كسر في الكاحل مع خلع

يتم تعريف كسر الكاحل النازح عندما يكون هناك إزاحة لشظايا العظام المكسورة.[1]

علم الأوبئة

تعد كسور الكاحل شائعة وتمثل ما يصل إلى 10% من جميع إصابات العظام، وقد تزايدت حالات الإصابة بها في العقود الأخيرة. ووفقا للخبراء الأجانب، فإن معدل الإصابة بكسور الكاحل سنويا يبلغ حوالي 190 كسرا لكل 100 ألف شخص. الأشخاص، وأغلبية المصابين هم من النساء المسنين والشباب (النشطاء بدنياً والرياضيين). [2]وفقًا لدراسة سكانية وطنية في السويد، كان معدل الإصابة بالكسور الثنائية أو الثلاثية في الكاحل المغلق يبلغ 33 لكل 100.000 شخص سنويًا، و20 إلى 40 لكل 100.000 شخص سنويًا في الدنمارك. [3]ومن المثير للاهتمام أن ذروة حدوث كسور الكاحل هي ما بين 60 و69 عامًا، ليصبح ثاني أكثر أنواع كسور الكاحل شيوعًا في هذه الفئة العمرية.

تأتي أولاً إصابات الاستلقاء والدوران (حتى 60%) والتقريب للاستلقاء (أكثر من 15%)، تليها الإصابات مع الدوران المفرط للداخل للداخل والتراجع المتزامن أو الدوران الخارجي للقدم.

في هذه الحالة، ما يقرب من 25% من الحالات هي كسور في الكاحلين (الخارجية والداخلية) و5-10% هي كسور ثلاثية.[4]

الأسباب كسر الكاحل النازح

تشكل الأسطح المفصلية للمشاش البعيدة (الأجزاء السفلية السميكة) من الظنبوب والشظية (وكذلك الأسطح المحدبة المغطاة بالغضاريف لجسم الكاحل) مفصل الكاحل . يشكل المشاش البعيد للظنبوب الكاحل الإنسي (الداخلي)، ويشكل الجزء السفلي من الشظية الكاحل الجانبي (الخارجي). كما يعتبر الجزء الخلفي من النهاية البعيدة للظنبوب هو الكاحل الخلفي.

الأسباب الرئيسية لكسور الكاحل المنزاحة هي الصدمات من أصول مختلفة (أثناء الجري، القفز، السقوط، التأثير القوي). هناك أنواع مثل كسور الاستلقاء - مع انحراف مفرط للقدم إلى الخارج؛ كسور النطق - مع تحول القدم إلى الداخل، بما يتجاوز السعة الطبيعية للحركة؛ كسور الدوران (الدورانية)، وكذلك كسور الثني - مع التقريب المفرط و/أو إبعاد القدم أثناء الثني القسري.

في أغلب الأحيان تكون كسور الكاحل الإنسي، المصحوبة بإزاحة جزء من جزء منه، نتيجة للانقلاب أو الدوران الخارجي. ويمكن أن يكون كسر الكاحل الجانبي مع الإزاحة بمثابة كسر في الشظية فوق مفصل الكاحل مباشرةً. هذا هو النوع الأكثر شيوعًا لكسور الكاحل الذي يمكن أن يحدث إذا كانت القدم مطوية أو ملتوية.

يمكن أن يكون هناك كسر في الكاحل مزدوج أو مزدوج - كسر في الكاحل الجانبي والكاحل الأوسط. ويعتبر جراحو العظام أن الكسر النازح في كلا الكاحلين هو الحالة الأكثر خطورة. وكسر الكاحل الثلاثي (ثلاثي العظم) أو كسر الكاحل الثلاثي مع الخلع لا يشمل الكاحل الداخلي والخارجي فحسب، بل يشمل أيضًا الجزء السفلي من الكاحل الخلفي للظنبوب.[5]

عوامل الخطر

تشمل عوامل خطر كسور الكاحل ما يلي:

• انخفاض كثافة المعادن في العظام في حالات هشاشة العظام أو هشاشة العظام أو فرط نشاط الغدة الدرقية.
• زيادة الضغط البدني على مفاصل الكاحل.
• وزن الجسم الزائد.
• انقطاع الطمث (للنساء)؛
• أمراض مفصل الكاحل، وخاصة هشاشة العظام، وتشوه هشاشة العظام أو التهاب مفصل الكاحل.
• ضعف الأربطة التي تربط بين الظنبوب السفلي والشظية (متلازمة الظنبوب البعيدة) المرتبطة بميل القدم المتكرر وإصابات الكاحل.
• عدم الاستقرار المزمن في الكاحل، والذي يتطور مع خلل في الوتر الظنبوبي الخلفي (ويؤدي إلى اكتساب أقدام مسطحة عند البالغين)، في وجود اعتلال الأعصاب المحيطية السكري - مع ضعف العضلات في مفصل الكاحل وتشوه القدم (مما يؤدي إلى فقدان التوازن بشكل متكرر);
• سوء وضع القدم وتشوهات القدم في الأمراض الجهازية .

طريقة تطور المرض

بغض النظر عن توطين الكسر، فإن التسبب في انتهاك سلامة العظام يرجع إلى التأثير المشوه للطاقة السطحية للتأثير (أو أي عمل ميكانيكي آخر)، وقوتها أعلى من القوة الميكانيكية الحيوية للأنسجة العظمية. مزيد من التفاصيل حول آلية حدوث الكسر في المنشور - الكسور: معلومات عامة

الأعراض كسر الكاحل النازح

الأعراض السريرية لكسر الكاحل هي نفس أعراض كسر الكاحل . العلامات الأولى متشابهة - في شكل ألم حاد، ورم دموي منسكب، وتشوه في مفصل الكاحل وتغير في موضع القدم، وتقييد حاد في حركة القدم مع عدم القدرة الكاملة على الاتكاء على الساق المصابة.

تتطور الوذمة الضخمة أيضًا بسرعة كبيرة بعد كسر الكاحل النازح الذي يشمل الأنسجة الرخوة في القدم بأكملها وجزء من الجزء السفلي من الساق.[6]

إذا لم يكن انتهاك سلامة الهياكل العظمية مصحوبًا بتمزق في الأنسجة الرخوة، فسيتم تشخيص كسر مغلق في الكاحل مع إزاحة الشظايا.

عندما تخترق الشظايا النازحة الأنسجة الرخوة والجلد وتخرج إلى تجويف الجرح الناتج، يتم تحديد كسر مفتوح في الكاحل مع إزاحة الشظايا. في مثل هذا الكسر، لوحظ نزيف داخلي ونزيف متفاوت الشدة.

وانتهاك سلامة العظم بأكثر من ثلاث شظايا دون تمزق الأنسجة الرخوة هو كسر شظية مغلق في الكاحل مع إزاحة، ومع تمزق الأنسجة الرخوة هو كسر شظية مفتوحة.

إستمارات

يتضمن كسر الكاحل الثلاثي الكعب عادةً الجزء البعيد من الشظية (الكاحل الجانبي)، والكاحل الأوسط، والكاحل الخلفي. أول نظام لتصنيف كسور الكاحل، طوره بيرسيفال بوت، يميز بين كسور الكاحل الفردية والمزدوجة والثلاثية. على الرغم من إمكانية تكرارها، إلا أن نظام التصنيف لم يميز بين الكسور المستقرة وغير المستقرة. طورت [7]لاوغ [8]هانسن نظام تصنيف لكسور الكاحل بناءً على آلية الإصابة. [9]ويصف موضع القدم وقت الإصابة واتجاه قوة التشوه. [10]اعتمادًا على شدة إصابة الكاحل، يتم التمييز بين المراحل المختلفة (I-IV). ومن خلال توفير معلومات إضافية حول مدى استقرار الإصابة، أصبح تصنيف لاوغ-هانسن نظام تصنيف يستخدم على نطاق واسع لإصابات الكاحل. وفقًا لتصنيف Laughe-Hansen، يمكن تصنيف كسر الكاحل الثلاثي إلى SE IV أو PE IV. لكن نظام تصنيف لاوغ-هانسن قد تم التشكيك فيه بسبب ضعف إمكانية التكاثر وانخفاض الموثوقية بين التجارب وداخلها.[11]

أحد التصنيفات الأكثر استخدامًا لكسور الكاحل هو تصنيف ويبر، الذي يميز الكسور الشظوية المرتبطة بمتلازمة الظنبوب الظنبوبي. 40 على الرغم من أن نظام تصنيف ويبر يتمتع بموثوقية عالية بين المراقبين وداخلهم، إلا أنه غير مناسب لكسور الكاحل المتعددة.[12]

أدت الدراسات الميكانيكية الحيوية والسريرية إلى تطوير أنظمة تصنيف للكاحل الأوسط والخلفي. يمكن تصنيف كسور الكاحل الوسطي وفقًا لهيرسكوفيتشي وآخرين، الذين يميزون أربعة أنواع (AD) من الكسور بناءً على الصور الشعاعية الأمامية الخلفية. [13]هذا هو النظام القياسي الحالي للكاحل الوسطي، ولكنه غير مناسب لكسور الكاحل المتعددة. [14]تعتمد مؤشرات العلاج الجراحي لكسور الكاحل الوسطي على درجة الإزاحة وما إذا كانت جزءًا من كسر الكاحل غير المستقر.

يمكن تصنيف الكاحل الخلفي وفقًا لـ Haraguchi أو Bartonicek أو Mason. قام الأول بتطوير نظام تصنيف يعتمد على التصوير المقطعي المحوسب (CT) لكسور الكاحل الخلفية بناءً على شرائح عرضية من الأشعة المقطعية. [15]قام ماسون وآخرون بتعديل تصنيف هاراجوتشي من خلال تحديد شدة الكسر وآلية مرضه. [16]بارتونيتشيك وآخرون. اقترح نظام تصنيف أكثر تحديدًا يعتمد على التصوير المقطعي الذي يأخذ في الاعتبار أيضًا استقرار المفصل الظنبوبي الظنبوبي وسلامة الشق الشظوي. [17]يمكن لأنظمة تصنيف الكاحل الخلفي هذه تحديد المزيد من العلاج الجراحي أو المحافظ، ولكنها لا تستطيع وصف نوع كسر ثلاثية الرؤوس بشكل كامل.

يميز تصنيف AO/OTA بين الكسور الشظوية من النوع A (تحت الترافقي)، B (ترافق الترافقي)، والكسور الشظوية من النوع C (فوق الترافق الترافقي). [18]بالإضافة إلى ذلك، فإن كسور AO/OTA من النوع B2.3 أو B3.3 هي كسور تشابكية في الشظية مع كسر في الحافة الخلفية الوحشية والكاحل الأوسط. وينطبق الشيء نفسه على كسور AO/OTA من النوع C1.3 وC2.3 التي تشمل الكاحلين الثلاثة. يمكن إضافة تحسينات إضافية لتوضيح ثبات المتلازمة أو الآفات المرتبطة بها (على سبيل المثال، حدبة Le For-Wagstaffe). لا يوجد وصف لتكوين كسور الكاحل الوسطى والخلفية في تصنيف AO/OTA. وهذا جدير بالملاحظة لأن حجم الجزء الخلفي وإزاحته من العوامل التي يجب مراعاتها عند اختيار العلاج.[19]

من الناحية المثالية، يجب أن يتمتع نظام التصنيف بموثوقية عالية بين الباحثين وداخلهم، وأن يكون معترفًا به على نطاق واسع، وذو صلة بالتنبؤ، وقابل للتطبيق في البحث والعيادة. نظام التصنيف الأكثر شمولاً هو تصنيف AO/OTA. وهو معروف على نطاق واسع، وسهل الاستخدام في الممارسة السريرية، ويوفر معلومات عن نوع كسر ثلاثية الرؤوس مع التركيز على الشظية. ومع ذلك، هناك عامل مهم، وهو تكوين جزء الكاحل الخلفي، غير ممثل في تصنيف AO/OTA.

المضاعفات والنتائج

المضاعفات والعواقب المحتملة لهذا النوع من الكسور مثل:

• عدوى الجرح (في حالة الكسر المفتوح) ؛
• تقلص الكاحل
• تشوه مفصل الكاحل بسبب إعادة التموضع غير الدقيق للشظايا مع تطور التهاب المفاصل بعد الصدمة.
• ضعف تجديد الأنسجة العظمية التعويضية مما يؤدي إلى تكوين ما يسمى بالمفصل الكاذب ;
• التواءات القدم المعتادة بعد الصدمة ؛
• دمج الكسر بشكل غير صحيح (على سبيل المثال، إمالة الكاحل إلى الخارج)، مما يجعل المشي صعبًا.
• تطور متلازمة العزل في الكاحل مع تعطيل ميكانيكاها الطبيعية.

التشخيص كسر الكاحل النازح

يتم تحديد تشخيص كسر الكاحل المصحوب بالخلع عن طريق الفحص السريري.

المكون الرئيسي لها هو التشخيص الآلي، بما في ذلك الأشعة السينية لمفصل الكاحل في إسقاطات مختلفة. في حالة عدم وضوح الصور الشعاعية، يتم استخدام التصوير المقطعي المحوسب. بالإضافة إلى ذلك، يتم إجراء تصوير دوبلر لتقييم تدفق الدم في القدم، ويتم إجراء التصوير بالرنين المغناطيسي لمفصل الكاحل لتقييم تلف الأربطة وحالة الأسطح المفصلية.

تشخيص متباين

يتم التشخيص التفريقي لالتواء الكاحل، وتمزق أربطة الكاحل، وتمزق وتر العرقوب، وكسر الكاحل دون إزاحة، وكسر الكاحل.

علاج او معاملة كسر الكاحل النازح

يعتمد اختيار طريقة العلاج وتوقيت التثبيت الجراحي على مدى تعقيد الكسر وسلامة الأنسجة الرخوة ودرجة الوذمة.

مع الحد الأدنى من إزاحة أجزاء العظام في حالة الكسر المغلق، يمكن إعادة تموضع شظايا العظام بشكل مغلق باستخدام جبيرة أو ضمادة جصية، وكذلك لتثبيت مفصل الكاحل باستخدام الجبيرة الهوائية (التمهيد مع بطانة قابلة للنفخ).

ومع ذلك، في معظم الحالات، يكون العلاج الجراحي مطلوبًا لضمان الالتحام الصحيح للكسر مع خلع يزيد عن 2 مم، والذي يتكون من إعادة تموضع وتثبيت شظايا العظام عن طريق تركيب عظمي معدني - تركيب عظمي داخل العظم أو عن طريق الجلد باستخدام هياكل خاصة مصنوعة من الفولاذ المقاوم للصدأ. الصلب أو التيتانيوم. [20]وحتى عندما يكون الإزاحة في حدها الأدنى، لا يمكنك الاستغناء عن التدخل الجراحي في حالة عدم استقرار الكاحل المؤكد إشعاعيًا. [21],[22]

إعادة تأهيل

في حالة كسر الكاحل النازح، يكون الإطار الزمني لدمج العظام من شهر ونصف إلى شهرين، ولكنه قد يستغرق وقتًا أطول - حتى ثلاثة إلى أربعة أشهر.

نظرًا لعدم السماح للمرضى بتحميل الساق المصابة لمدة 4-6 أسابيع ولا يمكنهم الاعتماد عليها، يتم منح إجازة مرضية بعد كسر الكاحل النازح طوال فترة علاجه.

أثناء إعادة التأهيل، أثناء وجود مفصل الكاحل في الجبيرة، يوصى بإبقاء الساق المصابة في وضعية الجلوس بزاوية قائمة. يتم تعزيز الشفاء من خلال التمارين بعد كسر الكاحل المنزاح، والتي، قبل إزالة الجبيرة أو تثبيت شظايا الهيكل، تقتصر على توتر العضلات الساكنة (الساق، والفخذ، والألوية) والضغط على أصابع القدم (مما يحسن الدم). الدورة الدموية ويقلل التورم).

بشرط أن يتم شفاء العظام بشكل جيد، يجب على المرضى أداء التمارين التالية بعد كسر الكاحل النازح:

• أثناء الجلوس، قم بتمديد وثني الساق عند مفصل الركبة، وتمديدها أفقيًا؛
• الوقوف على الأرض، والاتكاء على ظهر الكرسي، وتحريك الساق إلى الجانب والخلف.

بعد إزالة الجبيرة، يجب الجلوس لرفع الجزء الأمامي من القدم، مع إبقاء الكعبين على الأرض؛ رفع وخفض الكعب، متكئا على أصابع القدم؛ قم بإجراء حركات دورانية للكعب والقدم بأكملها وكذلك دحرجة القدم من أصابع القدم إلى الكعب والظهر.

الوقاية

هل من الممكن منع كسر الكاحل؟ إحدى الطرق هي تقوية أنسجة العظام عن طريق الحصول على ما يكفي من فيتامين د والكالسيوم والمغنيسيوم، والحفاظ على الجهاز الرباطي في حالة عمل جيدة من خلال ممارسة الرياضة (أو على الأقل المشي أكثر).

توقعات

حتى الآن، لا توجد دراسات نتائج طويلة المدى لكسر الكاحل المنزاح المعزول، ولكن يجب أن يؤخذ في الاعتبار أن هذه إصابة مفصلية معقدة يتم تحديد تشخيصها حسب نوع الكسر، وجودة علاجه، ووجوده. /غياب المضاعفات.