كسر مفتوح

إذا أكثر من مكان الكسر، وهذا هو انتهاك لسلامتها التشريحية، شكلت جرحا مفتوحا، فمن كسر مفتوح، وهو مغلق، ويشير إلى الإصابة: ICD-10 الدرجة التاسعة عشرة، رمز - S00-S99.

وتتراوح أحجام من الجروح الصغيرة على الجلد لثقب تمزق واسعة من جميع طبقات الجلد والأنسجة الرخوة إصابة التوقف، في كثير من الأحيان - الهامش وتعرية من شظايا العظام، وترك تجويف الجرح مفتوحا.

[1], [2], [3], [4]

الأسباب كسر مفتوح

أسباب الكسر المفتوح هي تأثير خارجي مؤلم قوي (تشوه) من الطاقة المتبقية من الفشل عند الارتطام ، السقوط ، التصادم ، الانضغاط المتسارع ، إلخ. معظم الحالات المحددة التي تظهر فيها كل هذه التأثيرات معروفة للجميع ولا تحتاج إلى إدراجها: هذه قائمة كبيرة إلى حد ما ، بما في ذلك جميع الحوادث.

بغض النظر عن كيف حدث هذا، والتسبب في كسور العظام والهيكل العظمي يرجع ذلك إلى حقيقة أن قوة العمل الخارجي (الطاقة السطحية النوعية) للهيكل العظمي معين في وقت كسر أعلى بكثير من الحد من قوة العظام النشاط الحيوي - قدرته على الصمود في وجه تأثير الطاقة (التي العظام يمتص النسيج تماما مثل أي مادة أخرى). عظم المقاومة النشاط الحيوي هو الطابع اللزجة، وبالإضافة إلى ذلك، يختلف مع معدل تطبيق القوة: بسرعة عالية الأنسجة تأثير الميكانيكية العظام الاحتفاظ بمزيد من الطاقة، الأمر الذي يؤدي إلى تدمير البنية البلورية الطبقات الخاصة بهم.

كما تُرى أسباب أي كسور عظمية في حقيقة أن بنية العظم غير منتظمة في الاتجاهين العرضي والطولي ، لأن العظام لها خصائص ميكانيكية مختلفة عند تحميلها على محاور مختلفة. ومعظم الكسور هي نتيجة لتأثير متزامن على العظام في عدة اتجاهات.

لذلك ، يؤدي التمدد إلى كسر عرضي ، مع تأثير طولاني للضغط الديناميكي - كسر مائل (قطري). على سبيل المثال ، يحدث كسر مفتوح في الورك ، كقاعدة عامة ، عندما تشوه لثني ، عندما يتم الجمع بين قوى الضغط والتمدد مجتمعة تجاه بعضها البعض. ولكن ، بما أن العظام غير متماثلة ، لا يمكن موازنة الضغوط الانضغاطية والشد ، والعظام مكسورة.

[5], [6], [7], [8]

الأعراض كسر مفتوح

العلامات الأولى لكسر مفتوح في أي عملية توطين هي ألم شديد وخيم (تصل إلى تطور صدمة الألم) ، وتشوه في الطرف المكسور ، ونزيف بسبب تلف الأوعية الدموية.

تشمل الأعراض المتجلية بسرعة لكسر مفتوح في أي توطين ، تكون الوذمة (تورم والمفصل القريب) والورم الدموي في موقع الكسر.

عندما كسر مفتوح في الأطراف السفلية (الفخذين والسيقان والكاحلين) أو كسر مفتوح من الحوض، يكون الشخص في موقف يجمد ويشعر بعض خدر في الأطراف (بسبب تلف الأعصاب) والضعف العام. شاحب الجلد ، وتبدأ قشعريرة. وفقا لأطباء الروماتيزم ، فإن السمة المميزة للكسر المفتوح للعظام الأنبوبية للأطراف هي حركة شظايا العظام وصوت مقدد عند ملامسة موقع الكسر.

ويرد كسر الجمجمة في الهواء الطلق انتهاء رافق الفضاء CSF تحت العنكبوتية (من خلال الأنف والأذن)، وفقدان الوعي، والنزيف من خزان الوريدي إلى الجافية العظام. إذا تم كسر العظم الصدغي ، يحدث نزيف من الأذن ويتوقف عن السمع. هناك نزيف من الأذنين والأنف، وثر سائل (الأنف تصريف السائل النخاعي) في فتح القذالي الكسور، الغربالي والعظم الوتدي من الجمجمة.

تمييز أعراض كسر مفتوح من الفك السفلي: عدم القدرة على إغلاق الفم أو الدم أو الكدمات في الفم واللعاب الدموي ، يمكن كسر أسنان الصف السفلي. انظر أيضًا - كسر الفك السفلي

إذا كان هناك كسر مفتوح في الأنف، على خلفية الألم الشديد نزيف في الأنف لاحظ (يمكن أن تنطلق مخاط الافرازات من الممرات الأنفية)، ورم دموي في الأنف والجيوب الأنفية الوتدي، وتورم في الغشاء المخاطي للالممرات الأنفية مع فقدان فرصة للتنفس الأنف.

إستمارات

يحدد تصنيف الكسور المفتوحة وفقًا لكابلان-ماركوفا درجة تلف الأنسجة في حالة انتهاك سلامة العظام الأنبوبية ، مع إبراز الفئات (أ ، ب ، ب) مع الفئات الفرعية (الأول والثاني والثالث والرابع):

الفئة A - إصابة محلية طفيفة: IA (حجم الجرح أقل من 1.5 سم) ، IIA (حجم الجرح من 2 إلى 9 سم) ، IIIA (حجم الجرح أكثر من 10 سم) ؛

الفئة B - الجروح الممزقة الممزقة من الأنسجة الرخوة ذات الشدة المتوسطة: IB (حجم الجرح يصل إلى 1.5 سم) ، IIB (الجرح 2-9 سم) ، IIIB (أكثر من 10 سم) ؛

الفئة B - الإصابات الشديدة والكسر في الأنسجة الرخوة: IB (على الجرح حتى 1.5 سم) ، IIB (2-9 سم) ، IIIB (أكثر من 10 سم).

الفئات آ Аف ، andIV ، ВIV - كسور مفتوحة مع تكسير العظام ، وتدمير مساحات كبيرة من الأنسجة الرخوة وإلحاق أضرار بالأوعية الدموية الكبيرة.

كما يحدد تصنيف الكسور المفتوحة من قبل Gustilo-Anderson شدة الكسر في الأطراف وفقا لحجم الجرح ، ومستوى تلوثه ودرجة الضرر الأنسجة الرخوة ومستوى التلوث:

• أنا اكتب - كسر قصير مستعرض بسيط أو مائل ، الجرح <1 سم في القطر ، إصابات الأنسجة اللينة نظيفة ، ضئيلة (دون سحق) ؛
• النوع الثاني - حجم الجرح من 1 سم إلى 10 سم في الطول ، التمزق الملوث بشكل معتدل دون تكسير كبير في الأنسجة الرخوة ؛
• النوع الثالث: الكسور القطعية المفتوحة مع التمزقات الشديدة> 10 سم ، تلف الأنسجة الرخوة ودرجة تلوث الجرح تكون كبيرة ، الأوعية الدموية تتلف أيضاً ؛
  • النوع IIIA - كسور مع جرح ملوث ، تكسير واسع للأنسجة الرخوة والتعرض المعتدل للسم السمحاق ؛
  • النوع IIIB - الكسور مع الجرح الملوث بشدة ، التكسير المكثف للأنسجة الرخوة والتعرض الكبير للسم السمحاق ؛ مطلوب ترميم السفن للحفاظ على الطرف.

بغض النظر عن الإصابات، وتصنيف الكسور المفتوحة النوع الثالث أحجام تلقائيا يعين على قطعي مفتوحة كسر النازحين، كسر مفتوح من بطلق ناري، وأطرافه مكسورة في حوادث في النقل والأراضي الملوثة في إصابات العمل الزراعية. يشمل هذا عمليات بتر صدمات وكسور مفتوحة تحدث قبل 8 ساعات من طلب المساعدة الطبية.

يجب أن يؤخذ في الاعتبار أن ظهور عيب في الجلد والأنسجة الرخوة بسبب التأثير الصادم نفسه الذي أدى إلى كسر العظام يتم تعريفه في الصدمة الإكلينيكية ككسر مفتوح رئيسي. وعندما يتضرر الجلد والأنسجة الرخوة بسبب شظايا العظام ، يسمى كسر مفتوح (ثانوي) ، وفي مثل هذه الحالات يكون الجرح من الثقب صغيرًا (على الرغم من أن هذا لا يستبعد الإصابة به).

توطين كسر مفتوح

إصابة الجهاز العضلي الهيكلي - كسر في الأطراف المفتوحة - قد تؤثر على العظام الأنبوبية الشظوية ، الظنبوبية والفخذية للأطراف السفلية ؛ الكتف أو الكوع أو نصف القطر من الأطراف العلوية.

كسر مفتوح لعظم الفخذ - النهاية القريبة لعظم الفخذ ، الجسم (تحلل) لعظم الفخذ. Supracondylar and supracondylar fractures؛ كسر مفتوح في الكاحل (عظام مفصل الكاحل).

كسر مفتوح في الكتف هو كسر في العضد من عظم العضد أو كسر epicondyloid من عظم العضد.

كسر مفتوح في الساعد هو آفة الزند أو الكوع (الجزء الطرفي من العظم) ؛ قد يكون كسر مفتوح في نصف القطر. ولكن مع إصابات خطيرة يتم كسر كل من عظام الزندي والقطري في وقت واحد.

الكسر المفتوح في الترقوة نادر جداً ، وفي معظم الحالات - بسبب سقوطه إلى الجانب أو إلى الأذرع الممدودة - ينكسر عظم الترقوة في الثلث الأوسط من الشلل.

يتم تشخيص كسر مفتوح في الحوض في حالات كسور العظام في الحوض - العانة ، الحرقفي ، القصبي ، العجز - إذا كانت الشظايا تثقب الجلد.

كسر مفتوح في الجمجمة هو كسر في عظام القحف القحفية (neurocranium) ؛ في معظم الأحيان ، تتعرض الكسور المفتوحة (مع وجود فجوة في شظايا العظام) إلى عظام زمانية ومؤقتة أكثر دقة ، وعظام الجمجمة ، وكذلك منطقة فتحة القذالي بالقرب من قاعدة الجمجمة. وكسر مفتوح في الفك ، وكسر في مقبس العين وكسر مفتوح في الأنف هما الكسور المفتوحة الأكثر شيوعًا في عظام الوجه في الجمجمة.

[9], [10],

المضاعفات والنتائج

ما هو كسر مفتوح خطير؟ يتمثل الخطر الرئيسي في أن مثل هذه الصدمات يرافقها نزيف ونزيف داخلي ، مما يؤدي إلى فقد كبير للمأوى. أيضا ، مع مثل هذه الكسور المعقدة ، تحدث صدمة ألم صدمة ، وتخترق العدوى في الجرح. إن العدوى ، بدورها ، محفوفة بنخر الأنسجة الرخوة وتطور الغرغرينا الغازية والإنتان.

أي توطين للكسر المفتوح يمكن أن يكون له عواقب ومضاعفات معينة.

في المقام الأول ، تتضمن المضاعفات نزوح أجزاء من العظام ، والتي يتم تعريفها في التشخيص بأنها كسر مفتوح مع التشريد. يمكن أن يكون التشريد النسبي للوضع الفسيولوجي للعظام طوليًا ، جانبيًا ، بزاوية ، مع دوران شظايا العظام ، وأيضًا. نتيجة لتهجير الشظايا أو الانتهاك أو تمزق العضلات ، تحدث الأوتار والأوعية والألياف العصبية. بالإضافة إلى ذلك ، قد يكون هناك إفراز - انفصال جزء من عظم مكسور (جزء) من الكتلة الرئيسية لنسيج العظام.

من بين العواقب السلبية الشائعة للكسور المفتوحة ، يشير الخبراء إلى إغلاق قاتل لجريان الأوعية الدموية في الرئتين أو الدماغ مع جزيئات من الدهون من نخاع العظام للعظام الأنبوبية (انسداد الدهون).

ترافق ورم دموي داخل المخ ونزيف في الدماغ مع كسور مفتوحة في عظام الجمجمة.

بسبب الأضرار التي تصيب الأعصاب الطرفية ، تتطور مضاعفات عصبية متفاوتة الشدة. على سبيل المثال ، في حالات الكسر في الثقبة القذالية ، هناك انقطاع في التوصيلية للأعصاب المتجولة ، تحت اللسان ، والبلعوم البلعومي ، الذي يسبب اضطرابات الكلام والبلع واضطرابات التنفس.

بسبب تمزق العصب الفخذي مع كسر مفتوح من الفخذ ، يتم تمديد امتداد الساق ، وبعد كسر مفتوح للساق ، غالباً ما يكون من المستحيل إزعاج القدم والضغط على الكعب أثناء المشي. وكسر مفتوح في نصف قطرها يمكن أن يسبب خلل في العصب الكعبري ، ثم هناك مشاكل في تمديد اليد والأصابع.

مضاعفات الكسور المفتوحة قد تظهر ما بعد الصدمة الكاحل هشاشة العظام تشويه الكاحل، وتشكيل المفصل الكاذب في منطقة التماس من العظام، وتطوير خلع المعتاد القدم. كسر مفتوح في الساعد يمكن أن يؤدي إلى ربط نصف القطر من المرفق.

الكسر المفتوح للحوض محفوف بتشكيل الأورام الدموية في الفضاء خلف الصفاق ، ويمكن أن يسبب أيضًا مضاعفات مثل تمزق المثانة أو الإحليل أو المستقيم. قد تكون نتيجة لكسر في الركبة في الركبة تقصير الساق من كسر وحدود كبيرة من حركته في مفصل الورك.

هذه الانعكاسات والمضاعفات ، مثل انحناء الأنف أو الحاجز الأنفي ، وانتهاك التنفس الأنفي ، والتهاب العصب الثلاثي التوائم ، هي سمة لكسر مفتوح في الأنف. يمكن أن يؤدي الكسر المفتوح مع تغيير عظم الفك السفلي إلى تعطيل إغلاق الأسنان وتشوه اللدغة.

بالإضافة إلى ذلك ، بالنسبة لجميع الكسور المفتوحة ، خاصة مع الإزاحة والتهوّر ، هناك تهديد بالتهاب ونخر في أنسجة العظام - التهاب العظم والنخاع ما بعد الصدمة.

[11], [12], [13], [14]

التشخيص كسر مفتوح

لجروح الرضوح والجراحين من هذا النوع واضحة. وتشخيص كسر مفتوح ، والذي عندما يصل الشخص المصاب إلى مركز الصدمة أو في قسم أمراض الرضوح يبدأ بفحص ، لا توجد صعوبات.

ومع ذلك، لتحديد دقيق لدرجة الأضرار التي لحقت العظام والأنسجة الرخوة وكذلك كشف عن وجود شظايا والتشريد يمكن التشخيص فقط مفيدة - فحص المريض عن طريق التنظير (الشكل جعلت بالضرورة في اثنين من التوقعات)، المقطعي المحوسب، في حين كسور عظم الجمجمة - MRI.

انظر - تشخيص الصدمة القلبية الدماغية

[15], [16]

علاج او معاملة كسر مفتوح

الإسعافات الأولية في موقع كسر مفتوح كالتالي:

• من الضروري وقف النزف: مع نزيف حاد في الشرايين ، عن طريق تطبيق عبْرَة فوق موقع الصدفة والجرح (مع الإشارة إلى وقت تطبيقه) ، مع نزيف طفيف ، من ضمادة الضغط على منطقة الجرح ؛
• يجب إغلاق الجرح فوق الكسر بضمادة معقمة ، بينما لا يمكن لمس أي شيء في الجرح نفسه.
• إعطاء الضحية أي مسكن للألم.

يتم إجراء الإسعافات الأولية لكسر مفتوح حتى وصول لواء خدمة الإسعاف. خلال هذا الوقت ، لا ينصح الضحية مع كسر مفتوح في الورك أو الحوض أو الجمجمة تتحرك أو الانتقال إلى مكان آخر أن شظايا العظام لا تضر المناطق الأكبر من الأنسجة اللينة.

لمنع تشريد شظايا العظام ، يكون من الضروري القيام بتثبيت النقل الصحيح مع الكسور المفتوحة. على سبيل المثال ، عندما يتم كسر العظم المكسور ، يتم تطبيق إطار ، والذي لا يحافظ فقط على عظام الساعد في وضع ثابت ، بل أيضًا المفاصل - الكوع والمعصم. ومع كسر في الساق بمساعدة إطار من المواد المرتجلة ، من الضروري إصلاح مفاصل الركبة والكاحل.

إذا كانت الضحية كسر مفتوح في عظام الحوض، ومن ثم ينبغي أن توضع، لذلك هذا الجزء من الجسم فوق الخصر ومرتفعة قليلا، وخلف الركبتين (بحيث تكون نصف عازمة) كنت في حاجة الى تلة صغيرة، والتي يمكن أن تكون مصنوعة من الملابس مطوية مع الأسطوانة.

عندما يكون كسر الفك السفلي مفتوحًا ، يتم توفير الشلل عن طريق ربط الفك على الرأس ، ويتم أخذ الشخص المصاب بالاستلقاء.

نظرا لتعقيد الصدمة ، يتم تنفيذ علاج الكسور المفتوحة بطريقة معقدة.

علاج الجروح حاجة - رؤية المزيد - علاج الجروح المفتوحة ، وتخفيف الآلام، والعلاج المضادة للالتهابات، وتغيير موضع - جمعية دقيقة تشريحيا (الخرائط) من شظايا العظام - وتحديد الأسلوب الأكثر المناسب لكل حالة.

يمكن أن يكون الجص أو البلاستيك لونغا - عندما كسر مفتوحة من الأطراف دون النزوح. ولكن في وجود شظايا العظام والتهجير (وخصوصا عندما الكسور المفتوحة من الفخذ أو الساق) لجأت الى جر الهيكل العظمي تحت الحمل (الجر)، والتي تضمن وضعهم مستقر، وبالتالي يعزز الشفاء الطبيعي للكسور.

في معظم الحالات، الجراحة ضرورية - لعلاج صحيح الجرح وقضاء محاذاة أدق من كسور في العظام. بعد مطلوب تثبيت الحد التشريحية، التي كانت في ترسانة من الجراحين الصدمة هي الإبر الخاصة، ودبابيس، والدبابيس، لوحات. الجهاز الأكثر شهرة، والتي يتم إنتاج خارج تحديد شظايا العظام، هو جهاز إليزاروف الجراح. على الرغم من أن EDV رائدة - ضغط الهاء تثبيت طرفي العظم (أي تموضع جراحي العظام شظايا يبني التثبيت) - يعمل في هولندا، وهو طبيب جراح البلجيكي ألبين امبوت (ألبين امبوت)، والتي تستخدم في أوائل القرن العشرين أول معدنية جهاز ضغط الهاء التي وضعتها وسلم - بسيط مظهر من جانب واحد مثبت من العظام المكسورة.

بعد التصاق العظم ، تتم إزالة هياكل التثبيت ، ويتم خياطة الأنسجة الرخوة. يشمل العلاج الجراحي للكسور المفتوحة أيضًا إزالة الأضرار التي تلحق بالأعصاب الطرفية ، والتي يمكن إجراؤها في وقت لاحق - في غضون ثلاثة أشهر بعد الإصابة (بعد اكتشاف بعض الخلل الوظيفي). يتم تنفيذ هذه العمليات من قبل جراحي الأعصاب.

علاج طبي للكسور المفتوحة

يتم إجراء المعالجة الدوائية للكسور المفتوحة باستخدام مضادات البكتيريا ، والمسكنات ، ومزيلات الاحتقان ، والدواء المناعي ، وعوامل الأعصاب.

تطبيق المضادات الحيوية - Amoxiclav ، سيفازولين ، Ceftriaxone ، Metronidazole (Flagil) وغيرها - الأطباء منع أو الحد بشكل كبير من مضاعفات التهابية. يتم حقن Amoksiklav في الوريد 1.2 غرام (الأطفال أقل من 12 سنة من 0.03 غرام لكل كيلوغرام من الوزن) على فترات لا تزيد عن 8 ساعات. جرعة واحدة من سيفازولين هي 0.5-1 غرام (للبالغين) ، تدار بالمثل. وتشمل الآثار الجانبية لهذه الأدوية ، الشائعة في جميع المضادات الحيوية ، الغثيان والإسهال والتهاب الأمعاء. خلايا؛ التغيرات في الدم (فقر الدم ونقص الكريات البيض) ؛ زيادة مستويات الأنزيمات الكبدية والنيتروجين في البول.

لتخفيف الألم عن طريق الحقن أو تطبيقها شفويا مجموعة عقار من العقاقير المضادة للالتهابات غير الستيرويدية (NSAID): الإندوميتاسين، كيتوبروفين، ايبوبروفين، الخ وهكذا، الإندوميتاسين قد لمدة اسبوعين تدار العضل - مرة واحدة أو مرتين في اليوم (60 ملغ)، وبعد ذلك ممكن. الذهاب إلى استقبال الأقراص - 25 ملغ مرتين في اليوم ، تأكد بعد وجبات الطعام. ومن بين الآثار الجانبية للمضادات الالتهابات يتم وضع علامة الصداع وأعراض الجهاز الهضمي يعانون من آلام في المعدة. لذلك، وبطلان هذه العوامل في وجود مرض القرحة الهضمية، فضلا عن تاريخ من الربو القصبي.

وتستخدم الأدوية التي تثبت الشعيرات الدموية ، على سبيل المثال ، ميثيل الإيثيل بيريدينول أو المثير L-lysine ، ضد الوذمة. يتم حقن L- يسين في الوريد 5-10 مل مرة واحدة في اليوم (مع TBT مفتوحة مرتين في اليوم) لمدة 3-7 أيام. يتم احتساب الجرعة للأطفال من خلال وزن الجسم. لا يستخدم هذا الدواء للفشل الكلوي والمتزامنة مع المضادات الحيوية من السيفالوسبورين. في حالات نادرة ، قد يكون هناك آثار جانبية في شكل رد فعل تحسسي.

بالإضافة إلى ذلك ، مع الكسور المفتوحة - تحفيز استقلاب الأنسجة وتجديد الأنسجة التالفة - يعتبر استخدام العامل المناعي Timalin مناسبًا. تتم الحقن العضلي من هذا الدواء (جرعة مرة واحدة من 5 إلى 20 ملغ) مرة واحدة في اليوم ؛ مسار العلاج يستمر لمدة تصل إلى خمسة أيام.

يساهم غلوكونات الكالسيوم وكالسيوم هيدروكسيباتيت (Osteogenon) في ترميم أنسجة العظام وتثبيت الكالسيوم فيها. ينصح باستخدام Osteogenon بعد الكسور مرتين في اليوم (1-2 حبة) لمدة 2.5-3 أشهر. هو بطلان هذا العلاج لمشاكل مع الكلى والمرضى دون سن 18 سنة.

ودواء Gliatilin (Cereton) يتعلق كلاء اعصاب واستخدامها لتجديد الأعصاب الطرفية التالفة، وخاصة في الكسور المفتوحة وإصابات الدماغ الأخرى، كبسولة واحدة يوميا. في الحالات الشديدة ، يتم إعطاء الدواء عن طريق الحقن (في droppers).

إعادة التأهيل بعد كسر مفتوح

تعتمد مدة فترة إعادة التأهيل ، التي تبدأ بعد إزالة جهاز Longi أو جهاز تشتيت وتشتيت ، بالإضافة إلى توقع الحالة الإضافية على توطين الكسر المفتوح ودرجة تعقيده.

المجمع الحديث تدابير إعادة التأهيل، وتشجيع عودة الهيكل العظمي بجروح وظائفهم الفسيولوجية، ويشمل مجموعة متنوعة من العلاج الطبيعي والتمارين العلاجية الخاصة والتدليك والمعالجة المائية أو تطوير سلبية طويلة من المفاصل - حركة السلبي المستمر، CPM العلاج.

تهدف هذه الطريقة ، التي ابتكرها جراح العظام الكندي روبرت ب. سالتر (روبرت ب. سالتر) في السبعينات ، إلى تطوير المفاصل بعد الإصابات بمساعدة الأجهزة الخاصة. تتسبب أجهزة CPM في أن تنحني المفاصل إلى درجة محددة مسبقًا دون إشراك قوة العضلات للمريض. في هذه الحالة ، تزداد درجة انثناء المفاصل مع استمرار عملية إعادة التأهيل بعد حدوث كسر مفتوح ، ويتوسع نطاق الحركة تدريجيًا.

ينصح الأطباء rehabilitologists لتناول الطعام في فترة الانتعاش بعد كسر مفتوح، لاستخدام ما يكفي من البروتين والفيتامينات A، C، D والمجموعة (ب)، وكذلك الغنية بالكالسيوم منتجات الألبان والمنتجات التي تحتوي على الفوسفور (الزيوت النباتية والفول والشوفان واللوز والجوز) .