً على قرار مدروس. التخدير، والتعقيم، وتكوين دهليز طبيعي لاحقًا، وتعليمات العناية المفصلة ضرورية. [30]

تُعدّ الاستشارة الجنسية وإدارة الألم عنصرين أساسيين في الرعاية. توصي الإرشادات الدولية بتقديم مناهج علاجية نفسية قائمة على الأدلة، وإطلاع المرضى على خيارات التصحيح الجراحي للندبات والأكياس. تُتخذ القرارات بشكل تعاوني، مع مراعاة التوقعات وإمكانية إعادة تأهيل الوظيفة الجنسية دون تقديم وعود غير معقولة. [31]

لا ينبغي مناقشة إعادة بناء البظر إلا بعد دراسة متأنية. توافر المنشورات حول التحسينات المحتملة في المعايير الفردية لا يلغي محدودية جودة الأدلة وخطر حدوث مضاعفات، بما في ذلك الألم والعدوى وانخفاض الحساسية. هناك حاجة إلى تجارب عشوائية ومعايير موحدة لتقييم النتائج. [32]

يجب توفير الدعم النفسي في جميع المراحل. تشير الأبحاث إلى وجود صلة بين التدخلات النفسية والضيق والاكتئاب والاختلال الجنسي، لذا يشمل الدعم علاج الصدمات النفسية، والتدريب على مهارات التأقلم، وإذا لزم الأمر، العلاج الدوائي وفقًا للمعايير النفسية العامة. [33]

الجدول 6. سيناريوهات إزالة الرجفان الأذيني: كيفية اختيار التوقيت

الموقف	متى يجب أن نفكر في إزالة الشعر الزائد؟
التخطيط للحمل	قبل الحمل بناء على طلب المرأة
الحمل بدون مضاعفات	في الفصل الثاني، مع مراعاة الموافقة والشروط
الولادة	في لحظة الحاجة لتسهيل الولادة وتقليل الصدمات
المضاعفات البولية	حسب الحاجة خارج الحمل
استنادًا إلى إرشادات منظمة الصحة العالمية. [34]

الجدول 7. خيارات المساعدة والآثار المتوقعة

اتجاه	ماذا يتضمن؟	تعليق على الأدلة
إزالة الشعر الزائد	تشريح الندبة، ترميم الدهليز	يوصى به للمضاعفات التوليدية والمسالك البولية
التصحيح الجراحي للندبات والأكياس	استئصال الأكياس، الجراحة التجميلية	أجريت وفقا للمؤشرات
إعادة بناء البظر	تحرير بقايا البظر، الجراحة التجميلية	الأدلة محدودة والمخاطر كبيرة
الدعم النفسي الجنسي	العلاج النفسي، العلاج الجنسي، إدارة الألم	يوصى به لكل من يحتاج إليه
ملخص المراجعات والإرشادات. [35]

القانون والأخلاقيات ومسؤولية النظم الصحية

يُعتبر تشويه الأعضاء التناسلية الأنثوية انتهاكًا لحقوق الإنسان، وهو محظور في العديد من الدول. ويُحظر على العاملين في مجال الرعاية الصحية إجراء هذه العمليات وإعادة خياطة الجروح. في الدول ذات التركيبة السكانية المتعددة الأعراق، تُطبّق بروتوكولات سريرية وطنية لتحديد المخاطر، وتوجيه الضحايا، ورعايتهم. [36]

يُفرّق بوضوح بين الحساسية الثقافية وعدم القبول القانوني. تُعتبر المشاركة الطبية في إجراء التدخلات الطبية انتهاكًا مهنيًا. تُؤكّد مواقف الجمعيات الدولية على ضرورة تدريب العاملين في المجال الطبي، وإنشاء خدمات متخصصة، والتعاون بين الوكالات. [37]

لدى الدول الأوروبية، بما فيها إسبانيا، بروتوكولات وطنية للرعاية الصحية الأولية، وخدمات التوليد، والدعم الاجتماعي. تُشدد هذه الوثائق على التواصل المحترم، وتقييم المخاطر للقاصرين، والتوجيه الآمن، وحماية الأطفال في حالات الخطر. [38]

ينبغي أن تُتيح الأنظمة إمكانية الحصول على الدعم النفسي وخدمات التوليد وأمراض النساء المتخصصة، وتدريب الفرق على تقنيات إزالة العوائق وإدارة المخاض للنساء ذوات التشوهات التشريحية. هذا يُقلل من خطر حدوث المضاعفات ويُعزز الثقة في نظام الرعاية الصحية. [39]

الجدول 8. المبادئ التوجيهية القانونية والتنظيمية

اتجاه	معلم رئيسي
الموقف الأخلاقي	عدم جواز التدخل الطبي وإعادة الختان
تدريب الفريق	التدريب الإلزامي على التعرف والتخلص من الأصوات والتواصل
البروتوكولات الوطنية	معايير الرعاية الأولية والتوليد وحماية الطفل
التوثيق والمسار	تسجيل السمات التشريحية وخطة الرعاية والإحالة إلى المتخصصين
ملخص من مواقف الجمعيات المهنية والبروتوكولات الوطنية. [40]

وقاية

تُظهِر البرامج الشاملة التي تُدمج معايير المجتمع، وتثقيف قادة الرأي، ومشاركة الرجال والفتيان، والدعم الاقتصادي للطقوس البديلة، أفضل النتائج. وتشير الأدلة إلى الحاجة إلى مناهج متعددة السنوات، وملائمة ثقافيًا، تُشرك الفتيات والنساء أنفسهن. [41]

تُحقق برامج الأمم المتحدة التعاونية للقضاء على شلل الأطفال نجاحًا في عدد من البلدان، إلا أن تحقيق هدف عام ٢٠٣٠ يتطلب تقدمًا أسرع وتمويلًا مستدامًا. وينبغي أن تأخذ عملية الرصد في الاعتبار الاختلافات الإقليمية والتحولات المرتبطة بالعمر نحو التنفيذ المبكر للتدخلات. [٤٢]

تُعدّ وسائل الإعلام والمدارس فعّالة عندما تُفنّد الرسائل الخرافات حول "النظافة" و"الحالة الاجتماعية" وتُسلّط الضوء على الضرر الطبي والعواقب القانونية. يُعدّ تدريب مُقدّمي الرعاية الصحية الأولية على الحوارات المُراعية للثقافات أمرًا بالغ الأهمية لتجنب فقدان الثقة وتعزيز الوصمة الاجتماعية. [43]

من الضروري إشراك القادة الدينيين والتقليديين القادرين على نبذ هذه الممارسات علنًا، وبالتالي تسريع تغيير الأعراف. تساعد الشراكات مع المنظمات النسائية والناجيات على بناء بدائل واقعية ومسارات مستدامة للمساعدة. [44]

الجدول 9. التدخلات الوقائية ذات الإمكانات المثبتة

عنصر	لماذا هو مهم؟
العمل وفقًا لمعايير المجتمع والالتزامات العامة بالانسحاب	تغير التوقعات والضغوط الاجتماعية
مشاركة الرجال والفتيان	يقلل الطلب على "الزواج بسبب الصدمة"
مكونات المدرسة والإعلام	تفنيد الأساطير وزيادة العلاج في الوقت المناسب
تدريب العاملين الصحيين	تحسين جودة الرعاية والثقة
الدعم الاقتصادي للطقوس البديلة	يقلل من الدافع لمواصلة الممارسة
ملخص من تقارير البرنامج والمبادئ التوجيهية. [45]

الأسئلة الشائعة

لماذا يُعدّ "التدخل الطبي" خطيرًا إذا حدث أصلًا؟ أي تدخل من قِبل العاملين في مجال الرعاية الصحية يُضفي الشرعية على هذه الممارسة، ويزيد من انتشارها، وينتهك أخلاقيات المهنة. علاوة على ذلك، تظل مخاطر الألم والنزيف والعدوى والعواقب طويلة المدى كبيرة حتى في البيئات "السريرية". [46]

هل هناك أدلة على أن إعادة بناء البظر تُعيد الوظيفة الجنسية؟ البيانات محدودة ومتضاربة، ومن المحتمل حدوث مضاعفات خطيرة. يُتخذ القرار بشكل فردي بعد الحصول على معلومات كاملة وبالتزامن مع العلاج النفسي الجنسي. [47]

متى يكون إجراء إزالة الزوائد اللحمية مثاليًا؟ سواءً أثناء الحمل أو المخاض، يعتمد الاختيار على تفضيلات المرأة، وتجهيزات مكان الولادة، وخبرة الفريق. الهدف هو ولادة آمنة وتقليل الصدمات. [48]

ما هو التركيز الأساسي للأنظمة الصحية؟ الوقاية من خلال تغيير الأعراف الاجتماعية، مع توفير رعاية صحية متاحة ومحترمة وكفؤة للفتيات والنساء اللواتي خضعن للتدخل. [49]