داء الأسكاريد

داء الصفر (باللاتينية: ascaridosis) هو داء ديدان من مجموعة الديدان الخيطية المعوية التي تسببها الديدان الأسطوانية (عادةً Ascaris lumbricoides)، ويتميز في المرحلة المبكرة بظواهر حساسية، وفي المرحلة المتأخرة بظواهر عسر الهضم ومضاعفات عندما تخترق الديدان أعضاء أخرى، وكذلك نتيجة لانسداد الأمعاء أو التشنج.

[ 1 ]، [ 2 ]، [ 3 ]

علم الأوبئة لداء الصفر

داء الصفر هو داء ديدان أرضية. مصدر التلوث البيئي هو الشخص المصاب بداء الصفر فقط، حيث يُصاب بالعدوى عن طريق ابتلاع بيض الديدان الطفيلية. تُعدّ الخضراوات الملوثة، والتوت، والمنتجات الغذائية الأخرى، والماء، والأيدي عوامل انتقال. في المناطق ذات المناخ المعتدل، يستمر موسم العدوى حتى 7 أشهر - من أبريل إلى أكتوبر، وفي المناطق ذات المناخ الدافئ والرطب - على مدار العام.

تضع أنثى ديدان الأسكارس ما يصل إلى ٢٤٠ ألف بيضة يوميًا. ويبلغ الحد الأقصى لعدد البيض الذي تُطلقه الأنثى في عمر ٥-٦ أشهر. وبحلول الشهر السابع، تنتهي عملية الإباضة وتتوقف الأنثى عن إطلاق البيض.

لكي تصبح البيضة غازية، يلزم توفر الشروط التالية: الأكسجين، ورطوبة لا تقل عن 8%، ودرجة حرارة تتراوح بين 12 و37 درجة مئوية، وفترة زمنية محددة. في الظروف المثالية (درجة حرارة تتراوح بين 24 و30 درجة مئوية ورطوبة تتراوح بين 90 و100%)، تتكون يرقة غازية في البيضة بعد أسبوعين إلى ثلاثة أسابيع من الانسلاخ الأول، وهي قادرة على إصابة البشر. يستغرق نمو البيضة وقتًا أطول في المناخات المعتدلة والباردة مقارنةً بالمناخات الدافئة. وفي ظل الظروف المواتية، يمكن أن تبقى البيضة صالحة للحياة لمدة تصل إلى 10 سنوات.

في المناخ المعتدل، يبدأ نمو البيض في التربة خلال شهري أبريل ومايو. أما في الشتاء، فلا يحدث نمو للبيض. في مايو ويوليو، تتكون اليرقات الغازية في البيض. يمكن أن تحدث إصابة الإنسان ببيض ديدان الإسكارس الغازية على مدار العام، نظرًا لمقاومتها للتأثيرات الخارجية وبقائها حية لفترة طويلة. يتراكم أكبر عدد من البيض الغازي في التربة خلال فترة الصيف والخريف، عندما تحدث إصابة جماعية بداء الإسكارس. يُلاحظ أطول موسم إصابة في الجنوب، وأقصره في المناطق الشمالية. يحدث أعلى معدل لغزو الديدان الإسكارسية البالغة للمنطقة في الشتاء، وأدنى معدل في بداية الصيف.

عوامل انتقال داء الإسكارس هي التربة الملوثة ببيض الإسكارس، والخضراوات، والتوت، والفواكه، والماء. قد تدخل مياه الصرف الصحي أو فضلات المراحيض القريبة إلى المسطحات المائية. قد يكون الذباب والصراصير ناقلات ميكانيكية للبيض.

يصاب الإنسان بالعدوى من خلال الاتصال المباشر بالتربة التي تحتوي على بيض طفيلي. في حال عدم اتباع قواعد النظافة الشخصية، يمكن أن يدخل البيض من التربة إلى فم الشخص بأيدٍ غير مغسولة. يمكن أن تنتقل العدوى من خلال أدوات منزلية مختلفة ومنتجات غذائية ملوثة ببيض دودة الإسكارس. يمكن أن يدخل البيض إلى أماكن المعيشة مع الغبار أو عبر نعال الأحذية.

تختلف بؤر داء الإسكارس في شدة انتقال العدوى، تبعًا لدرجة تلوث البيئة الخارجية ببيض الإسكارس الغازي، والظروف الصحية، ومهارات النظافة لدى السكان، والعوامل المناخية. عادةً ما تتشكل بؤر داء الإسكارس في المناطق الريفية أو في مناطق المدن حيث توجد مصادر للعدوى، وضعف في التحسين الصحي، ووجود سمات حياتية ونشاط اقتصادي تُسهم في انتقال البيض الغازي من البيئة الخارجية إلى البشر. في المدن، غالبًا ما يُصاب الناس بداء الإسكارس بعد عودتهم من المناطق الريفية، ومن حدائقهم وبيوتهم الصيفية، حيث يُستخدم براز بشري غير مُعقّم أحيانًا كسماد، وكذلك عند تناول الخضراوات والفواكه غير المغسولة، والتوت المُستورد من بؤر داء الإسكارس، وعدم مراعاة قواعد النظافة الشخصية.

إن قابلية الإصابة بداء الصفر عالية. في المناطق شديدة التفشي، يُصاب ما يصل إلى 90% من الأطفال بداء الصفر. ويفسر ذلك عدم وجود مناعة قوية ضد داء الصفر.

داء الصفر هو أكثر أنواع داء الديدان شيوعًا في العالم. ووفقًا لمنظمة الصحة العالمية، يُصاب به أكثر من 1.2 مليار شخص حول العالم. ومن بين هؤلاء، يموت حوالي 100,000 شخص سنويًا بسبب هذا الغزو. ينتشر داء الصفر في 153 دولة من أصل 218 دولة في العالم، تقع في مناطق مناخية معتدلة وشبه استوائية واستوائية.

أكثر من 50% من السكان الذين خضعوا للفحص مصابون بداء الإسكارس في نيجيريا والكونغو والبرازيل والإكوادور والعراق وماليزيا وأفغانستان وإندونيسيا. يُعد داء الإسكارس نادرًا جدًا في المناطق الصحراوية وشبه الصحراوية والمناطق دائمة التجمد.

في البؤر المتوطنة، يكتسب الناس مناعة ضد الغزو الإضافي وإعادة الغزو. وتكون الاستجابة المناعية أكثر وضوحًا خلال فترة تطفل المراحل اليرقية للديدان الطفيلية، وهي في طور الهجرة. تحمي الاستجابات المناعية ضد يرقات الديدان الطفيلية المضيف من زيادة غير منضبطة في شدة الغزو أثناء تكرار العدوى. أما سكان البؤر المتوطنة، المعرضون لتكرار العدوى، فيتميزون بتطور مناعة معينة، وبالتالي بغزو معوي منخفض الشدة.

[ 4 ]، [ 5 ]، [ 6 ]

أسباب داء الصفر

يُسبب داء الصفر ديدان الأسكارس اللومينية (Ascaris lumbricoides)، التي تنتمي إلى فصيلة النيماتودا، ورتبة الرابديتيدا، وفصيلة الأوكسيوريديات. تتميز دورة نمو ديدان الأسكارس اللومينية بالمراحل التالية: النضج الجنسي، البيضة، البيضة الغازية، اليرقة.

نتيجة للتغيرات المورفولوجية والأيضية الكبيرة في مراحل مختلفة من التطور في الديدان الأسطوانية، كما هو الحال في أنواع أخرى من الديدان الطفيلية، تتغير المستضدات الخارجية والداخلية وخصائصها المناعية بشكل كبير.

الأفراد الناضجون لديهم جسم طويل ورفيع وردي مبيض. يبلغ طول الأنثى 20-40 سم × 3-6 مم، والذكر - 15-25 سم × 2-4 مم. فتحة الفم، الموجودة في الطرف الأمامي من الجسم، محاطة بثلاث شفاه بشرة. الذيل قصير، وفي الذكر يكون منحنيًا نحو الجانب البطني. الهيكل الداخلي نموذجي للديدان الخيطية. تتطفل الديدان الأسطوانية الناضجة على الأمعاء الدقيقة للإنسان، وتتغذى على محتويات الأمعاء. تضع كل أنثى ما يصل إلى 240000 بيضة مخصبة وغير مخصبة يوميًا. تكون البيض المخصب (50-70 × 40-50 ميكرومتر) كروية تقريبًا أو ممدودة، ولونها أصفر أو أصفر-بني، ولها ثلاثة أغشية. في ظل الظروف البيئية المواتية (الأكسجين، والرطوبة العالية، ودرجة الحرارة 20-25 درجة مئوية)، يستغرق نمو اليرقة في البيضة من 2 إلى 3 أسابيع. تستطيع اليرقات الناضجة البقاء على قيد الحياة لمدة ٢٠ يومًا عند درجة حرارة تتراوح بين -٢٠ و-٢٧ درجة مئوية. عند -٣٠ درجة مئوية، تموت اليرقات بسرعة، بينما تُسبب درجة حرارة ٤٧ درجة مئوية موتها خلال ساعة واحدة.

[ 7 ]، [ 8 ]، [ 9 ]، [ 10 ]

دورة تطور داء الصفر

يُصاب الشخص بداء الصفر عن طريق ابتلاع بيض يحتوي على يرقات وصلت إلى المرحلة الغزوية. في الأمعاء الدقيقة، تنطلق اليرقات من أغشية البيض، وتخترق جدار الأمعاء إلى الأوعية الدموية، ثم تهاجر عبر مجرى الدم وأنسجة الجسم. مع تدفق الدم، تدخل إلى الوريد البابي، وأوعية الكبد، والوريد الأجوف السفلي، والأذين الأيمن، وعبر الشريان الرئوي إلى الشعيرات الدموية في الحويصلات الهوائية في الرئتين.

عبر جدران الشعيرات الدموية، تخترق اليرقات تجويف الحويصلات الهوائية، ثم القصيبات الهوائية، وتهاجر عبر الشعب الهوائية. من القصبة الهوائية، عند سعال البلغم، تدخل اليرقات البلعوم، وتُبتلع مرة أخرى، ثم تعود إلى الأمعاء الدقيقة. خلال الهجرة، تطرح اليرقات جلدها مرتين، ويزداد حجمها من 0.19-0.25 ملم إلى 1.5-2.2 ملم. تستغرق هجرة يرقات الإسكارس حوالي أسبوعين. في الأمعاء، تنمو اليرقات، ثم تطرح جلدها مرة أخرى، وتنضج جنسيًا بعد شهرين إلى شهرين ونصف. يبلغ متوسط عمر الديدان الإسكارسية البالغة حوالي عام واحد.

مسببات داء الصفر

تختلف آلية الإصابة بداء الصفر خلال فترة هجرة اليرقات في الدم وبقائها في الجهاز التنفسي، وخلال فترة تطفل الديدان البالغة في الأمعاء الدقيقة. تخرج اليرقات الربدية الشكل من بيض الديدان الطفيلية في الأمعاء الدقيقة، وتخترق الغشاء المخاطي بعد 3-4 ساعات.

بعد ذلك، تهاجر اليرقات عبر نظام الوريد البابي إلى الكبد، ثم إلى الرئتين، حيث تستمر في النمو لمدة 1-2 أسبوع. في الكبد في اليوم الخامس والسادس بعد الإصابة وفي الرئتين (في اليوم العاشر)، تطرح اليرقات جلدها. في الرئتين، تكسر شبكة الشعيرات الدموية وجدران الحويصلات الهوائية، وتخترق تجويف القصبات الهوائية وتتحرك على طول الشعب الهوائية إلى البلعوم الفموي. مع اللعاب المبتلع والطعام، تدخل اليرقات مرة أخرى إلى الأمعاء الدقيقة، حيث تتحول إلى ذكور وإناث ناضجة جنسياً، بعد أن طرحت جلدها مرتين أخريين. تبلغ مدة هجرة اليرقات حوالي أسبوعين، ويستمر نضج الإناث قبل بدء وضع البيض لأكثر من 10 أسابيع. يعيش البالغ في جسم الإنسان من 11 إلى 13 شهرًا.

في مرحلة الهجرة المبكرة، تنجم التغيرات المرضية عن تحسس الجسم لمنتجات الأيض وانسلاخ وتحلل اليرقات الميتة. تُعد مسببات حساسية الإسكارس الأقوى بين مسببات الحساسية ذات الأصل الطفيلي. مع الغزو المكثف، يُلاحظ تلف ميكانيكي في جدار الأمعاء الدقيقة والأوعية الدموية وأنسجة الكبد والرئتين. كما يُلاحظ ارتشاحات حمضية في الرئتين، وركود في الشعيرات الدموية، ونزيف. ترتبط المظاهر السريرية في المرحلة المعوية المتأخرة بالتأثير الميكانيكي للديدان الطفيلية ومنتجاتها الأيضية على الغشاء المخاطي المعوي، مما يؤدي إلى اضطرابات في الجهاز الهضمي، واضطرابات في الوظيفة الحركية، واختلال في توازن النيتروجين، ونقص في الفيتامينات. أحد البوليببتيدات التي يفرزها الإسكارس له تأثير سام على الجهاز العصبي المركزي. يمكن للإسكارس أن يهاجر خارج الأمعاء الدقيقة: إلى القنوات الصفراوية والبنكرياس، والزائدة الدودية، والجهاز التنفسي. أحيانًا تؤدي تراكمات الديدان الأسطوانية إلى انسداد معوي، والالتواء، والانغلاف المعوي. غالبًا ما يحدث الانسداد المعوي مع غزو مكثف، ويحدث الانغلاف المعوي مع وجود ديدان طفيلية واحدة أو عدة أفراد من نفس الجنس. تُضعف الديدان الأسطوانية بشكل كبير مناعة المضيف.

خلال فترة تطفل الديدان الأسطوانية البالغة في الأمعاء، يستمر تحسس الكائن الحي. في المرحلة المعوية، يلعب تسمم الكائن الحي بالفضلات السامة للديدان الأسطوانية الدور الرئيسي، مما يؤدي إلى اضطرابات في الجهاز الهضمي والجهاز العصبي والجهاز التناسلي وغيرها. للديدان الطفيلية تأثير ميكانيكي على الغشاء المخاطي المعوي، مما يؤدي إلى تغيرات فيه: تعطل الهضم الجداري، وصعوبة امتصاص واستيعاب البروتينات والدهون والفيتامينات، وانخفاض نشاط إنزيم اللاكتاز، إلخ.

أعراض داء الصفر

هناك مرحلتان سريريتان للمرض - المرحلة المبكرة (الهجرة) والمرحلة المتأخرة (الأمعائية). غالبًا ما تكون أعراض داء الصفر غائبة في المرحلة المبكرة. في الشكل المُعبر عنه سريريًا، في اليوم الثاني والثالث بعد الإصابة، تظهر أعراض داء الصفر مثل الشعور بالضيق والضعف وانخفاض الحرارة. يُلاحظ طفح جلدي شروي، ومن المحتمل حدوث تضخم في الطحال والكبد. من الأعراض الأكثر شيوعًا تلف الرئة مع تكوين ارتشاحات عابرة، يتم تحديدها شعاعيًا، وفرط الحمضات في الدم المحيطي (متلازمة لوفلر). في هذه الحالات، يظهر سعال جاف، وأحيانًا مصحوب ببلغم مع خطوط دموية، وضيق في التنفس، وألم في الصدر، واختناق. يُسمع أزيز جاف ورطب في الرئتين.

في المرحلة المعوية، غالبًا ما يظهر داء الصفر لدى البالغين بأعراض خفيفة أو بدون أعراض. أعراض داء الصفر المُلاحظة (فقدان الشهية، والغثيان، وأحيانًا القيء، وآلام البطن المتشنجة، والإسهال، وعدم استقرار البراز) ليست محددة تمامًا. تتدهور صحة المرضى، وتنخفض قدرتهم على العمل، ويظهر الصداع والدوار.

عند الأطفال، قد يُصابون بالالتهاب الرئوي في المراحل المبكرة من داء الصفر، وقد يحدث تسمم حاد مع الغزو المكثف. ينخفض وزن الجسم، ويصبح الأطفال متقلبي المزاج، وشاردي الذهن، ومن المحتمل أن تُصاب نوبات الصرع، والتهاب السحايا، ومتلازمة منيير؛ وتُظهر فحوصات الدم فقر دم طبيعي وناقص الصباغ، وفرط الحمضات.

مضاعفات داء الصفر

هناك مضاعفات معوية وخارجية لداء الصفر، تحدث في المرحلة المتأخرة من الغزو، وغالبًا ما تكون ناجمة عن زيادة حركة الديدان البالغة. أكثر المضاعفات شيوعًا، وخاصةً لدى الأطفال الذين تتراوح أعمارهم بين 4 و8 سنوات، هو انسداد الأمعاء. مع حدوث تغيرات مدمرة في الغشاء المخاطي المعوي أو بعد التدخلات الجراحية، من المحتمل دخول الديدان الأسطوانية إلى تجويف البطن والإصابة بالتهاب الصفاق. يمكن أن يؤدي دخول الديدان إلى القنوات الصفراوية والبنكرياس إلى اليرقان الميكانيكي، والتهاب البنكرياس التفاعلي، وفي حالة العدوى البكتيرية الثانوية، التهاب الأقنية الصفراوية القيحي، وخراجات الكبد، وأحيانًا التهاب الزائدة الدودية. مع القيء والحركات المضادة للتمعج، يمكن أن تدخل الديدان الأسطوانية إلى المريء، ومن هناك تخترق البلعوم والجهاز التنفسي، مسببةً الاختناق.

[ 11 ]، [ 12 ]، [ 13 ]، [ 14 ]، [ 15 ]، [ 16 ]

تشخيص داء الصفر

عند تشخيص المرحلة المبكرة (الهجرة) من داء الصفر، من الضروري التركيز على أعراض تلف الرئة مصحوبة بفرط الحمضات في الدم. نادرًا ما يُمكن اكتشاف يرقات دودة الإسكارس في البلغم. تتوفر تشخيصات مصلية لداء الصفر (ELISA و RLA)، ولكنها لا تُستخدم على نطاق واسع في الممارسة العملية. في المرحلة المعوية، يُحدد التشخيص بالعثور على بيض أو ديدان الإسكارس في البراز. يُؤخذ موسم الفحص في الاعتبار. يكون الكشف عن الأفراد المصابين في أقصى حالاته بين ديسمبر وفبراير. عند التطفل في أمعاء الذكور فقط أو الإناث المسنة أو غير الناضجة، قد لا توجد بيضات.

[ 17 ]، [ 18 ]، [ 19 ]، [ 20 ]، [ 21 ]، [ 22 ]

التشخيص التفريقي لداء الصفر

يُجرى التشخيص التفريقي لداء الصفر في مرحلة الهجرة مع داء التوكسوكاريا، وهو المرحلة المبكرة من داء الديدان الطفيلية الأخرى التي تتميز بمظاهر حساسية، والتهاب شعبي حاد، والتهاب رئوي. في المرحلة المعوية، يكاد يكون من المستحيل التمييز بين داء الصفر وأمراض الجهاز الهضمي المزمنة بناءً على الأعراض السريرية. في حال ظهور مضاعفات، وحسب طبيعتها، يُجرى التشخيص التفريقي لداء الصفر مع انسداد الأمعاء، والتهاب القناة الصفراوية، وخراج الكبد، والتهاب البنكرياس لأسباب أخرى. في هذه الحالات، يلزم إجراء فحوصات إضافية باستخدام الأجهزة (الموجات فوق الصوتية لأعضاء البطن) واستشارة جراح.

[ 23 ]، [ 24 ]، [ 25 ]

علاج داء الصفر

دواعي الاستشفاء

يُعالَج داءُ الأَسكارِس في العيادات الخارجية أو في مستشفى نهاري. أما المرضى الذين يعانون من مضاعفات جراحية لداءِ الأَسكارِس فيُعالَجون في المستشفى.

العلاج الدوائي لداء الصفر

يخضع جميع مرضى داء الصفر للعلاج بالأدوية المضادة للديدان.

• يوصف ألبيندازول للبالغين بجرعة واحدة 400 ملغ عن طريق الفم بعد الوجبات، وللأطفال فوق 3 سنوات - 10 ملغ / كغ على جرعتين لمدة 1-3 أيام.
• يُستخدم الميبيندازول للبالغين والأطفال فوق عمر سنتين عن طريق الفم بجرعة 100 مجم مرتين يوميًا لمدة 3 أيام.
• يوصى بتناول كاربينداسيم عن طريق الفم بعد 20-30 دقيقة من تناول الطعام بجرعة 10 ملغ/كغ في ثلاث جرعات لمدة 3 أيام.
• يُوصف بيرانتيل بجرعة 10 ملغ/كغ مرة واحدة عن طريق الفم بعد الوجبات.

عند تناول الأدوية المضادة للديدان المشار إليها، لا يلزم اتباع نظام غذائي خاص أو وصف الملينات.

يعد العلاج المرضي والعرضي لداء الصفر ضروريًا في حالة الغزو المطول والمكثف: يتم استخدام البروبيوتيك والمستحضرات الأنزيمية.

علاج إضافي لداء الصفر

في حالة حدوث مضاعفات جراحية، يكون العلاج الجراحي لداء الصفر أو التدخل الجراحي ضروريًا.

[ 26 ]، [ 27 ]، [ 28 ]، [ 29 ]، [ 30 ]

الفحص السريري

تُجرى مراقبة خارجية للمتعافين لمدة شهرين إلى ثلاثة أشهر. وتُجرى فحوصات مراقبة للبراز للكشف عن وجود بيض ديدان الإسكارس بعد ثلاثة أسابيع من انتهاء العلاج، بفاصل أسبوعين. في حال عدم فعالية العلاج، يُعاد العلاج.

[ 31 ]، [ 32 ]، [ 33 ]

وقاية

يمكن الوقاية من داء الصفر من خلال تحسين الظروف الصحية في المناطق المأهولة بالسكان وحماية التربة من التلوث البرازي. للوقاية الفردية، من المهم الالتزام الصارم بقواعد النظافة الشخصية، وغسل الخضراوات النيئة والتوت والفواكه جيدًا عند تناولها. في بؤر داء الصفر التي يقل معدل الإصابة بها عن 10% من السكان، يخضع 20% من السكان لفحص طفيلي مرة كل عامين؛ أما في البؤر التي تزيد فيها نسبة الإصابة عن 10%، فيتم فحص جميع السكان سنويًا. للتخلص من الديدان، تُستخدم الأدوية المضادة للديدان، مع مراعاة خصائص استخدامها في مختلف الفئات العمرية.

تنبؤ بالمناخ

داء الصفر في مساره غير المعقد له تشخيص إيجابي. في حال عدم حدوث عدوى جديدة، يحدث الشفاء الذاتي بعد 9-12 شهرًا نتيجةً للموت الطبيعي للديدان الطفيلية. مضاعفات داء الصفر نادرة نسبيًا، لكنها تُشكل تهديدًا خطيرًا للصحة وقد تؤدي إلى الوفاة، وخاصةً لدى الأطفال.

[ 34 ]