كسر مفتوح

الكسر المفتوح هو خلل في سلامة العظام يتواصل مع البيئة الخارجية عبر جرح (جلدي أو مخاطي). تشمل المخاطر الرئيسية العدوى، وفقدان الأنسجة الرخوة، وإصابة الأوعية الدموية العصبية. على عكس "قاعدة الست ساعات القديمة"، تُركّز الأولوية اليوم على إعطاء المضادات الحيوية في أقرب وقت ممكن، وإجراء عملية جراحية مُخطط لها وفي الوقت المناسب، باتباع نهج متعدد التخصصات (جراح عظام وجراحة تجميل)، بدلاً من "التسابق" للحصول على أي ثمن في الساعات الأولى من الليل دون وجود فريق طبي. [1]

تزيد الخطوات الأولية الخاطئة (مثل تأخير إعطاء المضادات الحيوية، والري المنزلي المكثف، وإغلاق الجرح المتسخ) بشكل كبير من خطر الإصابة بالتهاب العظم والنقي وعدم الالتئام. لذلك، في قسم ما قبل السريرية وقسم الطوارئ، تُعد الإجراءات التالية بالغة الأهمية: الضمادة المعقمة، التثبيت، إعطاء المضادات الحيوية خلال أول 60 دقيقة، تأكيد حالة الكزاز، والإحالة السريعة إلى مركز متخصص. [2]

تعتمد أساليب العلاج الإضافية على نوع آفة الأنسجة الرخوة وفقًا لجوستيلو أندرسون، ومستوى التلوث، والموقع التشريحي، ووجود نقص التروية. تُشدد المعايير الحالية على مبدأ تقويم العظام: التخطيط المبكر لتغطية المفصل وتثبيته ("التثبيت والسد"). [3]

من المهم توضيح للمرضى وأقاربهم أن الهدف الأساسي هو الحفاظ على الطرف وتقليل خطر العدوى، مع إمكانية اتخاذ القرارات التجميلية والتثبيت النهائي بعد تنظيف الأنسجة والصفائح المعدنية بجودة عالية. هذا يقلل من توقعات "التثبيت السريع مهما كلف الأمر" ويزيد من الالتزام بالعلاج.

علم الأوبئة

الكسور المفتوحة شائعة. ووفقًا لسجلات طب العظام، يصل معدل الإصابة الإجمالي إلى حوالي 30.7 لكل 100,000 شخص سنويًا، ويبلغ متوسط أعمار الضحايا حوالي 45 عامًا؛ وتسود إصابات الأطراف السفلية. ولا تزال صدمات الشوارع عالية الطاقة السبب الرئيسي. [4]

لدى الأطفال معدل أقل من الكسور المفتوحة، لكن نتائجهم أفضل نظرًا لارتفاع قدرة الأنسجة الرخوة لديهم. أما لدى كبار السن، فالعكس صحيح: فضعف إمداد الأنسجة الرخوة بالدم، بالإضافة إلى الحالات الطبية الكامنة، يزيدان من خطر العدوى وعدم الالتئام.

تختلف المضاعفات المعدية بشكل كبير تبعًا لنوع الجرح: من 1-2% لجروح الدرجة الأولى، إلى 10-50% لجروح الدرجة الثالثة ب-الثالثة ج (إصابات الساق الملوثة الشديدة). تعتمد هذه المعدلات على الجوانب اللوجستية (الوقت اللازم للعلاج بالمضادات الحيوية، والوقت اللازم لتنظيف الجرح) وخبرة الفريق الطبي. [5]

تتطور معظم حالات العدوى من الملوثات المبكرة. ولذلك، تنصح المعايير (NICE/BOAST/EAST) بإعطاء المضادات الحيوية في أسرع وقت ممكن (ويفضل خلال ساعة من الإصابة)، وارتداء الضمادات المناسبة، والتجبير، والنقل إلى مركز يقدم خدمات تقويم العظام. [6]

الأسباب

الآليات الشائعة: حوادث/تصادمات مرورية، السقوط من ارتفاعات عالية، إصابات صناعية (بما في ذلك السحق وخلع القفازات)، جروح طلقات نارية/متفجرات. بالنسبة للأطراف العلوية، تُعد المناشير والأدوات الآلية والإصابات الرياضية الأكثر شيوعًا؛ أما بالنسبة للساق السفلية، فتُسبب حوادث مرورية وتصادمات. ويصاحب ذلك تلوث التربة والمعادن والملابس. [7]

تشكل إصابات الطلقات النارية فئة خاصة: ففي حالة الجروح منخفضة الطاقة، قد يكون عيب الأنسجة الرخوة أصغر من عيب الإصابات السحقية، ولكن التلوث والتفتت لا يزال مرتفعًا؛ ويتم اتخاذ القرارات بشأن التنظيف الموسع والتغطية بشكل فردي. [8]

تُعتبر "الفتحات" ذات المنشأ الطبي (مثلاً، أثناء عملية تثبيت العظم في الجلد المتضرر) مضاعفات جراحية، وتُعالج كإصابات مفتوحة: بالمضادات الحيوية، والمراجعة، والتنظيف التنضيري. من المهم توثيق وقت "الفتح" والجرعة الأولى من المضاد الحيوي.

تشمل الأسباب النادرة عضة الإنسان/الحيوان مع وجود كسر (دائمًا تلوث متعدد الميكروبات)، وفي هذه الحالة يتم توسيع نطاق المضادات الحيوية (بما في ذلك اللاهوائيات والباستوريلا/إيكينيلا، اعتمادًا على الحالة).

عوامل الخطر

عوامل العدوى/عدم الالتئام: تأخير المضادات الحيوية، درجة جوستيلو أندرسون الشديدة (IIIb-IIIc)، تلوث التربة/البراز، نقص التروية، عيوب الأنسجة الرخوة الكبيرة، التدخين، مرض السكري، مرض الشرايين الطرفية. [9]

عوامل "التغطية الضعيفة": عدم وجود فريق بلاستيكي ذو خبرة في المركز، التأخير في إغلاق الغطاء >72 ساعة (توصي BOAST بالتغطية لمدة ≤72 ساعة أو على الفور مع التنظيف الجراحي). [10]

تشمل عوامل البتر نقص تروية الأطراف المطول، وتمزق الحزمة العصبية الوعائية، وإصابة سحقية مصحوبة بتلوث. يُتخذ القرار بمشاركة عدة تخصصات (جراح عظام، وجراح أوعية دموية وتجميل، وأخصائي عناية مركزة).

العوامل الاجتماعية: التأخر في تقديم الرعاية، وتعاطي الكحول/المخدرات، وعدم الالتزام برعاية الملابس، والفشل في الإقلاع عن التدخين تزيد من خطر الإصابة بالعدوى وإعادة العمليات الجراحية اللاحقة.

علم الأمراض

يكمن السر في تلوث الجروح وضعف تدفق الدم. تتشكل الأغشية الحيوية بسرعة على الشظايا والغرسات الميتة، لذا فإن إزالة النخر، والتثبيت المستقر، والتغطية المبكرة هي الركائز الثلاث للوقاية من العدوى.

تصاحب الكسور المفتوحة سلسلة من الالتهابات ونقص التروية في منطقة الإصابة؛ كما تصاحبها، على مستوى الجسم، فرط الهدم، وفقر الدم، واضطرابات التخثر. وهذا يؤثر على توقيت ومدى الجراحة، والحاجة إلى تصحيح التوازن الداخلي.

يؤدي نقص التروية وسحق الأنسجة الرخوة إلى إعاقة اختراق المضادات الحيوية والاستجابة المناعية - وهذا ما يفسر اعتماد النتيجة على درجة جوستيلو أندرسون.

في حالات الصدمات المتعددة، تتم إضافة "ضربة ثانية" أثناء التدخلات الليلية العدوانية - وهي حجة أخرى لصالح التنظيف المنظم على مدار 12-24 ساعة مع فريق كامل، بدلاً من "بأي ثمن لمدة 6 ساعات" في غياب الظروف. [11]

أعراض

الأعراض الشائعة: جرح مع عظم/دهون/عضلات ظاهرة، نزيف، ألم، تشوه، طقطقة، خلل وظيفي. الأعراض الشائعة: تلوث بالملابس/التربة، رائحة كريهة.

علامات تلف الأوعية الدموية العصبية: شحوب/برودة، غياب/ضعف النبض البعيد، شلل/تنميل؛ يشير الألم مع تمدد العضلات السلبي إلى متلازمة الحيز.

تتراوح العلامات الجهازية بين الصدمة وتسارع القلب/تسارع النفس المعتدل. من المهم تقييم المفاصل القريبة والبعيدة والبحث عن إصابات متعددة.

بالنسبة للجروح الطفيفة، تذكر: حتى الوخزة الصغيرة قد تُشير إلى كسر (خاصةً في القدم وأسفل الساق). أي جرح في بروز الكسر يُعتبر كسرًا مفتوحًا حتى يثبت العكس.

الأشكال والمراحل

عمليًا، يُستخدم تصنيف غوستيلو-أندرسون (الجدول 1). يأخذ هذا التصنيف في الاعتبار حجم الجرح، ودرجة التلوث، وحالة الأنسجة الرخوة، ويُستخدم كدليل لتحديد المضادات الحيوية، وتوقيت تنظيف الجرح، والتضميد. [12]

بناءً على وقت الإدارة، يتم التمييز بين ما يلي بشكل تقليدي: المرحلة ما قبل السريرية (الإسعافات الأولية)، والمستشفى المبكر (المضادات الحيوية، والصور، والضمادات، والجبيرة/التثبيت المؤقت، والاختيار للمراجعة الطارئة)، والمرحاض الجراحي والتثبيت (في غضون 12-24 ساعة بالنسبة لمعظم الحالات؛ "على الفور" في حالة نقص التروية/التلوث الشديد)، ومرحلة الطلاء (على الفور أو ≤72 ساعة). [13]

مراحل العدوى: سطحية مبكرة، عميقة مبكرة (حتى ٣-٤ أسابيع)، متأخرة/مزمنة (أغشية حيوية، عدم التئام). تتطلب كل مرحلة استراتيجيتها الخاصة لتنظيف الزرعة ومراجعتها.

استراتيجيات التثبيت: التثبيت الخارجي كوسيلة "للسيطرة على الضرر"؛ التثبيت الداخلي المبكر - فقط عندما تكون التغطية الفورية جاهزة ("مرحلة التنظيف" بعد التنظيف باستخدام علاج ميداني جديد). [14]

المضاعفات والعواقب

عدوى الجروح/التهاب العظم والنقي هي مصدر القلق الرئيسي؛ ويرتبط الخطر بفئة غوستيلو، وتأخير العلاج بالمضادات الحيوية، ومدة التغطية لأكثر من 72 ساعة. يُعدّ عدم الالتئام/تأخر الالتئام ثاني أكثر المضاعفات شيوعًا التي تتطلب مراجعة وتطعيم العظام.

متلازمة الحيز (غالبًا ما تصيب أسفل الساق/الساعد) هي مضاعفة مهددة للحياة تتطلب جراحة لفافة عاجلة. يؤدي تأخر العلاج إلى نخر العضلات/الأعصاب، وتقلصات، وإعاقة.

مضاعفات وعائية: تخثر/تمزقات، تمددات كاذبة. عصبية: التهاب العصب/فتق العصب. طويلة الأمد: ألم مزمن، ضعف في الوظيفة، صدمة نفسية.

إن التدخلات المبكرة العدوانية للغاية دون قيادة وشروط تزيد من خطر إعادة العمليات الجراحية والالتهابات والاستشفاء لفترات طويلة - واليوم يتركز التركيز على التنظيف عالي الجودة في النافذة المثلى. [15]

التشخيص

التقييم الأولي لـ ATLS/ABCDE: التثبيت، السيطرة على النزيف، تخفيف الألم، التضميد بضمادة معقمة رطبة، والتثبيت. يُفيد التقاط صورة/علامة لمنطقة الجرح قبل التضميد في الإبلاغ.

التصوير: تصوير بالأشعة السينية لكلا المفصلين حول الكسر؛ في حالة الإصابة عالية الطاقة، يُجرى تصوير مقطعي محوسب للتخطيط قبل الجراحة. في حالة الاشتباه في إصابة وعائية، يُجرى تصوير دوبلر/تصوير مقطعي محوسب. [16]

الفحوصات المخبرية: تعداد دم كامل، الكرياتينين/الإلكتروليتات، فصيلة الدم، علامات الالتهاب؛ وتحليل غازات الدم عند الحاجة. عادةً ما تكون مسحات الجروح الملوثة قبل التنظيف غير ضرورية وغير مفيدة.

ما قبل السريرية: وفقًا للمعهد الوطني للتميز في الرعاية الصحية (NICE)، لا تشطف العظام الطويلة/القدم/الكاحل خارج غرفة العمليات؛ من المقبول استخدام مناديل مبللة، أو وضع ضمادة، أو استخدام مضاد حيوي لمدة ساعة، ولكن دون تأخير النقل. [17]

التشخيص التفريقي

ليس كل "شق قرب الكسر" يُعادل كسرًا مفتوحًا (قد تحدث سحجات سطحية). مع ذلك، تُعتبر الثقوب الصغيرة في بروز الكسر إصابات مفتوحة حتى إجراء التصحيح.

نُفرّق بين جروح العضّات (طيف ميكروبي مُحدّد)، وجروح الطلقات النارية (مستوى/قناة طاقة)، وجروح نزع الجلد (تمزقات جلدية واسعة). كما يجب التمييز بين متلازمة الحيز (ألم مصحوب بتمدد سلبي، وتوتر الحيز) وألم ما بعد الصدمة الاعتيادي.

تتميز الكوارث الوعائية (نقص التروية الحاد) بـ "ستة Ps": الألم، الشحوب، انعدام النبض، التنميل، الشلل، تقلب حرارة الجسم - وهي تتطلب التدخل الفوري.

في الجرح "النظيف" لدى مريض يعاني من ضعف المناعة أو مرض السكري، من المرجح أن يتم التخطيط لمجموعة أوسع من المضادات الحيوية والتغطية المبكرة بسبب ضعف الشفاء. [18]

علاج

1) التدابير الفورية (قبل العيادة/الاستقبال):

• ضمادة مبللة معقمة + انسداد، تثبيت بجبيرة.
• مضاد حيوي وريدي في أسرع وقت ممكن، ويفضل أن يكون ذلك قبل ساعة واحدة من الإصابة (دون تأخير النقل) - على سبيل المثال، سيفازولين للدرجات الأولى والثانية؛ إضافة مكون مضاد للجرام سلبي للجروح من الدرجة الثالثة/القذرة؛ للدغات - تغطية لاهوائية.
• تقييم مرض الكزاز والوقاية منه. [19]

2) العلاج الوقائي بالمضادات الحيوية: ما هو، ولمن، وإلى متى؟

• النوع الأول والثاني (نظيف): سيفازولين؛ المدة - تصل إلى 24 ساعة بعد الإغلاق.
• النوع الثالث (الشديد): سيفازولين + مضاد الجرام السلبي (على سبيل المثال، جنتاميسين/سيفالوسبورين 3) لمدة تصل إلى 72 ساعة من الإصابة أو ≤24 ساعة بعد التغطية النهائية، أيهما يأتي أولاً.
• بالنسبة لخطر الحساسية/المكورات العنقودية الذهبية المقاومة للميثيسيلين - فانكومايسين لتغطية الجرام موجبة. (انظر الجدول 3.) [20]

3) التنظيف والري.

• البيانات الحالية و NICE/BOAST: في غضون 12-24 ساعة بالنسبة لمعظم الحالات، بشكل عاجل/فوري في حالة نقص التروية، والتلوث الشديد، والتلوث البحري، والعضات، ومتلازمة الحيز.
• ريّ غزير منخفض الضغط بمحلول كلوريد الصوديوم بتركيز ٠٫٩٪، وإزالة النخر والشظايا الحرة دون إمداد دموي، ومراجعة القنوات. "قاعدة تنظيف القنوات": بعد التنظيف - معالجة جديدة، ووضع أدوات جديدة لمرحلة تثبيت/تغطية نظيفة. [٢١]

4) الاستقرار.

• التثبيت الخارجي هو الطريقة المفضلة للسيطرة على الأضرار والإصابات المتعددة وعيوب الأنسجة الرخوة الكبيرة.
• التثبيت الداخلي فقط إذا تم توفير التغطية النهائية على الفور ("التثبيت والغطاء") أو تم إغلاق الجرح بشكل آمن في نفس الجلسة. [22]

5) غطاء من القماش الناعم.

• التباهي: الإغلاق/التغطية النهائية - فورًا بعد التنظيف أو ≤72 ساعة.
• يتم استخدام ترقيع الجلد، والرفرف الموضعي/الحرة؛ ويزداد النجاح عندما يعمل أخصائي العظام وجراح التجميل معًا ("جراحة تقويم العظام"). [23]

6) الوظائف الجديدة/المنقحة 2020-2025.

• التخلي عن "عقيدة الست ساعات": المضادات الحيوية المبكرة والتنظيف عالي الجودة مع إعطاء التعليمات الصحيحة في غضون 24 ساعة أو أقل هي أكثر أهمية.
• التركيز على الري منخفض الضغط وتجنب استخدام المحاليل المضادة للبكتيريا الموضعية "روتينيًا"؛ الحاملات المحلية (الأسمنتات والخرز) - كما هو موضح في الحالات الشديدة من IIIb-IIIc.
• مسارات رعاية موحدة تسمح ببدء العلاج بالمضادات الحيوية بشكل أسرع والطريق إلى غرفة الجراحة التجميلية. [24]

الجدول 1. تصنيف جوستيلو-أندرسون (مبسط)

درجة	معايير	الحلول النموذجية
أنا	جرح <1 سم، نظيف، ضرر طفيف في الأنسجة الرخوة	سيفازولين، تنظيف الأنسجة الميتة ≤24 ساعة، إغلاق مبكر
الثاني	جرح 1-10 سم، ضرر متوسط	سيفازولين، تنظيف الأنسجة الميتة ≤24 ساعة، الإغلاق حسب الحاجة
ثالثا أ	جرح كبير/طاقة عالية، ولكن من الممكن إغلاقه بدون غطاء	مضاد حيوي ممتد، "إصلاح وتغطية" حسب الحاجة
ثالثا ب	عيب واسع، مطلوب رفرف	المضادات الحيوية + جراحة تقويم الأسنان، التغطية ≤72 ساعة
اللجنة الدولية للصليب الأحمر	أي إصابة مفتوحة أو وعائية تتطلب الإصلاح	إعادة بناء الأوعية الدموية الطارئة + جراحة تقويم الأوعية الدموية [25]

الجدول ٢. "الساعة الذهبية": ما يجب فعله أولًا (اللطف/التباهي)

خطوة	ماذا بالضبط	لماذا
1	ضمادة معقمة مبللة، انسداد	تقليل التلوث الثانوي
2	التثبيت باستخدام جبيرة	الألم وحماية الأنسجة الرخوة
3	مضاد حيوي وريدي ≤1 ساعة	تقليل العدوى والتهاب العظم والنقي
4	الوقاية من الكزاز	أمان
5	التوجيه السريع إلى المركز	التنظيف والطلاء في الوقت المحدد [26]

الجدول 3. المضادات الحيوية للكسور المفتوحة (ملخص EAST/NICE)

فئة جوستيلو	طبقة أساسية	الإضافات/الحالات الخاصة	مدة
الأول والثاني	سيفازولين	حساسية MRSA/β-lactam → فانكومايسين	حتى 24 ساعة بعد الإغلاق
الثالث	سيفازولين + مضاد G(−) (جنتاميسين/سيفترياكسون، إلخ.)	التلوث الشديد والتربة والمياه - التوسع حسب الحاجة	حتى 72 ساعة من الإصابة أو ≤24 ساعة بعد التغطية
لدغة/متعددة الميكروبات	أموكسيسيلين/كلافولانات أو ما يعادله	± كليندامايسين/ميترونيدازول	حسب العيادة/الإغلاق [27]

الجدول 4. متى يتم التشغيل (ملخص 2020-2025)

الموقف	فترة التنظيف
نقص تروية الأطراف، التلوث الشديد، متلازمة الحيز	على الفور (طوارئ)
معظم الكسور المفتوحة لا تحتوي على نقص تروية	خلال 12-24 ساعة (مع فريق كامل)
تغطية الغطاء/الإغلاق النهائي	فورًا بعد التنظيف أو ≤72 ساعة

الجدول 5. التشخيص: ما هو الروتيني وما هو المشار إليه

منصة	يذاكر	تعليق
الى الجميع	الأشعة السينية للمنطقة + المفاصل المجاورة	تخطيط
طاقة عالية/مفصل	التصوير المقطعي المحوسب	دقة الشظايا
يشتبه في وجود أوعية دموية	دوبلر/CTA	قرار بشأن التنظير/الإصلاح
معمل	تعداد الدم الكامل، الكيمياء الحيوية، فصيلة الدم	التحضير لغرفة العمليات

الجدول 6. المضاعفات الرئيسية والوقاية منها

المضاعفات	عوامل الخطر	وقاية
العدوى/التهاب العظم والنقي	تأخير المضادات الحيوية، IIIB/IIIC، جرح متسخ	مضاد حيوي ≤1 ساعة، تنظيف عالي الجودة، تغطية ≤72 ساعة
غير نقابي	عدم الاستقرار، العدوى، التدخين	التثبيت الآمن، ومكافحة العدوى، والإقلاع عن التدخين
متلازمة الحيز	طاقة عالية للساق/الساعد	التشخيص المبكر، قطع اللفافة
فقدان أحد الأطراف	نقص التروية، إصابة سحق شديدة	إعادة بناء الأوعية الدموية، جراحة تقويم العظام، مؤشرات واقعية للبتر

الجدول 7. مبادئ "التقويم العظمي" (للفرق)

مبدأ	الجوهر
التخطيط المشترك	أخصائي عظام + جراح تجميل من قسم الطوارئ
طاولة نظيفة	بعد التنظيف - تصفيف/أدوات جديدة قبل التثبيت
إصلاح وتركيب	التثبيت الداخلي فقط عندما تكون التغطية الفورية جاهزة
توقيت	التغطية ≤72 ساعة، وإلا - زيادة في الإصابات والمراجعات

وقاية

تشمل الوقاية الجهازية طرق الإصابات الإقليمية: تدريب طواقم الإسعاف على عدم غسل الجرح خارج غرفة العمليات، ووضع ضمادة معقمة رطبة، والتجبير، وإعطاء المضادات الحيوية الوريدية في أسرع وقت ممكن، دون تأخير النقل إلى مركز رعاية تقويم العظام. في المستشفيات، تتوفر قوائم فحص الكسور المفتوحة ومجموعات موحدة (محلول ملحي، ضمادات، مضادات حيوية، وتسجيل الوقت). [28]

تشمل تدابير الوقاية الفردية السلامة المهنية (معدات الوقاية الشخصية، والتدريب أثناء العمل)، والبنية التحتية للطرق، والسلامة الرياضية (الحماية، والتدريب)، والحد من تعاطي الكحول/المخدرات. بالنسبة للمدخنين، فإن الإقلاع عن التدخين قبل الجراحة وبعدها يقلل من خطر عدم التئام الجروح والإصابة بالعدوى.

تنبؤ بالمناخ

مع العلاج بالمضادات الحيوية في الوقت المناسب، وتنظيف الجرح لمدة 12-24 ساعة أو أقل، وتغطية الجرح لمدة 72 ساعة أو أقل، تلتئم معظم الكسور المفتوحة دون عدوى مزمنة؛ وتعتمد النتيجة الوظيفية على الموقع، وعيب الأنسجة الرخوة، وإعادة التأهيل. يُعد التثبيت المبكر والمستقر والعلاج الطبيعي المناسب مفتاحَي التعافي. [29]

يرتبط التشخيص غير المواتي بإصابات الساق من الدرجة الثالثة ب-الثالثة ج، ونقص التروية المزمن، والتدخين، والتأخير. حتى في هذه الحالات، يُقلل النهج التقويمي التجميلي المنظم من حالات البتر وإعادة العمليات، على الرغم من زيادة أوقات العلاج وعدد التدخلات الجراحية. [30]

التعليمات

• هل من الضروري غسل الجرح بشكل عاجل في مكان الإصابة؟

لا. وفقًا للمعهد الوطني للتميز في الرعاية الصحية (NICE)، لا تُروَ كسور العظام الطويلة/القدم المفتوحة خارج غرفة العمليات. ضع ضمادة معقمة رطبة، ثبّت المصاب، ثم انقله إلى المركز بأسرع ما يمكن؛ يجب إعطاء المضادات الحيوية خلال أول 60 دقيقة دون تأخير النقل. [31]

• هل هناك "قاعدة ذهبية مدتها 6 ساعات" لتنظيف الجروح؟

دحضت البيانات الحديثة مقولة "ست ساعات بأي ثمن". بالنسبة لمعظم المرضى، يجب علاجهم خلال ١٢-٢٤ ساعة على يد فريق مُدرّب؛ فورًا في حالات نقص التروية/التلوث الشديد/متلازمة الحيز. يُعدّ العلاج المُبكر بالمضادات الحيوية أكثر أهمية بكثير. [٣٢]

• ما هي المضادات الحيوية التي يتم إعطاؤها أولاً؟

الأكثر شيوعًا هو سيفازولين (النوعان الأول والثاني). بالنسبة للنوع الثالث، يُضاف طلاء سالب الجرام. المدة: من النوع الأول إلى الثاني - حتى ٢٤ ساعة بعد الإغلاق؛ من النوع الثالث - حتى ٧٢ ساعة من الإصابة أو ٢٤ ساعة أو أقل بعد الطلاء. في حال وجود خطر الإصابة بالمكورات العنقودية الذهبية المقاومة للميثيسيلين/الحساسية، يُستخدم الفانكومايسين. [٣٣]

• متى يتم استخدام التثبيت الخارجي ومتى يتم استخدام التثبيت الداخلي؟

يُستخدم التثبيت الخارجي للسيطرة على الضرر، وعيوب الأنسجة الرخوة الواسعة، والصدمات المتعددة. أما التثبيت الداخلي، فهو مناسب فقط إذا كان من الممكن تغطية الأنسجة الرخوة فورًا وبعد تنظيفها بالكامل (باستخدام "طاولة نظيفة"). [34]

• لماذا من المهم إغلاق الجرح لمدة ≤72 ساعة؟

يؤدي تأخير التغطية إلى زيادة خطر العدوى والمراجعة. توصي منظمة BOAST بالتغطية عند التنظيف الجراحي أو خلال 72 ساعة. [35]