الخرف في مرض الزهايمر

الخرف التنكسي الأولي من نوع الزهايمر، أو الخرف في مرض الزهايمر، هو الشكل الأكثر شيوعًا للخرف التنكسي الأولي في أواخر العمر مع بداية تدريجية في مرحلة ما قبل الشيخوخة أو الشيخوخة، والتقدم المستمر في اضطرابات الذاكرة، والوظائف القشرية العليا حتى التفكك الكامل للذكاء والنشاط العقلي بشكل عام، بالإضافة إلى مجموعة مميزة من العلامات العصبية المرضية.

أمثلة على صياغة التشخيص مع مراعاة ICD-10

مرض الزهايمر المتأخر (الخرف الشيخوخي من نوع الزهايمر) مع أعراض أخرى، أغلبها أوهام؛ مرحلة الخرف المعتدل.

مرض الزهايمر المبكر (الخرف الشيخوخي من نوع الزهايمر) دون أعراض إضافية؛ مرحلة الخرف الشديدة.

مرض الزهايمر من النوع المختلط (مع علامات الخرف الوعائي) مع أعراض أخرى، اكتئابية في المقام الأول؛ مرحلة الخرف الخفيف (السهل).

[ 1 ]، [ 2 ]، [ 3 ]

علم الأوبئة للخرف في مرض الزهايمر

يُعد مرض الزهايمر السبب الأكثر شيوعًا للخرف لدى كبار السن. ووفقًا للدراسات الدولية، يتضاعف معدل انتشار مرض الزهايمر بعد سن الستين مع كل فترة خمس سنوات، ليصل إلى 4% عند سن 75، و16% عند سن 85، و32% عند سن 90 عامًا فأكثر. ووفقًا لدراسة وبائية للصحة العقلية لكبار السن أجريت في موسكو، فإن 4.5% من السكان الذين تبلغ أعمارهم 60 عامًا فأكثر يعانون من مرض الزهايمر، وتزداد معدلات الإصابة حسب العمر مع تقدم عمر الأشخاص الذين تم فحصهم (في الفئة العمرية 60-69 عامًا، بلغ معدل انتشار المرض 0.6%، وفي سن 70-79 عامًا - حتى 3.6% وفي سن 80 عامًا فأكثر - 15%). معدل انتشار مرض الزهايمر بين النساء المسنات أعلى بكثير مقارنة بالرجال في نفس العمر.

يُعدّ مرض الزهايمر السبب الأكثر شيوعًا للخرف في نصف الكرة الغربي، حيث يُشكّل أكثر من 50% من الحالات. يزداد انتشار مرض الزهايمر مع التقدم في السن. والنساء أكثر عرضة للإصابة به من الرجال. يوجد أكثر من 4 ملايين شخص مصاب بمرض الزهايمر في الولايات المتحدة. وتبلغ التكاليف السنوية المباشرة وغير المباشرة للمرض 90 مليار دولار.

ويبلغ معدل انتشار مرض الزهايمر بين الأشخاص الذين تتراوح أعمارهم بين 65 و75 و85 عامًا 5 و15 و50% على التوالي.

[ 4 ]، [ 5 ]، [ 6 ]، [ 7 ]، [ 8 ]، [ 9 ]، [ 10 ]، [ 11 ]

أسباب الخرف في مرض الزهايمر

لا تُمثل الأشكال الوراثية (العائلية) من مرض الزهايمر أكثر من 10% من حالات المرض. وقد حُددت ثلاثة جينات مسؤولة عن تطورها. يقع جين سلائف الأميلويد على الكروموسوم 21: بريسينيلين-1 على الكروموسوم 14، وبريسينيلين-2 على الكروموسوم 1.

الطفرات في جين سلائف الأميلويد مسؤولة عن 3-5% من جميع الأشكال العائلية المبكرة لمرض الزهايمر (الوراثة جسمية سائدة)، وتُكتشف الطفرات في جين بريسينيلين-1 في 60-70% من الحالات (تتميز الطفرات في هذا الجين باختراق كامل، ويظهر المرض دائمًا بين سن 30 و50 عامًا). أما الطفرات في جين بريسينيلين-2 فهي نادرة للغاية، وتتسبب في ظهور الأشكال العائلية المبكرة والمتأخرة من المرض (تتميز باختراق غير كامل).

لا يزال دور الطفرات أو تعدد أشكال جينات البريسينيلين في تطور حالات متفرقة من مرض الزهايمر المتأخر (الخرف الشيخوخي من نوع الزهايمر) غير مفهوم بشكل كافٍ. ويُعتبر حاليًا المتغير المتماثل e4 لجين أبوليبوبروتين E، الذي تم اكتشافه مؤخرًا، عامل الخطر الجيني الرئيسي لتطور مرض الزهايمر المتأخر.

أثبتت العديد من الدراسات العصبية النسيجية والكيميائية العصبية التي أُجريت حتى الآن وجود سلاسل من الأحداث البيولوجية التي تحدث على المستوى الخلوي، والتي يُفترض أنها تُسهم في التسبب بالمرض: اختلال تحويل بيتا أميلويد وفسفرة البروتين التائي، وتغيرات في أيض الجلوكوز، والسمية الإثارية، وتنشيط عمليات أكسدة الدهون. وقد أُشير إلى أن كل سلسلة من هذه الأحداث المرضية، أو مزيج منها، قد تؤدي في النهاية إلى تغيرات هيكلية تُسبب التنكس العصبي، وتصاحبها الإصابة بالخرف. 

الخرف المصاحب للزهايمر - ماذا يحدث؟

[ 12 ]، [ 13 ]، [ 14 ]، [ 15 ]، [ 16 ]

علامات الخرف في مرض الزهايمر

وفقًا للمبادئ التوجيهية التشخيصية التي طورتها مجموعات الخبراء الدولية ووفقًا للتصنيف الدولي للأمراض العاشر المعتمد من منظمة الصحة العالمية، فإن تشخيص مرض الزهايمر مدى الحياة يعتمد على وجود العديد من العلامات الإلزامية.

العلامات التشخيصية الإلزامية لمرض الزهايمر مدى الحياة:

• متلازمة الخرف.
• العجز المعرفي المتعدد هو مزيج من اضطرابات الذاكرة (ضعف حفظ المعلومات الجديدة و/أو استرجاع المعلومات التي تم تعلمها سابقًا) وعلامات واحدة على الأقل من ضعف الإدراك التالي:
  • فقدان القدرة على الكلام (اضطراب الكلام)؛
  • فقدان القدرة على أداء النشاط الحركي على الرغم من سلامة الوظائف الحركية؛
  • العمه الحسي (عدم القدرة على التعرف على الأشياء أو تحديدها على الرغم من الإدراك الحسي السليم)؛
  • - انتهاكات النشاط الفكري نفسه (تخطيطه وبرمجته، وتجريده، وإقامة علاقات السبب والنتيجة، وما إلى ذلك).
• انخفاض في التكيف الاجتماعي أو المهني للمريض مقارنة بمستواه السابق نتيجة ضعف الذاكرة والإدراك.
• تبدأ أعراض المرض بشكل خفي ويتطور بشكل مطرد.
• أثناء الفحص السريري، من الضروري استبعاد أمراض أخرى في الجهاز العصبي المركزي (على سبيل المثال، أمراض الأوعية الدموية الدماغية، مرض باركنسون أو مرض بيك، رقص هنتنغتون، ورم دموي تحت الجافية، استسقاء الرأس، وما إلى ذلك) أو أمراض أخرى يمكن أن تسبب متلازمة الخرف (على سبيل المثال، قصور الغدة الدرقية، نقص فيتامين ب12 أو حمض الفوليك، فرط كالسيوم الدم، الزهري العصبي، عدوى فيروس نقص المناعة البشرية، أمراض الأعضاء الشديدة، وما إلى ذلك)، وكذلك التسمم، بما في ذلك التسمم الناجم عن المخدرات.
• ينبغي اكتشاف علامات ضعف الإدراك المذكورة أعلاه خارج حالات الوعي الغائم.
• تستبعد المعلومات الطبية وبيانات الفحص السريري وجود صلة بين الاضطرابات المعرفية وأي مرض عقلي آخر (على سبيل المثال، الاكتئاب، والفصام، والتخلف العقلي، وما إلى ذلك).

إن استخدام معايير التشخيص المذكورة جعل من الممكن زيادة دقة التشخيص السريري مدى الحياة لمرض الزهايمر إلى 90-95٪، ولكن التأكيد الموثوق للتشخيص لا يمكن تحقيقه إلا بمساعدة البيانات من دراسة عصبية مورفولوجية (عادة ما تكون بعد الوفاة) للدماغ.

تجدر الإشارة إلى أن المعلومات الموضوعية الموثوقة حول تطور المرض غالبًا ما تلعب دورًا أكثر أهمية بكثير مقارنةً بالعديد من أساليب البحث المختبرية و/أو الآلية. ومع ذلك، لا تتمتع أيٌّ من الدراسات السريرية الحيوية، بما في ذلك بيانات التصوير المقطعي المحوسب/التصوير بالرنين المغناطيسي، بدقة عالية وأهمية تشخيصية مؤكدة.

لقد تمت الآن دراسة الشكل العصبي لمرض الزهايمر بالتفصيل.

العلامات الشكلية النموذجية لمرض الزهايمر:

• ضمور مادة المخ؛
• فقدان الخلايا العصبية والمشابك؛
• التنكس الرمادي الحويصلي؛ 
• داء الدبق؛
• وجود لويحات الشيخوخة (العصبية) والتشابكات الليفية العصبية؛
• اعتلال الأوعية الدموية النشواني.

ومع ذلك، فإن اللويحات الشيخوخية والتشابكات العصبية الليفية فقط تعتبر علامات عصبية مورفولوجية رئيسية ذات أهمية تشخيصية.

إن الشكاوى المقدمة من المريض نفسه أو أقاربه بشأن ضعف الذاكرة والوظائف الفكرية الأخرى، فضلاً عن البيانات المتعلقة بعدم التكيف الواضح للمريض في الأنشطة المهنية و/أو الحياة اليومية، يجب أن تجبر الطبيب على القيام بسلسلة من الإجراءات المتسلسلة لتوضيح طبيعتها المفترضة.

لا يمكن إجراء تشخيص مدى الحياة لمرض الزهايمر إلا من خلال الجمع بين البيانات التاريخية الموثوقة، وخصائص الصورة السريرية للمرض، والمراقبة الديناميكية لمساره مع استبعاد الأسباب المحتملة الأخرى للخرف من خلال الأساليب السريرية والسريرية [الفحص الجسدي العام، والعصبي، والمختبري، والفحص العصبي الداخلي (التصوير المقطعي/التصوير بالرنين المغناطيسي)].

الأسئلة التي يجب على الطبيب طرحها على أحد أقارب المريض أو أي شخص آخر يعرفه جيدًا تتعلق في المقام الأول بضعف المريض في الوظائف المعرفية المختلفة، وفي المقام الأول الذاكرة والكلام والتوجيه والكتابة والعد والوظائف الفكرية السليمة، بالإضافة إلى أداء الأنواع المعتادة من الأنشطة المهنية واليومية، وما إلى ذلك.

اضطرابات النشاط الوظيفي للمرضى

اضطرابات في الأنشطة الآلية:

• النشاط المهني؛
• تمويل؛
• التدبير المنزلي؛
• معالجة المراسلات؛
• السفر المستقل (الرحلات)؛
• استخدام الأجهزة المنزلية؛
• الهوايات (لعب الورق، الشطرنج، الخ).

اضطرابات الرعاية الذاتية:

• اختيار الملابس والمجوهرات المناسبة؛
• ارتداء الملابس؛
• إجراءات النظافة (المرحاض، قص الشعر، الحلاقة، الخ).

عند استجواب شخص يعرف المريض جيدًا، ينبغي أيضًا الانتباه إلى تحديد علامات الاضطرابات النفسية والسلوكية المصاحبة للخرف في مرحلة أو أخرى من مراحل تطوره. يجب التحقق من وجود بعض مظاهر المرض في غياب المريض، إذ قد يخفي الأقارب هذه المعلومات خوفًا من التسبب بصدمة نفسية له.

[ 17 ]، [ 18 ]، [ 19 ]، [ 20 ]، [ 21 ]، [ 22 ]

الاضطرابات النفسية والسلوكية في مرض الزهايمر

الاضطرابات النفسية المرضية:

• الاضطرابات العاطفية (عادة الاكتئاب)؛
• الهلوسة والهذيان:
• القلق والمخاوف؛
• حالة من الارتباك وفقدان الذاكرة.

الاضطرابات السلوكية:

• العفوية؛
• الإهمال؛
• عدوانية؛
• إزالة التثبيط عن الدوافع؛
• الإثارة؛ التجوال؛
• اضطراب إيقاع النوم والاستيقاظ.

تُمكّن المعلومات المُستقاة وبيانات الفحص الأولي للمريض من التمييز الأساسي بين متلازمة الخرف والخرف الزائف الاكتئابي، وكذلك بين الخرف واضطراب الوعي، مما يُتيح التخطيط الدقيق لأساليب علاج المريض. إذا كانت البيانات السيكولوجية والصورة السريرية تُطابق العلامات التشخيصية للاكتئاب، فيجب إحالة المريض إلى طبيب نفسي لاستشارته لتوضيح التشخيص ووصف مضادات الاكتئاب. في حال الاشتباه في حدوث ارتباك أو هذيان، يجب إدخال المريض إلى المستشفى على وجه السرعة لتحديد السبب المُحتمل لاضطراب الوعي (قد يكون التسمم، بما في ذلك التسمم الدوائي، أو تفاقم مرض جسدي مزمن حاد أو حاد، أو نزيف تحت العنكبوتية، وما إلى ذلك) وتقديم الرعاية الطبية الطارئة.

بعد استبعاد ضعف الوعي أو الاكتئاب، يُجرى تقييمٌ أكثر تفصيلاً للقدرات الإدراكية للمريض، وذلك بإجراء عدة اختبارات عصبية نفسية بسيطة (على سبيل المثال، تقييم الحالة العقلية باستخدام مقياس MMSE واختبار رسم الساعة، الذي يُمكّن من تحديد اضطرابات النشاط البصري المكاني، وهو أحد أبرز المظاهر المبكرة لمتلازمة الخرف من نوع ألزهايمر). عادةً ما يكون الفحص العصبي النفسي المفصل ضرورياً فقط في المرحلة المبكرة من المرض، وذلك عند الحاجة إلى التمييز بين مرض ألزهايمر والتدهور الطفيف (الخفيف) في الوظائف الإدراكية أو النسيان المرتبط بالعمر.

في المرحلة التشخيصية الأولية، من الضروري أيضًا إجراء فحص جسدي وعصبي مقبول بشكل عام وإجراء الحد الأدنى الضروري من الاختبارات المعملية: تعداد الدم الكامل، واختبار الدم الكيميائي الحيوي (الجلوكوز، والشوارد، والكرياتينين واليوريا، والبيليروبين والترانساميناز)، وتحديد مستوى فيتامين ب12 وحمض الفوليك، وهرمونات الغدة الدرقية، ومعدل ترسيب كريات الدم الحمراء، وإجراء دراسات لتشخيص مرض الزهري، والإصابة بفيروس نقص المناعة البشرية (HIV).

عادةً لا يكشف الفحص العصبي للمرضى في مرحلة الخرف الخفيف وحتى المتوسط عن أي علامات عصبية مرضية. أما في مرحلتي الخرف المتوسط والشديد، فتُكشف ردود فعل تلقائية فموية، وبعض أعراض متلازمة باركنسون (مثل فقدان الوعي، والمشي المتثاقل)، وفرط الحركة، وغيرها.

إذا بقي الشك في الإصابة بمرض الزهايمر بعد الانتهاء من الفحص التشخيصي وإعادة تقييم الوظائف الإدراكية، فمن المستحسن إحالة المريض للتشاور مع المتخصصين في مجال الطب النفسي والعصبي الشيخوخي.

التشخيص الآلي

من بين الطرق التشخيصية لمرض الزهايمر، يُعدّ التصوير المقطعي المحوسب والتصوير بالرنين المغناطيسي الأكثر استخدامًا. ويُدرجان ضمن المعايير التشخيصية لفحص مرضى الخرف، إذ يُمكّنان من تحديد الأمراض أو تلف الدماغ الذي قد يُسبب تطوره.

تشمل علامات التصوير المقطعي المحوسب/الرنين المغناطيسي التشخيصية التي تؤكد تشخيص خرف الزهايمر ضمورًا منتشرًا (جبهيًا صدغيًا جداريًا، أو في المراحل المبكرة، صدغيًا جداريًا) (انخفاضًا في الحجم) في مادة الدماغ. في الخرف الشيخوخي من نوع الزهايمر، يُكتشف أيضًا تلف في المادة البيضاء في المنطقة المحيطة بالبطينين ومنطقة المراكز شبه البيضاوية.

علامات التصوير المقطعي المحوسب/التصوير بالرنين المغناطيسي الخطية ذات الأهمية التشخيصية والتي تسمح لنا بالتمييز بين مرض الزهايمر والتغيرات المرتبطة بالعمر:

• زيادة المسافة بين الخطافات مقارنة بالمعيار العمري؛ اتساع الشقوق المحيطة بالحصين؛
• يعد انخفاض حجم الحُصين أحد العلامات التشخيصية المبكرة لمرض الزهايمر.
• الخصائص الوظيفية الأكثر أهمية من الناحية التشخيصية للهياكل الدماغية في مرض الزهايمر:
• انخفاض ثنائي في تدفق الدم في المناطق الصدغية الجدارية من القشرة وفقًا لتصوير الانبعاث الفوتوني المفرد (SPECT): ضمور الفصوص الصدغية وانخفاض تدفق الدم في المناطق الصدغية الجدارية من القشرة وفقًا لتصوير الانبعاث الفوتوني المفرد (CT) وتصوير الانبعاث الفوتوني المفرد (SPECT).

الخرف في مرض الزهايمر - التشخيص

تصنيف

يعتمد التصنيف الحديث لمرض الزهايمر على مبدأ العمر.

• مرض الزهايمر المبكر (قبل سن 65) (مرض الزهايمر من النوع الثاني، الخرف الشيخوخي من نوع الزهايمر). يتوافق هذا الشكل مع مرض الزهايمر الكلاسيكي، ويُشار إليه أحيانًا في الأدبيات باسم مرض الزهايمر "الخالص".
• مرض الزهايمر المتأخر (بعد 65 عامًا) (مرض الزهايمر من النوع الأول، الخرف الشيخوخي من نوع الزهايمر).
• مرض الزهايمر غير النمطي (المشترك).

تختلف الأشكال السريرية الرئيسية للمرض ليس فقط في عمر المرضى عند ظهور المرض (خاصة وأن عمر ظهور الأعراض الأولى، كقاعدة عامة، من المستحيل تحديده بدقة)، ولكن أيضًا لديها اختلافات كبيرة في الصورة السريرية وخصائص التقدم.

يتميز مرض الزهايمر غير النمطي، أو الخرف المختلط، بمزيج من سمات مرض الزهايمر والخرف الوعائي، أو مرض الزهايمر ومرض باركنسون، أو مرض الزهايمر والخرف مع أجسام لوي.

[ 23 ]، [ 24 ]، [ 25 ]، [ 26 ]، [ 27 ]، [ 28 ]

متغيرات الخرف

• الخرف من نوع الزهايمر
• الخرف الوعائي
• الخرف المصحوب بأجسام لوي
• الخرف المرتبط بالإيدز
• الخرف في مرض باركنسون
• الخرف الجبهي الصدغي
• الخرف في مرض بيك
• الخرف في الشلل فوق النووي التقدمي
• الخرف في مرض إنتينتون
• الخرف في مرض كروتزفيليج جاكوب
• الخرف في استسقاء الرأس الضغطي الطبيعي
• مادة سامة تسبب الخرف
• الخرف في أورام المخ
• الخرف في أمراض الغدد الصماء
• الخرف بسبب نقص التغذية
• الخرف في مرض الزهري العصبي
• الخرف بسبب الكريبتوكوكس
• الخرف في التصلب المتعدد
• الخرف في مرض هاليرفوردن-سباتز

[ 29 ]، [ 30 ]

التصحيح النفسي (التدريب المعرفي)

يعد هذا النوع من العلاج مهمًا جدًا لتحسين أو الحفاظ على القدرات الإدراكية للمرضى والحفاظ على مستوى أنشطتهم اليومية.

توفير الرعاية للأشخاص المصابين بمرض الزهايمر وأشكال أخرى من الخرف في وقت لاحق من الحياة

يُعتبر الخرف في معظم الدول المتقدمة اقتصاديًا أحد أهم مشكلات أنظمة الرعاية الصحية والاجتماعية. وقد ساهم ذلك في إنشاء نظام رعاية لمرضى الخرف وأسرهم، ومن أهم سماته استمرارية الدعم للمريض وأسرته في جميع مراحل المرض والتفاعل الوثيق بين مختلف أنواع الرعاية الطبية والخدمات الاجتماعية. يُقدم هذه الرعاية في البداية طبيب عام، ثم يُحال المرضى إلى وحدات تشخيصية خارجية مختلفة. وإذا لزم الأمر، يُنقلون إلى أقسام تشخيصية قصيرة الأجل في مستشفيات الأمراض النفسية والشيخوخة أو الأمراض العصبية. بعد التشخيص والعلاج، يتلقى المريض العلاج اللازم في العيادات الخارجية، وأحيانًا في مستشفيات نهارية تحت إشراف طبيب نفسي أو طبيب أعصاب. أما في حالة الإقامة الطويلة، فيُنقل المرضى إلى مستشفى للأمراض النفسية فقط في حالة ظهور اضطرابات نفسية مرضية مُنتجة لا تستجيب للعلاج الخارجي (مثل الاكتئاب الشديد، والهذيان، والهلوسة، والهذيان، والارتباك). إذا لم يتمكن المرضى، بسبب ضعف الإدراك الشديد وعدم التكيف الاجتماعي، من العيش بشكل مستقل (أو إذا لم يتمكن أفراد الأسرة من التعامل مع الرعاية)، يتم وضعهم في مدارس داخلية نفسية مع رعاية طبية دائمة.

للأسف، لا يوجد في روسيا نظامٌ كهذا لتقديم الرعاية الطبية والاجتماعية لمرضى الخرف. يمكن فحص المرضى في عيادات أو مستشفيات نفسية أو عصبية (نادرًا في عيادات أو مستشفيات متخصصة في الطب النفسي لكبار السن)، وكذلك في وحدات الاستشارة الخارجية التابعة لهذه المؤسسات. تُقدم الرعاية طويلة الأمد للمرضى الخارجيين في مستوصفات الطب النفسي، بينما تُقدم الرعاية الداخلية في أقسام طب الشيخوخة في مستشفيات الطب النفسي أو في مدارس داخلية متخصصة في الطب النفسي العصبي. في موسكو وبعض مدن روسيا، تُنظم الرعاية الاستشارية والعلاجية للطب النفسي لكبار السن في مراكز الرعاية الصحية الأولية، وفي عيادات طب الشيخوخة التي تُشبه المستشفيات في مستوصفات الطب النفسي، وفي وحدات الاستشارة والتشخيص الخارجية التابعة لمستشفيات الطب النفسي.

في المرحلة الأولى من المرض، قد يُشكل المرضى خطرًا على الآخرين بسبب فقدانهم السيطرة على دوافعهم أو اضطراباتهم الوهمية. ومع تطور الخرف الشديد، يُشكلون خطرًا على أنفسهم وعلى الآخرين (مثل الحرق العرضي، وفتح صنابير الغاز، والظروف غير الصحية، وما إلى ذلك). ومع ذلك، إذا كان من الممكن توفير الرعاية والإشراف، يُنصح بترك مرضى الزهايمر في بيئتهم المنزلية المعتادة لأطول فترة ممكنة. قد تؤدي الحاجة إلى تكيف المرضى مع البيئة الجديدة، بما في ذلك بيئة المستشفى، إلى تدهور حالتهم الصحية وتطور ارتباك فقدان الذاكرة.

يُولي المستشفى اهتمامًا خاصًا لضمان النظام الغذائي المناسب للمرضى ورعايتهم. يُساعد توفير أقصى قدر من النشاط للمرضى (بما في ذلك العلاج المهني والعلاج بالتمارين الرياضية) في مكافحة المضاعفات المختلفة (مثل أمراض الرئة، والتقلصات العضلية، وفقدان الشهية)، كما أن العناية الجيدة بالبشرة ونظافة المرضى تُسهم في الوقاية من تقرحات الفراش.

علاج الخرف المرتبط بالزهايمر

التشخيص التفريقي للخرف في مرض الزهايمر

في المرحلة الأخيرة من عملية التشخيص، تُوضَّح الطبيعة التصنيفية لمتلازمة الخرف. يُجرى تشخيص تفريقي بين مرض الزهايمر وفقدان الذاكرة المرتبط بالعمر أو متلازمة التدهور المعرفي الخفيف ("الخرف المشكوك فيه")، وعمليات التنكس العصبي الأولية الأخرى (مثل مرض باركنسون، والخرف المصحوب بأجسام لوي، والتنكس المتعدد الأجهزة، والخرف الجبهي الصدغي (داء بيك)، وداء كروتزفيلد جاكوب، والشلل فوق النووي التدريجي، وغيرها). من الضروري أيضًا استبعاد متلازمة الخرف الثانوية للمرض الرئيسي. ووفقًا لمصادر مختلفة، هناك ما بين 30 و100 سبب محتمل لضعف الإدراك لدى كبار السن (الخرف الثانوي).

الأسباب الأكثر شيوعا للخرف الثانوي هي:

• أمراض الأوعية الدموية الدماغية؛
• مرض بيك (الخرف الصدغي الجبهي)؛
• ورم في المخ؛
• استسقاء الرأس ذو الضغط الطبيعي؛
• نزيف تحت العنكبوتية (TBI)؛
• الفشل القلبي الرئوي، الكلوي، الكبدي؛
• الاضطرابات الأيضية والسامة (قصور الغدة الدرقية المزمن، نقص فيتامين ب12، نقص حمض الفوليك)؛
• الأمراض الأورامية (خارج المخ)؛
• الأمراض المعدية (الزهري، عدوى فيروس نقص المناعة البشرية، التهاب السحايا المزمن)؛
• التسمم (بما في ذلك التسمم الناجم عن المخدرات).

[ 31 ]، [ 32 ]، [ 33 ]، [ 34 ]، [ 35 ]، [ 36 ]

الخرف الوعائي

في أغلب الأحيان، يجب التمييز بين مرض الزهايمر والخرف الوعائي. في هذه الحالة، يكتسب تحليل البيانات التاريخية الموضوعية أهمية خاصة. تشير البداية الحادة للمرض، والإصابة السابقة بسكتات دماغية وعائية عابرة مصحوبة باضطرابات عصبية عابرة أو نوبات قصيرة من تشوش الوعي، والزيادة التدريجية في الخرف، بالإضافة إلى تغيرات في شدة أعراضه على مدى فترة زمنية قصيرة نسبيًا (حتى في غضون يوم واحد)، إلى احتمالية نشأة وعائية للمرض. يزيد تحديد العلامات الموضوعية لمرض الأوعية الدموية الدماغية والأعراض العصبية البؤرية من احتمالية هذا التشخيص. يتميز الخرف الوعائي أيضًا بتلف غير متساوٍ في الوظائف القشرية العليا واختلال في الوظائف تحت القشرية.

للتعرف على الخرف الوعائي وتمييزه عن مرض الزهايمر، من المفيد استخدام مقاييس التشخيص المناسبة (وخاصةً مقياس هاشينسكي الإقفاري). تشير النتيجة التي تزيد عن 6 نقاط على مقياس هاشينسكي إلى احتمالية عالية لوجود مسببات وعائية للخرف، بينما تشير النتيجة التي تقل عن 4 نقاط إلى مرض الزهايمر. ومع ذلك، يُقدم فحص الدماغ بالتصوير المقطعي المحوسب/الرنين المغناطيسي المساعدة الأهم في التشخيص التفريقي للخرف الوعائي. يتميز الخرف الوعائي متعدد الاحتشاءات بمجموعة من التغيرات البؤرية في كثافة مادة الدماغ وتوسع طفيف في كل من البطينين والحيز تحت العنكبوتية؛ بينما يتميز الخرف الوعائي في اعتلال الدماغ بينسوانغر بعلامات التصوير المقطعي المحوسب/الرنين المغناطيسي التي تُشير إلى تلف واضح في المادة البيضاء في الدماغ (اليرقان).

مرض بيك

يعتمد التمييز بينه وبين مرض بيك (الخرف الجبهي الصدغي) على بعض الاختلافات النوعية في بنية متلازمة الخرف وديناميكيات تطورها. فعلى عكس مرض الزهايمر، يُظهر مرض بيك في مراحله المبكرة تغيرات عميقة في الشخصية، تشمل العفوية، وضعف القدرة على الكلام والنشاط الحركي، أو السخافة والتحرر من القيود، بالإضافة إلى أشكال نمطية من النشاط. في الوقت نفسه، تبقى الوظائف المعرفية الرئيسية (الذاكرة، والانتباه، والتوجيه، والعد، إلخ) سليمة لفترة طويلة، على الرغم من أن أكثر جوانب النشاط العقلي تعقيدًا (التعميم، والتجريد، والنقد) تكون ضعيفة بالفعل في المرحلة الأولية من المرض.

تتميز الاضطرابات البؤرية القشرية أيضًا ببعض السمات. تسود اضطرابات الكلام - ليس فقط المظاهر الإلزامية، بل أيضًا المظاهر المبكرة للمرض. يحدث نقص تدريجي في الكلام، ويتراجع النشاط الكلامي إلى "خرس ظاهري" أو تظهر أنماط كلامية، أو عبارات نمطية، أو قصص "الوقوف المنعطف"، وهي الشكل الوحيد للكلام في المراحل المتأخرة من المرض. في المراحل المتأخرة من مرض بيك، يكون التدمير الكامل لوظيفة الكلام (فقدان القدرة على الكلام التام) سمةً مميزة، بينما تظهر أعراض فقدان القدرة على الكلام في وقت متأخر نسبيًا، وعادةً لا تصل إلى الدرجة الشديدة المميزة لمرض الزهايمر. عادةً ما تكون الأعراض العصبية (باستثناء فقدان القدرة على الكلام والبكم) غائبة حتى في المراحل المتأخرة من المرض.

أمراض جراحة الأعصاب

يتم إعطاء أهمية كبيرة للتمييز في الوقت المناسب بين مرض الزهايمر وعدد من أمراض الأعصاب الجراحية (آفات الدماغ التي تشغل الحيز، استسقاء الرأس الطبيعي)، لأن التشخيص الخاطئ لمرض الزهايمر في هذه الحالات لا يسمح بالاستخدام في الوقت المناسب لطريقة العلاج الجراحي الوحيدة الممكنة لإنقاذ المريض.

ورم الدماغ. عادةً ما تنشأ الحاجة إلى التمييز بين مرض الزهايمر وورم الدماغ إذا سادت اضطرابات قشرية معينة في المراحل المبكرة من المرض، متجاوزةً معدل تطور ضعف الذاكرة والنشاط الفكري. على سبيل المثال، يجب إجراء تشخيص تفريقي مناسب إذا حدثت اضطرابات كلامية حادة في حالة الخرف الخفيف نسبيًا، بينما بقيت وظائف قشرية عليا أخرى سليمة إلى حد كبير ولا يمكن اكتشافها إلا من خلال فحص نفسي عصبي خاص، وكذلك إذا حدثت اضطرابات كلامية خفيفة وتدهور إدراكي متوسط، و/أو ظهرت أعراض لا أدرية (تلف سائد في المناطق الجدارية القذالية من الدماغ).

في التشخيص التفريقي، يُراعى عدم وجود اضطرابات دماغية عامة (صداع، قيء، دوخة، إلخ) وأعراض عصبية بؤرية في مرض الزهايمر. ظهور أعراض دماغية عامة وأعراض عصبية بؤرية أو نوبات صرع في المراحل المبكرة من المرض يُثير الشكوك حول تشخيص مرض الزهايمر. في هذه الحالة، من الضروري إجراء تصوير عصبي ودراسات سريرية أخرى لاستبعاد وجود ورم.

الخرف الاستسقائي الرأسي، أو استسقاء الرأس الضغطي الطبيعي، هو الشكل الأكثر قابلية للشفاء من الخرف، حيث توفر جراحة التحويلة في الوقت المناسب تأثيرًا علاجيًا عاليًا وتزيل أعراض الخرف في ما يقرب من نصف الحالات.

يتميز هذا المرض بثلاثية من الاضطرابات: الخرف المتطور تدريجيًا، واضطرابات المشي، وسلس البول، مع ظهور العلامتين الأخيرتين، على عكس مرض الزهايمر، في مراحل مبكرة نسبيًا من المرض. ومع ذلك، في بعض الحالات، لا تظهر جميع أعراض "الثلاثية" بشكل متساوٍ. وكقاعدة عامة، تتجلى الاضطرابات الفكرية والذاكرة في استسقاء الرأس الطبيعي باضطرابات في الحفظ والتذكر للأحداث الأخيرة، بالإضافة إلى اضطرابات في التوجه، بينما في مرض الزهايمر عادةً ما تكون أكثر شمولية (لا يقتصر الأمر على الحفظ والتذكر للأحداث الأخيرة فحسب، بل يشمل أيضًا المعرفة والخبرة السابقة).

على عكس الشعور بالأمان العاطفي لدى مرضى الزهايمر المبكر، يتميز مرضى استسقاء الرأس الطبيعي باللامبالاة، والبلادة العاطفية، وأحيانًا فقدان الكبح. عادةً لا يعاني مرضى استسقاء الرأس الطبيعي من أي اضطرابات في الممارسة أو الكلام، وتتطور لديهم مشية غريبة (بطيئة، متيبسة، ومتباعدة الساقين).

تُحدد دواعي استشارة أخصائيين آخرين بناءً على وجود أمراض مصاحبة لدى المريض. في حال الاشتباه بورم في المخ، أو استسقاء دماغي طبيعي الضغط، أو نزيف تحت العنكبوتية، يلزم استشارة جراح أعصاب.

بعد إتمام الفحص التشخيصي، من الضروري تحديد المرحلة الوظيفية (شدة) الخرف الناتج عن مرض الزهايمر، وذلك باستخدام مقياس تقييم شدة الخرف أو مقياس التدهور العام للوظائف الإدراكية، على سبيل المثال. بعد ذلك، تُوضع أساليب إدارة المريض، ويُختار أولًا نوع العلاج الدوائي الأنسب والأسهل وصولًا إليه، كما يُقيّم إمكانية استخدام أساليب إعادة التأهيل (التدريب المعرفي والوظيفي، وتهيئة بيئة علاجية، إلخ).

علاج الخرف في مرض الزهايمر

بما أن مسببات معظم حالات مرض الزهايمر لم تُحدد بعد، فلم يُطوَّر علاجٌ مُوجِّهٌ لسبب المرض. ويمكن تحديد المجالات الرئيسية التالية للتدخل العلاجي:

• العلاج التعويضي (الاستبدالي)، والذي يهدف إلى التغلب على نقص الناقلات العصبية؛
• العلاج العصبي الوقائي - استخدام الأدوية ذات الخصائص العصبية والحماية العصبية؛ تصحيح اضطرابات الجذور الحرة، وكذلك استقلاب الكالسيوم، وما إلى ذلك؛
• العلاج المضاد للالتهابات؛
• العلاج النفسي الدوائي للاضطرابات السلوكية والذهانية؛
• التصحيح النفسي (التدريب المعرفي).

العلاج التعويضي (الاستبدالي)

تعتمد الأساليب العلاجية التعويضية على محاولات التعويض عن نقص الناقلات العصبية، والذي يُعتقد أنه يلعب دورًا رئيسيًا في التسبب في ضعف الذاكرة والإدراك.

[ 37 ]، [ 38 ]، [ 39 ]، [ 40 ]، [ 41 ]، [ 42 ]، [ 43 ]

العلاج الكوليني

إن النهج الأكثر فعالية للعلاج الكوليني لمرض الزهايمر يعتمد على استخدام مثبطات الأسيتيل كولينستراز.

إيبيداكرين مثبط منزلي للأستيل كولينستراز، وله أيضًا القدرة على تنشيط توصيل الألياف العصبية. يُحسّن الدواء الوظائف الفكرية والذاكرة (وفقًا لنتائج تقييم الاختبار)، ويزيد من النشاط التلقائي للمريض مع تأثير إيجابي متزامن على تنظيم السلوك، ويُقلل من أعراض التهيج والانزعاج، وفي بعض المرضى أيضًا من أعراض الارتباك الناتج عن فقدان الذاكرة. الجرعة اليومية الأولية هي 20 ملغ (على جرعتين)، ثم تُزاد على مدى 2-4 أسابيع إلى جرعة علاجية (40-80 ملغ/يوم على جرعتين). يجب ألا تقل مدة العلاج عن 3 أشهر. من الضروري مراقبة معدل ضربات القلب نظرًا لاحتمالية حدوث بطء في القلب.

ريفاستيجمين هو أحد مثبطات الأستيل كولينستراز من الجيل الجديد، وهو مثبط شبه عكسي للأستيل كولينستراز من نوع الكاربامات، وله تأثير انتقائي على الأستيل كولينستراز في الجهاز العصبي المركزي. يُنصح باستخدام هذا الدواء لعلاج مرضى الخرف الخفيف والمتوسط المرتبط بمرض الزهايمر. يتميز هذا الدواء باختيار الجرعة العلاجية الفردية المثلى (أقصى جرعة يتحملها المريض تتراوح بين 3 و12 ملغ/يوم على جرعتين). تُحدد الجرعة العلاجية المثلى بزيادة الجرعة الأولية تدريجيًا شهريًا (بمقدار 3 ملغ شهريًا)، أي 3 ملغ/يوم (1.5 ملغ صباحًا ومساءً). يمكن استخدام هذا الدواء مع أدوية أخرى، وهو أمر ضروري غالبًا لكبار السن. يجب أن تتراوح مدة العلاج بين 4 و6 أشهر على الأقل، مع ضرورة الاستخدام طويل الأمد للدواء في معظم الحالات (مع تحمل وفعالية جيدين).

في الوقت الحالي، تم تسجيل شكل جرعة جديد لمثبطات الكولينستريز لأول مرة في الولايات المتحدة وكندا وعشر دول أوروبية - رقعة إكسيلون (نظام علاجي عبر الجلد يحتوي على ريفاستيجمين).

يسمح استخدام لصقة إكسيلون بالحفاظ على تركيز ثابت للدواء في الدم، مع تحسين تحمل العلاج، ويمكن لعدد أكبر من المرضى تلقي الدواء بجرعات علاجية، مما يؤدي بدوره إلى تحسين الفعالية. تُلصق اللصقة على جلد الظهر والصدر ومنطقة الكتف، مما يضمن تغلغل الدواء تدريجيًا عبر الجلد في الجسم على مدار 24 ساعة.

تنخفض شدة وتكرار الآثار الجانبية في الجهاز الهضمي، والتي غالبًا ما تُلاحظ عند استخدام مثبطات الكولينستراز، بشكل ملحوظ عند استخدام لصقة إكسيلون: حيث يقل عدد حالات الغثيان أو القيء ثلاث مرات مقارنةً باستخدام كبسولات إكسيلون. يُضاهي تأثير لصقة إكسيلون تأثير استخدام كبسولات إكسيلون بأقصى جرعات، حيث تحمّل المرضى الجرعة المستهدفة من الدواء (9.5 ملغ/24 ساعة) جيدًا.

يوفر نظام توصيل الدواء الفريد هذا طريقةً أبسط بكثير لتوزيع الدواء على كلٍّ من المريض ومقدم الرعاية، ويعزز الفعالية من خلال الوصول بسرعة إلى جرعة فعالة بأقل آثار جانبية. كما تتيح اللاصقة متابعة احتياجات المريض العلاجية بسهولة، بينما يواصل المريض ممارسة حياته الطبيعية.

غالانتامين مثبط لأستيل كولينستراز ذو آلية عمل مزدوجة. فهو يعزز تأثيرات الأستيل كولين ليس فقط من خلال التثبيط العكسي للأستيل كولينستراز، ولكن أيضًا من خلال تقوية مستقبلات الأستيل كولين النيكوتينية. تم تسجيل الدواء لعلاج المرضى الذين يعانون من الخرف الخفيف إلى المتوسط في مرض الزهايمر. الجرعات العلاجية الموصى بها هي 16 و24 ملغ / يوم على جرعتين. الجرعة الأولية 8 ملغ / يوم (4 ملغ صباحًا ومساءً) توصف لمدة 4 أسابيع. إذا كان التحمل جيدًا، يمكن زيادة الجرعة اليومية إلى 16 ملغ (8 ملغ صباحًا ومساءً) بدءًا من الأسبوع الخامس. إذا كانت الفعالية غير كافية والتحمل جيدًا، يمكن زيادة الجرعة اليومية إلى 24 ملغ (12 ملغ صباحًا ومساءً) بدءًا من الأسبوع التاسع من العلاج. يجب أن تكون مدة العلاج من 3 إلى 6 أشهر على الأقل.

[ 44 ]، [ 45 ]، [ 46 ]، [ 47 ]، [ 48 ]، [ 49 ]، [ 50 ]، [ 51 ]، [ 52 ]

استخدام ريمينيل (جالانتامين) لعلاج الخرف

ينتمي جالانتامين (ريمينيل) إلى الجيل الجديد من مثبطات الأسيتيل كولينستريز (AChE) مع آلية عمل مزدوجة فريدة من نوعها، والتي تشمل تثبيط AChE والتعديل التآزري لمستقبلات الكولين النيكوتينية، مما يعزز تأثير الأسيتيل كولين على مستقبلات النيكوتين.

أظهرت الدراسات التجريبية أن الغالانتامين يتمتع بخصائص وقائية عصبية، تتحقق من خلال مستقبلات الأستيل كولين ألفا-نيكوتينية. فهو يحمي الخلايا العصبية من التأثيرات السامة للغلوتامات وبيتا أميلويد في المختبر، ويزيد من مقاومتها لنقص الأكسجين.

للغالانتامين (ريمينيل) تأثير علاجي إيجابي في علاج مرض الزهايمر والخرف المختلط. وقد أثبتت الدراسات السريرية المحلية والأجنبية أن الدواء يُحسّن الوظائف الإدراكية والسلوك لدى مرضى الخرف الخفيف والمتوسط.

تم تقييم تأثير الغالانتامين في حالات الخرف المختلط في العديد من التجارب. كما ثبتت جودة تحمل الغالانتامين واستقرار نسبي في ضعف الإدراك خلال العلاج طويل الأمد (24-36 شهرًا) لدى المرضى المسنين المصابين بالخرف المختلط. وهناك أدلة على استمرار التحسن الأولي في الوظائف الإدراكية لمدة عام على الأقل.

في دراسة مزدوجة مُحكمة باستخدام دواء وهمي، أجراها م. راسكيند وآخرون (2004)، لدراسة فعالية الجالانتامين لدى مرضى الزهايمر الذين يتلقون علاجًا طويل الأمد (36 شهرًا)، وُجد أنه في حالات الخرف الخفيف إلى المتوسط، يتباطأ معدل تطور الخرف في 80% من الحالات بنسبة 50% تقريبًا مقارنةً بمجموعة الدواء الوهمي. وبالتالي، يُؤخر الجالانتامين تطور مرض الزهايمر بشكل ملحوظ.

كلما بدأ العلاج بالغالانتامين للخرف مبكرًا، كانت نتائجه أفضل، مما يدل على أهمية التشخيص المبكر. وقد أشارت دراسات مختلفة إلى أن المرضى الذين تلقوا علاجًا دوائيًا مستمرًا منذ بداية المرض تكون نتائجهم أفضل على المدى الطويل.

وقد أظهرت الدراسات أيضًا أنه بعد 5 أشهر من العلاج بالجالانتامين، تحسنت الأنشطة اليومية للمرضى على مقياس الأنشطة اليومية بشكل ملحوظ، وهذا لا يعتمد على المستوى الأولي للخرف.

لا يُحسّن علاج الغالانتامين جودة حياة المرضى فحسب، بل يُسهّل رعايتهم أيضًا، ويُخفّف العبء، بما في ذلك العبء النفسي، على مُقدّم الرعاية. وقد تأكّدت البيانات المُقدّمة من خلال نتائج العمل الذي حلّلت تأثير الغالانتامين على الاضطرابات السلوكية. وقد وُجد أن علاج الغالانتامين يُبطئ تقدّم مرض الزهايمر والخرف المُختلط. كما أنه يُتحمّله المرضى جيدًا، مما يُخفّف العبء على أقارب المريض المُرتبط برعايته بشكل كبير، بالإضافة إلى خفض تكلفة العلاج. ويُعتبر الغالانتامين الخيار الأمثل لعلاج خرف الزهايمر.

دونيبيزيل مشتق من البيبيريدين، وهو مثبط مركزي عالي الخصوصية، قابل للعكس، يتميز بتوافر حيوي عالٍ وعمر نصف طويل، مما يسمح بإعطائه مرة واحدة يوميًا. وقد تأكدت فعاليته في دراسات متعددة المراكز، مزدوجة التعمية، مضبوطة بالدواء الوهمي، على مرضى يعانون من الخرف الخفيف إلى المتوسط. يبدأ العلاج بجرعة 5 ملغ مرة واحدة يوميًا (مساءً)؛ وإذا كان تحمل المريض جيدًا، تُزاد الجرعة اليومية بعد 4 أسابيع إلى 10 ملغ (مرة واحدة مساءً). يجب أن تكون مدة العلاج 3 أشهر أو أكثر حتى يزول التأثير العلاجي.

العلاج بالغلوتامات

وفي السنوات الأخيرة، تم الحصول على أدلة مقنعة تشير إلى تورط ليس فقط النظام الكوليني، ولكن أيضًا أنظمة الناقلات العصبية الأخرى، وفي المقام الأول النظام الغلوتاماتي، في العملية العصبية التنكسية التي تكمن وراء مرض الزهايمر.

ميمانتين مُعدّلٌ لنظام الغلوتامات، الذي يلعب دورًا هامًا في عمليات التعلم والذاكرة، وله تأثيرٌ وقائيٌّ عصبيٌّ. وقد اجتاز بنجاح التجارب السريرية في روسيا، وكذلك في الولايات المتحدة الأمريكية وعددٍ من الدول الأوروبية. يُستخدَم هذا الدواء لعلاج مرضى الخرف الخفيف والمتوسط، وكذلك الخرف الشديد الناتج عن مرض الزهايمر. بالإضافة إلى تحسين الوظائف الإدراكية، يُؤثِّر الدواء إيجابًا على الاضطرابات الحركية، ويؤدي إلى زيادة مستوى النشاط التلقائي لدى المرضى، وتحسين التركيز، وزيادة وتيرة النشاط الفكري.

لدى مرضى الخرف الشديد، تتحسن مهارات العناية الذاتية (استخدام المرحاض، تناول الطعام، العناية بالنفس)، وتنخفض حدة الاضطرابات السلوكية (العدوانية، القلق، اللامبالاة). وقد ثبت أن الدواء يتحمله المريض جيدًا، ولا يسبب أي آثار جانبية خطيرة. الجرعة اليومية هي 20 ملغ (10 ملغ صباحًا ومساءً). يبدأ العلاج بجرعة 5 ملغ (مرة واحدة صباحًا)، ثم تُزاد الجرعة اليومية بمقدار 5 ملغ (على جرعتين) كل 5 أيام حتى الوصول إلى الجرعة العلاجية. يجب ألا تقل مدة العلاج عن 3 أشهر.

منشطات الذهن

لم يُثبت أن للبيراسيتام، وهو بيريتينول يُحسّن عملية الأيض في الدماغ والوظائف الإدراكية من خلال تحفيز إطلاق الأستيل كولين، آثارًا إيجابية ملحوظة في علاج خرف الزهايمر. علاوة على ذلك، قد يكون للجرعات العالية من هذه الأدوية آثار سلبية بسبب احتمال استنزاف النواقل العصبية.

الأدوية الوعائية

حتى وقت قريب، لم تكن هناك بيانات موثوقة حول التأثيرات العلاجية للأدوية الوعائية. ومع ذلك، عند دراسة الفعالية السريرية للنيسيرجولين في مرض الزهايمر، لوحظ تحسن ذو دلالة إحصائية في حالة المرضى وفقًا لثلاثة مقاييس تقييم مختلفة بعد 6 و12 شهرًا من استخدامه. يرتبط التأثير العلاجي للدواء بقدرته على زيادة تدفق الدم الدماغي وتحسين استقلاب الطاقة في الدماغ المتعطش. عند الجرعات القياسية (30 ملغ/يوم، 10 ملغ 3 مرات يوميًا)، لم يُسبب الدواء آثارًا جانبية خطيرة. يُنصح باستخدام النيسيرجولين كعلاج إضافي للمرضى كبار السن وفي حالة الإصابة بمرض الزهايمر والخرف الوعائي معًا.

الأدوية المغذية للأعصاب

بناءً على الأدلة التي تم الحصول عليها خلال العقد الماضي حول دور نقص عامل النمو العصبي في التسبب بالأمراض العصبية التنكسية الأولية (وخاصةً مرض الزهايمر)، طُوّرت استراتيجية علاجية عصبية. وبما أن عامل نمو الأعصاب وبعض عوامل النمو العصبية الأخرى تمنع تطور موت الخلايا المبرمج (الموت الخلوي المبرمج) في خلايا الدماغ، فإن استخدام الأدوية العصبية له أهمية بالغة في العلاج الوقائي العصبي لمرض الزهايمر. فمن جهة، تُعزز هذه الأدوية النشاط الوظيفي وحماية الخلايا العصبية والمشابك العصبية السليمة، ومن جهة أخرى، تُحسّن الوظائف الإدراكية. وعلى الرغم من الإنجازات التجريبية الهامة في هذا المجال، لا تزال الأدوية المتاحة للإعطاء الطرفي والتي تحتوي على عامل نمو الأعصاب والقادرة على اختراق الحاجز الدموي الدماغي غير متوفرة.

سيريبروليسين

أثار اكتشاف التأثيرات التغذوية العصبية لسيريبروليسين، المشابهة لنشاط عامل نمو الأعصاب، اهتمامًا جديدًا بهذا الدواء، الذي استُخدم على نطاق واسع في علم الأعصاب لسنوات عديدة لعلاج السكتة الدماغية وغيرها من أمراض الأوعية الدموية الدماغية. يتكون سيريبروليسين من أحماض أمينية وببتيدات عصبية نشطة بيولوجيًا ذات وزن جزيئي منخفض. يُنظم سيريبروليسين عملية الأيض في الدماغ، ويُظهر خصائص وقائية عصبية ونشاطًا فريدًا خاصًا بالخلايا العصبية. يُبطئ الدواء عملية تكوين الأميلويد غير الطبيعي، ويمنع تنشيط الخلايا الدبقية العصبية وإنتاج السيتوكينات الالتهابية، ويُثبط موت الخلايا المبرمج في خلايا الدماغ، ويعزز تكوين الخلايا الجذعية (سلائف الخلايا العصبية)، ونمو التغصنات وتكوين المشابك العصبية، مما يمنع حدوث الآليات المرضية التي تؤدي إلى التنكس العصبي وموت الخلايا العصبية في مرض الزهايمر.

على عكس عامل نمو الأعصاب، تتغلب أوليجوبيبتيدات سيريبروليسين بسهولة على حاجز الدم الدماغي، وتمارس تأثيرًا مباشرًا على الأنظمة العصبية والتشابكية في الدماغ في ظل ظروف الإعطاء الطرفي للدواء.

أثبتت دورة علاج سيريبروليسين فعاليةً في علاج مرض الزهايمر بإعطاء 20-30 مل من الدواء عن طريق الوريد في 100 مل من محلول كلوريد الصوديوم 0.9% (20 حقنة لكل دورة). الجرعة الأولية من الدواء هي 5 مل لكل 100 مل من محلول كلوريد الصوديوم 0.9%؛ ثم تُزاد تدريجيًا (بمقدار 5 مل يوميًا) على مدار الأيام الثلاثة التالية إلى الجرعة العلاجية الموصى بها. تُعدّ دورة علاج سيريبروليسين، مرة أو مرتين سنويًا، جزءًا من مجموعة علاجية مُركّبة لمرضى الخرف الخفيف إلى المتوسط في مرض الزهايمر، بالتزامن مع أدوية كولينية أو غلوتاماتية.

[ 53 ]، [ 54 ]، [ 55 ]، [ 56 ]، [ 57 ]، [ 58 ]، [ 59 ]

مضادات الأكسدة

يُعتبر الإجهاد التأكسدي حاليًا أحد الأسباب الرئيسية لمختلف العمليات العصبية التنكسية، بما في ذلك مرض الزهايمر. هناك اتجاهان بديلان لتطوير علاج مضاد للأكسدة لمرض الزهايمر: استخدام مضادات الأكسدة "الخارجية" (سواءً كانت خارجية أو داخلية المنشأ)، وتحفيز أنظمة مضادات الأكسدة داخل الخلايا. لم تُسفر الأبحاث حول فعالية عدد من مضادات الأكسدة "الخارجية" (فيتامين هـ ونظائره الاصطناعية، ومستخلص أوراق الجنكة بيلوبا، والسيليجيلين، وغيرها) عن نتائج قاطعة.

[ 60 ]، [ 61 ]، [ 62 ]، [ 63 ]، [ 64 ]، [ 65 ]

استراتيجيات العلاج المضادة للأميلويد

العلاج المضاد للأميلويد الذي يستهدف الآلية المرضية الرئيسية لمرض الزهايمر (تكوين الأميلويد غير الطبيعي) لا يزال في مرحلة التطوير أو التجارب السريرية.

الاتجاهات الرئيسية للعلاج:

• تقليل تكوين بيتا أميلويد من البروتين السليف؛
• إبطاء عملية انتقال بيتا أميلويد من الشكل القابل للذوبان إلى الشكل المتجمع (السام للأعصاب)؛
• إزالة تراكمات بيتا أميلويد ذات الخصائص العصبية السامة.

يعتمد اتجاه جديد جذريًا في تطوير علاج مضاد للأميلويد لمرض الزهايمر على فكرة تقليل محتوى بيتا أميلويد في الدماغ عن طريق التطعيم المتكرر لفئران معدلة وراثيًا بجين APP بمصل يحتوي على بيتا أميلويد بشري. يؤدي هذا التطعيم إلى إنتاج أجسام مضادة لبيتا أميلويد، مما يُسهّل إزالة رواسب هذا البروتين من الدماغ. ويرتبط نهج آخر بالإعطاء المحيطي للأجسام المضادة لببتيد بيتا أميلويد (التطعيم السلبي).

[ 66 ]، [ 67 ]، [ 68 ]، [ 69 ]، [ 70 ]، [ 71 ]

العلاج المضاد للالتهابات والعلاج بالهرمونات البديلة

لا تزال مضادات الالتهاب (الأدوية غير الستيرويدية المضادة للالتهابات) والعلاج بالهرمونات البديلة (مستحضرات الإستروجين) في مرحلة الدراسة السريرية. وقد استند تطوير أنواع العلاج المقابلة إلى بيانات وبائية تشير إلى أن الأشخاص الذين تناولوا مضادات الالتهاب (غير الستيرويدية) أو مستحضرات الإستروجين لفترة طويلة انخفض لديهم معدل الإصابة بمرض الزهايمر بشكل ملحوظ.

نتيجة للاضطرابات النفسية المرضية الإنتاجية والاضطرابات السلوكية، قد تنشأ صعوبات في فحص المرضى وإجراء إجراءات العلاج والتأهيل ورعاية المرضى، لذلك يكتسب علاجهم أهمية خاصة.

غالبًا ما تكون الأعراض النفسية والسلوكية مؤشرًا على دخول مرضى الزهايمر إلى المستشفى أكثر من ضعف الإدراك. تُفاقم الاضطرابات السلوكية (مثل النشاط العشوائي، ومحاولات مغادرة المنزل، والعدوان، وغيرها) جودة حياة المرضى ومقدمي الرعاية بشكل ملحوظ، كما تزيد بشكل كبير من تكاليف الرعاية الصحية للمرضى.

في علاج مرضى الخرف، من الضروري للغاية تقييم منشأ الأعراض الذهانية بدقة، وخاصةً حالة الارتباك. عادةً ما يتطور الهذيان والارتباك والحالات الذهانية الأخرى من النوع الخارجي لدى مرضى الخرف تحت تأثيرات إضافية، وغالبًا ما تكون مصحوبة بأمراض جسدية متزامنة أو تفاقم لأمراض مزمنة، وكذلك نتيجة التسمم الدوائي أو غيره. تتطلب كل حالة من حالات الاضطرابات الخارجية توضيحًا دقيقًا وشاملًا (مع إجراء الدراسات السريرية والمخبرية اللازمة) لسببها والقضاء عليه بالتدابير العلاجية المناسبة.

[ 72 ]، [ 73 ]، [ 74 ]، [ 75 ]، [ 76 ]، [ 77 ]، [ 78 ]

تشخيص الاضطرابات النفسية وعلاج المرضى

في مرض الزهايمر، ينبغي استخدام الأدوية النفسية بحذر شديد. قد يؤدي وصف الأدوية النفسية بشكل غير مناسب إلى تفاقم أعراض الخرف، بل وحتى الإصابة باضطراب فقدان الذاكرة. غالبًا ما تصاحب هذه الآثار استخدام أدوية ذات تأثير أنكوليني [مثل مضادات الاكتئاب ثلاثية الحلقات (TA)]، بالإضافة إلى مضادات الذهان، وحاصرات بيتا، والبنزوديازيبينات، والمنومات المهدئة. لذا، يُعد تجنب وصف هذه الأدوية (إن أمكن) أحد مبادئ العلاج الدوائي لمرض الزهايمر.

يجب استخدام مضادات الذهان فقط للمرضى الذين يعانون من أعراض سلوكية أو ذهانية شديدة، ويمكن وصف الأدوية التي لا تحتوي على تأثير كوليني. يُمنع استخدام TA لدى هؤلاء المرضى، ويمكن وصف مشتقات البنزوديازيبين، بما في ذلك المنومات، لفترة قصيرة. تُستخدم مضادات الذهان فقط في حالات العدوانية الشديدة: يُوصف ثيوريدازين بجرعة 20-100 ملغ/يوم كعلاج وحيد أو مع مثبطات إعادة امتصاص السيروتونين. لا يُسمح بإعطاء هالوبيريدول لفترة قصيرة (بجرعة 2.5 ملغ عضليًا مرتين يوميًا) إلا في المستشفى في حالة الهياج والعدوان الشديدين (لا تزيد عن 3-5 أيام).

تمتلك الأدوية المضادة للذهان غير التقليدية مزايا كبيرة مقارنة بمضادات الذهان التقليدية، حيث أنها في جرعات منخفضة ولكن فعالة سريريًا للمرضى المسنين لا تسبب عمليًا آثارًا جانبية خارج هرمية وكولينية.

يُوصف الريسبيريدون بجرعة تتراوح بين ٠.٥ و١ ملغ يوميًا. ويمكن زيادة الجرعة عند الحاجة إلى ١.٥-٢ ملغ يوميًا (على جرعتين). ويُوصف الكويتيابين بجرعة تتراوح بين ٢٥ و٣٠٠ ملغ يوميًا (الجرعة المثلى هي ١٠٠ إلى ٢٠٠ ملغ يوميًا) على جرعتين (صباحًا ومساءً).

تُوصف هذه الأدوية لمدة 3-4 أسابيع، وبعد زوال الاضطرابات الذهانية والسلوكية، تُخفَّض جرعاتها تدريجيًا (على مدار أسبوع إلى أسبوعين)، ثم يُوقَف استخدامها. إذا عادت الأعراض الذهانية أو ازدادت حدتها بعد إيقاف العلاج أو تقليل الجرعة، يُواصَل العلاج بالجرعة العلاجية السابقة.

[ 79 ]، [ 80 ]

كيفية الوقاية من مرض الخرف الزهايمر؟

لم تُطوَّر بعدُ سبل الوقاية من مرض الزهايمر. تشمل عوامل خطر الإصابة به التقدم في السن، وحالات الخرف الثانوية لدى كبار السن في العائلة، ووجود جين البروتين الدهني E؛ وتشمل العوامل المحتملة إصابات الدماغ الرضحية وأمراض الغدة الدرقية، وانخفاض مستوى التعليم، وكبر سن الأم عند ولادة المريض؛ وتشمل العوامل المفترضة التعرض طويل الأمد لعوامل الإجهاد، وزيادة تركيز الألومنيوم في مياه الشرب.

قد يكون التدخين والاستخدام طويل الأمد للأدوية المضادة للالتهابات غير الستيرويدية والإستروجينات والاستهلاك المنتظم لكميات صغيرة من الكحول بمثابة عوامل تقلل من احتمالية الإصابة بالمرض.

مسار وتوقعات الخرف في مرض الزهايمر

يتميز التاريخ الطبيعي لمرض الزهايمر بتراجع مطرد في الوظائف المعرفية وغير المعرفية. يبلغ متوسط المدة من التشخيص إلى الوفاة 9 سنوات، إلا أن هذه المدة متغيرة للغاية. في النهاية، يصبح المريض طريح الفراش ويحتاج إلى رعاية كاملة. غالبًا ما تحدث الوفاة نتيجة أمراض متزامنة (مثل الالتهاب الرئوي). يُلاحظ معدل وفيات أسرع لدى كبار السن، والرجال، والمرضى الذين يعانون من ضعف شديد في أنشطة الحياة اليومية، والخرف الشديد، وفقدان القدرة على الكلام الشديد. لا يؤثر العرق، والحالة الاجتماعية، والمستوى التعليمي بشكل كبير على البقاء على قيد الحياة. وقد طُوّرت خوارزميات يمكنها، بناءً على البيانات السريرية، التنبؤ بمتوسط العمر المتوقع في المستقبل أو اللحظة التي يصبح فيها من الضروري إيداع المريض في دار رعاية. كما تتيح هذه الخوارزميات تقييم تأثير العلاج الدوائي على البقاء على قيد الحياة وجودة الحياة.