بطء القلب الجيبي: الأسباب والأعراض والعلاج

على الرغم من أن معدل ضربات القلب الطبيعي لدى معظم الأشخاص يتراوح بين 60 و90 نبضة في الدقيقة، إلا أنه غالبًا ما يتم ملاحظة انخفاض مستمر، وهو ما يتم تعريفه في طب القلب على أنه بطء القلب الجيبي (رمز ICD-10 - R00.1).

ما هو؟ هو اضطرابٌ ينبض فيه القلب ببطءٍ أكبر، أي أقل من 60 نبضة في الدقيقة. لماذا الجيوب الأنفية؟ لأن إيقاع القلب يُتحكم فيه بواسطة العقدة الجيبية الأذينية، التي تُنتج النبضات الكهربائية التي تُحفز كل نبضة.

[ 1 ]، [ 2 ]، [ 3 ]، [ 4 ]

علم الأوبئة

من الصعب التمييز بين بطء القلب الجيبي الفسيولوجي والعرضي، لذا فإن الإحصائيات المتعلقة بانتشارهما غير معروفة.

على الرغم من أن الممارسة تظهر أن النوع المرضي (الأعراض) فقط من انخفاض معدل ضربات القلب يتطلب العلاج، وخاصة في كبار السن، حيث يزداد تكرار هذه الأعراض مع تقدم العمر - مع تطور الأمراض المقابلة.

[ 5 ]، [ 6 ]، [ 7 ]، [ 8 ]، [ 9 ]، [ 10 ]

الأسباب بطء القلب الجيبي

إن الأعراض التي تظهر على شكل انخفاض في معدل ضربات القلب لا تشير بالضرورة إلى وجود مرض. على سبيل المثال، يكون معدل ضربات القلب أثناء النوم أقل منه أثناء اليقظة. لذلك، يُفرّق بين بطء القلب الجيبي الفسيولوجي والعرضي (المرضي). وفي معظم الحالات، يستطيع الأطباء تحديد أسبابه.

وبالتالي، فإن انخفاض معدل ضربات القلب أثناء انخفاض حرارة الجسم (انخفاض حرارة الجسم، مصحوبًا بتباطؤ في جميع العمليات الأيضية) لا يُعتبر مرضًا، كما هو الحال مع بطء القلب الجيبي غير الملحوظ عند الرجال والنساء المسنين - نتيجة للتغيرات في القلب الناجمة عن الشيخوخة.

بطء القلب الجيبي لدى الرياضيين حالة فسيولوجية، مصحوبة بنبضة عالية ومتكررة ومتقطعة؛ يعاني ما يقرب من نصفهم من بطء القلب الجيبي وتضخم البطين الأيسر في آنٍ واحد، حيث ينخفض معدل ضربات القلب مع زيادة حجمه وضغطه الداخلي بسبب زيادة الجهد البدني. لمزيد من المعلومات، انظر: قلب الرياضيين.

فسيولوجيًا، يحدث بطء القلب الجيبي أثناء الحمل أيضًا، ويحدث في النصف الأول منه بسبب القيء المتكرر المميز للتسمم المبكر، وفي المراحل اللاحقة - عندما يبدأ الرحم بالضغط ميكانيكيًا على الوريد الأجوف السفلي. ولكن بسبب فقر الدم، قد تعاني النساء الحوامل من تسارع القلب الجيبي.

في هذه الأثناء، يمكن أن يكون التباطؤ المستمر في معدل ضربات القلب أحد أعراض مجموعة متنوعة من الحالات والأمراض المرضية: اعتلال عضلة القلب الاحتقاني والتضخمي؛ التهاب عضلة القلب المعدي والتهاب الشغاف؛ حالة ما بعد الاحتشاء؛ قصور الغدة الدرقية (نقص هرمونات الغدة الدرقية)؛ نقص البوتاسيوم و/أو المغنيسيوم في الدم (مما يؤدي إلى اختلال توازن الكهارل)؛ انخفاض ضغط الدم الشرياني وخلل التوتر العضلي الوعائي النباتي؛ مشاكل في الغدد الكظرية أو الغدة النخامية؛ زيادة الضغط داخل الجمجمة؛ الالتهاب الموضعي في الدماغ (على سبيل المثال، مرض لايم) والأورام.

الأسباب الرئيسية لبطء القلب الجيبي هي اضطرابات في نظام التوصيل القلبي، حيث تلعب العقدة الجيبية الأذينية (العقدة الجيبية الأذينية) للأذين الأيمن، وهي جهاز تنظيم ضربات القلب الرئيسي، دورًا رئيسيًا. ويُطلق على مجموعة الاضطرابات المرضية في عملها، والتي تؤدي إلى انخفاض معدل ضربات القلب، اسم متلازمة ضعف الجيب الأذيني.

ومع ذلك، يرتبط خلل التوصيل في بطء القلب الجيبي أيضًا باضطرابات العقدة الأذينية البطينية - الانسداد الأذيني البطيني (AV block)، والتي تتجاوز أهميتها السريرية ضعف العقدة الجيبية الأذينية. وتنجم مشاكل توصيل النبضات أسفل العقدة الأذينية البطينية عن متلازمة لينيجريت - التليف مجهول السبب وتكلس نظام التوصيل.

[ 11 ]، [ 12 ]، [ 13 ]، [ 14 ]

عوامل الخطر

تشمل عوامل الخطر لانخفاض معدل ضربات القلب المستمر ما يلي: الأمراض المعدية والمناعية الذاتية التي تسبب مضاعفات للقلب؛ النزيف ونقص الأكسجين لأي سبب؛ فرط المنعكسات اللاإرادية؛ الشيخوخة؛ الراحة في الفراش لفترات طويلة؛ فقدان الشهية و"الأنظمة الغذائية المجاعة"؛ التعرض للمواد السامة (التسمم)، وكذلك التدخين وإدمان الكحول والتوتر.

العامل المسبب للمرض هو الاستخدام طويل الأمد للأدوية المضادة لاضطراب النظم التي تمنع مستقبلات بيتا الأدرينالية أو قنوات الكالسيوم (أميودارون، فيراباميل، بروبرانولول، إلخ)؛ جليكوسيدات القلب (مجموعة الديجيتاليس)؛ مضادات الاكتئاب ثلاثية الحلقات ومضادات الذهان من مجموعة الفينوثيازين، المهدئات (بما في ذلك فالوكوردين ونظائرها).

وعوامل الخطر لإضعاف جهاز تنظيم ضربات القلب وتطور بطء القلب: نقص تروية عضلة القلب، احتشاء (مع ندوب في منطقة الأذين الأيمن أو الحاجز بين البطينين)، التغيرات التنكسية البؤرية والمنتشرة في عضلة القلب مع تلف الخلايا العضلية في العقدة الجيبية (التصلب، التكلس).

[ 15 ]، [ 16 ]

طريقة تطور المرض

كما لاحظ أطباء القلب، فإن آلية تطور بطء القلب الجيبي في فرط التوتر العصبي السمبتاوي تتكون من فرط إثارة العصب المبهم وفروعه التي تعصب منطقة العقدة الجيبية الأذينية.

يمكن أن ينجم خلل وظيفته عن عدة عوامل. أولًا، ينخفض معدل ضربات القلب عند انقطاع إمداد الجيب الأنفي بالدم، وتدهور تغذية الخلايا المكونة له. ثانيًا، يتوقف عمل جهاز تنظيم ضربات القلب جزئيًا، فيعمل بسرعة أقل. نتيجةً لذلك، يزداد الفاصل الزمني بين استقطابات الجيب الأنفي لخلايا عضلة القلب (عصبونات جهاز تنظيم ضربات القلب)، مما قد يؤدي إلى حالات تُعرف باسم بطء القلب الجيبي مع عدم انتظام ضربات القلب الجيبي، أو بطء القلب الجيبي مع تسرع القلب فوق البطيني. تُسمى هذه الحالات متلازمة فريدريك.

عندما تكون العقدة الجيبية الأذينية ضعيفة، تبدأ حزمة هيس بتوليد النبضات، لكنها تحدث أبكر من المتوقع، وتنقبض ألياف عضلات البطينين بالتناوب، متجاوزةً الأذينين. في مثل هذه الحالات، يمكن تشخيص بطء القلب الجيبي وانقباض القلب المفاجئ.

قد يتعطل انتقال النبضة نفسها، حيث لا يمكنها الانتقال بحرية من خلايا الجيب إلى عضلة القلب الأذينية، أو من الأذينين إلى البطينين، بسبب الحصار الأذيني البطيني من الدرجة الثانية والثالثة.

كذلك، قد تتأخر النبضات بين العقدة الأذينية البطينية والحزمة الأذينية البطينية (حزمة هيس). عندها يكون تعريف بطء القلب الأذيني البطيني أكثر دقة. اقرأ المزيد - نظام التوصيل في القلب. يشير الانقطاع الجزئي لمرور النبضات مع انخفاض معدل ضربات القلب وزيادة الضغط في البطين الأيمن إلى انسداد غير كامل للحزمة اليمنى من هيس وبطء القلب الجيبي، والذي قد يحدث مع تضيق الصمام التاجي وهبوطه، ونقص التروية، وعيوب القلب الخلقية، والاحتشاء الحاد، وهو أيضًا أحد الآثار الجانبية لمستحضرات الديجيتاليس (جليكوسيدات القلب).

في حالة وجود عيوب في القلب مرتبطة باضطرابات ديناميكا الدم بين البطينين، أثناء فترة انقباض البطينين، يزداد الضغط فيهما، مما يؤدي إلى تباطؤ معدل ضربات القلب، ويلاحظ بطء القلب الجيبي مع زيادة الحمل الانقباضي.

في شرحهم لتأثير هرمونات الغدة الدرقية على نظم القلب، يؤكد المتخصصون أن نقص تخليق ثلاثي يودوثيرونين والثيروكسين لدى مرضى قصور الغدة الدرقية لا يقتصر على اضطراب استقلاب الماء والملح فحسب، بل يتراجع أيضًا استثارة مستقبلات الكروماتين داخل الأنسجة في الجهاز السمبثاوي الكظري. ونتيجة لذلك، تلتقط الخلايا كميات أقل بكثير من أيونات الكالسيوم، مما يؤدي إلى انخفاض معدل ضربات القلب، والنتاج القلبي، وضغط الدم الانقباضي.

[ 17 ]، [ 18 ]، [ 19 ]

الأعراض بطء القلب الجيبي

كما ذُكر سابقًا، يُصنّف بطء القلب الجيبي في التصنيف الدولي للأمراض العاشر (ICD-10) ضمن الفئة الثامنة عشرة - من بين الأعراض والعلامات والانحرافات عن القاعدة. وتتمثل أولى علامات بطء القلب الجيبي في انخفاض معدل ضربات القلب إلى 58-55 نبضة في الدقيقة، وقد لا يُشعر به أحد على الإطلاق، وهو بطء قلب جيبي خفيف.

ولكن مع انخفاض معدل ضربات القلب، قد يُسبب بطء القلب الجيبي أعراضًا مُعينة تُصاحب اضطرابات في وظائف القلب والديناميكا الدموية العامة. تعتمد شدتها ومداها على درجة انخفاض عدد انقباضات القلب في الدقيقة: 55-40 نبضة بطء قلب جيبي متوسط، وأقل من 40 نبضة بطء قلب جيبي شديد.

ومن بين الأعراض غير المحددة التي تصاحب بطء القلب الجيبي لأي سبب كان: التعب السريع، والشعور بالضعف العام، والدوخة (وحتى الإغماء)، والعرق البارد، والغثيان الخفيف، وصعوبة التنفس، والشعور بعدم الراحة في منطقة الصدر.

يُصنَّف بطء القلب الجيبي الشديد - مع انخفاض معدل ضربات القلب إلى 30 نبضة/دقيقة أو أقل - كحالة طارئة مميتة (لا سيما مع انخفاض كبير في حجم الدم الدائر نتيجة الإصابات وفي حالات التسمم الحاد، والصدمة القلبية، وغيبوبة قصور الغدة الدرقية، وما إلى ذلك). ويتجلى ذلك في زرقة وبرودة الأطراف، ودوار شديد، وتضييق حدقة العين، وتشنجات، وانخفاض ضغط الدم، وفقدان الوعي، وتوقف التنفس.

بطء القلب الجيبي عند الأطفال والمراهقين

عند الأطفال الأصغر سنا، ينبض القلب بشكل أسرع من البالغين لأن العمليات الفسيولوجية الرئيسية التي تضمن توازن جسم الطفل (درجة حرارة الجسم وضغط الدم ومعدل ضربات القلب وما إلى ذلك) يتم التحكم فيها بواسطة القسم الودي للجهاز العصبي اللاإرادي (ANS).

عند حديثي الولادة، يُعرَّف بطء القلب الجيبي بأنه معدل ضربات قلب أقل من 100 نبضة في الدقيقة (المعدل الطبيعي حوالي 120-160 نبضة) ويصاحب الاختناق أثناء الولادة. ويُعتبر بطء القلب المستمر مع انسداد الأذين البطيني الجزئي علامة على الذئبة الحمامية الجهازية الخلقية أو متلازمة كيو تي الطويلة الوراثية.

كما أن بطء القلب الجيبي عند الأطفال قد يكون نتيجة لمتلازمة الجيب المريض، والتي تتطور بعد جراحة القلب، مع تضخم البطين الأيمن الخلقي.

يمكن أن يتطور بطء القلب الجيبي الذي يكتشفه طبيب القلب لدى المراهقين بسبب نفس ضعف العقدة الجيبية، ولكن في معظم الحالات يتبين أنه أحد أعراض اضطرابات الجهاز العصبي اللاإرادي المميزة للبلوغ (بسبب التغيرات الهرمونية).

لدى بعض المراهقين، تصاحب هذه الحالة أعراضٌ تُغلب عليها أعراض التوتر العصبي الودي؛ بينما تُلاحظ لدى آخرين علامات التوتر العصبي المبهم، أي عندما يكون القسم الباراسمبثاوي من الجهاز العصبي اللاإرادي (ANS) هو المسؤول عن وظائف الجسم. يُحدد هذا وراثيًا ويُسمى فرط التوتر العصبي الباراسمبثاوي، والذي يتجلى في زيادة التعرق، وانخفاض ضغط الدم الشرياني، وكثيرًا ما تحدث نوبات من بطء القلب الجيبي.

إذا كان كلا الجزأين من الجهاز العصبي اللاإرادي متحمسين بنفس القدر، فهذه هي الأمفوتونيا، وفي مواقف مختلفة يمكن أن تتناوب بطء القلب، وبطء القلب الجيبي، وتسرع القلب الانتيابي (أي الانتيابي).

إستمارات

لا يوجد تصنيف واحد لهذا الاضطراب في نظم القلب، وتحدد مصادر مختلفة الأنواع التالية من بطء القلب الجيبي: الفسيولوجي، العرضي (المرضي أو النسبي)، المطلق، المركزي، العضوي (داخل القلب، أي بسبب مرض القلب العضوي الأولي)، خارج القلب (غير مرتبط بأمراض القلب)، التنكسي، السام، مجهول السبب (غير معروف السبب).

يُميّز بطء القلب الجيبي الرأسي بين الفسيولوجية والوظيفية، إذ يرتبط بتغير في موقع المحور الكهربائي للقلب (EOS). بالإضافة إلى ذلك، قد يكشف تخطيط كهربية القلب عن انحراف المحور الكهربائي للقلب إلى اليسار (وهو سمة مميزة لتضخم البطين الأيسر) أو انحرافه إلى اليمين (مع احتمال تضخم البطين الأيمن). قد لا تظهر هذه التغيرات أعراضًا، ولكنها قد تظهر كأعراض غير محددة.

المضاعفات والنتائج

أنت تعلم بالفعل مدى خطورة بطء القلب الجيبي الحاد، ولكن الانخفاض الأقل وضوحًا في عدد انقباضات القلب، سواء كان عرضيًا أو سامًا أو مجهول السبب، يمكن أن يكون له أيضًا عواقب ومضاعفات.

ومن بينها: عدم كفاية إمداد الدم إلى الهياكل الفردية للقلب مع تطور متلازمة الألم (الذبحة الصدرية)؛ اضطرابات القلب الوظيفية (قصور القلب)؛ زيادة تكوين الجلطات؛ تطور السكتة الدماغية، النوبة القلبية، متلازمة مورغاني-آدامز-ستوكس ، إلخ.

[ 20 ]، [ 21 ]، [ 22 ]

التشخيص بطء القلب الجيبي

يتضمن التشخيص قياس النبض وضغط الدم والاستماع بواسطة سماعة الطبيب واختبارات الدم (الكيمياء الحيوية وهرمون الغدة الدرقية ومستويات الكهارل والمجمع الروماتيزمي).

يجب أن يتضمن التاريخ المرضي معلومات عن جميع الأمراض التي أصيب بها المريض والأدوية التي تناولها.

تلعب التشخيصات الآلية دورًا رئيسيًا باستخدام: تخطيط كهربية القلب باستخدام 12 قطبًا (وكذلك جهاز هولتر لمدة 24 ساعة)، وتخطيط صدى القلب، وإذا لزم الأمر، الموجات فوق الصوتية أو التصوير بالرنين المغناطيسي للصدر.

يمكن رؤية بطء القلب الجيبي على تخطيط القلب من خلال انخفاض معدل ضربات القلب (ستكون الفواصل الزمنية بين موجات R أطول)، من خلال وجود إيقاع جيبي (تكون الموجة P دائمًا موجبة وثابتة أمام كل مجمع بطيني - QRS)؛ من خلال مجمع QRS أوسع.

ستؤدي النبضات التي تنشأ داخل حزمة His أو أسفلها على تخطيط القلب الكهربائي إلى إنشاء مجمع QRS واسع بمعدل ضربات قلب يتراوح من 20 إلى 40 نبضة في الدقيقة.

[ 23 ]، [ 24 ]

تشخيص متباين

يتم إجراء التشخيص التفريقي لاضطرابات نظم القلب - بما في ذلك عدم انتظام ضربات القلب الجيبي ، واضطرابات الاستقطاب، ومتلازمة إعادة الاستقطاب البطيني المبكر - أيضًا على أساس تخطيط كهربية القلب، سواء كان طبيعيًا أو مع النشاط البدني.

يمكن أن يحدث بطء القلب أو عدم انتظام ضربات القلب أيضًا بسبب مشاكل في نقل النبضات الكهربائية بواسطة البطينين، ويتم الكشف عن اضطرابات التوصيل داخل البطين لدى المرضى الذين يعانون من نقص تروية القلب ووجود أمراض صمامات القلب الناجمة عن تصلب الشرايين أو التهاب الشغاف أو الروماتيزم.

مزيد من المعلومات في المادة – اضطرابات نظم القلب والتوصيل.

[ 25 ]، [ 26 ]، [ 27 ]، [ 28 ]

علاج او معاملة بطء القلب الجيبي

وبحسب خبراء الجمعية الأوروبية لأمراض القلب، فإن علاج بطء القلب الجيبي ليس ضرورياً بالنسبة لمعظم الأشخاص إلا إذا كان لدى المرضى أعراض مرتبطة بشكل واضح بنبضات قلب بطيئة تؤثر سلباً على ديناميكا الدم بشكل عام.

ما العلاج وكيفية العلاج في حال وجود أعراض؟ يعتمد ذلك على سبب انخفاض معدل ضربات القلب والأعراض المصاحبة له. إذا كان بطء القلب الجيبي ناتجًا عن قصور الغدة الدرقية، فيُنصح بالعلاج بالهرمونات البديلة (ليفوثيروكسين). يتطلب التهاب عضلة القلب المعدي استخدام المضادات الحيوية، وفي حالة نقص البوتاسيوم والمغنيسيوم، تُوصف أقراص تحتوي على البوتاسيوم والمغنيسيوم (بانانجان، كوديسان، كالينور، أوروتات البوتاسيوم، إلخ).

يعد العلاج ضروريًا في حالة خلل وظيفة العقدة الجيبية الأذينية مع الأعراض السريرية الشديدة والحصار الأذيني البطيني الشديد، وهذا العلاج جراحي حصريًا عن طريق زرع جهاز تنظيم ضربات القلب الدائم.

في حالات أخرى، لزيادة معدل ضربات القلب، يمكن وصف أدوية ذات تأثير كرونوتروبي إيجابي، والتي تُوفرها أدوية تحجب مستقبلات الكولين M وعوامل تحفز مستقبلات بيتا الأدرينالية. وتشمل هذه الأدوية: الأتروبين، والإيزادرين (إيزوبرينالين)، وبروميد الإبراتروبيوم (أسماء تجارية أخرى - إيتروب، أتروفنت، فاجوس، نورموسيكريتول)، والأوركيبرينالين (أستموبنت، ألوبنت، ألوتيك)، والإيفيدرين، والإبينفرين (أدرينالين)، والنورإبينفرين.

لا يمكن وصف أقراص بروميد الإبراتروبيوم (0.01 غرام) ومحلول الحقن إلا من قِبل الطبيب، الذي يُحدد الجرعة (الجرعة القياسية - 0.5-1 قرص مرتين يوميًا). قد يُؤثر هذا الدواء على التبول والتعرق والتكيف ووظائف الأمعاء؛ كما يُجفف الغشاء المخاطي في الفم ويُقلل الشهية. يُمنع استخدامه في حالات تضخم البروستاتا، والزرق (الجلوكوما)، وتضيق الأمعاء، والحمل (الثلث الأول من الحمل).

في حال عدم وجود تاريخ مرضي لتصلب الشرايين، يمكن استخدام أقراص أورسيبرينالين (20 ملغ) - محلول 0.05%. يُعد هذا الدواء فعالاً بشكل خاص في حالات بطء ضربات القلب، وكذلك في حالة انخفاض معدل ضربات القلب بعد تناول جليكوسيدات القلب. يُحدد الطبيب المعالج الجرعة ومدة العلاج.

إن بطء القلب الجيبي الشديد، والذي يمكن أن يؤدي إلى توقف التنفس، والذي قد يتبعه توقف القلب، يتطلب رعاية طارئة - مع إعطاء الأتروبين وتحفيز القلب.

الوقاية

لا توجد إجراءات محددة للوقاية من أي شكل من أشكال بطء القلب. أسهل طريقة هي منع تأثير العامل المُسبب، أي الامتناع عن تناول الأدوية المُخفضة لمعدل ضربات القلب.

وبخلاف ذلك، يبقى اتباع التوصيات القياسية للأطباء: التحكم في مستويات الكوليسترول وضغط الدم، وتقليل كمية الدهون والملح المستهلكة، وممارسة النشاط البدني بانتظام والإقلاع عن التدخين.

[ 29 ]، [ 30 ]، [ 31 ]، [ 32 ]

توقعات

يعتمد التشخيص على عوامل عديدة. في الحالات الشديدة من بطء القلب الجيبي (أقل من 40 نبضة في الدقيقة)، لا يوفر القلب "البطيء" كمية كافية من الدم لتلبية احتياجات الجسم. قد يؤدي هذا إلى عواقب وخيمة وقد يُهدد الحياة.

إن التشخيص جيد لدى المرضى الذين يعانون من قصور الغدة الدرقية، حيث أن العلاج بهرمونات الغدة الدرقية يمكن أن يخفف من بطء القلب والأعراض الأخرى.

في وقتٍ ما، كان تشخيص مرضى انسداد الأذيني البطيني من الدرجة الثالثة ضعيفًا، حيث كان ٥٠٪ من المرضى يموتون خلال عامٍ واحدٍ من التشخيص. إلا أن زراعة جهاز تنظيم ضربات القلب الدائم قد حسّن الوضع بشكلٍ كبير.

الخدمة العسكرية والرياضة

لا يتوافق بطء القلب الجيبي مع الخدمة العسكرية إذا كان المرض مصحوبًا بقصور قلبي حاد. في حالة بطء القلب الخفيف أو المتوسط بدون أعراض، تُقرر لجنة طبية مصير المجندين، والتي تُحدد مدى "لياقتهم المحدودة" للخدمة العسكرية من عدمها.

ينبغي أيضًا أن يُجيب طبيب القلب على سؤال إمكانية ممارسة الرياضة مع بطء القلب الجيبي، وذلك بعد فحصه وتوضيح أسبابه. ولكن ممارسة التمارين الرياضية المعتدلة دون تدهور خطير في الصحة في ظل هذا الاضطراب في نظم القلب أمرٌ مُرحَّب به.

[ 33 ]، [ 34 ]، [ 35 ]، [ 36 ]