تلف وصدمة في مجرى البول

في أوقات الحرب، يُصاب ما يصل إلى 30% من الجرحى بأضرار وإصابات في مجرى البول. الغالبية العظمى منهم إصابات مفتوحة. هذا النوع من الإصابات أكثر شيوعًا لدى الرجال. أما لدى النساء، فنادرًا ما يُصاب مجرى البول (لا يزيد عن 6%)، وعادةً ما يكون مصحوبًا بكسور في الحوض. يحدث حوالي 70% من إصابات مجرى البول نتيجة حوادث الطرق.

25% نتيجة السقوط من ارتفاع و5% نتيجة أسباب أخرى بما في ذلك الأسباب الطبية.

يُفرّق بين الإصابات المغلقة (تحت الجلد) والإصابات المفتوحة، وكذلك الإصابات المنفردة والمشتركة في مجرى البول. تُلاحظ الإصابات المغلقة لدى 96% من الضحايا، بينما تُلاحظ الإصابات المفتوحة لدى 4% فقط.

رمز التصنيف الدولي للأمراض-10

S37.3. إصابات مجرى البول.

ما الذي يسبب تلف وإصابة مجرى البول؟

أسباب تلف وإصابة مجرى البول

غالبًا ما تحدث الإصابات المفتوحة نتيجة طلقات نارية، بينما تحدث الإصابات المغلقة نتيجة كسر عظم الحوض والسقوط على العجان. قد تحدث هذه الإصابة أحيانًا نتيجة إدخال أدوات طبية قسرًا (مثل قسطرة معدنية، أنبوب قسطرة، منظار المثانة، منظار استئصال) في مجرى البول، بالإضافة إلى مرور الحصوات عبره، أو تلف القضيب، أو صدمة الولادة، أو جراحة البروستاتا، إلخ.

من الناحية التشريحية والعملية، يُقسّم مجرى البول عادةً إلى قسمين: الخلفي (الإحليل الثابت) والأمامي. ويحدهما الحجاب الحاجز البولي التناسلي. قد يختلف تلف هذين القسمين اختلافًا كبيرًا في آلية تكوينهما، ومسارهما السريري، وأساليب العلاج. ولهذا السبب، يُنظر إليهما عادةً بشكل منفصل.

[ 1 ]، [ 2 ]

مسببات تلف وإصابات مجرى البول

آلية إصابة الإحليل. عادةً ما يتضرر الجزء الإسفنجي من الإحليل نتيجةً للصدمة المباشرة.

في الغالبية العظمى من الحالات، تحدث إصابات مجرى البول مع كسور في عظام الحوض (عادةً عظام العانة والورك). في هذه الحالات، غالبًا ما يتضرر الجزء الغشائي والبروستاتي من مجرى البول. نادرًا ما يحدث تمزق الجزء البروستاتي من مجرى البول. يحدث تلف مجرى البول بسبب شد الأربطة والحجاب الحاجز البولي التناسلي أو شظايا العظام.

إصابات مجرى البول الخلفي

يُلاحظ تلف الجزء الخلفي من مجرى البول عادةً في كسور عظام الحوض (3.5-19% من كسور عظام الحوض)، وهي السبب الرئيسي لتلف هذا الجزء من مجرى البول. في أغلب الأحيان، يتضرر مجرى البول في كسور الفروع الأفقية لعظم العانة، وخاصةً في حالة انفراق المفصل العصعصي الحرقفي (كسر مستقر).

الأسباب الرئيسية لهذه الإصابات هي حوادث المرور (75%)، والسقوط من ارتفاعات عالية، والقوة الساحقة. عادةً ما تؤدي كسور الحوض المنزاحة إلى تمدد الجزء الثابت من مجرى البول، مما قد يؤدي إلى انفصاله عن قمة البروستاتا.

في 10-17% من الحالات، يحدث تمزق مشترك للمثانة، مما قد يؤدي إلى تعقيد التشخيص.

تنقسم القوى التي تؤدي إلى كسر الحوض عادة حسب اتجاه التأثير إلى أمامي خلفي وجانبي ورأسي، حيث يمكن أن تؤدي المجموعتان الأوليتان إلى كسر مستقر وغير مستقر، والثالثة - إلى تكوين كسور غير مستقرة فقط ("كسر مع إزاحة").

في كسر الحوض المستقر، قد تحدث إصابة في مجرى البول عندما تكسر قوة خارجية جميع الفروع الأربعة لعظمي العانة، مما يخلق جزءًا على شكل فراشة يتحرك للخلف، مما يتسبب في انفصال مجرى البول عن قمة البروستاتا، مما يؤدي إلى إتلاف العضلة العاصرة الخارجية للإحليل.

تشمل كسور الحوض غير المستقرة كسور الأجزاء الأمامية أو الجانبية من حلقة الحوض والمفصل العجزي الوركي. في هذه الحالة، يتضرر الجزء الخلفي من مجرى البول إما مباشرةً بشظايا عظمية، أو بسبب إزاحة أي جزء عظمي مثبت عليه مجرى البول، أو بسبب تمدده.

وكما أظهر سيجل وآخرون، عندما تعمل القوة المدمرة في الاتجاه الأمامي الخلفي (مقارنة بالاتجاه الجانبي)، يحدث ضرر أكثر شدة لعظام الحوض والجهاز البولي السفلي ويزداد خطر النزيف خلف الصفاق والصدمة والوفاة.

على الرغم من الاعتقاد السائد بأن إصابات الحوض غالبًا ما تؤدي إلى تلف مجرى البول فوق الحجاب الحاجز البولي التناسلي وأسفل قمة البروستاتا، إلا أن بعض الدراسات تُثبت عكس ذلك تمامًا. ووفقًا لمورافيف وسانتوتشي، من بين 10 جثث ذكور مصابة بإصابات في الحوض وتمزق في مجرى البول، كان لدى 7 منهم تلف في مجرى البول أسفل الحجاب الحاجز البولي التناسلي. كما أظهرت الدراسة أنه في حالة التمزق الكامل لمجرى البول، يكون العيب المخاطي دائمًا أكبر (بمعدل 3.5 ± 0.5 سم) من عيب الطبقة الخارجية (بمعدل 2.0 ± 0.2 سم). بالإضافة إلى ذلك، يكون مدى العيب في الاتجاه الظهري أكبر منه في الاتجاه البطني. ونظرًا لشدة الضرر الذي يلحق بمجرى البول وعظام الحوض، يُميز المؤلفان نوعين من الضرر:

• بسيطة مع خلع صغير في عظمة العانة، والحفاظ العام على مجرى البول، وتشتيت صغير نسبيًا للغشاء المخاطي - يصل إلى 3.3 سم؛
• معقد، حيث يلاحظ خلع كبير في عظمة العانة. تباعد كامل لأجزاء مجرى البول، غالبًا مع تداخل أنسجة أخرى وتشتت أكثر وضوحًا للغشاء المخاطي - حتى 3.8 سم أو أكثر؛

في حالات نادرة، قد يحدث تلف في مجرى البول دون كسر في عظام الحوض. قد يكون سبب هذا التلف صدمة حادة في منطقة العجان.

من المحتمل أيضًا حدوث تلف في الجزء الخلفي من مجرى البول أثناء جراحات التنظير الداخلي والمهبل المفتوح. كما وُصفت حالات تلف إقفاري في مجرى البول وعنق المثانة أثناء المخاض المطول.

عند النساء، عادةً ما يُلاحظ تمزق غير كامل في جدار الإحليل الأمامي. أما التمزق الكامل للجزء الأمامي أو الخلفي من الإحليل، فهو نادر جدًا.

يحدث تسرب أو ثقب مجرى البول في 2% من الحالات أثناء عملية استئصال البروستاتا عبر الإحليل.

تصنيف إصابات مجرى البول

يستخدم أطباء المسالك البولية تصنيفًا لإصابات مجرى البول اعتمادًا على سلامة الجلد، ويقسمون هذه الإصابات إلى مغلقة ومفتوحة.

اعتمادًا على موقع الضرر، توجد إصابات في الأجزاء الإسفنجية (القضيبية) والقضيبية والبروستاتية من مجرى البول.

في الآونة الأخيرة، في أوروبا، استُخدم تصنيف لإصابات مجرى البول المغلقة (الكليلة)، استنادًا إلى بيانات تصوير مجرى البول الرجعي. كما تُقسّم الإصابات أيضًا حسب موقعها إلى إصابات في القسمين الأمامي والخلفي من مجرى البول، نظرًا لبعض الاختلافات في تشخيصها وعلاجها.

تصنيف الإصابات الحادة في مجرى البول الخلفي والأمامي

منصة	وصف التغيرات المرضية
ل	إصابة تمدد. تمزق مجرى البول دون تسرب وفقًا لتصوير مجرى البول الرجعي
الثاني	ارتجاج. نزيف مجرى البول دون تسرب وفقًا لتصوير مجرى البول الرجعي
الثالث	تمزق جزئي في الإحليل الأمامي أو الخلفي. تسرب مادة التباين من موقع الإصابة، مع تعزيزها في الإحليل القريب والمثانة.
الرابع	تمزق كامل للإحليل الأمامي. تسرب مادة التباين. الإحليل القريب والمثانة غير مُعالجَين.
الخامس	تمزق كامل في الإحليل الخلفي. تسرب مادة التباين. المثانة غير مُعالجة.
السادس	حدث تمزق جزئي أو خلفي في مجرى البول مع ضرر مصاحب لعنق المثانة و/أو المهبل.

يمكن أن يتضرر مجرى البول من التجويف ومن الخارج. ومن أهم أنواع الإصابات المغلقة في مجرى البول:

• إصابة؛
• تمزق غير كامل لجدار مجرى البول؛
• تمزق كامل لجدار مجرى البول؛
• انقطاع مجرى البول؛
• سحق.

في حالة الإصابات المفتوحة (الجروح) في مجرى البول، يتم التمييز

• إصابة؛
• الجروح العرضية والعمياء دون الإضرار بجميع طبقات الجدار؛
• جروح عرضية عمياء ونافذة مع تلف في جميع طبقات الجدران
• انقطاعات مجرى البول؛
• سحق.

بالإضافة إلى ذلك، تنقسم تمزقات مجرى البول إلى:

• بسيطة - تقع نهايات مجرى البول الممزق على طول نفس المحور ويتم فصلها بفجوة صغيرة؛
• معقد - في وجود تباعد كبير بين طرفي مجرى البول الممزق، والتي يتم نزوحها بالنسبة لبعضها البعض.

تعتمد شدة التغيرات المرضية التي تتطور بعد تلف مجرى البول على طبيعة التلف وشدة ارتشاح البول. في حالة تمزق جميع طبقات القناة، يدخل الدم والبول أثناء التبول إلى الأنسجة المحيطة بمجرى البول، مما يسبب ارتشاحًا بوليًا. حتى دخول البول المعقم إلى الأنسجة المحيطة يُسبب عملية التهابية، غالبًا ما تؤدي إلى نخر واسع النطاق للأنسجة. تعتمد شدة الارتشاح بشكل كبير على حجم التلف، ودرجة سحق الأنسجة، وردود الفعل الوقائية لجسم المريض.

عندما يتضرر الجزء الإسفنجي من مجرى البول، لا يحدث تسلل بولي لأنسجة الحوض حتى مع سحق الأنسجة بشكل كبير.

عندما ينفصل مجرى البول عن المثانة، تتحرك العضلة العاصرة الداخلية لأعلى. يُحبس البول في المثانة، وعندما تمتلئ، يتدفق دوريًا ويتراكم في تجويف الحوض، متسللًا تدريجيًا إلى الأنسجة المحيطة بالمثانة والحوض.

بالإضافة إلى ذلك، عند كسر عظام الحوض، تتراكم كمية كبيرة من الدم في تجويف الحوض. وتعتمد شدة هذه التغيرات على وقت تكوّن الورم الدموي البولي.

في حالة التسلل البولي، حتى بعد الجراحة، قد يصبح الجرح معقدًا بسبب التقيح مع تكوين ندبات ضخمة لاحقًا تعمل على تضييق تجويف مجرى البول.

اعتمادًا على سلامة الجلد، ينقسم تلف مجرى البول إلى مغلق ومفتوح.

اعتمادًا على الموقع، توجد إصابات في الأجزاء الإسفنجية (القضيبية) والغشائية والبروستاتية من مجرى البول.

تترافق الإصابات المغلقة في مجرى البول في 40-60% من الحالات مع كسور في عظام الحوض.

[ 3 ]، [ 4 ]، [ 5 ]

مضاعفات إصابات مجرى البول

هناك مضاعفات مبكرة ومتأخرة لإصابات مجرى البول. أكثر هذه المضاعفات شيوعًا هي ارتشاح البول، والمضاعفات المعدية والالتهابية ( مثل التهاب المثانة ، التهاب الإحليل، التهاب الحويضة والكلية، التهاب النسيج الخلوي الحوضي، تسمم البول، التهاب العظم والنقي في عظام الحوض). غالبًا ما تُسبب هذه المضاعفات الوفاة مباشرةً، خاصةً في حالات جروح الطلقات النارية.

[ 6 ]، [ 7 ]، [ 8 ]، [ 9 ]

تسلل بولي

غالبًا ما يتطور تسلل البول في منطقة الحوض مع تكوين لاحق لنسيج فلغمون الحوض بعد 2-3 أسابيع من الإصابة. تعتمد الصورة السريرية لتسلل البول على موقع الإصابة. في حالة تلف مجرى البول فوق الحجاب الحاجز البولي التناسلي، يتسلل البول إلى المساحة العميقة للعجان، وأحيانًا يرتفع إلى الحفرة الحرقفية ويتجه إلى العمود الفقري، مما يؤدي إلى تقشير الأنسجة تحت الصفاق. في حالات أقل شيوعًا، يمر البول إلى المساحة السطحية للعجان. في أغلب الأحيان، يتسرب البول من خلال ترقق الحاجز المستقيمي المثاني ويمر على طول جانبي المستقيم إلى الحفرة الإسكية المستقيمية. في حالة تلف مجرى البول أسفل الحجاب الحاجز البولي التناسلي، يخترق البول أنسجة المساحة السطحية للعجان ومنطقة كيس الصفن والقضيب والعانة والأجزاء الجانبية من البطن.

في حالة تسلل البول يتم فتح منطقة تسلل البول فورًا لدى المرضى ويتم تصريف البول عن طريق إنشاء ناسور فوق العانة ويتم وصف العلاج المكثف المضاد للبكتيريا وإزالة السموم.

فلغمون أنسجة الحوض

مع تطور التهاب الأنسجة الخلوية الحوضية، تتفاقم حالة المصاب الخطيرة بسرعة، وترتفع درجة حرارة جسمه بشكل حاد، ويجف لسانه، ويشعر بالعطش، ويعاني من قشعريرة وإسهال، ويفقد شهيته. في حالة الجروح المفتوحة، يخرج صديد ذو رائحة نفاذة من فتحات الجروح. إذا لم يُجرَ للمريض عملية جراحية في الوقت المناسب، تتفاقم حالته: تصبح ملامح وجهه أكثر حدة، ويصاب بالهذيان، ويصبح جلده شاحبًا ومغطى بعرق بارد ولزج، وتظهر بؤر قيحية منتشرة في أعضاء أخرى، ويحدث انقطاع البول، ويموت المريض بسبب تعفن البول.

التهاب المثانة والتهاب الإحليل والتهاب الحويضة والكلية

يُلاحظ هذا المرض لدى جميع المصابين تقريبًا. ومع ذلك، في 20% فقط من المرضى (عادةً ما يكون لديهم تلف شديد في مجرى البول ووجود أنابيب تصريف طويلة الأمد في المسالك البولية، بالإضافة إلى تسلل البول) يكون التهاب الحويضة والكلية معقدًا بفشل كلوي بدرجات متفاوتة.

[ 10 ]، [ 11 ]، [ 12 ]، [ 13 ]، [ 14 ]

التهاب العظم والنقي في عظام الحوض

في حالة تلف مجرى البول، يتطور التهاب العظم والنقي في عظام الحوض تحت تأثير تسرب البول، والبلغم، والخراجات الموجودة بالقرب من العظام. كما يمكن أن يُسهّل تسرب البول إلى الحيز أمام المثانة، مع وجود ناسور فوق العانة منخفض وضعف تصريف البول، تطور التهاب العظم والنقي.

تضيق وانسداد مجرى البول

ومن بين المضاعفات المتأخرة لإصابات مجرى البول، الأكثر شيوعا هي تضيق وانسداد مجرى البول والناسور البولي.

نتيجة للاستبدال الندبى لجدران مجرى البول في الأنسجة المحيطة بعد الإصابة، وعندما يتم تأجيل الجراحة التجميلية إلى وقت لاحق، تحدث تضيقات وانسدادات ونواسير في مجرى البول. غالبًا ما يُلاحظ مثل هذا المضاعف بعد العمليات الترميمية على مجرى البول التي تُجرى مباشرة بعد الإصابة. يتم استخدام تصوير مجرى البول الهابط والصاعد لتشخيص هذه التضيقات. تُظهر صور مجرى البول صورًا لأجزاء ضيقة أو مسدودة من مجرى البول وحجمها وطبيعتها وموقعها، بالإضافة إلى حالة جزء مجرى البول الموجود خلف التضيق. بمرور الوقت، وبسبب صعوبة التبول، يتمدد مجرى البول فوق موقع التضيق الندبى، وينخفض توتر المثانة والمسالك البولية العلوية، ويحدث التهاب الغشاء المخاطي للقناة، وتتطور المثانة، ويحدث التهاب الحويضة والكلية.

الناسور البولي

غالبًا ما تتكون ناسورات الإحليل بعد إصابات مفتوحة في جزئه الإسفنجي، خاصةً إذا لم يُجرى ناسور فوق العانة في الوقت المناسب. وكقاعدة عامة، تتكون النواسير في موضع جرح الدخول أو الخروج، أو في مواضع الشقوق الجراحية الناتجة عن تسرب البول والأورام الدموية، أو في مواضع التسربات والأورام الدموية المفتوحة تلقائيًا، أو في مواضع التسربات والخراجات المفتوحة تلقائيًا.

تشخيص ناسور مجرى البول

يعتمد تشخيص ناسور الإحليل على التاريخ المرضي وبيانات الفحص، وهو ليس صعبًا للغاية. وبمساعدة تصوير الإحليل الصاعد أو النازل، يُمكن تحديد حالة القناة وموقع الناسور. في حالة الناسور، يظهر في تصوير الإحليل ظلّ مجرى الناسور ممتدًا من ظلّ الإحليل على شكل قناة ضيقة تنتهي بشكل أعمى. هناك مسارات ناسور مفردة ومتعددة.

في حالة ناسور الإحليل المستقيمي، يُحدد تصوير الإحليل ملء المستقيم. إذا انفتحت مسالك الناسور على جلد القضيب أو العجان أو في أماكن أخرى يسهل فحصها، فمن الضروري دائمًا إجراء تصوير الإحليل بالتزامن مع تصوير الناسور.

عادةً ما تُغلق ناسور الإحليل جراحيًا. في حالة النواسير القيحية، تُستأصل الأنسجة الندبية بالكامل مع الناسور، ويُخاط العيب النسيجي فوق القسطرة المُدخلة في الإحليل. يُغلق الناسور الشفوي بطرق مختلفة. في أبسط طريقة، يُستأصل الناسور بشق حافة. تُدخل قسطرة في المثانة، ويُغلق عيب الإحليل عليها بغرز متقطعة. يُخاط جرح الجلد بإحكام. في حالات أخرى، تُستخدم الجراحات التجميلية التالية للنواسير الصغيرة في الجزء الأمامي من الإحليل.

[ 15 ]، [ 16 ]، [ 17 ]، [ 18 ]، [ 19 ]، [ 20 ]، [ 21 ]

عملية أليوتا

يُستأصل الناسور بشق رباعي الزوايا. يُجرى شقان متوازيان عرضيًا من زاويتي العيب في جلد الجدار الخلفي للقضيب على مسافة مساوية لطول العيب. تُسحب شريحة الجلد الناتجة فوق حواف الناسور المُجددة وتُخاط بحواف العيب بغرز متقطعة. بعد التئام الجرح، تُزال القسطرة.

عملية ألباران

يُستأصل الناسور بشقٍّ حدوديّ، ثم تُجرى شقوقٌ عرضيةٌ إضافيةٌ فوق طرفي الجرح العلوي والسفلي. تُحرّك حوافّ الجلد للجرح، مُشكّلةً طيّتين مستطيلتين. يُخاط عيب مجرى البول بغرزٍ متقطّعة. يُغلَق جرح الجلد بغرزٍ منفصلةٍ موضوعةٍ على طيّات الجلد. تُدخل قسطرةٌ في المثانة لمدة 5-7 أيام.

عملية غيون

يتم إدخال القسطرة أولاً في المثانة. يتم عمل شقين جلديين متطابقين أعلى وأسفل الناسور في اتجاه عرضي متوازيين مع بعضهما البعض ومتصلين بشق خط الوسط. يتم تحريك الرفرفين وتحديث حوافهما. يتم قطع رفرف جلدي رباعي الزوايا عند الحافة السفلية للجرح مع توجيه قاعدته نحو مسار الناسور. يتم طي الرفرف لأعلى ويستخدم السطح البشروي لتغطية فتحة الناسور في جدار مجرى البول. يتم وضع الرفرف الزائد تحت جلد الحافة العلوية للجرح وتثبيته. يتم تغطية سطح الجرح من الرفرف برفرفين جلديين جانبيين وخياطتهما. يتم سحب الجرح المتبقي بعد تحريك الرفرف الرباعي معًا وخياطته. تترك القسطرة الدائمة في مكانها لمدة 7-10 أيام.

عملية هولتزوف

أثناء العملية، تُغلق ناسور الجزء الأوسط من مجرى البول بقطع من الجلد من كيس الصفن. ولهذا الغرض، يُجرى شقان متوازيان، مبتعدين عن محيط الناسور في كلا الاتجاهين بمقدار 0.5 سم، مع انتقال إلى كيس الصفن. يُستأصل الناسور عند الطرف العلوي من الشقوق. يُجرى شق عرضي بين الشقوق الطولية، متراجعًا للأسفل بمسافة تساوي طول العيب. تُفصل حواف الجرح لأعلى ولأسفل، لتشكل قطعتين جلديتين: داخلية وخارجية. تُطوى القطعة الداخلية لأعلى مع توجيه البشرة للداخل، وتُستخدم لإغلاق عيب مجرى البول. يُدفع العيب الخارجي فوق العيب الداخلي بحيث تلامس أسطح جرحهما بعضها البعض. تُخاط القطعة الخارجية بجلد القضيب بخيوط منفصلة، مع تثبيت القطعة الداخلية في الخياطة.

غالبًا ما تؤدي الإصابات المتراكمة إلى ناسور إحليلي مستقيمي، وهو أمر يصعب علاجه. في العلاج الجراحي لناسور الإحليل المستقيمي، لا يكفي فصل المفاغرة وسد عيب المستقيم والإحليل. لتجنب الانتكاس، من الضروري إزاحة فتحات الناسور بالنسبة لبعضها البعض. ولهذا الغرض، تُستخدم جراحات تجميلية مختلفة.

عملية يونغ

يُوضع المريض على ظهره مع فرد فخذيه وسحبهما نحو البطن. يُكشف مجرى البول والجدران الأمامية والجانبية للمستقيم حتى الناسور من خلال شق طولي يحيط بفتحة الشرج. تُشرح الفوهة ويُحرك المستقيم. تُستأصل الحواف المتصلبة لفتحة الناسور في القناة ويُخاط الناسور بخيوط جراحية دقيقة. بعد ذلك، يُفصل المستقيم عن العضلة العاصرة الخارجية، ويُخفض لأسفل ويُقطع فوق فتحة الناسور. يُثبت الجزء القريب من المستقيم المستأصل بفتحة الشرج. يُحضر أنبوب تصريف مطاطي إلى موقع الخيوط على ناسور مجرى البول. يُصرف البول من خلال الناسور المثاني فوق العانة.

يمكن أيضًا إزالة الناسور الإحليلي المستقيمي عن طريق فصل المفاغرة، وإغلاق فتحات الناسور، ثم إدخال رفرف عضلي بين المستقيم والإحليل. لهذا الغرض، يمكن استخدام العضلة البصلية الإسفنجية، أو العضلة الرافعة للشرج، أو العضلة الرقيقة للفخذ، أو رفرف من عضلة الألوية الكبرى. الرفرف الأنسب للاستخدام هو عضلة الألوية الكبرى. في هذه العملية، يُصرف البول من خلال ناسور مثاني فوق العانة. يُجرى شق مقوس في العجان، يمتد نحو الحفرة الإسكية المستقيمية، ويُجرى تحت الدرنة الإسكية إلى المفصل العجزي العصعصي. يُفصل الجلد مع الأنسجة تحت الجلد، وتُكشف عضلة الألوية الكبرى.

يُفتح ويُشقّ مفاغرة الإحليل والمستقيم. تُخاط ناسور المستقيم والإحليل. تُحرّك شريحة عضلية من العضلة الألوية الكبرى وتُثبّت على الجدار الأمامي للمستقيم بخيوط خيطية متقطعة، وتُغطّى بها فتحة الناسور. يُدخل أنبوب تصريف مطاطي في الجرح ويُخاط.

تشخيص إصابات مجرى البول

[ 22 ]، [ 23 ]

التشخيص السريري لإصابات مجرى البول

أعراض تلف مجرى البول:

• نزيف مجرى البول؛
• التبول المؤلم أو عدم القدرة على التبول؛
• البول الدموي ؛
• جس - المثانة الممتلئة:
• ورم دموي وتورم.

في حالة عدم وجود نزيف مجرى البول و/أو البول الدموي، فإن احتمالية تلف مجرى البول تكون منخفضة للغاية ويمكن استبعادها بسهولة عن طريق قسطرة المثانة، والتي يتم إجراؤها على أي حال لدى المرضى الذين يعانون من إصابات متعددة.

مع ذلك، ووفقًا للو وآخرون، لا يُكتشف نزيف مجرى البول، والورم الدموي العجاني، وتضخم البروستاتا أثناء الفحص السريري في 57% من الحالات. ويُعزى ذلك إلى أن دخول المريض إلى المستشفى بسرعة لا يُتيح لهذه الأعراض الوقت الكافي للتطور. ولذلك، لا يُعد غياب علامات واضحة على تلف مجرى البول أثناء الفحص السريري سببًا لرفض إجراء فحص إضافي للمريض في حال الاشتباه في وجود مثل هذا التلف (مثل كسر غير مستقر في الحوض، إلخ).

الخطوة التالية هي جمع التاريخ المرضي. كسور الحوض، وأي ضرر في القضيب والعجان، يجب أن يثير دائمًا الشكوك حول احتمال وجود ضرر في مجرى البول. في حالة الجروح النافذة، من الضروري معرفة معايير السلاح المستخدم (العيار، سرعة المقذوف). بالنسبة للمرضى الواعين، من الضروري جمع بيانات عن آخر تبول (شدة التدفق، ألم التبول)، وملاحظة الأعراض التالية لتسرب البول بعد استئصال البروستاتا عبر الإحليل:

• قلق؛
• الغثيان والقيء؛
• ألم في البطن ، على الرغم من التخدير الشوكي، عادة ما يكون الألم موضعيًا في أسفل البطن أو الظهر.

يُلاحظ نزيف إحليلي مصحوب بتلف في الإحليل الخلفي بنسبة 37-93%، والإحليل الأمامي بنسبة 75%. في هذه الحالة، يجب استبعاد أي إجراءات جراحية حتى إجراء فحص شامل.

قد يشير وجود دم في البول فقط عند أول تبول بعد الصدمة إلى تلف في مجرى البول. تجدر الإشارة إلى أن شدة الدم في البول ونزيف مجرى البول يرتبطان ارتباطًا ضعيفًا جدًا بشدة إصابة مجرى البول. في دراسة فالون وآخرون، من بين 200 مريض مصاب بصدمة في الحوض، عانى 77 منهم من دم في البول، وكان لدى واحد منهم فقط تلف كبير في مجرى البول.

قد يشير الألم وعدم القدرة على التبول أيضًا إلى احتمال وجود تلف في مجرى البول.

[ 24 ]، [ 25 ]

ورم دموي وتورم

في إصابات مجرى البول الأمامية، يُساعد موقع الورم الدموي في تحديد مستوى الضرر. إذا كان الورم الدموي يمتد على طول القضيب، فإنه يكون محدودًا بلفافة باك. أما إذا تمزقت هذه اللفافة، فإن لفافة القولون تُصبح العامل المُحدد، ويمكن أن يمتد الورم الدموي لأعلى حتى اللفافة الصدرية الترقوية، ولأسفل على طول اللفافة العريضة. يحدث تورم على شكل فراشة في العجان. لدى النساء المصابات بصدمة في الحوض، قد يُشير تورم الشفرين إلى تلف في مجرى البول.

يشير ارتفاع البروستاتا، الذي يتم الكشف عنه عن طريق الفحص الشرجي الرقمي، إلى انفصال كامل للإحليل.

مع ذلك، في حالة كسر عظم الحوض ووجود ورم دموي كبير، وخاصةً لدى المرضى الصغار، ليس من الممكن دائمًا جس البروستاتا. يُحدد وضع البروستاتا غير الطبيعي عن طريق الفحص الشرجي الرقمي أثناء استئصال الإحليل في 34% من الحالات.

التشخيص الآلي لأضرار وإصابات مجرى البول

الفحص الإشعاعي. يُعد تصوير مجرى البول الراجع "المعيار الذهبي" لتشخيص تلف مجرى البول. يُدخل قسطرة فولي (12-14 قناة) في الحفرة الزورقية، ويُملأ البالون بـ 2-3 مل، ثم يُحقن ببطء 20 مل من عامل تباين قابل للذوبان في الماء، وتُلتقط صورة بالأشعة السينية مع إمالة الجسم بزاوية 30 درجة. يُتيح هذا الكشف عن كسور عظام الحوض، أو وجود جسم غريب، أو وجود شظية عظمية في بروز مجرى البول أو المثانة. في حال تشخيص تلف مجرى البول، عادةً ما يُجرى فغر المثانة، والذي يُستخدم بعد ذلك لإجراء تصوير المثانة وتصوير مجرى البول النازل. يُجرى هذا الأخير خلال أسبوع إذا كان من المخطط إجراء رأب مجرى البول المؤجل الأولي، أو خلال 3 أشهر إذا كان من المخطط إجراء رأب مجرى البول المؤجل.

إذا لم يُفلح تصوير مجرى البول الراجع في تصوير مجرى البول القريب، فقد يكون التصوير بالرنين المغناطيسي والتنظير الداخلي من خلال ناسور فوق العانة مفيدًا. ويمكن الجمع بين التنظير الداخلي وتصوير مجرى البول الراجع.

يعتمد تصنيف إصابات مجرى البول على بيانات تصوير مجرى البول الرجعي، مع أنه نسبي إلى حد ما، إذ إن وجود تسرب في منطقة الإصابة دون تصوير المقاطع القريبة لا يدل على قطع مجرى البول بالكامل. في هذه الحالة، يمكن الحفاظ على جزء يشبه الجسر من جدار مجرى البول، مما يمنع تكوّن انبساط كبير بين طرفيه.

لا تعتبر الموجات فوق الصوتية طريقة روتينية لتشخيص إصابات مجرى البول، ولكنها قد تكون مفيدة للغاية لتشخيص ورم دموي في الحوض أو وضع المثانة المرتفع عند التخطيط لعملية فتح المثانة.

لا يُستخدم التصوير المقطعي المحوسب والتصوير بالرنين المغناطيسي في الفحص الأولي للمرضى الذين يعانون من تلف في مجرى البول، نظرًا لقلة معلوماتهما. ويُستخدمان بشكل رئيسي لتشخيص الإصابات المصاحبة في المثانة والكلى وأعضاء البطن.

قبل إعادة بناء مجرى البول المتأخر بسبب الضرر الشديد، يتم استخدام التصوير بالرنين المغناطيسي لتوضيح تشريح الحوض، واتجاه وشدة خلع أقسام البروستاتا والأغشية في مجرى البول، ومدى عيبه وطبيعة الضرر المصاحب (ساقي القضيب، الأجسام الكهفية).

الفحص بالمنظار. يمكن إجراء الفحص بالمنظار لدى النساء بعد تصوير مجرى البول الرجعي الأولي.

علاج تلف وإصابات مجرى البول

الجزء الخلفي من مجرى البول

من المهم التمييز بين تضيق مجرى البول الخلفي وتمزقه الكامل، حيث توجد منطقة معينة مليئة بالنسيج الندبي بين الطرفين القريب والبعيد للإحليل (جدران مجرى البول غائبة تمامًا في هذه المنطقة).

تمزق جزئي في الإحليل الخلفي، وفي هذه الحالة، يُدخل فغر المثانة أو قسطرة إحليلية، يليه تصوير إحليل رجعي متكرر بعد أسبوعين. عادةً ما تلتئم هذه الإصابات دون تضيق أو مع تضيق قصير، والذي يمكن إزالته عن طريق بضع الإحليل البصري أو توسيعه. ووفقًا لجلاسبيرج وآخرون، يُفضل تصريف المثانة فوق العانة لدى الأطفال على القسطرة عبر الإحليل.

من الأسباب الشائعة لإصابة مجرى البول الجزئية ثقب كبسولة البروستاتا أثناء استئصال البروستاتا عبر الإحليل. في حال الاشتباه في وجود ثقب، يجب إجراء العملية في أسرع وقت ممكن، مع ضمان وقف النزيف. يجب إيقاف النزيف، حتى لو زاد التسرب. يُشفى أكثر من 90% من هؤلاء المرضى بإيقاف العملية ووضع قسطرة عبر الإحليل في المثانة وحدها. في حال انتشار التسرب ووجود عدوى في الأنسجة المحيطة بالمثانة، يجب إجراء تصريف فوق العانة للمثانة.

إصابات مجرى البول المغلقة

يمكن اختصار علاج التلف الجزئي للإحليل الأمامي إلى تركيب فغرة فوق العانة أو قسطرة إحليلية. يتيح هذا الإجراء لاحقًا فحص الإحليل. يُحفظ فغر المثانة لمدة أربعة أسابيع تقريبًا، مما يضمن استعادة الإحليل. قبل إزالة فغر المثانة، يُنصح بإجراء تصوير وظيفي للمثانة والإحليل.

تشمل المضاعفات المبكرة المحتملة التضيق والعدوى، بما في ذلك تكوين الخراج، والتهاب الرتج حول مجرى البول، ونادراً التهاب اللفافة النخرية.

تترافق الإصابات المغلقة للإحليل الأمامي مع ارتجاج الجسم الإسفنجي، مما يجعل من الصعب التمييز بين الأقسام القابلة للحياة للإحليل في موقع الإصابة؛ ولهذا السبب، لا يُشار إلى عملية رأب الإحليل العاجلة في مثل هذه الملاحظات.

يمكن تشريح التضيقات الدقيقة التي تتشكل بعد الصدمة بالمنظار. في حالة التضيقات الخشنة التي يصل طولها إلى سم واحد، يمكن إجراء عملية رأب مجرى البول عن طريق المفاغرة.

في حالة التضيقات الأطول، يُجرى رأب مجرى البول بسديلة بعد 3-6 أشهر من الإصابة. وكاستثناء، يُجرى ترميم أولي للإحليل في حالة تمزق الجسم الكهفي، حيث يكون تلف الإحليل جزئيًا عادةً.

[ 26 ]، [ 27 ]، [ 28 ]

إصابات نافذة في مجرى البول

في حالات إصابات مجرى البول الأمامية الناتجة عن أسلحة نارية منخفضة السرعة، أو أسلحة بيضاء، أو عضات حيوانات، والتي غالبًا ما تكون مصحوبة بضرر في القضيب والخصيتين، يُنصح بإجراء ترميم جراحي أولي (يُلاحظ تضيق غير واضح في 15% من الحالات أو أقل). يُجرى التفاغر دون شد باستخدام خيوط جراحية مقاومة للماء. كما يمكن استعادة استمرارية مجرى البول دون خياطة بمجرد تركيب قسطرة إحليلية؛ ومع ذلك، يزداد احتمال تضيقه (78%).

في حالة التمزق الكامل في منطقة تلف مجرى البول، يُعاد تحريك الجسم الإسفنجي في الاتجاهين البعيد والقريب، ويُجدد الجزء المتبقي ويُجرى توصيل طرفي على قسطرة 14 فرنك. يمكن خياطة التمزقات الصغيرة بخيوط قابلة للامتصاص. تُجرى الوقاية الجراحية. بعد 10-14 يومًا، يُجرى تصوير المثانة والإحليل في ظل ظروف قسطرة مجرى البول في موضعها، وبعد ذلك (في حالة عدم وجود تسرب) تُزال القسطرة. إذا تجاوز عيب مجرى البول 1 سم بعد إعادة التحريك، فإن ترميمه الأولي يكون مستحيلًا. تُجرى عملية جراحية جراحية لأطراف مجرى البول بخيوط مزدوجة الصف مقاومة للماء، ويُوضع ناسور بولي فوق العانة. ثم تُجرى الجراحة الترميمية بعد 3 أشهر.

في حالة تلف مجرى البول الأمامي، يُمكن أيضًا استخدام طريقة تصريف المثانة فوق العانة بنجاح دون ترميم المنطقة المتضررة. تُلاحظ نتائج إيجابية في 80% من الحالات.

في حالة إصابة مجرى البول الأمامي من سلاح ناري، وخاصة مع فقدان جزء كبير من مجرى البول وسحق واسع النطاق للأنسجة المحيطة، يشار إلى تصريف المثانة فوق العانة كمرحلة أولى من العلاج.

قدم سانتوتشي وآخرون نتائج إحدى أكبر الدراسات لعلاج تضيقات مجرى البول الأمامية باستخدام رأب مجرى البول التفاغري. شملت الدراسة 168 مريضًا. كان متوسط طول التضيقات 1.7 سم. كان متوسط المتابعة بعد العلاج ستة أشهر، لوحظ خلالها تكرار التضيق لدى 8 مرضى (أُجري بضع مجرى البول البصري لدى 5 مرضى، وتكررت عملية التفاغر من طرف إلى طرف لدى 3 مرضى). كانت المضاعفات نادرة - تندب مطول لمنطقة صغيرة من الجرح، ورم دموي في كيس الصفن، وضعف الانتصاب (حدث كل من هذه المضاعفات في 1-2٪ من الحالات). وصف بانسادورو وإيميليوزي نتائج العلاج بالمنظار لتضيقات مجرى البول الأمامية لدى 224 مريضًا. لوحظت تضيقات متكررة في 68٪ من الحالات. لم تزيد عمليات بضع مجرى البول المتكررة من فعالية العلاج. وقد وجد أن التضيقات التي لا يزيد طولها عن 1 سم لها تشخيص أكثر ملاءمة.

وبالتالي، يمكن تلخيص العلاج المتمايز لإصابات مجرى البول، اعتمادًا على نوعها، في الآتي:

• النوع الأول - لا يتطلب علاجًا:
• قد تتطلب النوعان الثاني والثالث علاجًا محافظًا (عملية فتح المثانة أو القسطرة البولية)؛
• النوع الرابع والخامس: العلاج الجراحي الأولي أو المتأخر بالمنظار أو الجراحة المفتوحة:
• النوع السادس - يتطلب الترميم الأساسي.

تمزق كامل في مجرى البول

طرق علاج تمزق مجرى البول الكامل.

• استعادة سالكية مجرى البول بالمنظار الأساسي.
• عملية جراحية عاجلة لفتح مجرى البول.
• تأخير عملية تجميل مجرى البول الأولي.
• تأخير عملية تجميل مجرى البول.
• الشق التنظيري المتأخر.

[ 29 ]، [ 30 ]، [ 31 ]، [ 32 ]، [ 33 ]

الاسترداد الأولي

إذا كانت مؤشرات الدورة الدموية للمريض مستقرة، يُمكن إجراء عملية استئصال الحصاة، مع عدم وجود موانع للتخدير، ويمكن استعادة سالكية مجرى البول بالمنظار خلال الأسبوعين الأولين. ومن مزايا هذه الطريقة:

• يؤدي إلى انخفاض في حدوث تطور تضيق القناة الصفراوية (10٪ مقابل 60٪)، مما يسمح لحوالي ثلث المرضى بتجنب إعادة العملية الجراحية.
• إن إعادة بناء مجرى البول بعد التندب أسهل في الأداء (التشريح أو التوسيع بالمنظار).
• إذا تم إجراء عملية رأب مجرى البول في وقت لاحق، فإن الأمر يكون أسهل من الناحية الفنية، حيث يكون كلا طرفي مجرى البول على "نفس الخط".

السلبيات: يتم ملاحظة ضعف الانتصاب في 40-44% من المرضى (مع تأخر التعافي - في 11%). سلس البول - في 9-20% (مع تأخر التعافي - في 2%).

يقدم بعض الباحثين بيانات أكثر تفاؤلاً: ضعف الانتصاب - في 21% من الحالات (في أغلب الأحيان، ليس ضعف انتصاب كاملاً، ولكن لوحظ انخفاض في الانتصاب)، وسلس البول الإجهادي - في 3.7%. تضيق - في 68% (من بين 36 مريضاً يعانون من تضيقات متكررة في مجرى البول، خضع 13 مريضاً فقط لمزيد من التدخلات الجراحية الجادة). لم يجد هوسمان وآخرون، عند فحص 81 مريضاً، فرقاً كبيراً بين التعافي المبكر والمتأخر. كما توصل باحثون آخرون إلى نتائج مماثلة.

قدم مورافييف وآخرون بيانات متناقضة تمامًا. شملت الدراسة 96 مريضًا يعانون من صدمة حوضية شديدة وتلف في مجرى البول. مع تأخر ترميم مجرى البول، يكون خطر حدوث مضاعفات أعلى منه مع الترميم المبكر: تضيق بنسبة 100% (مع الترميم المبكر بنسبة 49%)، وعجز جنسي بنسبة 42.1% (مع الترميم المبكر بنسبة 33.6%)، وسلس بولي بنسبة 24.9% (مع الترميم المبكر بنسبة 17.7%) من الحالات.

طرق الاسترداد الأولية:

• مرور بسيط للقسطرة عبر عيب مجرى البول
• إدخال القسطرة باستخدام منظار مرن وجهاز فلوروسكوب ثنائي الأبعاد.
• إعادة بناء مجرى البول باستخدام قسطرة مغناطيسية محورية ومجسات مطابقة خطية تكميلية.
• إزالة الورم الدموي الحوضي وتشريح قمة البروستاتا (مع خياطة المفاغرة أو بدونها) باستخدام قسطرة إحليلية. شد القسطرة أو تثبيت خيوط العجان لتثبيت البروستاتا في الوضع المطلوب لا يؤديان دائمًا إلى إزالة العيب، بل قد يؤديان إلى نخر عضلات العضلة العاصرة الداخلية للمثانة، وبالتالي إلى سلس البول.

إعادة بناء مجرى البول الخلفي بطريقة بسيطة أو بالمنظار

هذه الطريقة فعّالة جدًا عند الإمكان، وهي مُفضّلة وقليلة التوغل من حيث المضاعفات. يُمكن إجراؤها فورًا بعد الإصابة، وفي غضون بضعة أسابيع بعدها. أجرى ماوندوني وآخرون ترميمًا مُبكّرًا للإحليل الخلفي لدى 29 مريضًا (23 منهم مصابون بتمزق إحليلي كامل، و6 مصابون بتمزق إحليلي غير كامل) في غضون يوم إلى ثمانية أيام من الإصابة. خلال فترة مُتابعة إضافية (بمتوسط 68 شهرًا)، خضع 4 مرضى لجراحة رأب الإحليل العجاني، و12 عملية تلاعب عبر الإحليل. لم يُلاحظ ضعف جنسي لدى 25 من أصل 29 مريضًا. استُخدمت حقن البروستاجلاندين E داخل الكهف لتحقيق الانتصاب لدى 4 مرضى. لم يُلاحظ سلس البول لدى أيٍّ من المرضى.

كما أفاد ينغ-ناو، وميليكوس، وجيبسون، وطحان، وكوهين بنتائج مماثلة في دراساتهم التي أجريت على عدد قليل من المرضى. وأبلغ بورتر وآخرون عن 11 حالة غير مسبوقة لإعادة بناء مجرى البول الأولي خلال فترة تتراوح بين ساعة و24 ساعة بعد الإصابة باستخدام قسطرة مغناطيسية إبطية. وخلال فترة المتابعة (بمتوسط 6.1 شهر)، أصيب 5 مرضى بتضييقات، مما تطلب 1.4 تدخل جراحي لكل مريض في المتوسط لإزالتها. ولم يُلاحظ أي سلس بولي. ويقترح رحمان وآخرون استخدام منظار فلوري بذراع C، والذي يوفر صورة ثنائية الأبعاد أثناء العملية، لتحسين كفاءة إعادة بناء مجرى البول الخلفي.

بالتزامن مع عملية الترميم بالمنظار، يُركَّب تصريف فوق العانة، والذي يُجرى من خلاله تصوير مجرى البول عكسيًا (ويمكن إجراؤه رجعيًا على جانبي قسطرة الإحليل) بعد 3-6 أسابيع من الإصابة. في حال عدم وجود تسرب لمادة التباين، تُزال القسطرة. تُستخدم هذه الطريقة أيضًا في عمليات الإصابات المتداخلة، إذا كانت حالة المريض مستقرة.

في مرحلة التعافي الأولية، تكون الإحصائيات العامة للمضاعفات على النحو التالي:

• ضعف الانتصاب - 35٪؛
• سلس البول - 5٪؛
• تكرار التضيق - 60٪ من الملاحظات.

عملية جراحية عاجلة لفتح مجرى البول

يعتقد العديد من الباحثين أن هذه الأساليب غير مُوصى بها، نظرًا لصعوبة تحديد الهياكل التشريحية وتمييزها في المرحلة الحادة، مما يُصعّب تحريكها ومقارنتها. ونظرًا لوجود ورم دموي ووذمة، يستحيل تحديد درجة الضرر في مجرى البول بدقة. باستخدام هذه التقنية، يرتفع معدل سلس البول وضعف الانتصاب (21% و56% على التوالي) في فترة ما بعد الجراحة. ويرى ويبستر وآخرون أنه يجب استخدام هذه الطريقة فقط في الحالات النادرة التي يُكتشف فيها ما يُسمى بارتفاع البروستاتا، وما يُصاحب ذلك من تلف في المستقيم وعنق المثانة، بالإضافة إلى نزيف مستمر.

جراحة رأب مجرى البول الأولية المتأخرة

من المعروف أن اختيار وقت علاج إصابات الإحليل الخلفي يعتمد بشكل كبير على اختيار طرق ومدة علاج كسور عظم الحوض. وقد أتاح الانتشار الواسع لطرق جديدة لعلاج كسور عظم الحوض باستخدام التثبيت الخارجي والداخلي فرصةً لمراجعة أساليب علاج إصابات الإحليل الخلفي.

بعد مرور ١٠-١٤ يومًا من تصريف المثانة باستخدام فغر المثانة المُركّب مباشرةً بعد الإصابة، يُمكن إجراء رأب الإحليل الأولي المُؤجّل، حيث يُمتصّ الورم الدموي خلال هذه الفترة. يُجرى رأب الإحليل بالمنظار، أو من خلال البطن، أو العجان. يُوفّر رأب الإحليل الأولي نتائج إيجابية بنسبة ٨٠٪ دون تشكّل تضيّقات. تُعتبر هذه الطريقة أيضًا الخيار الأمثل لعلاج إصابات الإحليل لدى النساء، حيث تُمكّن من الحفاظ على طول الإحليل الطبيعيّ وضبط التبول.

[ 34 ]، [ 35 ]، [ 36 ]، [ 37 ]، [ 38 ]، [ 39 ]

جراحة تكبير مجرى البول المتأخرة

في حالة تأخر علاج تلف مجرى البول تحت البروستاتا، عادةً ما يتشكل عيب قصير (انفراق) بين القسمين الأمامي والخلفي من مجرى البول. في هذه الحالات، يُمكن استعادة سلامة مجرى البول باستخدام نهج العجان، والذي يُجرى في وضعية استئصال الحصاة للمريض. تُزال جميع الأنسجة الليفية الموجودة بين القسم الإسفنجي من مجرى البول وقمة البروستاتا، وتُجدد جذوع مجرى البول، وتُعاد سلامته باستخدام مفاغرة طرفية. إذا كان طول العيب 2-2.5 سم، يُمكن تحريك مجرى البول في الاتجاه القريب لمسافة 4-5 سم. هذا يُتيح إغلاق العيب بفضل مرونة مجرى البول.

إذا تجاوز العيب بين الجزء البروستاتي والإسفنجي من الإحليل ٢-٣ سم بسبب ارتفاع البروستاتا، فإن الخطوة التالية تتمثل في فصل الجزء الأمامي من الإحليل بمقدار ٨ سم، وفصل الأجزاء القريبة من الأجسام الكهفية عن بعضها البعض، واستئصال العانة السفلية، وإزاحة الإحليل فوق الفخذ. استخدم موري هذه الطريقة في ٣٧٪ من الحالات لإجراء رأب الإحليل الخلفي. وبستر وآخرون، باستخدام الطريقة الموصوفة، أجروا عملية توصيل طرفي بدون شد في حالات عيب يصل إلى ٧ سم.

أجرى كوريتيم تحليلاً مقارناً لملاحظاته المئة مع بيانات منشورة لـ 771 ملاحظة لباحثين آخرين، وتوصل إلى النتائج التالية: مع الترميم الفوري للإحليل (عدد الحالات = 326)، يتكرر التضيق في 53% من الحالات، وسلس البول في 5%، والعجز الجنسي في 36%. بعد ذلك، خضع 42% من المرضى الذين خضعوا لجراحة ناجحة لعمليات جراحية إضافية لإزالة التضيقات المتكررة. برزت الحاجة الماسة لجراحة رأب الإحليل في 33% من الحالات. انتهت الترميم الأولي للإحليل (عدد الحالات = 37) بتضيقه في 49% من الحالات، وسلس البول في 21%، والعجز الجنسي في 56%. وللمقارنة، تجدر الإشارة إلى أن إنشاء ناسور فوق العانة قبل الترميم المتأخر (ن=508) انتهى إلى تضيق في 97٪، وسلس البول - في 4٪ والعجز الجنسي في 19٪ من الحالات.

بعد جراحة توسيع مجرى البول المؤجلة، يكون معدل تكرار تضيق مجرى البول أقل بنسبة 10%، ومعدل العجز الجنسي الناجم عن التدخل هو 2.5-5%.

حللت صحيفة كوريير نتائج 63 حالة من جراحة رأب مجرى البول الأمامي، 58 منها أُجريت باستخدام تقنية العجان، و5 منها باستخدام تقنية البريتوني-العجان المشتركة. بلغ متوسط فترة المتابعة عامًا واحدًا. ولوحظت المضاعفات التالية:

• إصابة المستقيم - في حالتين؛
• تكرار التضيق مما يستدعي التدخل الجراحي المتكرر - في 3 حالات؛
• - تضيقات تم التغلب عليها عن طريق التوسيع أو الاستئصال البصري - في 20 حالة.

خلال السنة الأولى، كان لدى 42 مريضًا قدرة طبيعية على التبول. عانى خمسة مرضى من خلل في المثانة العصبية، وأجروا قسطرة ذاتية دورية، بينما عانى خمسة مرضى من سلس البول الإلحاحي، وخمسة مرضى من سلس البول الإجهادي المتوسط. لم يُعانِ واحد وثلاثون مريضًا ممن كانت لديهم وظيفة انتصاب طبيعية قبل الجراحة من أي تدهور في الانتصاب خلال فترة ما بعد الجراحة. أما المرضى التسعة والعشرون الباقون، فقد عانوا من ضعف الانتصاب قبل الجراحة وبعدها مباشرةً. ومع ذلك، استعاد تسعة منهم انتصابهم خلال عام.

فحصت كوريتيم أيضًا أطفالًا يعانون من تضيقات غشائية في مجرى البول بعد الصدمة. وحدثت التضيقات غالبًا نتيجة كسور الحوض من نوع مالغاين (35% من الحالات)، وما يُسمى بالخلع (26% من الحالات)، أو انبساط المفصل العجزي الحرقفي أو عدم انبساطه. ووفقًا للدراسة، تم الحصول على أفضل النتائج بعد رأب مجرى البول العجاني وعبر المفصل الارتفاقي مع مفاغرة طرفية في 93% إلى 91% من الحالات، على التوالي.

لا ينصح مؤلفو الدراسة باستخدام رأب الإحليل عبر كيس الصفن على مرحلتين وبضع الإحليل عبر الإحليل، لأن النتيجة في الحالة الأولى غير مرضية، وفي الحالة الثانية قد تضيع إمكانية إجراء رأب إحليل آخر بسبب محدودية حركة الإحليل الأمامي. في دراسة شملت 35 طفلاً خضعوا لرأب الإحليل عن طريق مفاغرة الأجزاء الخلفية أو المنتفخة من الإحليل، لاحظ حافظ وآخرون نتائج إيجابية لدى 31 مريضًا (89%). من بين المرضى الأربعة المتبقين، خضع اثنان بنجاح لبضع الإحليل البصري، وخضع الاثنان الآخران لرأب الإحليل المتكرر عن طريق المفاغرة.

يُفضّل دائمًا إجراء رأب الإحليل الخلفي، إذا كان ممكنًا من الناحية التقنية، على رأب الإحليل بالرفرف، نظرًا لارتفاع خطر تكرار تضيق الإحليل في هذه الأخيرة (31% مقابل 12% خلال متابعة لمدة عشر سنوات). فيما يتعلق بالوصول الجراحي: مقارنةً بالوصول العجاني، يُعدّ الوصول باستئصال العانة أكثر صدمة، ويستغرق وقتًا أطول، ويسبب فقدانًا أكبر للدم، وألمًا طويلًا بعد الجراحة. لذلك، يُفضّل اللجوء إلى الوصول باستئصال العانة في حالات نادرة، ويجب أن يُجري العملية طبيب مسالك بولية خبير فقط.

تثبت البيانات المقدمة بشكل مقنع أن المعيار الذهبي للعلاج يجب أن يكون استعادة مجرى البول المتأخرة بعد 3 أشهر من الإصابة باستخدام نهج العجان في مرحلة واحدة.

عند فحص عنق المثانة والإحليل القريب قبل جراحة رأب الإحليل، وجد إيزلين وويبستر علاقة بين درجة فتح عنق المثانة وسلس البول بعد الجراحة. استُخدم تصوير المثانة و/أو تنظير المثانة فوق العانة لتقييم عنق المثانة.

كان لدى المرضى الذين أصيبوا بسلس البول بعد الجراحة الترميمية، في المتوسط، حلقة داخلية أكبر (1.68 سم في المتوسط) مقارنةً بالمرضى الذين لم يُعانوا من هذه المشكلة بعد الجراحة (0.9 سم في المتوسط). بناءً على ما سبق، يقترح مؤلفو الدراسة أنه بالإضافة إلى جراحة رأب الإحليل، ينبغي إجراء إعادة بناء عنق المثانة للمرضى المعرضين لخطر كبير للإصابة بسلس البول بعد الجراحة، وذلك لضمان سلس البول (تركيب عضلة عاصرة اصطناعية، وزرع الكولاجين حول الإحليل).

أجرى ماكديارميد وآخرون عمليات جراحية لأربعة مرضى ظهرت عليهم علامات واضحة على قصور عنق المثانة قبل الجراحة، واقتصرت عملياتهم على رأب الإحليل عن طريق المفاغرة دون إعادة بناء العنق، ولم تُسجل أي حالة سلس بولي بعد الجراحة. وخلص الباحثون إلى أن استخدام نهج البريتوني-العجاني المشترك مع ترميم عنق المثانة يجب أن يُجرى فقط للمرضى الذين يعانون من تلف واضح ونزوح في عنق المثانة، مع مضاعفات (ناسور إحليلي جلدي، عملية التهابية متبقية، رتج في الإحليل، إلخ)، بالإضافة إلى تضيق مصاحب في الإحليل الأمامي.

كما ذُكر سابقًا، بعد تمزق الإحليل الخلفي، يحدث ضعف الانتصاب في ٢٠-٦٠٪ من الحالات. تشمل العوامل المساهمة العمر، وطول العيب، ونوع كسر الحوض. يُعد الكسر الثنائي في فروع عظم العانة السبب الأكثر شيوعًا للعجز الجنسي.

يعود ذلك إلى تلف ثنائي في الأعصاب الكهفية على مستوى الجزء الغشائي البروستاتي من مجرى البول (خلف عظم العانة مباشرةً). في أكثر من 80% من الحالات، يرتبط ضعف الانتصاب إلى حد ما بضعف تدفق الدم نتيجة تلف فروع الفرج. ويُعتبر انفصال الأجسام الكهفية عن فروع عظم العانة سببًا آخر لضعف الانتصاب. ومع ذلك، لا يزيد التدخل الجراحي من وتيرة استعادة وظيفة الانتصاب.

أثناء دراسة مشكلة ضعف الانتصاب المرتبطة بتلف الإحليل الخلفي، توصل دابوفالا إلى أن الأمر يرتبط بالإصابة نفسها أكثر من الجراحة الترميمية. في الوقت نفسه، يمكن أن يتطور ضعف الانتصاب ليس فقط مع تلف الحوض والإحليل معًا، بل أيضًا مع كسور الحوض دون تلف الإحليل، وسببه هو تلف الأعصاب الكهفية.

نظراً للعلاقة الموضوعية بين إصابات مجرى البول الخلفي الناتجة عن كسور الحوض والعجز الجنسي، يقترح شينفيلد وأرميناكاس والمؤلفون المشاركون تحديد سبب العجز الجنسي قبل جراحة رأب مجرى البول. ولهذا الغرض، يوصون بإجراء تصوير بالرنين المغناطيسي للحوض، واختبار انتفاخ ليلي، ومسح دوبلر للأوعية الدموية في القضيب باستخدام اختبار فارماكوتيست، مع استكماله بتصوير الأوعية الدموية عند الضرورة.

أكثر التشوهات شيوعًا التي يُكتشفها التصوير بالرنين المغناطيسي هي خلع البروستاتا (86.7%) وتلف الأجسام الكهفية (80%). بعد جراحة إعادة بناء مجرى البول، لاحظ بعض الباحثين حالات استعادة الانتصاب. في مرضى آخرين، كانت حقن الأدوية المنشّطة للأوعية الدموية داخل الكهف فعّالة. كما وُصفت حالات إعادة توعية ناجحة للقضيب.

في تلخيصه للقضايا المتعلقة بجراحة رأب الإحليل، أشار موندي إلى أن العجز الجنسي المرتبط بهذه العملية يُعدّ في الواقع مشكلة أكثر شيوعًا مما ورد في التقارير المختلفة، وهو الجانب الأكثر إيلامًا في هذا المجال. ويمكن الاستنتاج أن المسألة لا تزال مفتوحة وتتطلب المزيد من البحث المتعمق.

في حال فشل عملية فغر الإحليل من طرف إلى طرف، يُنصح بإعادة عملية فغر الإحليل - مرة أخرى على شكل فغر أو رفرف من طرف إلى طرف، والتي تُجرى إما عن طريق فغر العجان أو استئصال العانة أو عن طريق فغر العجان معًا، حسب طول التضيق ووجود مضاعفات مصاحبة. باتباع الأساليب الجراحية الصحيحة، يمكن تحقيق نتائج إيجابية تصل إلى 87%. كما يُستخدم استئصال الإحليل بالبصر بنجاح، والذي يمكن استكماله بعدة توسيعات للمسبار في الإحليل كل 6 أسابيع.

تعتبر الحالات التالية بمثابة عوائق لإجراء عملية رأب مجرى البول الأولية.

• عيب انحراف يبلغ ٧-٨ سم أو أكثر. في هذه الحالة، يمكن استخدام رفرف جلدي من منطقة العجان والصفن أو من القضيب.
• الناسور. من الممكن استخدام نهج مشترك بين البطن والعجان لضمان إزالة الناسور بشكل كافٍ؛
• تضيق مُشترك في الإحليل الأمامي. في حالة التليف الإسفنجي للإحليل الأمامي، قد يؤدي توقف تدفق الدم عبر الشرايين البصلية نتيجةً للحركة إلى اضطراب تغذيتها.
• سلس البول. في حال تلف العضلة العاصرة الخارجية للإحليل نتيجةً للتدمير، تُحتجز البول بواسطة عضلة عنق المثانة العاصرة. ومع ذلك، من المرجح جدًا أن يؤدي تلف عنق المثانة المتزامن إلى سلس البول. في هذه الحالة، من الضروري إجراء جراحة باستخدام نهج بطني-عجاني مشترك. نظرًا لأن سلس البول غالبًا ما يكون ناتجًا عن تثبيت دائري لعنق المثانة بنسيج ندبي، فإن تحريك العنق في مثل هذه الحالات قد يُؤدي إلى التخلص من أعراض سلس البول. يجب استكمال هذا التدخل بإزالة الأورام الدموية المتبقية ونقل رفرف من الثرب الكبير على سويقة إلى الجدار الراحي للإحليل لمنع التليف وضمان حركة العنق.

[ 40 ]، [ 41 ]، [ 42 ]، [ 43 ]

رأب مجرى البول بالرفرف

تُوصف عمليات رأب الإحليل باستخدام سدائل من الشريان الكعبري والزائدة الدودية وجدار المثانة. غالبًا ما تُستخدم سدائل مأخوذة من جلد الخد والغشاء المخاطي للخد لهذا الغرض. تُؤخذ السديلة الجلدية بشكل أساسي من كيس الصفن والقضيب، ويمكن استخدامها بحرية وعلى سويقة. يتمثل العيب الرئيسي لهذه المادة البلاستيكية في استمرار نمو الشعر، وظهور فرط التقرن في بيئة رطبة، وتكوين تجاويف إحليلية.

حاليًا، يُعتبر "المعيار الذهبي" للمواد البلاستيكية المستخدمة في جراحة رأب مجرى البول هو رفرف من الغشاء المخاطي للفم. ويعود ذلك إلى الخصائص التالية:

• التكيف مع الظروف الرطبة؛
• نقص الشعر؛
• سهولة الوصول؛
• مقاومة العدوى؛
• وجود غشاء مخاطي سميك، مما يسهل تكوينه ويمنع تكوين الرتوج حتى عند استخدامه في عملية رأب مجرى البول البطني؛
• وجود صفيحة رقيقة مناسبة، مما يعزز الاندماج السريع.

يمكن استخدام الشريحة المأخوذة من الغشاء المخاطي للفم لتقويم الإحليل في وضعيات ظهرية وبطنية وأنبوبية، وذلك في عمليات جراحية من مرحلة واحدة أو مرحلتين. وقد تحققت أفضل النتائج في عملية تقويم الإحليل الظهري من الإحليل الأمامي في مرحلة واحدة (فعالية 96.2% بمتوسط فترة متابعة 38 شهرًا).

الشق البصري بالمنظار المتأخر

قبل إجراء التدخل، من الضروري توضيح طول التضيق أو الجزء المسدود من مجرى البول، وموضع البروستاتا، وحالة عنق المثانة. لهذا الغرض، عادةً ما يكفي إجراء تصوير المثانة والإحليل المضاد وفحص المستقيم الرقمي. يُنصح بهذا الإجراء في حال وجود عيب إحليلي قصير، وعنق مثانة سليم، ومسافة ضئيلة بين البروستاتا والجزء المنتفخ من مجرى البول.

يتم إدخال مسبار معدني منحني من خلال فتحة المثانة إلى مجرى البول القريب ذي النهاية العمياء، وبعد ذلك، تحت التحكم البصري، يتم إدخال أداة ثقب مجرى البول إلى مجرى البول ويتم إجراء شق.

لتسليط الضوء على غشاء العجان، يُجرى ممر فوق العانة لمنظار المثانة، وبعد ذلك يُشق مجرى البول باتجاه الضوء (الجلوس أمام الضوء). حاليًا، أصبحت تقنية الجلوس أمام الضوء أكثر فعالية مع استخدام منظار فلوري بذراع C للتوجيه اللمسي. في نهاية العملية، تُركّب قسطرة إحليلية وأنبوب تصريف فوق العانة لمدة تتراوح بين أسبوع وثلاثة أسابيع، ويُزالان بعد أسبوعين إضافيين.

قدّم الدكتور إي. إي. عبد بيانات من دراسة شملت 352 مريضًا يعانون من إصابات في مجرى البول الخلفي دون حدوث نزوح مصاحب للمثانة لأعلى. خضع جميع المرضى لعملية فغر المثانة. في 284 مريضًا، ظهرت تضيقات، والتي أُزيلت بالاستئصال البصري المتأخر. أما في المرضى الـ 68 المتبقين، فقد ظهرت لديهم حالة انسداد تام، والتي أُزيلت بالاستئصال بالمنظار، مما هيأ الظروف لإجراء عملية فغر مجرى البول مرة أخرى (وقد وصف ليبرمان وباري نهجًا مشابهًا). تُستخدم هذه الطريقة لتسهيل عملية فغر مجرى البول عن بُعد.

نتيجةً لذلك، أمكن ضمان سالكية مجرى البول في 51.8% من الحالات، بينما خضع باقي المرضى لجراحة رأب مجرى البول المفتوحة. لم يُلاحظ أي عجز جنسي نتيجةً لهذا التدخل. من المحتمل حدوث مسار خاطئ للإحليل، أو سلس البول الإجهادي، أو تلف المستقيم. ووفقًا لتشيو وآخرون، فرغم المضاعفات المذكورة، ومع انسداد مجرى البول الخلفي تمامًا، غالبًا ما تسمح الأساليب التنظيرية المكثفة باستخدام بضع مجرى البول البصري التسلسلي بالتخلص التام من التضيقات في غضون عامين دون اللجوء إلى جراحة رأب مجرى البول.

يقدم مارشال طريقةً للعلاج بالمنظار لجزءٍ مُسدودٍ تمامًا من الإحليل الخلفي لا يتجاوز طوله 3 سم، باستخدام قسطرة بالونية وسلك توجيه. تُدفع القسطرة البالونية إلى الإحليل بشكلٍ عكسي عبر فتحةٍ للمثانة بالمِبزل. عند نفخها، تتمدد البالونة، مما يؤدي إلى تفتيت النسيج الندبي، والذي يُمكن استئصاله بعد ذلك باستخدام بضع الإحليل بالعين المجردة.

تتيح هذه الطريقة تحقيق نتائج جيدة دون حدوث مضاعفات خطيرة. قدّم دوغرا ونبي طريقةً مثيرة للاهتمام لعلاج انسداد مجرى البول الخلفي بالكامل في العيادات الخارجية، وذلك باستخدام بضع مجرى البول الموجّه بأسلاك التوجيه باستخدام ليزر YAG. لتثبيت مجرى البول، كان من الضروري أحيانًا استخدام بضع مجرى البول البصري لاحقًا. لوحظت نتيجة إيجابية دون مضاعفات لدى 61 مريضًا من أصل 65 مريضًا. وتكرر الانسداد لدى مريضين.

لا ينصح بوضع الدعامات داخل مجرى البول في حالة تضيق وانسداد مجرى البول الخلفي، حيث يمكن للأنسجة الليفية أن تنمو في تجويف مجرى البول من خلال جدار الدعامة، مما يؤدي إلى الانسداد المتكرر.

على عكس هذا الرأي، وصف ميلروي وآخرون ثماني ملاحظات حول استخدام الدعامات الوعائية داخل الإحليل. بعد 4-6 أشهر من تركيبها، لوحظ تكوّن ظهارة على السطح الداخلي للدعامة بدلاً من زوالها. لا تسمح فترة مراقبة المرضى القصيرة باستخلاص استنتاجات حول النتائج طويلة المدى لهذه الطريقة.

لتلخيص ما سبق، تجدر الإشارة إلى أن تعدد طرق علاج إصابات الإحليل الخلفي لا يدل إطلاقًا على عدم تناسقها. فرغم عدم وجود طرق عالمية لعلاج إصابات الإحليل الخلفي، يمكن القول بثقة إن طرق العلاج الجراحية المفتوحة والمنظارية لدى الرجال تتكامل. ويعتمد اختيار الطريقة على طبيعة الإصابة وخصائص المسار السريري، بالإضافة إلى الخبرة الشخصية لطبيب المسالك البولية والمعدات الطبية، وما إلى ذلك. وفي كل حالة على حدة، ينبغي أن يستند اختيار طريقة العلاج الأنسب إلى تقييم تحليلي دقيق لجميع هذه الظروف.

يُشدد الدكتور تيرنر-واجويك، المتخصص الرائد في إعادة بناء مجرى البول، على الدور الخاص الذي يلعبه طبيب المسالك البولية في هذا المجال. ويُشير إلى أن التطور السريع الحالي في جراحة المسالك البولية أدى إلى أن إعادة بناء هذا الأخير، على عكس استئصال مجرى البول بالجراحة البصرية وتوسيعه، لا يُعتبر تدخلاً طبياً عاماً.

[ 44 ]، [ 45 ]، [ 46 ]، [ 47 ]