كسر في الكاحل مع خلع في الكاحل

يتم تعريف كسر الكاحل النازح عندما يكون هناك نزوح لشظايا العظام المكسورة. [ 1 ]

علم الأوبئة

كسور الكاحل شائعة وتشكل ما يصل إلى 10٪ من جميع إصابات العظام، وقد زاد معدل حدوثها في العقود الأخيرة. ووفقًا للخبراء الأجانب، يبلغ معدل الإصابة السنوي لكسور الكاحل حوالي 190 كسرًا لكل 100000. الأشخاص، وغالبية المتضررين هم من النساء المسنات والشباب (النشطين بدنيًا والرياضيين). [ 2 ] ووفقًا لدراسة سكانية على مستوى البلاد في السويد، كان معدل الإصابة السنوي لكسور الكاحل المغلقة ثنائية أو ثلاثية 33 لكل 100000 شخص سنويًا و20 إلى 40 لكل 100000 شخص سنويًا في الدنمارك. [ 3 ] ومن المثير للاهتمام أن ذروة حدوث كسور الكاحل الثلاثي تكون بين 60 و69 عامًا، لتصبح ثاني أكثر أنواع كسور الكاحل شيوعًا في هذه الفئة العمرية.

وتأتي إصابات الانقلاب إلى الداخل (حتى 60%) والانقلاب إلى الداخل (أكثر من 15%) في المقام الأول، تليها الإصابات التي تنطوي على دوران مفرط للقدم إلى الداخل مع انكماش أو دوران خارجي للقدم في نفس الوقت.

في هذه الحالة، ما يقرب من 25% من الحالات هي كسور في الكاحلين (الخارجي والداخلي) و5-10% هي كسور ثلاثية. [ 4 ]

الأسباب كسر في الكاحل المنزاح

تُشكّل الأسطح المفصلية للأجزاء السفلية السميكة من قصبة الساق والشظية (بالإضافة إلى الأسطح المحدبة المغطاة بالغضروف لجسم عظم الكاحل) مفصل الكاحل. تُشكّل الأجزاء السفلية من قصبة الساق الكاحل الإنسي (الداخلي)، بينما يُشكّل الجزء السفلي من الشظية الكاحل الجانبي (الخارجي). كما يُعتبر الجزء الخلفي من الطرف البعيد لقصبة الساق الكاحل الخلفي.

الأسباب الرئيسية لكسور الكاحل المزاحة هي الصدمات من مصادر مختلفة (أثناء الجري، والقفز، والسقوط، والصدمات القوية). هناك أنواع مثل كسور الاستلقاء - مع انحراف مفرط للقدم إلى الخارج؛ وكسور الكب - مع دوران القدم إلى الداخل، متجاوزةً السعة الطبيعية للحركة؛ وكسور الدوران، وكذلك كسور الثني - مع تقريب و/أو إبعاد مفرط للقدم أثناء ثنيها القسري.

غالبًا ما تكون كسور الكاحل الإنسي، المصحوبة بنزوح جزء منه، نتيجةً للانقلاب أو الدوران الخارجي. أما كسر الكاحل الجانبي المصحوب بنزوح، فقد يكون كسرًا في الشظية فوق مفصل الكاحل مباشرةً. وهذا هو النوع الأكثر شيوعًا من كسور الكاحل، والذي قد يحدث عند ثني القدم أو التواءها.

قد يكون هناك كسر في الكاحل ثنائي الكاحل أو كسر مزدوج في الكاحل المنزاح - كسر في كل من الكاحل الجانبي والإنسي. ويعتبر أطباء العظام الكسر المنزاح في كلا الكاحلين أشد الحالات. أما كسر الكاحل الثلاثي (ثلاثي الكاحل) أو كسر الكاحل الثلاثي المصحوب بخلع، فلا يشمل الكاحل الداخلي والخارجي فحسب، بل يشمل أيضًا الجزء السفلي من الكاحل الخلفي لعظم الظنبوب. [ 5 ]

عوامل الخطر

تشمل عوامل الخطر لكسر الكاحل ما يلي:

• انخفاض كثافة المعادن في العظام في حالة هشاشة العظام أو فرط نشاط الغدة الدرقية؛
• زيادة الضغط البدني على مفاصل الكاحل؛
• الوزن الزائد في الجسم؛
• انقطاع الطمث (للنساء)؛
• أمراض مفصل الكاحل، وخاصة هشاشة العظام، أو هشاشة العظام المشوهة أو التهاب المهبل في مفصل الكاحل؛
• ضعف الأربطة التي تربط قصبة الساق السفلية والشظية (التواء الظنبوب البعيد) المرتبط بميل القدم المتكرر وإصابات الكاحل؛
• عدم استقرار الكاحل المزمن، والذي يتطور مع خلل في وتر الظنبوب الخلفي (ويؤدي إلى القدم المسطحة المكتسبة عند البالغين)، في وجود اعتلال الأعصاب الطرفية السكري - مع ضعف العضلات في مفصل الكاحل وتشوه القدم (مما يؤدي إلى فقدان التوازن بشكل متكرر)؛
• سوء وضع القدم وتشوهات القدم في الأمراض الجهازية.

طريقة تطور المرض

بغض النظر عن موقع الكسر، فإنّ آلية انتهاك سلامة العظام تعود إلى التأثير المُشوّه لطاقة الاصطدام السطحية (أو أي تأثير ميكانيكي آخر)، والتي تفوق قوتها القوة البيوميكانيكية لأنسجة العظام. للمزيد من التفاصيل حول آلية حدوث الكسر، يُرجى مراجعة منشور " الكسور: معلومات عامة".

الأعراض كسر في الكاحل المنزاح

الأعراض السريرية لكسر الكاحل هي نفسها أعراض كسر الكاحل. العلامات الأولى متشابهة - ألم حاد، ورم دموي منتشر، تشوه مفصل الكاحل، وتغير في وضعية القدم، وتقييد حاد في حركة القدم مع عدم القدرة على الاتكاء على الساق المصابة.

يتطور الوذمة الضخمة أيضًا بسرعة كبيرة بعد كسر الكاحل النازح والذي يشمل الأنسجة الرخوة في القدم بأكملها وجزء من أسفل الساق. [ 6 ]

إذا لم يصاحب انتهاك سلامة البنية العظمية تمزق الأنسجة الرخوة، يتم تشخيص كسر مغلق في الكاحل مع إزاحة الشظايا.

عندما تخترق الشظايا المزاحة الأنسجة الرخوة والجلد وتخرج إلى تجويف الجرح الناتج، يُعرّف كسر مفتوح في الكاحل مع نزوح الشظايا. في مثل هذا الكسر، يُلاحظ نزيف داخلي ونزيف متفاوت الشدة.

وانتهاك سلامة العظم بأكثر من ثلاث شظايا دون تمزق الأنسجة الرخوة هو كسر شظية مغلق في الكاحل مع إزاحة، ومع تمزق الأنسجة الرخوة هو كسر شظية مفتوح.

إستمارات

عادةً ما ينطوي كسر الكاحل الثلاثي على الجزء البعيد من الشظية (الكاحل الجانبي) والكاحل الإنسي والكاحل الخلفي. وقد ميز أول نظام تصنيف لكسر الكاحل، الذي طوره بيرسيفال بوت، بين كسور الكاحل المفردة والمزدوجة والثلاثية. وعلى الرغم من إمكانية تكرار نظام التصنيف، إلا أنه لم يميز بين الكسور المستقرة وغير المستقرة. [ 7 ]، [ 8 ] طور لاف-هانسن نظام تصنيف لكسور الكاحل يعتمد على آلية الإصابة. [ 9 ] يصف وضع القدم في وقت الإصابة واتجاه القوة المشوهة. [ 10 ] اعتمادًا على شدة إصابة الكاحل، يتم التمييز بين مراحل مختلفة (I-IV). ومن خلال توفير معلومات إضافية حول استقرار الإصابة، أصبح تصنيف لاف-هانسن نظام تصنيف مستخدمًا على نطاق واسع لإصابات الكاحل. ووفقًا لتصنيف لاف-هانسن، يمكن تصنيف كسر الكاحل الثلاثي على أنه SE IV أو PE IV. ولكن تم التشكيك في نظام تصنيف لاو-هانسن بسبب ضعف القدرة على التكرار وانخفاض الموثوقية بين التجارب وداخلها. [ 11 ]

أحد أكثر التصنيفات استخدامًا لكسور الكاحل هو تصنيف ويبر، الذي يميز بين كسور الشظية المرتبطة بالتهاب الظنبوب والماليولار. 40 وعلى الرغم من أن نظام تصنيف ويبر يتمتع بموثوقية عالية بين المراقبين وداخلهم، إلا أنه غير كافٍ لكسور الكاحل المتعددة. [ 12 ]

أدت الدراسات البيوميكانيكية والسريرية إلى تطوير أنظمة تصنيف للكاحل الإنسي والخلفي. يمكن تصنيف كسور الكاحل الإنسي وفقًا لهيرسكوفيتشي وآخرون، الذين يميزون بين أربعة أنواع من الكسور بناءً على صور الأشعة السينية الأمامية الخلفية. [ 13 ] هذا هو النظام القياسي الحالي للكاحل الإنسي، ولكنه غير كافٍ لكسور الكاحل المتعددة. [ 14 ] تعتمد مؤشرات العلاج الجراحي لكسور الكاحل الإنسي إلى حد ما على درجة الإزاحة وما إذا كانت جزءًا من كسر كاحل غير مستقر.

يمكن تصنيف الكاحل الخلفي وفقًا لهاراغوتشي أو بارتونيسيك أو ماسون. طور الأول نظام تصنيف قائم على التصوير المقطعي المحوسب (CT) لكسور الكاحل الخلفية بناءً على شرائح التصوير المقطعي المحوسب المستعرضة. [ 15 ] عدل ماسون وآخرون تصنيف هاراغوتشي من خلال تحديد شدة الكسر وآلية المرض. [ 16 ] اقترح بارتونيسيك وآخرون نظام تصنيف أكثر تحديدًا قائمًا على التصوير المقطعي المحوسب والذي يأخذ في الاعتبار أيضًا استقرار المفصل الظنبوبي الظنبوبي وسلامة الشق الشظوي. [ 17 ] يمكن لأنظمة تصنيف الكاحل الخلفي هذه تحديد العلاج الجراحي أو المحافظ الإضافي، ولكنها لا تستطيع وصف نوع كسر العضلة ثلاثية الرؤوس بشكل كامل.

يُميز تصنيف AO/OTA بين كسور الشظية من النوع A (تحت الرباط الظنبوبي) وB (عبر الرباط الظنبوبي) وC (فوق الرباط الظنبوبي). [ 18 ] بالإضافة إلى ذلك، فإن كسور AO/OTA من النوع B2.3 أو B3.3 هي كسور عبر الرباط الظنبوبي للشظية مع كسر في الحافة الخلفية الجانبية والكاحل الإنسي. وينطبق الشيء نفسه على كسور AO/OTA من النوع C1.3 وC2.3 التي تشمل الكاحلين الثلاثة. يمكن إضافة تحسينات إضافية لتوضيح استقرار الرباط الظنبوبي أو الآفات المرتبطة به (مثل درنة لي فور-واغستاف). لا يوجد وصف لتكوين كسور الكاحل الإنسي والخلفي في تصنيف AO/OTA. وهذا جدير بالملاحظة لأن حجم الجزء الخلفي والإزاحة من العوامل التي يجب مراعاتها عند اختيار العلاج. [ 19 ]

من الناحية المثالية، ينبغي أن يتمتع نظام التصنيف بموثوقية عالية بين الباحثين وداخلهم، وأن يكون معترفًا به على نطاق واسع، وذا صلة بالتنبؤ، وقابل للتطبيق في البحث والعيادة. يُعد تصنيف AO/OTA نظام التصنيف الأكثر شمولاً. فهو معترف به على نطاق واسع، وسهل الاستخدام في الممارسة السريرية، ويوفر معلومات عن نوع كسر العضلة ثلاثية الرؤوس مع التركيز على الشظية. ومع ذلك، لا يُمثل تصنيف AO/OTA عاملاً مهمًا، وهو تكوين الجزء الخلفي من الكاحل.

المضاعفات والنتائج

المضاعفات والعواقب المحتملة لهذا النوع من الكسر مثل:

• عدوى الجرح (في حالة الكسر المفتوح)؛
• انكماش الكاحل؛
• تشوه مفصل الكاحل بسبب إعادة وضع الأجزاء بشكل غير دقيق مع تطور التهاب المفاصل بعد الصدمة؛
• ضعف تجديد أنسجة العظام الترميمية مما يؤدي إلى تكوين ما يسمى بالمفصل الكاذب ؛
• الالتواءات المعتادة في القدم بعد الصدمة ؛
• الاندماج غير السليم للكسر (على سبيل المثال، إمالة عظمة الكاحل إلى الخارج)، مما يجعل المشي صعبًا؛
• تطور متلازمة خلع الكاحل مع اختلال آلياته الطبيعية.

التشخيص كسر في الكاحل المنزاح

يتم تحديد تشخيص كسر الكاحل المصحوب بالخلع عن طريق الفحص السريري.

يعتمد التشخيص الأساسي على استخدام الأدوات، بما في ذلك تصوير مفصل الكاحل بالأشعة السينية في إسقاطات مختلفة. في حال عدم وضوح الصور الشعاعية، يُستخدم التصوير المقطعي المحوسب. بالإضافة إلى ذلك، يُجرى تصوير دوبلر لتقييم تدفق الدم في القدم، ويُجرى تصوير بالرنين المغناطيسي لمفصل الكاحل لتقييم تلف الأربطة وحالة الأسطح المفصلية.

تشخيص متباين

يتم إجراء التشخيص التفريقي مع التواء الكاحل، وتمزق رباط الكاحل، وتمزق وتر أخيل، وكسر الكاحل دون إزاحة، وكسر عظم الكاحل.

علاج او معاملة كسر في الكاحل المنزاح

يعتمد اختيار طريقة العلاج وتوقيت التثبيت الجراحي على مدى تعقيد الكسر وسلامة الأنسجة الرخوة ودرجة الوذمة.

مع الحد الأدنى من إزاحة أجزاء العظام في حالة الكسر المغلق، من الممكن إعادة وضع شظايا العظام المغلقة باستخدام جبيرة أو ضمادة جبسية، كما يتم استخدام دعامة هوائية (حذاء ذو بطانة قابلة للنفخ) لتثبيت مفصل الكاحل.

في معظم الحالات، مع ذلك، يلزم العلاج الجراحي لضمان الاتحاد السليم للكسر مع خلع أكثر من 2 مم، والذي يتكون من إعادة وضع وتثبيت شظايا العظام عن طريق تثبيت العظام المعدنية - تثبيت العظام داخل العظم أو عبر الجلد باستخدام هياكل خاصة مصنوعة من الفولاذ المقاوم للصدأ أو التيتانيوم. [ 20 ] وحتى عندما يكون النزوح ضئيلاً، لا يمكنك الاستغناء عن التدخل الجراحي في حالة عدم استقرار الكاحل المؤكد شعاعيًا. [ 21 ]، [ 22 ]

إعادة التأهيل

في حالة كسر الكاحل النازح، فإن الإطار الزمني لاندماج العظام يتراوح من شهر ونصف إلى شهرين، ولكن قد يستغرق الأمر وقتًا أطول - ما يصل إلى ثلاثة إلى أربعة أشهر.

نظرًا لأنه لا يُسمح للمرضى بتحميل الساق المصابة لمدة تتراوح بين 4 إلى 6 أسابيع ولا يمكنهم الاعتماد عليها، يتم منح إجازة مرضية بعد كسر الكاحل النازح طوال فترة العلاج.

أثناء إعادة التأهيل، يُنصح بإبقاء الساق المصابة في وضعية الجلوس بزاوية قائمة أثناء وضع مفصل الكاحل في الجبس. تُعزز التمارين الرياضية الشفاء بعد كسر الكاحل المنزاح، والتي تقتصر، قبل إزالة الجبس أو تثبيت الأجزاء المكسورة، على شد العضلات الساكنة (عضلات الساق، والفخذ، والأرداف) وضغط وإرخاء أصابع القدم (مما يُحسّن الدورة الدموية ويُقلل التورم).

إذا تم شفاء العظم بشكل جيد، يجب على المرضى القيام بالتمارين التالية بعد كسر الكاحل المنزاح:

• أثناء الجلوس، قم بتمديد وثني الساق عند مفصل الركبة، بحيث يتم تمديدها أفقيًا؛
• قف على الأرض، متكئًا على ظهر الكرسي، وحرك الساق إلى الجانب والخلف.

بعد إزالة الجبيرة، اجلس لرفع الجزء الأمامي من القدم، مع إبقاء الكعبين على الأرض؛ ارفع وخفض الكعبين، مع الاعتماد على أصابع القدم؛ قم بحركات دوران الكعبين، والقدم بأكملها، وكذلك لف القدم من أصابع القدم إلى الكعبين والظهر.

الوقاية

هل من الممكن الوقاية من كسر الكاحل؟ إحدى الطرق هي تقوية أنسجة العظام بتناول كميات كافية من فيتامين د والكالسيوم والمغنيسيوم، والحفاظ على قوة الأربطة من خلال ممارسة الرياضة (أو على الأقل زيادة المشي).

توقعات

حتى الآن، لا توجد دراسات طويلة الأمد حول نتائج كسر الكاحل النازح المعزول، ولكن يجب أن نضع في الاعتبار أن هذه إصابة مفصلية معقدة يتم تحديد تشخيصها من خلال نوع الكسر، وجودة علاجه، ووجود/غياب المضاعفات.