كسر في الكاحل مع خلع

يتم تعريف كسر الكاحل النازح عندما يكون هناك إزاحة لشظايا العظام المكسورة. [1]

علم الأوبئة

تعتبر كسور الكاحل شائعة وتسكل ما يصل إلى 10 ٪ من جميع إصابات العظام ، وقد ارتفعت حدوثها في العقود الأخيرة. وفقًا للخبراء الأجانب ، فإن حدوث كسور في الكاحل السنوي يبلغ حوالي 190 كسور لكل 100،000. الناس ، وغالبية المتضررين من النساء المسنات والشباب (النشطين جسديًا والرياضيين). [2] وفقًا لدراسة السكان على مستوى البلاد في السويد ، كان للكسور الثنائية أو الثلاثة المغلقة معدل حدوث سنوي قدره 33 لكل 100،000 شخص و 20 إلى 40 لكل 100،000 شخص في الدنمارك. [3] من المثير للاهتمام أن ذروة حدوث كسور تريميولرات تتراوح بين 60 و 69 عامًا ، لتصبح ثاني أكثر أنواع كسر الكاحل شيوعًا في هذه الفئة العمرية.

تأتي الدوران في الدوران (ما يصل إلى 60 ٪) وإضافة الإضافة (أكثر من 15 ٪) ، تليها إصابات مع تحول داخلي مفرط للقدم والتراجع المتزامن أو الدوران الخارجي للقدم.

في هذه الحالة ، ما يقرب من 25 ٪ من الحالات هي كسور من كاحلين (خارجية وداخلية) و 5-10 ٪ هي كسور ثلاثية. [4]

الأسباب كسر الكاحل النازح

تشكل الأسطح المفصلية للظهارة البعيدة (الأجزاء السميكة السفلية) من الساق والريبيا (وكذلك الأسطح المحدبة المغطاة بالغضاريف لجسم talus) مفصل الكاحل. يشكل الكاحل البعيدة للظنبوب الكاحل الإنسي (الداخلي) ، ويشكل الجزء السفلي من الورم الكاحل الجانبي (الخارجي). أيضا ، يعتبر الجزء الخلفي من الطرف البعيد من الساق الكاحل الخلفي.

الأسباب الرئيسية لكسور الكاحل النازحة هي صدمات من أصول مختلفة (أثناء الجري ، القفز ، السقوط ، تأثير قوي). هناك أنواع مثل كسور الاستنزاف - مع الانحراف المفرط للقدم إلى الخارج ؛ كسور النطق - مع تحول داخلي للقدم ، يتجاوز السعة الطبيعية للحركة ؛ الدوران (الدوراني) ، وكذلك كسور الانحناء - مع الإفراط في إضافة و/أو اختطاف القدم أثناء ثنيه القسري.

غالبًا ما تكون كسور الكاحل الإنسي ، مصحوبة بتشريد جزء من دورها ، نتيجة للتناوب أو الدوران الخارجي. ويمكن أن يكون كسر الكاحل الجانبي مع النزوح عبارة عن كسر في الظرف فوق مفصل الكاحل. هذا هو النوع الأكثر شيوعًا لكسر الكاحل الذي يمكن أن يحدث إذا كانت القدم مدسوسًا أو ملتوية.

يمكن أن يكون هناك كسر في الكاحل bimalleolar أو مزدوج النازح - كسر في كل من الكاحل الجانبي والكاحل الإنسي. ويعتبر الكسر النازح لكلا الكاحلين من قبل أخصائيي العظام هو الحالات الأكثر حدة. والكاحل الثلاثي (trimalleolar) أو كسر الكاحل الثلاثي مع الخلع لا ينطوي فقط على الكاحل الداخلي والخارجي ، ولكن أيضا الجزء السفلي من الكاحل الخلفي من الظنبوب. [5]

عوامل الخطر

تشمل عوامل الخطر لكسور الكاحل:

• انخفاض كثافة المعادن في العظام في هشاشة العظام ، هشاشة العظام أو فرط نشاط الغدة الدرقية ؛
• زيادة الضغط البدني على مفاصل الكاحل ؛
• وزن الجسم المفرط.
• انقطاع الطمث (للنساء) ؛
• أمراض المفاصل في الكاحل ، وخاصة هشاشة العظام ، أو تشوه هشاشة العظام أو التهاب التهاب المفاصل مفصل الكاحل ؛
• إضعاف الأربطة التي تربط الساق السفلي والريبيا (syndesmosis البعيدة) المرتبطة بإصابات القدم المتكررة والإصابات في الكاحل ؛
• عدم استقرار الكاحل المزمن ، الذي يتطور مع خلل في وتر الظنبوب الخلفي (ويؤدي إلى أقدام مسطحة مكتسبة في البالغين) ، في وجود الاعتلال العصبي المحيطي السكري - مع ضعف العضلات في مفصل الكاحل وتشوه القدم (يؤدي إلى فقدان التوازن المتكرر) ؛
• سوء القدم و تشوهات القدم في الأمراض الجهازية.

طريقة تطور المرض

بغض النظر عن توطين الكسر ، فإن التسبب في انتهاك سلامة العظام يرجع إلى التأثير المشوه على الطاقة السطحية للتأثير (أو أي عمل ميكانيكي آخر) ، والتي تكون قوةها أعلى من القوة الميكانيكية الحيوية لأنسجة العظام. مزيد من التفاصيل حول آلية حدوث الكسر في المنشور - الكسور: المعلومات العامة

الأعراض كسر الكاحل النازح

الأعراض السريرية لكسر الكاحل هي نفس الأعراض أعراض كسر الكاحل. العلامات الأولى متشابهة - في شكل آلام حادة ، ورم دموي مسكوب ، وتشوه مفصل الكاحل وتغيير في موضع القدم ، والقيود الحادة لحركة القدم مع عدم القدرة الكاملة على الاعتماد على الساق المصابة.

تتطور الوذمة الضخمة أيضًا بسرعة كبيرة بعد كسر في الكاحل النازح الذي يتضمن الأنسجة الرخوة للقدم بأكملها وجزء من الساق السفلية. [6]

إذا لم يكن انتهاك سلامة هياكل العظام مصحوبًا بتمزق الأنسجة الرخوة ، يتم تشخيص كسر مغلق للكاحل مع إزاحة الشظايا.

عندما تخترق الشظايا النازحة الأنسجة الرخوة والجلد والخروج إلى تجويف الجرح الناتج ، يتم تعريف الكسر المفتوح من الكاحل مع إزاحة الشظايا. في مثل هذا الكسر ، لوحظت نزيف داخلي ونزيف من شدة متفاوتة.

وانتهاك سلامة العظم مع أكثر من ثلاثة شظايا بدون تمزق الأنسجة الرخوة هو كسر منشقة مغلق للكاحل مع الإزاحة ، ومع تمزق الأنسجة الرخوة هو كسر مفتوح.

إستمارات

عادةً ما يتضمن كسر الكاحل في الكاحل تريميولر الجزء البعيد من الورم (الكاحل الجانبي) والكاحل الإنسي والكاحل الخلفي. أول نظام تصنيف لكسر الكاحل ، الذي تم تطويره بواسطة Percival POTT ، متميز بين كسور الكاحل المفردة والمزدوجة والثلاثية. على الرغم من استنساخه ، فإن نظام التصنيف لم يميز بين الكسور المستقرة وغير المستقرة. [7] ، [8] طور Laughe-Hansen نظام تصنيف لكسور الكاحل على أساس آلية الإصابة. [9] يصف موضع القدم في وقت الإصابة واتجاه القوة المشوهة. [10] اعتمادًا على شدة إصابة الكاحل ، يتم تمييز مراحل مختلفة (I-IV). من خلال توفير معلومات إضافية حول استقرار الإصابة ، أصبح تصنيف Lucke-Hansen نظام تصنيف يستخدم على نطاق واسع لإصابات الكاحل. وفقًا لتصنيف Lucke-Hansen ، يمكن تصنيف كسر في الكاحل Trimalleolar على أنه Se IV أو PE IV. ولكن تم استجواب نظام تصنيف Laugh-Hansen بسبب سوء التكاثر والموثوقية المتداخلة بين التجارب. [11]

أحد التصنيفات الأكثر استخدامًا لكسور الكاحل هو تصنيف Weber ، الذي يميز الكسور العظمية المتعلقة بالاشتراكية الظنبوبية. 40 على الرغم من أن نظام تصنيف Weber لديه موثوقية عالية وداخل intraobserver ، إلا أنه غير كافٍ لكسور الكاحل المتعددة. [12]

أدت الدراسات الميكانيكية والميكانيكية الحيوية إلى تطوير أنظمة التصنيف للكاحل الإنسي والخلفي. يمكن تصنيف كسور الكاحل الإنسي وفقًا لـ Herscovici et al ، الذي يميز أربعة أنواع (A-D) من الكسور على أساس الصور الشعاعية الخلفية. [13] هذا هو النظام القياسي الحالي للكاحل الإنسي ، لكنه غير كافٍ لكسور الكاحل المتعددة. [14] تعتمد مؤشرات العلاج الجراحي لكسور الكاحل الإنسي على درجة النزوح وما إذا كان جزءًا من كسر الكاحل غير المستقر.

يمكن تصنيف الكاحل الخلفي وفقًا لـ Haraguchi أو Bartonicek أو Mason. طور السابق نظام تصنيف التصنيف المقطعي (CT) لكسور الكاحل الخلفية على أساس شرائح عرضية بالأشعة المقطعية. [15] قام Mason et al بتصنيف Haraguchi من خلال تحديد شدة الكسر والآلية. [16] Bartoníček et al. اقترح نظام تصنيف أكثر تحديداً قائم على CT يأخذ أيضًا في الاعتبار استقرار مفصل الظنبوب الظنبوبي وسلامة الشق الشفاهية. [17] يمكن أن تحدد أنظمة تصنيف الكاحل الخلفية هذه المزيد من المعالجة الجراحية أو المحافظة ، ولكن لا يمكنها وصف نوع كسر ثلاثية الرؤوس بشكل كامل.

يميز تصنيف AO/OTA بين النوع A (infrasyndesmotic) ، B (transsyndesmotic) ، وكسور شائكة (suprasyndesmotic). [18] بالإضافة إلى ذلك ، فإن كسور AO/OTA B2.3 أو B3.3 هي كسور transsyndesmotic من الشظية مع كسر في الهامش الخلفي والكاحل الإنسي. وينطبق الشيء نفسه على كسور AO/OTA C1.3 و C2.3 التي تشمل جميع الكاحلين الثلاثة. يمكن إضافة تحسينات إضافية لتوضيح استقرار داء النقل أو الآفات المرتبطة به (على سبيل المثال ، درنات Le for-wagstaffe). لا يوجد وصف لتكوين كسور الكاحل الإنسي والخلفية في تصنيف AO/OTA. هذا أمر جدير بالملاحظة لأن حجم الشظية الخلفي والتشريد هما عوامل يجب مراعاتها عند اختيار العلاج. [19]

من الناحية المثالية ، يجب أن يكون لنظام التصنيف موثوقية عالية بين الباحثين وداخلهم ، وأن يكون على نطاق واسع ، وذات صلة بالتنبؤ ، والقابل للتطبيق في الأبحاث والعيادة. نظام التصنيف الأكثر شمولاً هو تصنيف AO/OTA. إنه معترف به على نطاق واسع وسهل الاستخدام في الممارسة السريرية ، ويوفر معلومات عن نوع كسر ثلاثية الرؤوس مع التركيز على الشظية. ومع ذلك ، لا يتم تمثيل أحد العوامل المهمة ، وهو تكوين جزء الكاحل الخلفي ، في تصنيف AO/OTA.

المضاعفات والنتائج

المضاعفات والنتائج المحتملة لهذا النوع من الكسر مثل:

• عدوى الجرح (في حالة كسر مفتوح) ؛
• تقلص الكاحل ؛
• تشوه مفصل الكاحل بسبب إعادة وضع غير دقيقة للشظايا مع تطور التهاب المفاصل بعد الصدمة ؛
• ضعف تجديد الأنسجة العظمية المتضخمة مما يؤدي إلى تشكيل ما يسمى مفصل كاذب ؛
• معتاد ما بعد الصدمة الالتواءات ؛
• اندماج غير لائق للكسر (على سبيل المثال ، إمالة الطرف إلى الخارج) ، مما يجعل المشي صعبًا ؛
• تطوير متلازمة الإقالة من الكاحل مع تعطيل الميكانيكا العادية.

التشخيص كسر الكاحل النازح

يتم تحديد تشخيص كسر الكاحل مصحوبًا بالخلع عن طريق الفحص السريري.

المكون الرئيسي هو التشخيص الآلي ، بما في ذلك الأشعة السينية لمفصل الكاحل في توقعات مختلفة. في حالة عدم كفاية وضوح الصور الشعاعية ، يتم استخدام التصوير المقطعي المحوسب. بالإضافة إلى ذلك ، يتم إجراء تصوير دوبلر لتقييم تدفق الدم في القدم ، ويتم إجراء تصوير الرنين المغناطيسي لمفصل الكاحل لتقييم تلف الرباط وحالة الأسطح المفصلية.

تشخيص متباين

يتم التشخيص التفاضلي مع التواء في الكاحل ، والدموع في الرباط في الكاحل ، وتمزق وتر أخيل ، وكسر في الكاحل دون النزوح ، وكسر الطرف.

علاج او معاملة كسر الكاحل النازح

يعتمد اختيار طريقة العلاج وتوقيت التثبيت الجراحي على تعقيد الكسر ، وسلامة الأنسجة الرخوة ، ودرجة الوذمة.

مع الحد الأدنى من إزاحة أجزاء العظام في حالة الكسر المغلقة ، يمكن إعادة تحديد موقع شظايا العظام المغلقة مع تطبيق شظية أو ضمادة الجص ، وأيضًا لتثبيط مفصل الكاحل استخدام الهوائية orthosis (التمهيد مع ناقلات قابلة للضخمة).

ومع ذلك ، في معظم الحالات ، يلزم العلاج الجراحي لضمان اتحاد مناسب لكسر مع خلع يزيد عن 2 مم ، والذي يتكون من إعادة وضع وتثبيت شظايا العظام عن طريق التخليق العظمي المعدني-داخل أوزان أو [20] وحتى عندما يكون الإزاحة ضئيلًا ، لا يمكنك الاستغناء عن التدخل الجراحي في حالة عدم استقرار الكاحل المؤكدة إشعاعية. [21] ، [22]

إعادة التأهيل

في حالة كسر الكاحل النازح ، يكون الإطار الزمني لانصهار العظام واحد ونصف إلى شهرين ، ولكنه قد يستغرق وقتًا أطول - ما يصل إلى ثلاثة إلى أربعة أشهر.

نظرًا لأنه لا يُسمح للمرضى بتحميل الساق المصابة لمدة 4-6 أسابيع ولا يمكنهم الاعتماد عليها ، يتم إعطاء إجازة مرضية بعد كسر في الكاحل النازح طوال فترة علاجه.

أثناء إعادة التأهيل ، بينما يكون مفصل الكاحل في طاقم ، يوصى بالحفاظ على الساق المصابة في وضع الجلوس بزاوية صحيحة. يتم الترويج للشفاء عن طريق التمارين بعد كسر في الكاحل النازح ، والذي ، قبل إزالة أو إصلاح شظايا الهيكل ، يقتصر على توتر العضلات الثابت (العجل ، الفخذ ، الألوية) وإلغاء الضغط على أصابع القدم (مما يحسن تورم الدم ويقلل تورم).

شريطة أن تلتئم العظم بشكل جيد ، يجب على المرضى أداء التمارين التالية بعد كسر في الكاحل:

• أثناء الجلوس ، تمتد وثني الساق في مفصل الركبة ، وتوسيعها أفقياً ؛
• يقف على الأرض ، يميل على ظهر الكرسي ، حرك الساق إلى الجانب والخلف.

بعد إزالة الممثلين ، جالسًا لرفع الجزء الأمامي من القدم ، مع الحفاظ على الكعب على الأرض ؛ رفع وخفض الكعب ، يميل على أصابع القدم ؛ أداء الحركات الدورانية للكعب ، القدم بأكملها ، وكذلك لف القدم من أصابع القدم إلى الكعب والظهر.

الوقاية

هل من الممكن منع كسر الكاحل؟ تتمثل إحدى الطرق في تعزيز أنسجة العظام من خلال الحصول على ما يكفي من فيتامين (د) والكالسيوم والمغنيسيوم ، والحفاظ على الجهاز الرباعي في حالة عمل جيدة من خلال ممارسة الرياضة (أو على الأقل المشي أكثر).

توقعات

حتى الآن ، لا توجد دراسات نتائج طويلة الأجل لكسر الكاحل المعزول ، ولكن ينبغي أن يضع في اعتبارك أن هذه إصابة مفصلية معقدة يتم تحديد تشخيصها حسب نوع الكسر ، وجودة علاجه ، ووجود/غياب المضاعفات.